急性(jíxìng)冠狀動(dòng)脈綜合征北京協(xié)和醫(yī)院第一頁，共三十二頁。急性(jíxìng)冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛非Q波心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)Q波心肌梗死第二頁，共三十二頁。急性冠狀動(dòng)脈綜合征

病理(bìnglǐ)生理不穩(wěn)定斑塊破裂—血小板聚集(jùjí)—血栓形成冠狀動(dòng)脈狹窄加重冠狀動(dòng)脈痙攣第三頁，共三十二頁。第四頁，共三十二頁。血小板黏附(niánfù)血小板激活(jīhuó)血小板聚集(jùjí)第五頁，共三十二頁。第六頁，共三十二頁。第七頁，共三十二頁。第八頁，共三十二頁。第九頁，共三十二頁。第十頁，共三十二頁。不穩(wěn)定性心絞痛新發(fā)作的心絞痛穩(wěn)定性心絞痛惡化加重(jiāzhòng)AMI后24小時(shí)至2周的心絞痛第十一頁，共三十二頁。UA的Braunwald分型

心絞痛A(繼發(fā)性)B(原發(fā)性)C(MI后2內(nèi))

I新發(fā)生(fāshēng)或惡化AIBICI(勞力性)II靜息性(1月內(nèi)AIIBIICII48h無心絞痛)III靜息性AIIIBIIICIII(48h內(nèi))繼發(fā)性指貧血，發(fā)熱，低氧或其他誘發(fā)心絞痛加重的心外因素第十二頁，共三十二頁。1994年waters高危(ɡāowēi)條件既往AMI史心電圖廣泛ST-T改變(gǎibiàn)心絞痛發(fā)作時(shí)有ST-T改變用足量3類抗心絞痛藥物無效做過CABG術(shù)已用阿司匹林伴心力衰竭經(jīng)強(qiáng)有力藥物治療未能控制發(fā)作第十三頁，共三十二頁。2000年8月中國(guó)(zhōnɡɡuó)心血管病學(xué)會(huì)危險(xiǎn)分層建議根據(jù)心絞痛類型、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)心電圖ST段下降幅度(fúdù)、血肌鈣蛋白水平進(jìn)行危險(xiǎn)分層48h內(nèi)心絞痛反復(fù)發(fā)作、MI后心絞痛、持續(xù)20min以上、ST段下降＞1mm、血肌鈣蛋白升高者列為高危第十四頁，共三十二頁。美國(guó)(měiɡuó)心血管病學(xué)會(huì)2000年9月UA危險(xiǎn)分層

（短期死亡/MI）高危靜息心絞痛＞20min，48h內(nèi)加劇缺血致肺水腫靜息心絞痛伴ST段改變≥1mm心絞痛伴低血壓心絞痛伴新的/加重的MR雜音(záyīn)心絞痛伴S3或新的/增加的羅音TnT或TnI升高年齡＞75歲第十五頁，共三十二頁。UA預(yù)后(yùhòu)判斷入院后靜息(jìnɡxī)心絞痛和反復(fù)心絞痛為高危48h反復(fù)心絞痛存活率下降20%MI或死亡50%入院時(shí)ECG缺血性改變?yōu)楦呶Ｐ慕g痛+ECG正常MI發(fā)生率2.7%心絞痛+ECG異常MI發(fā)生率17.2%第十六頁，共三十二頁。判斷UA預(yù)后(yùhòu)標(biāo)記CRPTroponinT(TnT)TroponinI(TnI)

GUSTO-IIA334例UA隨診30天死亡率休克(xiūkè)MITnT>0.1mg/ml9%6%11%TnT<0.1mg/ml1%2%6%第十七頁，共三十二頁。判斷(pànduàn)UA預(yù)后標(biāo)記

TnT及TnITIMI-IIIb1404例UA和非Q波MI死亡率：TnI>0.4ng/ml組9.7%TnI<0.4ng/ml組1%FRISCUA隨診5月，死亡(sǐwáng)和MI危險(xiǎn)性隨發(fā)病24h的TnT水平升高而增加第十八頁，共三十二頁。UA治療(zhìliáo)急性治療目標(biāo)(mùbiāo)解除心絞痛預(yù)防MI保存存活心肌預(yù)防死亡長(zhǎng)期治療目標(biāo)(mùbiāo)確定和治療促發(fā)因素評(píng)估預(yù)后確定和治療冠心病危險(xiǎn)因素預(yù)防再次住院采用最好的價(jià)-效比策略心臟康復(fù)第十九頁，共三十二頁。UA治療(zhìliáo)

常規(guī)治療

硝酸甘油減輕癥狀，不降低死亡率易耐藥6-10h無濃度(nóngdù)IV5-10g/min，每5-10min調(diào)整劑量不良反應(yīng)：頭痛低血壓

受體阻滯劑減輕心絞痛癥狀HINT試驗(yàn)：4700例隨機(jī)，阻滯劑減少M(fèi)I危險(xiǎn)(32%vs29%P<0.05)調(diào)整劑量(jìliàng)到靜息時(shí)心率50-60bpm禁忌癥LV功能差，小劑量開始逐漸增加第二十頁，共三十二頁。UA治療(zhìliáo)

常規(guī)治療

鈣拮抗劑擴(kuò)血管，改善(gǎishàn)心室松弛及順應(yīng)性，負(fù)性肌力，AV傳導(dǎo)減慢nifedipine單獨(dú)應(yīng)用有害diltiazem減少心絞痛發(fā)作、MI和死亡HINTNife+-B有效減輕心絞痛癥狀，減少短期死亡、手術(shù)和MI危險(xiǎn)

UA用鈣拮抗劑適應(yīng)癥用-B，硝酸鹽仍有心絞痛發(fā)作合并高血壓冠狀動(dòng)脈痙攣不能耐受(naishòu)-B時(shí)可用verapamil或diltiazem肺水腫或LV功能不全時(shí)不用鈣拮抗劑第二十一頁，共三十二頁?？寡“逯委?zhìliáo)Ticlopidine和Clopidogrel選擇性抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制纖維蛋白原上與血小板GPIIb/IIIa受體結(jié)合的位點(diǎn)暴露48-72h起效，不良反應(yīng)：腹瀉，皮疹，粒細(xì)胞減少(jiǎnshǎo)Clopidogrel耐受性好，比Ticlopiding安全

CAPRIE(19000例)與Aspilin比較，心血管危險(xiǎn)下降8.7%(P<0.04)，安全與Aspilin一樣第二十二頁，共三十二頁。

血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑靜脈制劑非特異性競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑

abciximab(ReoPro)單克隆抗體特異性競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑肽類抑制劑eptifibatide(integrilin)非肽類抑制劑tirofibanlamifiban口服制劑sibrafiban在SYMPHONY試驗(yàn)(shìyàn)證明對(duì)UA不及aspirin，試驗(yàn)(shìyàn)提前終止第二十三頁，共三十二頁。肝素(ɡānsù)治療普通肝素分子量12000-15000通過抗凝血酶III抑制凝血因子IIa,Ⅶa,Xa和Ixa,特別(tèbié)是抑制凝血酶生成低分子肝素分子量4000-6500皮下注射，生物利用度高血漿半衰期長(zhǎng)抑制Xa出血(chūxiě)少使用方便，不必監(jiān)測(cè)aPTT第二十四頁，共三十二頁。低分子肝素(ɡānsù)與普通肝素(ɡānsù)比較

（臨床試驗(yàn)）FRIC

法安明+ASA(n=751)死亡,心梗,心絞痛復(fù)發(fā),(1997)UH+ASA(N=731)需PTCA----兩組無差異ESSENCE

克賽+ASA(n=1607)

克賽組死亡,心梗,心絞痛

(1997)UH+ASA(n=1564)

顯著降低（14d,30d,1年）血管重建顯著降低

（30d,1年）TIMI-IIB

克賽+ASA(n=1953)

克賽組死亡,心梗,急診(jízhěn)(1998)UH+ASA(n=1957)PTCA顯著降低（14d.43d)FRAXIS速避凝+ASA(n=3468)6d,14d,3m兩組死亡,心絞(1998)UH+ASA痛無差異速避凝14d治療出血增加第二十五頁，共三十二頁?？寡ㄖ委?zhìliáo)方法及劑量抗血小板治療阿司匹林負(fù)荷劑量300mg/d病情穩(wěn)定后100mg/d噻氯匹定250mgbid氯吡格雷75mg/d(注意(zhùyì)血象WBC及PLT)抗凝血酶治療普通肝素(IV)：5000UIV,繼以1000U/h持續(xù)靜滴,使aPTT延長(zhǎng)至對(duì)照的1.5-2倍,2-5d后改為(ɡǎiwéi)肝素7500U皮下注射Q12h×2d低分子肝素(皮下注射×5d)

速避凝0.1ml/10kg

法安明120U/kg

克賽30mgIV后1mg/kg皮下注射Q12h

第二十六頁，共三十二頁。UA不主張(zhǔzhāng)溶栓治療UA和非ST段抬高的MI僅40%有血栓溶栓劑的促凝作用(zuòyòng)，使MI發(fā)生增加斑塊內(nèi)出血加重狹窄富含血小板血栓，溶栓可能無效第二十七頁，共三十二頁。ACS他汀類藥物治療

MIRACL試驗(yàn)(shìyàn)(2000年美國(guó)AHA會(huì)議公布)UA和非Q波MI應(yīng)用阿托伐他汀快速、早期、強(qiáng)化降脂治療可減少早期、復(fù)發(fā)性缺血事件發(fā)生，減少16周內(nèi)缺血事件的復(fù)發(fā)率3086例UA和非Q波MI(24-96h),TC<270mg/dl聯(lián)合終點(diǎn)(zhōngdiǎn)(MI,死亡，心臟驟停)安慰劑：17.4%阿托伐他?。?4.8%(P=0.048)第二十八頁，共三十二頁。他汀類藥物能減少斑塊炎癥過程(guòchéng)，促進(jìn)斑塊修復(fù)，使不穩(wěn)定斑塊變成穩(wěn)定斑塊第二十九頁，共三十二頁。ACS處理(chǔlǐ)原則急性缺血胸痛ECG無ST段抬高aspirin0.3危險(xiǎn)分級(jí)高危(ɡāowēi)低危藥物治療仍持續(xù)胸痛穩(wěn)定或LV功能受損負(fù)荷試驗(yàn)陽性陰性

冠造介入出院