三級醫(yī)院評審臨床科室臺賬三級醫(yī)院評審臨床科室臺賬三級醫(yī)院評審臨床科室臺賬資料僅供參考文件編號：2022年4月三級醫(yī)院評審臨床科室臺賬版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：三級醫(yī)院評審臨床科室臺賬要求黑色：未開始黑色：未開始藍(lán)色：進(jìn)行中紅色：已完成綠色：其他據(jù)三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，臨床科室臺賬應(yīng)包括如下幾個方面：1.醫(yī)院下發(fā)的文件及年度工作計劃及年度工作總結(jié)等。2.醫(yī)療制度、崗位職責(zé)、科室診療常規(guī)及操作規(guī)程（SOP）(StandardOperationProcedure

標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

)。3.科室人員的職稱證書、學(xué)歷學(xué)位證書以醫(yī)師兩證。4.科室臺賬（6大本+業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)考核記錄等）。5.臨床路徑實施管理及單病種管理臺賬記錄。6.手術(shù)科室包括手術(shù)醫(yī)師的能力評價和再授權(quán)管理臺賬。7.其他：隨訪記錄、危急值登記本、不良事件上報等。醫(yī)療制度十三項醫(yī)療核心制度（首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度，疑難、危重病例會診討論制度，死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、醫(yī)師交接班制度、手術(shù)安全核查制度）圍手術(shù)期管理制度醫(yī)囑管理制度醫(yī)療器械安全控制與風(fēng)險管理制度和流程特殊藥品存放、標(biāo)示及儲存管理制度非計劃再次手術(shù)管理制度手術(shù)部位標(biāo)示、安全核查及風(fēng)險評估制度和流程主動報告醫(yī)療不良事件制度及流程崗位職責(zé)科室制定有完善的崗位職責(zé)并人人掌握診療常規(guī)和操作規(guī)程科室制定有本專業(yè)的診療規(guī)范和操作規(guī)程，并及時更新?？咕幬锓旨壒芾碇贫纫约癐類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用制度三級培訓(xùn)考核制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、隨訪制度等要求：制定、完善、熟悉、規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療臺賬交接班記錄本危重、死亡、疑難病例討論本業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄糾紛差錯記錄本業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)內(nèi)容對象和要求1、診療常規(guī)、操作規(guī)程1、全體醫(yī)務(wù)人員，2次/年2、心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)資料2、全體醫(yī)務(wù)人員，1次/年3、規(guī)章制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)3、全體醫(yī)務(wù)人員，1次/年4、三基培訓(xùn)4、全體醫(yī)務(wù)人員，1次/年需有考核記錄5、崗前培訓(xùn)（包括醫(yī)療核心制度、5、新職工，新進(jìn)人員上崗前文件書寫、人文交流等）6、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)臺賬6、全體醫(yī)務(wù)人員，1月/次科室質(zhì)控1、科室質(zhì)控組織科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，護(hù)士長負(fù)責(zé)科室（病區(qū)）護(hù)理質(zhì)量，科主任、護(hù)士長、以及具有資質(zhì)人員組成質(zhì)量管理小組。2、科室質(zhì)控計劃在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，制定科室質(zhì)量控制年度計劃和目標(biāo)，包括對科室質(zhì)量控制活動的存在的問題提出改進(jìn)措施并組織落實等3、科室質(zhì)控活動科室質(zhì)控活動每月一次，內(nèi)容包括業(yè)務(wù)完成情況、醫(yī)療監(jiān)控指標(biāo)、核心制度實施、抗菌藥物使用、病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療糾紛醫(yī)療差錯等方面，根據(jù)存在問題提出整改措施并組織有效落實，實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。每季度完成一次科室醫(yī)療質(zhì)量講評分析記錄，手術(shù)科室著重對手術(shù)質(zhì)量評價，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。臨床路徑管理1.成立組織成立臨床路徑實施小組2.建立制度根據(jù)衛(wèi)生部和自治區(qū)衛(wèi)生廳下發(fā)文件，制定臨床路徑管理的相關(guān)制度和實施辦法3.組織培訓(xùn)在全科內(nèi)培訓(xùn)臨床路徑的管理制度和實施辦法4.實施及質(zhì)量分析科室有臨床路徑的實施病歷，包括變異退徑記錄、健康宣教、知情同意記錄等?？剖叶ㄆ趯εR床路徑實施情況進(jìn)行評估，對不足之處分析改進(jìn)等。單病種管理5個科室6個單病種均制定有單病種診療規(guī)范，并按照規(guī)范實施管理。骨科髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)心內(nèi)科急性心肌梗死及心力衰竭單病種呼吸科成人肺炎神經(jīng)內(nèi)科腦梗死心胸外科冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)1、按照再授權(quán)機制定期對手術(shù)醫(yī)師手術(shù)能力進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果重新授權(quán)。2、制定本科室手術(shù)醫(yī)師分級準(zhǔn)入指標(biāo)，考核方法，考核記錄，并公示。3、制定本科室手術(shù)分級管理制度和醫(yī)師授權(quán)名單。4、手術(shù)科室建立醫(yī)師手術(shù)能力定