64/64培訓(xùn)計(jì)劃（12）培訓(xùn)目的培訓(xùn)內(nèi)容打算培訓(xùn)時(shí)刻地點(diǎn)講師培訓(xùn)方式培訓(xùn)對象考核方式備注核準(zhǔn)：審查：擬定：

培訓(xùn)紀(jì)錄表（12）編號：序號受培訓(xùn)人姓名崗位職務(wù)培訓(xùn)時(shí)刻培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)中表現(xiàn)考核結(jié)果備注核準(zhǔn)：審查：記錄：

培訓(xùn)考核表編號：序號受培訓(xùn)人姓名培訓(xùn)內(nèi)容考核方式考核項(xiàng)目考核時(shí)刻考核結(jié)果評定人采取措施備注核準(zhǔn)：審查：擬定：培訓(xùn)現(xiàn)場記錄統(tǒng)計(jì)表編號：日期：部門：培訓(xùn)者：培訓(xùn)題目：開始時(shí)刻：結(jié)束時(shí)刻：被培訓(xùn)人簽名備注：職員個(gè)人培訓(xùn)教育檔案（33）編號：姓名性不出生年月入職時(shí)刻部門職位工號職稱培訓(xùn)編號培訓(xùn)日期培訓(xùn)題目課時(shí)授課方式考核方式考核成績備注錄入：企業(yè)職員健康檢查匯總表（3）編號：體檢時(shí)刻：序號檔案編號姓名性不年齡現(xiàn)崗位檢查機(jī)構(gòu)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果采取措施職員個(gè)人健康檔案（3）編號：建檔時(shí)刻：姓名性不出生年月任職時(shí)刻部門崗位職員號檢查日期檢查單位檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果采取措施設(shè)施設(shè)備一覽表（1）編號：序號設(shè)備編號設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家購置價(jià)格購置日期啟用日期配置地點(diǎn)用途使用與維護(hù)負(fù)責(zé)人合格供貨方檔案表（10）編號：建檔時(shí)刻：企業(yè)名稱地址法人代表人聯(lián)系電話郵政編碼營業(yè)執(zhí)照許可證生產(chǎn)經(jīng)營范圍經(jīng)營方式企業(yè)概況年產(chǎn)值獲得要緊榮譽(yù)技術(shù)人員數(shù)產(chǎn)品狀況要緊產(chǎn)品：質(zhì)量狀況：質(zhì)量保證質(zhì)量機(jī)構(gòu)名稱質(zhì)量認(rèn)證情況質(zhì)量治理與制度情況（按GMP或GSP治理）質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名性不文化程度職務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量工作年限綜合評價(jià)審核以上這些資料符合規(guī)定，能夠列入合格供貨方檔案。質(zhì)管負(fù)責(zé)人：年月日總經(jīng)理：年月日首營企業(yè)審批表（10）編號：填表日期：企業(yè)名稱類不藥品生產(chǎn)企業(yè)藥品經(jīng)營企業(yè)擬供品種詳細(xì)地址郵政編號E-mail傳真聯(lián)系人聯(lián)系電話許可證許可證名稱許可證號企業(yè)名稱負(fù)責(zé)人許可范圍有效期至年月企業(yè)地址發(fā)證機(jī)關(guān)及發(fā)證日期年月日營業(yè)執(zhí)照企業(yè)名稱注冊號法人代表人經(jīng)濟(jì)性質(zhì)注冊資金經(jīng)營范圍經(jīng)營方式企業(yè)地址發(fā)照機(jī)關(guān)年月日質(zhì)量認(rèn)證證書與編號有效期限業(yè)務(wù)部門或采購員意見負(fù)責(zé)人：年月日審核意見質(zhì)量治理負(fù)責(zé)人：年月日審批意見同意作為合格供貨方不同意作為合格供貨方年月日首營品種審批表編號：藥品編號通用名稱商品名稱規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)藥品性能、質(zhì)量、用途、療效等情況批準(zhǔn)文號質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)GMP證書號認(rèn)證時(shí)刻裝箱規(guī)格有效期儲(chǔ)存條件正常出廠價(jià)采購價(jià)批發(fā)價(jià)零售價(jià)申請緣故采購員意見簽字：日期：質(zhì)量治理部門意見負(fù)責(zé)人簽字：日期：經(jīng)理審批意見同意進(jìn)貨不同意進(jìn)貨負(fù)責(zé)人人簽字：日期：注：附藥品生產(chǎn)許可證、營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)文件、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、出廠檢驗(yàn)報(bào)告書、樣品、價(jià)格批文、GMP證書及臨床總結(jié)報(bào)告等資料。藥品購進(jìn)記錄編號：購貨日期通用名稱商品名稱劑型規(guī)格單位數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)供貨企業(yè)合格證批準(zhǔn)文號批號注冊商標(biāo)有效期進(jìn)價(jià)進(jìn)價(jià)合計(jì)統(tǒng)一零售價(jià)業(yè)務(wù)人員備注藥品拒收報(bào)告單（5）編號：通用名稱商品名稱檢查驗(yàn)收人劑型單位數(shù)量規(guī)格批號有效期至生產(chǎn)廠家供貨企業(yè)驗(yàn)收時(shí)刻質(zhì)量問題保管員：日期：業(yè)務(wù)部門或（采購員）意見負(fù)責(zé)人：日期：質(zhì)量治理部門（或質(zhì)量負(fù)責(zé)人）意見負(fù)責(zé)人：日期；購進(jìn)藥品檢查驗(yàn)收記錄編號：序號通用名稱商品名稱劑型規(guī)格庫房號驗(yàn)收日期生產(chǎn)企業(yè)注冊商標(biāo)批準(zhǔn)文號批號有效期至單位數(shù)量單價(jià)合計(jì)供貨企業(yè)外觀檢查質(zhì)量狀況驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收人保管員備注注：藥品批準(zhǔn)文號、注冊商標(biāo)欄可填“有”。藥品停售通知單（5）年第號藥品通用名稱規(guī)格產(chǎn)品批號有效期生產(chǎn)日期生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)手人復(fù)核人停售緣故質(zhì)量治理部年月日（一式四聯(lián)：一聯(lián)存質(zhì)管部，二聯(lián)交倉儲(chǔ)部門，三聯(lián)交柜組，四聯(lián)交采購部門）解除停售通知單（5）年第號如下藥品質(zhì)量復(fù)查結(jié)果合格，撤消年第號“藥品停售通知單”，請恢復(fù)正常出庫發(fā)貨及銷售使用，特此告知。藥品通用名稱戶規(guī)格產(chǎn)品批號有效期生產(chǎn)日期生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)手人復(fù)核人質(zhì)量治理部年月日（一式四聯(lián)：一聯(lián)存質(zhì)管部，二聯(lián)交倉儲(chǔ)部門，三聯(lián)交柜組，四聯(lián)交采購部門）

藥品質(zhì)量復(fù)查通知單（5）編號；通用名稱商品名稱規(guī)格批準(zhǔn)文號生產(chǎn)批號存放地點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)購進(jìn)日期數(shù)量供貨單位復(fù)查情況：驗(yàn)收員（養(yǎng)護(hù)員）：年月日質(zhì)量復(fù)查結(jié)論：質(zhì)量治理部門：年月日

藥品質(zhì)量處理通知單（5）編號：購貨單位購貨日期及憑證號通用名稱商品名稱規(guī)格數(shù)量單位批號生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量情況經(jīng)辦人（簽章）：年月日質(zhì)量部門鑒定處理意見質(zhì)量治理人員（簽章）：年月日倉庫處理情況執(zhí)行人（簽章）：年月日

不合格藥品報(bào)告表（5）編號：通用名稱商品名稱劑型英文名或漢語拼音規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)有效期至質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)文號生產(chǎn)批號出廠檢驗(yàn)報(bào)告書號生產(chǎn)日期供貨企業(yè)購進(jìn)日期進(jìn)貨數(shù)量驗(yàn)收人員驗(yàn)收日期不合格數(shù)量不合格情況發(fā)覺地點(diǎn)不合格情況發(fā)覺日期不合格項(xiàng)目質(zhì)量檢查驗(yàn)收員簽名：日期：質(zhì)量治理部意見負(fù)責(zé)人簽名：日期：總經(jīng)理審批意見簽名：日期：不合格藥品臺(tái)帳（5）編號：日期通用名稱商品名稱生產(chǎn)企業(yè)批號有效期至規(guī)格單位數(shù)量不合格緣故不合格項(xiàng)目檢驗(yàn)單號采購人處理意見處理情況負(fù)責(zé)人不合格藥品報(bào)損審批表（5）編號：報(bào)告時(shí)刻：年月日通用名稱商品名稱規(guī)格注冊商標(biāo)單位單價(jià)數(shù)量金額批號有效期至供貨企業(yè)不合格緣故：（附檢查報(bào)告）倉庫主任簽字保管員簽字業(yè)務(wù)部門意見：日期：質(zhì)量治理部門意見：日期：財(cái)務(wù)部門意見：日期：經(jīng)理簽署意見：日期：

報(bào)損藥品銷毀記錄（5）編號：日期通用名稱商品名稱規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)批號數(shù)量批準(zhǔn)人：見證人：經(jīng)手人：銷毀方式：銷毀地點(diǎn)：

購進(jìn)藥品退出通知單（5）編號：制單日期：退貨單位退貨提出方式要求退貨期限原購貨日期通用名稱商品名稱規(guī)格劑型數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)批號退貨緣故業(yè)務(wù)部門意見質(zhì)量治理部門意見主管領(lǐng)導(dǎo)意見經(jīng)手人：（公章）本表一式五聯(lián)：（1）填報(bào)部門存根；（2）倉儲(chǔ)部門；（3）采購部門；（4）質(zhì)量治理部門；（5）財(cái)會(huì)部門（注：如填報(bào)部門為（2）-（5）中之一，則只要有四聯(lián)即可）購進(jìn)藥品退出記錄（5）編號：序號通用名稱商品名稱劑型規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)批準(zhǔn)文號批號有效期至供貨企業(yè)退貨日期退貨數(shù)量退貨單號運(yùn)輸方式退貨到站運(yùn)輸單號經(jīng)辦人復(fù)核人保管員

不合格藥品處理情況匯總分析（5）編號：年季度序號通用名稱商品名稱劑型規(guī)格批號單位數(shù)量單價(jià)金額不合格緣故采購人處理方式處理日期備注業(yè)務(wù)部門日期：質(zhì)量治理部門日期：財(cái)務(wù)部門日期：經(jīng)理意見日期：陳列/庫存藥品質(zhì)量養(yǎng)護(hù)記錄編號：檢查日期：年月日序號貨位通用名稱商品名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號有效期至單位數(shù)量質(zhì)量情況養(yǎng)護(hù)措施處理結(jié)果養(yǎng)護(hù)員（簽名）

中藥飲片在庫養(yǎng)護(hù)記錄表編號：養(yǎng)護(hù)日期：序號中藥飲片品名生產(chǎn)企業(yè)供貨企業(yè)進(jìn)貨日期養(yǎng)護(hù)方法養(yǎng)護(hù)設(shè)備或材料養(yǎng)護(hù)人員

陳列/儲(chǔ)存藥品質(zhì)量檢查記錄編號：檢查日期：序號通用名稱商品名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號有效期至數(shù)量外觀包裝其它質(zhì)量問題處理方法處理結(jié)果檢查人備注藥品養(yǎng)護(hù)檔案表編號：建檔日期：通用名稱商品名稱外文名稱有效期規(guī)格批準(zhǔn)文號注冊商標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)地址郵編用途質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)項(xiàng)目性狀包裝情況內(nèi)：儲(chǔ)存條件中：外：體積：質(zhì)量問題摘要發(fā)生時(shí)刻生產(chǎn)批號質(zhì)量問題發(fā)生時(shí)刻生產(chǎn)批號質(zhì)量問題

藥品質(zhì)量信息反饋單（5）編號：反饋部門：通用名稱商品名稱劑型規(guī)格注冊商標(biāo)批準(zhǔn)文號批號有效期至單位數(shù)量單價(jià)金額合計(jì)生產(chǎn)企業(yè)供貨企業(yè)質(zhì)量情況：反饋人：日期：所在部門意見：負(fù)責(zé)人：日期：質(zhì)管部意見；經(jīng)辦人：日期：有關(guān)部門意見：經(jīng)辦人：日期：處理結(jié)果：質(zhì)管部負(fù)責(zé)人：日期：抄送部門：質(zhì)管部、采購部近效期藥品催銷表（10）編號：填報(bào)日期：序號通用名稱商品名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號單位數(shù)量進(jìn)價(jià)金額小計(jì)供貨企業(yè)有效期至貨位藥品陳列/儲(chǔ)存環(huán)境溫濕度記錄表貨區(qū)：表號：適宜溫度范圍~適宜相對濕度范圍~%年月日期上午下午記錄員庫內(nèi)溫度℃相對溫度%調(diào)控措施采取措施后庫內(nèi)溫度℃相對溫度%調(diào)控措施采取措施后溫度℃濕度%溫度℃溫度℃濕度%12345678910111213141516171819202122232425262728293031

養(yǎng)護(hù)設(shè)備檢修維護(hù)記錄（5）編號：序號設(shè)備名稱檢修時(shí)刻工作狀況維護(hù)內(nèi)容更換部件調(diào)拭結(jié)果檢修負(fù)責(zé)人備注

強(qiáng)制檢定計(jì)量器具檢定記錄卡（5）編號：制卡日期年月日制卡人：器具名稱檢定單位單位名稱使用部門制造廠名器號型號測量范圍分度值準(zhǔn)確度等級檢定周期政府計(jì)量行政部門檢定結(jié)論檢定日期結(jié)論檢定員簽章周期維護(hù)記錄檢定日期原始記錄編號維護(hù)內(nèi)容結(jié)論維護(hù)員處方藥調(diào)配銷售記錄編號：記錄：序號日期購藥人處方內(nèi)容金額審方藥師調(diào)配人員處方開據(jù)單位處方醫(yī)師姓名藥品拆零登記表編號：序號拆零日期通用名稱商品名稱劑型規(guī)格批號有效期至拆零數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)拆零經(jīng)辦人藥品不良反應(yīng)報(bào)告（2）企業(yè)名稱：電話：報(bào)告日期：年月日患者姓名性不：男女出生日期：年月日民族體重（kg）國家藥品不良反應(yīng)：有無不詳病歷號/門診號工作單位或住址：電話：既往藥品不良反應(yīng)情況：有無不詳原患疾?。翰涣挤磻?yīng)名稱：不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)刻：年月日不良反應(yīng)的表現(xiàn)：（包括臨床檢驗(yàn)）不良反應(yīng)處理情況：不良反應(yīng)處理情況：治愈好轉(zhuǎn)有后遺癥表現(xiàn)：死亡直接死因死亡時(shí)刻：年月日對原患疾病的阻礙：不明顯病程延長病情加重導(dǎo)致后遺癥導(dǎo)致死亡關(guān)聯(lián)性評價(jià)省級ADR監(jiān)測機(jī)構(gòu)：確信專門可能可能不大可能未評價(jià)無法評價(jià)簽名；國家ADR監(jiān)測中心：確信專門可能可能不大可能未評價(jià)無法評價(jià)簽名；商品名稱國際非專利名生產(chǎn)企業(yè)批號劑型進(jìn)貨渠道