維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心李一文內(nèi)

容維持性血透患者心腦血管并發(fā)癥的一般情況維持性血透患者高血壓的防治維持性血透患者低血壓的防治維持性血透患者腦血管意外的防治維持性血透患者心腦血管并發(fā)癥的一般情況中國(guó)血透患者的主要死因6.40%9.40%29.40%32.20%22.80%Cardio-vasculardiseaseInfectionOthersCerebral-vascular

diseaseEnd

of

HDChinese

Dialysis

and

Transplantation

Registration

Report

in

2000流行病學(xué)市血透患者病死率與原因流行病學(xué)心血管疾病是導(dǎo)致終末期腎衰患者的主要

原因流行病學(xué)原因CVD是CKD患者的首要CVD

率占CKD患者總 率的40-50%在透析或腎移植CKD

1－4期：死于CVD的比例約為死于腎病的3倍，很多前即因CVDCKD

5期：率約為20-23%，其中心血管原因占到45％年透析：CVD率占總率的44.2％(地區(qū))-51.0％（CulletonBF,

et

al.

Seminars lysis.

2003;16(2):95-100.Kundhal

K,

et

al.

Nephron

Clin

Pract

2005;101:c47–c52市腎臟病心血管并發(fā)癥

協(xié)作組.中華腎臟病雜志,

2001;17(2):91–94流行病學(xué)腦血管病的·在發(fā)達(dá)國(guó)家，卒中是導(dǎo)致傷殘，調(diào)整損失的第二位原因，也是全世界導(dǎo)致的第二位原因，僅次于缺血性心臟病?！るS增長(zhǎng)，腦卒中急速增長(zhǎng)?！の鞣絿?guó)家，動(dòng)脈栓塞造成局灶性大腦缺血約占所致。不清楚，在RRT患者中卒中的80％，其余20％偉·透析患者腦卒中約20％死于腦卒中流行病學(xué)1064名維持性血液透析患者回顧性分析腦

:腦梗塞:蛛網(wǎng)膜下腔8.7/1000人年3.7/1000人年:0.8/1000人年。AmJ

Kidney

Dis1998,31:991-996流行病學(xué)CKD發(fā)生腦卒中的

性取決于CKD的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度以ESRD腦血管病最為常見腦卒中住院率高于普通人群5-10倍率:慢性透析患者腦卒中:12.7％:

4.8％USRDS.

Am

J

Kidney

Dis1994,24:88-95流行病學(xué)HD與CAPD卒中比較:HD62±11歲12/1000人年CAPD

15.7/1000人年 52±12歲Cerebrov

Dis.

2004,17(2-3):98-105流行病學(xué)CKD并發(fā)心血管病的特點(diǎn)CKD并發(fā)CVD主要表現(xiàn)為兩類:動(dòng)脈血管疾病：動(dòng)脈粥樣硬化和小動(dòng)脈硬化心肌疾?。?/p>

肥厚(LVH)和

擴(kuò)張CKD并發(fā)的CVD以缺血性ST-T變化、心衰和心律失常最常見，心臟超聲檢測(cè)以左室功能異常為主(

地區(qū))

CVD并發(fā)的CVD

原因以心衰、腦血管意外和心律失常最多見(

地區(qū))市腎臟病心血管并發(fā)癥協(xié)作組.中華腎臟病雜志,2001;17(2):91–94CKD高發(fā)CVD的傳統(tǒng)/非傳統(tǒng)傳統(tǒng)非傳統(tǒng)老年高血壓血管疾病左室肥厚(LVH)脂代謝紊亂吸煙體力活動(dòng)↓白蛋白尿貧血鈣/磷代謝異常氧化應(yīng)激炎癥營(yíng)養(yǎng)不良同型半胱氨酸脂蛋白容量負(fù)荷過度狀態(tài)內(nèi)皮功能交感神經(jīng)活性胰島素抵抗/代謝綜合征GFR↓Menon

V,

et

al.

Kidney

International.

2005;68:1413–1418維持性血透患者高血壓的防治一、對(duì)透析高血壓的理解透析高血壓是指在透析充分的狀態(tài)下，患者透析前平均動(dòng)脈壓（mean

aterial

pressure，MAP）超過106mmHg，即收縮壓大于140mmHg，舒張壓

大于90mmHg。透析高血壓可分為透析間期高血壓和透析中高血壓。一、對(duì)透析高血壓的理解透析中高血壓(intradialytic

hypertension)：是指一部分

血液透析患者在透析過程中MAP較透析前非但不下降反而升高，且這一現(xiàn)象不能隨著血液透析超濾的增加而有效改善。目前對(duì)于這一類型的高血壓國(guó)際上尚無

的定義，最廣泛接受的就是Amerling等

概念，即透析開始或進(jìn)程中MAP較透析前升高超過15mmHg。Amerling

RCG,

Dubrow

A,Levin

N,

et

al.

Complicationsduring

hemodialysis.

In:

Nissenson

A,

Gentile

D,

eds.Clinical

Dialysis[J].

Stamford,CT:

Appleton

&

Lange,1995:236-267.二、透析高血壓的流行病學(xué)國(guó)外

在穩(wěn)定透析患者中發(fā)生率為8%，初始透析和大量應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素的患者中發(fā)生率達(dá)到20%～30%Chen

J,

Gul

A,

Sarnak

MJ.

Management

of

intradialytic

hypertension:Theongoing

challenge[J].

Sem l,

2006,19(2):141-145二、透析高血壓的流行病學(xué)國(guó)內(nèi)有

16%的血液透析患者超濾后血壓較透析前升高，約15%～20%血液透析患者在達(dá)到“干體重”時(shí)血壓仍然維持較高水平，其中相當(dāng)部分患者沒有得到良好的控制。三、透析高血壓的發(fā)病機(jī)制容量負(fù)荷增加心博出量增加腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活躍交感神經(jīng)活性亢進(jìn)血管內(nèi)皮功能透析液成分對(duì)

電解質(zhì)的影響促紅細(xì)胞生成素(EPO)作用透析對(duì)降壓藥物的清除

氧化旁路及氧化應(yīng)激甲狀旁腺激素(PTH)

過多四、透析高血壓的治療策略一般治療透析處方的調(diào)整抗高血壓藥物治療重癥高血壓和高血壓急癥的處理雙腎切除EPO用量的調(diào)整四、透析高血壓的治療策略一般治療限鈉

透析高血壓患者

鹽攝入應(yīng)控制在在

3-5

g

之間。限水

對(duì)于少尿甚至無尿患者應(yīng)嚴(yán)格限制液體

量。生活方式的改變

包括戒煙，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，維持正常體重等。四、透析高血壓的治療策略透析處方的調(diào)整改善心血管功能穩(wěn)定性逐步降低透析液中鈉離子濃度長(zhǎng)時(shí)(8h)緩慢透析、短時(shí)(2h)夜間透析透析、四、透析高血壓的治療策略抗高血壓藥物治療對(duì)于調(diào)整透析仍無法滿意控制的高血壓，通過藥物來阻斷異常激活的RAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)活性是必需的。四、透析高血壓的治療策略使用原則抗高血壓藥物治療------①?gòu)牡蛣┝块_始以減少不良反應(yīng)②聯(lián)合應(yīng)用③更換藥物④選擇長(zhǎng)效制劑⑤盡量選擇不被透析清除的藥物，選擇透析可清除的藥物應(yīng)在透析過程中或透析后追加劑量。四、透析高血壓的治療策略抗高血壓藥物治療------血壓控制目標(biāo)老年人:160/90mmHg年輕人:140/85mmHgRAS阻斷劑降血壓(尤其是腎素依賴型）心、腦靶

的保護(hù)控制微炎癥殘留腎功能保護(hù)?降蛋白尿(DN?)透析患者常用抗高血壓藥物透析患者常用抗高血壓藥物常用藥物ARB

::

100mg~200mg,

Qd~Bid安博維:150mg~300mg,Qd~Bid代 文: 80mg~160mg,

Qd~BidACEI

:洛丁新: 10mg~20mg,

Qd~Bid蒙 諾: 10mg~20mg,

Qd~Bid透析患者常用抗高血壓藥物。鈣通道阻斷劑（CCB）降壓迅速、有效聯(lián)合降壓治療的理想配伍用藥耐受性好不影響血鉀、尿酸、脂質(zhì)及糖代謝長(zhǎng)期作用減少血管Ca沉積無心動(dòng)過緩常用藥物透析患者常用抗高血壓藥物波依定: 5mg~10mg,

Qd~Bid樂息平：Qd~Bid絡(luò)活喜:10mg,拜新同:30mg,Qd~BidQd~Bid四、透析高血壓的治療策略重癥高血壓和高血壓急癥的處理重癥高血壓選短效類降壓藥，并用長(zhǎng)效藥物維持若血壓糾正，輔以β受體阻滯劑或AECI類聯(lián)合應(yīng)用口服無效者改靜脈短期應(yīng)用四、透析高血壓的治療策略雙腎切除對(duì)于藥物難以控制的頑固性高血壓，雙腎切除可以考慮。雙腎切除使機(jī)體1.25-(OH)2D3產(chǎn)生喪失，鈣吸收減少、貧血加重，對(duì)體液容量變化極為敏感，透析超濾易引起低血壓，應(yīng)盡量避免使用。四、透析高血壓的治療策略EPO用量的調(diào)整對(duì)紅細(xì)胞壓積上升過快的透析高血壓患者應(yīng)當(dāng)減少EPO的用量，避免血液粘稠度和外周血管阻力增加達(dá)到血紅蛋白靶目標(biāo)的患者改為維持劑量皮下注射透析高血壓治療策略臨床評(píng)估容量狀態(tài)限鹽飲食（3－5g/d)理想的干體重評(píng)估血壓修改透析模式，選擇合適的降壓藥物五、血液透析患者血壓不能有效控制的因素可能與下列因素有關(guān)：對(duì)降壓藥物不能耐受

患者對(duì)醫(yī)囑依從性不佳內(nèi)科醫(yī)生的用藥維持性血透患者低血壓的防治透析低血壓（intradialytichypotension,IDH）是血液透析過程中常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率約為20％－30％。IDH常導(dǎo)致患者難以達(dá)到干體重，并可引起透析充分性降低和眾多心血管事件，增加患者的病死率病因和發(fā)病機(jī)理與有效血容量過度減少有關(guān)超慮速度過快目標(biāo)干體重設(shè)置太低透析液鈉濃度過低病因和發(fā)病機(jī)理有關(guān)與血管收縮能力醋酸透析液透析液過熱透析中進(jìn)食組織缺血低血壓→缺血→腺苷→去甲腎上腺素受損→血管擴(kuò)張→低血壓自主神經(jīng)病變病因和發(fā)病機(jī)理與心臟因素有關(guān)舒張功能

和左室流出道梗阻心率和心臟收縮力其他原因的心輸出量的減少，高血壓，動(dòng)脈粥樣硬化，心肌鈣化，瓣膜病變，淀粉樣變病因和發(fā)病機(jī)理防治措施有效血容量不足的處理使用超濾控制避免患者在透析間期體重增加過快或透析治療時(shí)間過短避免過度超濾，低于患者干體重避免透析液鈉濃度過低防治措施血管收縮低溫透析（34－36度）的處理增強(qiáng)心肌收縮力，增加去甲腎上腺素含量，減少一氧化氮避免透析過程中進(jìn)食透析過程中應(yīng)減少組織缺血的發(fā)生腺苷受體拮抗劑對(duì)難治性低血壓可用ａ受體拮抗劑甲氧胺

（管通）改低鈣透析液為高鈣透析液

1.25mml/L→1.75mml/L防治措施其他還可考慮改為血液濾過，透析濾過及連續(xù)性血液凈化。透析前不用降血壓藥，使用碳酸氫鈉透析液，糾正貧血。防治措施透析低血壓緊急處理輸注生理鹽水減慢超濾速度仔細(xì)觀察患者高張氯化鈉液，葡萄糖，甘露醇，白蛋白。防治措施維持性血透患者腦血管意外的防治CKD相關(guān)的腦血管病性CKD本身的腦血管受累CKD繼發(fā)的腦血管損害繼發(fā)性CKD的

病腦血管損害尿毒癥及其并發(fā)癥引起的腦血管對(duì)于CKD患者，腎臟替代治療前的病理和病理生理改變較尿毒癥本身而言，與腦卒中的發(fā)作關(guān)系更為密切Am

J

Kidney

Dis

31:991-996,1998發(fā)病機(jī)制與發(fā)病機(jī)制與·老年·透析齡長(zhǎng)·DM·血壓控制不良·有動(dòng)脈粥樣硬化史·高脂血癥·吸煙·應(yīng)用抗凝劑不當(dāng)·有房顫史·有心瓣膜病史·有缺血性心臟病史·有TIA史·有腦卒中

史1、高血壓CKD高血壓特殊性：腦血流動(dòng)力學(xué)及其調(diào)節(jié)異常腦血管結(jié)構(gòu)異常血壓控制不良對(duì)降壓藥物反應(yīng)的差異AmJ

Kidney

Dis

31:991-996,1998發(fā)病機(jī)制與2、動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化促使腦缺血發(fā)生，增加缺血性腦卒中發(fā)生的

性ESRD動(dòng)脈粥樣硬化患者頸動(dòng)脈粥樣硬化更加嚴(yán)重，與是否進(jìn)行透析治療無關(guān)CKD通過誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化和左室肥厚，增加了卒中的

性Kidney

Int

61:2187-2192,2002發(fā)病機(jī)制與3、血液因素（1）貧血CKD同時(shí)合并有貧血者發(fā)生中風(fēng)的性增加貧血是CKD促使卒中發(fā)作的病理生理效應(yīng)的一個(gè)標(biāo)志CKD和貧血分別是卒中的這兩種因素共同存在時(shí)發(fā)生卒中的

性增高Kidney

Int.64(2):610-615,2003機(jī)制：腎臟生成促紅細(xì)胞生成素功能受損降低促紅細(xì)胞生成素對(duì)神經(jīng)元的保護(hù)作用CRF伴貧血患者存在腦血管舒張能力下降發(fā)病機(jī)制與4、代謝異常（1）高脂血癥（2）胰島素抵抗高Hcy血癥發(fā)病機(jī)制與5、與炎癥狀態(tài)·

是缺血性卒中的重要·CK