社區(qū)獲得性肺炎

病例分享

第一頁(yè)，共二十三頁(yè)。入院情況患者基本信息：

賈XX，男，51歲。主訴：主因“發(fā)熱3天，咳嗽、咳痰1天”于2018-07-30入院現(xiàn)病史：

患者3天前勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，伴肌肉酸痛，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸痛、胸悶，自服藿香正氣水2日無(wú)好轉(zhuǎn)；1天前出現(xiàn)咳嗽、咳少量黃白粘痰，仍發(fā)熱，Tmax39.5℃，于外院查血常規(guī)WBC12.49×109/L，N78.2%，L12.19%，胸片示“左肺中野斑片影”，考慮”肺炎”予頭孢曲松2gonce抗感染及退熱治療，體溫最低降至38.3℃，后體溫再次升高至39℃，為求進(jìn)一步診治入院。第二頁(yè)，共二十三頁(yè)。入院情況既往史：高脂血癥、脂肪肝5年，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1年個(gè)人史及家族史：吸煙史20年，吸煙約20支/天；配偶20年前曾患“肺結(jié)核”體格檢查：T39.0℃，P106次/分，R20次/分，BP150/85mmHg，咽部輕度充血，左肺可聞及濕啰音第三頁(yè)，共二十三頁(yè)。入院情況血?dú)夥治觯篜H7.447，PCO231.2mmHg，PO276.5mmHg，SPO295.7%血常規(guī)：WBC9.09×109/L，N76.8%，L10.2%，Hb147g/L，PLT167×109/L；血生化：K+3.46mmol/L，Na+129mmol/L，Cl-94mmol/L。CRP115mg/L，ESR64mm/h，PCT0.198ng/ml凝血功能：Fib7.76g/L，D-dimer0.96ug/ml冷凝集試驗(yàn)陰性，抗衣原體抗體陰性胸部CT：左上肺大片狀高密度影第四頁(yè)，共二十三頁(yè)。第五頁(yè)，共二十三頁(yè)。入院情況病例特點(diǎn)青年男性，急性起病癥狀及體征：發(fā)熱、咳嗽、咳痰；肺部濕啰音輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞為主，胸部影像學(xué)檢查可見(jiàn)大片狀滲出陰影第六頁(yè)，共二十三頁(yè)。診斷初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎非重癥（主要診斷）高脂血癥

脂肪肝

甲狀腺結(jié)節(jié)第七頁(yè)，共二十三頁(yè)。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本5.動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果4.合理安排病原學(xué)檢查，及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療2.評(píng)估CAP病情的嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所1.判斷CAP診斷是否成立CAP的診治思路2022/11/2283.推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)6.治療后隨訪，健康宣教第八頁(yè)，共二十三頁(yè)。診斷依據(jù)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）定義：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。第九頁(yè)，共二十三頁(yè)。診斷依據(jù)CAP診斷依據(jù)：1.社區(qū)發(fā)病，新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛、呼吸困難及咯血；2.發(fā)熱；3.肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音；4.WBC＞10x109／L或＜4x109／L，伴或不伴核左移；5.胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)性影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)；并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立CAP的臨床診斷。該患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的1、2、3、4、5條，故診斷CAP。第十頁(yè)，共二十三頁(yè)。

2022/11/2211嚴(yán)重程度評(píng)分表CURB-65(C:意識(shí)障礙，U:尿素氮，R:呼吸，B:血壓，

65：年齡)肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumoniaseverityIndex,PSI）嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)第十一頁(yè)，共二十三頁(yè)。CURB65（每項(xiàng)1分）C:意識(shí)障礙

無(wú)U:尿素氮>7mmol/L無(wú)R:呼吸>30次/分無(wú)B:血壓<90/60

無(wú)65：年齡>65歲無(wú)總分5分0嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)CURB-65評(píng)分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)：0-1分：原則上門(mén)診治療2分：建議住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療3-5分：應(yīng)住院治療第十二頁(yè)，共二十三頁(yè)。重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)≤250mmHg；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇次要標(biāo)準(zhǔn)①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣；②膿毒癥休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，有條件時(shí)收住ICU嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)2022/11/2213第十三頁(yè)，共二十三頁(yè)。劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(l):3-8.一項(xiàng)自2003年-2004年我國(guó)7個(gè)城市12個(gè)研究中心，對(duì)665例CAP患者病原體監(jiān)測(cè)結(jié)果，肺炎支原體和肺炎衣原體所占比例已達(dá)27.3%肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌社區(qū)呼吸道感染的主要致病菌為非典型病原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌百分比(%)病原體判斷第十四頁(yè)，共二十三頁(yè)。d1莫西沙星0.4gqdd2-6莫西沙星0.4gqd+舒普深3gq12hd7-12舒普深3gq12h治療及療效評(píng)估并予對(duì)癥退熱、補(bǔ)液支持治療莫西沙星對(duì)非典型病原體/肺炎鏈球菌保持著強(qiáng)大的抗菌活性第十五頁(yè)，共二十三頁(yè)。2022/11/22治療后評(píng)價(jià)的內(nèi)容實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等生命體征：一般情況、意識(shí)、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等臨床表現(xiàn)：呼吸道及全身癥狀、體征胸部影像學(xué)：癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時(shí)應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT微生物學(xué)指標(biāo)：可重復(fù)進(jìn)行微生物學(xué)檢查，采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法16治療及療效評(píng)估第十六頁(yè)，共二十三頁(yè)。

經(jīng)過(guò)治療，患者咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，左肺啰音消失治療及療效評(píng)估第十七頁(yè)，共二十三頁(yè)。第十八頁(yè)，共二十三頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查治療及療效評(píng)估治療前治療后WBC×109/L9.094.01NEUT%76.8%54.4%CRPmg/L11522.9第十九頁(yè)，共二十三頁(yè)。治療前治療后第二十頁(yè)，共二十三頁(yè)。CAP治療后出院標(biāo)準(zhǔn)2022/11/22診斷明確病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常超過(guò)24h，且滿足臨床穩(wěn)定（①體溫≤37.8℃；②心率≤100次/min;③呼吸頻率≤24次/min;④收縮壓≥90mmHg;⑤氧飽和度≥90