危重癥病人的營養(yǎng)(yíngyǎng)支持第一頁，共四十一頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的重要性

營養(yǎng)(yíngyǎng)支持、機(jī)械通氣和持續(xù)性血液凈化（CBP）已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治危重癥的三大法寶，在治療中起著舉足輕重的作用，臨床營養(yǎng)支持的理論和實(shí)踐都日趨完善，已被稱為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)最重要的治療技術(shù)之一。

第二頁，共四十一頁。臨床(línchuánɡ)營養(yǎng)支持的作用減少并發(fā)癥保護(hù)臟器功能修復(fù)創(chuàng)傷組織控制感染促進(jìn)(cùjìn)機(jī)體康復(fù)第三頁，共四十一頁。第一節(jié)概述一、危重癥病人的代謝特點(diǎn)內(nèi)分泌改變與糖代謝紊亂(wěnluàn)能量代謝增高蛋白質(zhì)分解代謝加速脂肪代謝紊亂維生素代謝的改變胃腸道功能改變第四頁，共四十一頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)/感染內(nèi)分泌改變(gǎibiàn)與糖代謝紊亂皮質(zhì)激素↑腎上腺素↑胰高糖素↑能量代謝增高蛋白質(zhì)分解代謝加速脂肪(zhīfáng)代謝紊亂維生素代謝改變胃腸道功能改變胰島素危重癥病人的代謝特點(diǎn)兒茶酚胺↑胰島素抵抗第五頁，共四十一頁。第一節(jié)概述二、營養(yǎng)狀態(tài)(zhuàngtài)的評定營養(yǎng)評定–通過人體組成測定、人體測量、生化檢查、臨床檢查及多項(xiàng)綜合營養(yǎng)評定方法等手段，判定人體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型及程度，評估營養(yǎng)不良所致后果的危險性，并監(jiān)測營養(yǎng)支持療效的方法。第六頁，共四十一頁。1.人體測量：包括身高(shēnɡāo)、體重、體重指數(shù)、皮褶厚度、上臂肌圍、腰圍、臀圍等

體重(tǐzhòng)(kg)

=×100％

體重(tǐzhòng)

實(shí)測體重

標(biāo)準(zhǔn)或平時體重

體重下降和營養(yǎng)不良狀況％標(biāo)準(zhǔn)值營養(yǎng)狀況>90無營養(yǎng)不良80~90輕度營養(yǎng)不良60~80中度營養(yǎng)不良<60重度營養(yǎng)不良二、營養(yǎng)狀態(tài)的評定第七頁，共四十一頁。1.人體(réntǐ)測量：體重(tǐzhòng)改變(％)

=×100％

體重(tǐzhòng)改變

通常體重-實(shí)測體重

通常體重二、營養(yǎng)狀態(tài)的評定

近3周體重減輕≥5%基礎(chǔ)體重/近3個月體重減輕≥10%基礎(chǔ)體重；提示負(fù)氮平衡第八頁，共四十一頁。

1.人體測量：

體重指數(shù)（BMI）BMI=體重（kg）/身高(shēnɡāo)（㎡）18-25：正常>30：肥胖<18：營養(yǎng)不良二、營養(yǎng)狀態(tài)(zhuàngtài)的評定第九頁，共四十一頁。三頭肌皮皺厚度(TSF:mm)

上臂肌圍(AMC:cm)

代表(dàibiǎo)全身肌肉的狀況。

AMC(cm)=上臂圍(cm)-0.314×TSF第十頁，共四十一頁。2.生化及實(shí)驗(yàn)室檢查

蛋白質(zhì)測定

①白蛋白(ALB)：半衰期長，約為20天。

②轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)：肝臟合成(héchéng)的β球蛋白，具有運(yùn)輸鐵的作用，半衰期8天。

③視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TTR)：半衰期短，約1-3天。二、營養(yǎng)狀況的評定(píngdìng)第十一頁，共四十一頁。2.生化(shēnɡhuà)及實(shí)驗(yàn)室檢查

二、營養(yǎng)狀況的評定(píngdìng)肌酐/身高指數(shù)(CHI)

從腎臟(shènzàng)排泄的肌酐量和體內(nèi)肌肉量直接相關(guān)。

肌酐身高指數(shù)（%）=

24小時實(shí)際排泄肌酐量(mmol)×100％標(biāo)準(zhǔn)24小時尿肌酐排泄量（mmol)（由標(biāo)準(zhǔn)量表查得）第十二頁，共四十一頁。2.生化(shēnɡhuà)及實(shí)驗(yàn)室檢查

二、營養(yǎng)狀況的評定(píngdìng)

動態(tài)評定－－氮平衡測定

氮平衡=24小時攝入氮量–24小時總氮喪失量

24小時總氮喪失量＝24小時尿內(nèi)尿素氮＋3g非尿素氮氨基酸譜各種(ɡèzhǒnɡ)必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。NEAA/EAA＞3,考慮為蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。第十三頁，共四十一頁。2.生化(shēnɡhuà)及實(shí)驗(yàn)室檢查

二、營養(yǎng)狀況的評定(píngdìng)

免疫功能評定

營養(yǎng)不良能影響機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。

總淋巴細(xì)胞計數(shù)（TLC）=白細(xì)胞計數(shù)×淋巴細(xì)胞百分比皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)將不同抗原于前臂屈側(cè)表面(biǎomiàn)不同部位注射0.1ml，48小時后測量接種處硬結(jié)直徑，＞5mm為正常。第十四頁，共四十一頁。3.臨床(línchuánɡ)檢查

二、營養(yǎng)狀況的評定(píngdìng)

營養(yǎng)素缺乏體征惡病質(zhì)、肌肉萎縮、毛發(fā)脫落、肝腫大、水腫或腹水、皮膚(pífū)改變、維生素缺乏體征、必需氨基酸缺乏體征、微量元素缺乏癥第十五頁，共四十一頁。4.綜合營養(yǎng)(yíngyǎng)評定

二、營養(yǎng)狀況的評定(píngdìng)常用(chánɡyònɡ)方法：PNI、NAI、SGA、MNA

第十六頁，共四十一頁。(一）.確定應(yīng)激程度

(二）.計算能量(néngliàng)需要量

能量需要量：25-35kcal/kg·d

Harris-Benedict預(yù)計公式：

三、營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的原則

第十七頁，共四十一頁。(二）.計算能量需要量

實(shí)際能量消耗

AEE=BEE×AF×IF×TF

體表面積(miànjī)能量計算公式

能量需要=850×BSA

血液流變學(xué)能量計算公式

能量需要=心輸出量×血紅蛋白×（動脈血氧飽和度-靜脈血氧飽和度）×95.2三、營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的原則

第十八頁，共四十一頁。(三）.確定各種(ɡèzhǒnɡ)營養(yǎng)物質(zhì)的供給量

非蛋白供能物質(zhì)的供給量糖與脂肪熱量比為1:1~3:1

蛋白質(zhì)供給量1g氮需6.25g蛋白質(zhì)

常量和微量營養(yǎng)素的供給量水溶性和脂溶性維生素、必需微量元素和其他無機(jī)鹽

三、營養(yǎng)支持(zhīchí)的原則

第十九頁，共四十一頁。(四）.確定(quèdìng)營養(yǎng)支持方法

腸外營養(yǎng)PN

腸內(nèi)營養(yǎng)EN

PN、EN兩種途徑共用

三、營養(yǎng)支持(zhīchí)的原則

第二十頁，共四十一頁。凡存在營養(yǎng)不良、創(chuàng)傷或重度感染等，7天內(nèi)無法正常進(jìn)食者

1.重度的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)

2.胃腸道功能障礙

3.腫瘤病人化療或放療有嚴(yán)重消化道反應(yīng)無法進(jìn)食或進(jìn)食不良者

4.急性壞死性胰腺炎

5.中、重度營養(yǎng)不良病人需接受影響消化道功能的治療和手術(shù)的圍手術(shù)期應(yīng)用(yìngyòng)

6.輕度肝、腎功能衰竭者

四、營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的適應(yīng)證

第二十一頁，共四十一頁。

第二節(jié)營養(yǎng)支持(zhīchí)方式

腸外營養(yǎng)支持：parenteralnutrition,PN，

通過(tōngguò)外周或中心靜脈途徑。

腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持：enteralnutrition,EN，

通過(tōngguò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑。

第二十二頁，共四十一頁。一、腸外營養(yǎng)定義：腸外營養(yǎng)是指營養(yǎng)要素由胃腸道以外途徑供給機(jī)體，人在不進(jìn)食狀況下仍然可以(kěyǐ)維持良好的營養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒也可以(kěyǐ)生長發(fā)育，稱胃腸外營養(yǎng)。第二十三頁，共四十一頁。腸外營養(yǎng)液的配制1.潔凈環(huán)境(huánjìng)2.嚴(yán)格無菌操作將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、微量元素及維生素等各種(ɡèzhǒnɡ)營養(yǎng)液混合于密封的無菌3L輸液袋中第二十四頁，共四十一頁。腸外營養(yǎng)液的成分(chéngfèn)大營養(yǎng)素：碳水化合物、脂肪(zhīfáng)、氨基酸。微營養(yǎng)素：維生素、微量元素。第二十五頁，共四十一頁。TNA配制(pèizhì)的步驟為：1備好藥液、檢查3L袋2將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素等加入葡萄糖或氨基酸中。2將磷酸鹽溶液加入另一瓶葡萄糖或氨基酸溶液中。3脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。4用3L袋把加入添加劑的液體按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳的順序進(jìn)行混合。5最后輕晃混勻。危重病人營養(yǎng)液的配制(pèizhì)第二十六頁，共四十一頁。TNA配制的注意事項(xiàng)：1現(xiàn)配現(xiàn)用2鈣劑和磷酸鹽分別加入不同溶液內(nèi)稀釋3加入3L袋的溶液應(yīng)超過1.5L，葡萄糖的濃度應(yīng)≤23%，陽離子＜150mmol/L4注明床號、姓名及配制時間5注意(zhùyì)配伍禁忌危重病人營養(yǎng)液的配制(pèizhì)第二十七頁，共四十一頁。

腸外營養(yǎng)輸入(shūrù)徑路中心靜脈置管：中心靜脈營養(yǎng)CPN是全部營養(yǎng)要素通過(tōngguò)中心靜脈補(bǔ)充的營養(yǎng)支持方法，ICU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。外周靜脈置管：外周靜脈營養(yǎng)PPN通過外周靜脈導(dǎo)管全面輸送蛋白質(zhì)和熱量的方法。第二十八頁，共四十一頁。一、腸內(nèi)營養(yǎng)定義：腸內(nèi)營養(yǎng)是指采用口服或管飼等方式經(jīng)胃腸道提供代謝需要(xūyào)的能量及營養(yǎng)基質(zhì)的營養(yǎng)治療方式。第二十九頁，共四十一頁。種類：要素飲食、勻漿膳、混合奶、組件型腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑第三十頁，共四十一頁。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(zhìjì)的制備要素制劑的配制勻漿膳的配制每日配制1天的用量，在0~4℃冰箱中冷藏，24小時后廢棄。第三十一頁，共四十一頁。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價和選擇評價的主要參數(shù)：主要評定腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的能量與蛋白質(zhì)水平評價的次要參數(shù)：對胃腸道或代謝(dàixiè)上有特殊問題的病人，需要考慮次要參數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇標(biāo)準(zhǔn)第三十二頁，共四十一頁。經(jīng)鼻胃管途徑(tújìng)經(jīng)鼻空腸(kōngcháng)置管經(jīng)胃/空腸(kōngcháng)造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑第三十三頁，共四十一頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的輸注方式一次性投給

每次200ml左右(zuǒyòu)，一日6~8次間隙性重力滴注

每次250~500ml，一日4~6次，速度20-30ml/min，每次30-60min連續(xù)經(jīng)泵輸注（推薦方法）

連續(xù)滴注可持續(xù)16~24小時第三十四頁，共四十一頁。第三十五頁，共四十一頁。第三節(jié)營養(yǎng)支持(zhīchí)的監(jiān)護(hù)一、營養(yǎng)(yíngyǎng)支持效果的監(jiān)護(hù)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)1.常規(guī)監(jiān)護(hù)：體重、體溫、輸入速度、營養(yǎng)評價、環(huán)境監(jiān)護(hù)2.特殊監(jiān)護(hù)：中心靜脈插管后監(jiān)護(hù)、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)護(hù)第三十六頁，共四十一頁。第三節(jié)營養(yǎng)支持(zhīchí)的監(jiān)護(hù)一、營養(yǎng)支持效果的監(jiān)護(hù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)1、喂養(yǎng)(wèiyǎng)管置管的監(jiān)護(hù)2、胃腸道狀況的監(jiān)護(hù)3、代謝方面的監(jiān)護(hù)4、營養(yǎng)方面的監(jiān)護(hù)第三十七頁，共四十一頁。第三節(jié)營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的監(jiān)護(hù)二、營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥1、穿刺(chuāncì)插管引起的并發(fā)癥2、感染并發(fā)癥3、代謝并發(fā)癥第三十八頁，共四十一頁。第三節(jié)營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的監(jiān)護(hù)二、營養(yǎng)支持(zhīchí)的并發(fā)癥及其防治腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥1、機(jī)械性并發(fā)癥2、