PAGEPAGE62020年XX省醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)管理考察標(biāo)準(zhǔn)明細(xì)表醫(yī)院名稱：評(píng)分：2020年月日項(xiàng)目考察內(nèi)容和要求檢查方式與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分扣分依據(jù)得分一、科室設(shè)置10分1-1科室定位與管理：臨床營(yíng)養(yǎng)科定位準(zhǔn)確，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視科室的建設(shè)發(fā)展與管理。要求：1-1-1臨床營(yíng)養(yǎng)科標(biāo)牌和辦公區(qū)1-1-2臨床營(yíng)養(yǎng)科成立的文件和醫(yī)技科室定位、績(jī)效發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)的文件1-1-3分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處每季度行政查房的記錄和考核細(xì)則點(diǎn)位：臨床營(yíng)養(yǎng)科辦公室；評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1-1-1科室名稱為臨床營(yíng)養(yǎng)科得0.5分，其他名稱均不得分；有臨床營(yíng)養(yǎng)科標(biāo)牌得0.5分；辦公區(qū)面積符合《規(guī)范》得0.5分；1-1-2有臨床營(yíng)養(yǎng)科成立文件得0.5分；明文規(guī)定為醫(yī)技科室得1分；按不低于醫(yī)技科室平均獎(jiǎng)金發(fā)放得0.5分；否則不得分；1-1-3有分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)處到臨床營(yíng)養(yǎng)科進(jìn)行行政查房記錄得1分；有每月醫(yī)務(wù)處的質(zhì)量管理考核記錄得0.5分5分1-2科室布局與管理：科室命名正確，功能劃分合理，組織管理順暢。1-2-1營(yíng)養(yǎng)食堂隸屬于臨床營(yíng)養(yǎng)科，或由臨床營(yíng)養(yǎng)科參與管理，有管理討論記錄。1-2-2分為醫(yī)療區(qū)和營(yíng)養(yǎng)治療制備區(qū)。醫(yī)療區(qū)應(yīng)包括營(yíng)養(yǎng)門(mén)診、辦公室、教學(xué)區(qū)等；營(yíng)養(yǎng)治療制備區(qū)應(yīng)包括營(yíng)養(yǎng)食堂、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制室，腸外營(yíng)養(yǎng)配制室（可選）。點(diǎn)位：臨床營(yíng)養(yǎng)科，營(yíng)養(yǎng)（病員）食堂查詢醫(yī)院管理文件，營(yíng)養(yǎng)食堂由臨床營(yíng)養(yǎng)科有效管理得1分，由總務(wù)處管理不得分；有臨床營(yíng)養(yǎng)科對(duì)食堂績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)得1分，有每月獎(jiǎng)懲記錄得1分，否則不得分有獨(dú)立營(yíng)養(yǎng)門(mén)診得0.5分；有獨(dú)立辦公區(qū)得0.5分；制備區(qū)與辦公區(qū)分離，并符合要求得0.5分；有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室得0.5分，否則不得分5分二、人員配備2-1科主任負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、教學(xué)、科研和行政管理工作。2-1-1三級(jí)醫(yī)院科主任應(yīng)具有臨床醫(yī)學(xué)或營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)專業(yè)本科以上學(xué)歷和中級(jí)以上技術(shù)任職資格，并連續(xù)從事臨床營(yíng)養(yǎng)診療工作5年以上；2-1-2二級(jí)醫(yī)院科主任應(yīng)具有醫(yī)學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷和相應(yīng)醫(yī)療專業(yè)中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)任職資格，并連續(xù)從事臨床營(yíng)養(yǎng)診療工作3年以上。點(diǎn)位：人事處科主任專業(yè)（臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)、臨床營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生等系列），學(xué)歷本科以上，符合要求得1分；在崗專職，符合要求得1分；連續(xù)從事?tīng)I(yíng)養(yǎng)診療滿5年，得1分；連續(xù)從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作滿3年得0.5分；科室負(fù)責(zé)人為副主任醫(yī)師以上人員加1分；上述不符合要求均不得分4分2-2營(yíng)養(yǎng)技術(shù)人員應(yīng)達(dá)到：2-2-1營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師：床位達(dá)到1:200，具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；2-2-2營(yíng)養(yǎng)（技）師與營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師比例1：1-2；要求醫(yī)學(xué)背景或臨床檢驗(yàn)、臨床營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)）、食品營(yíng)養(yǎng)相關(guān)專業(yè)?？埔陨蠈W(xué)歷；2-2-3營(yíng)養(yǎng)護(hù)士2人，具有執(zhí)業(yè)資格2-2-1得分=現(xiàn)有人員/應(yīng)有人員*1計(jì)算，符合得1分；2-2-2具備衛(wèi)健委營(yíng)養(yǎng)師職稱者為，得分=現(xiàn)有人員/應(yīng)有人員*1.5；符合得1.5分其他途徑轉(zhuǎn)崗人員未取得衛(wèi)健委營(yíng)養(yǎng)師職稱者，不計(jì)算為營(yíng)養(yǎng)師；2-3-3護(hù)士數(shù)量符合，得0.5分；取得臨床營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士資格者可加0.5分上述不符合要求不得分3分2-3營(yíng)養(yǎng)管理、營(yíng)養(yǎng)配餐員及營(yíng)養(yǎng)廚師人員要求：2-3-1營(yíng)養(yǎng)食堂管理員：1人，要求食品營(yíng)養(yǎng)、烹飪專業(yè)或餐飲、行政管理中專以上學(xué)歷，和或具備三級(jí)以上廚師資格。2-3-2營(yíng)養(yǎng)配餐員：按醫(yī)院床位1：40配備，初中以上學(xué)歷，經(jīng)過(guò)科室專業(yè)培訓(xùn)考試合格，取得合格證書(shū)。2-3-3營(yíng)養(yǎng)廚師人數(shù)按醫(yī)院床位1：50配備，有三級(jí)以上廚師證；有省級(jí)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)培訓(xùn)合格證。2-3-1管理員資質(zhì)達(dá)標(biāo)得1分；2-3-2配餐員數(shù)量達(dá)標(biāo)得0.5分；有培訓(xùn)，有考核得0.5分，培訓(xùn)合格率90%以上得1分2-3-3廚師數(shù)量達(dá)標(biāo)得1分，證書(shū)符合1分，培訓(xùn)合格率90%得1分；本款其他職稱和來(lái)源不得分6分三、科室管理和制度20分3-1科室管理3-1-1有“住院患者的各類(lèi)膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。3-1-2有“住院患者的各類(lèi)膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”手冊(cè)，并落實(shí)。醫(yī)務(wù)處、臨床營(yíng)養(yǎng)科有季度督查記錄；臨床醫(yī)務(wù)人員知曉率>80%。3-1-3臨床營(yíng)養(yǎng)科有前款效果評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。點(diǎn)位：醫(yī)務(wù)處（科）3-1-1醫(yī)院明文發(fā)布住院患者的各類(lèi)膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則，得0.5分；3-1-2臨床飲食醫(yī)囑執(zhí)行有督查，醫(yī)務(wù)處有督查記錄得0.5分；隨機(jī)抽查在編臨床醫(yī)師10人，知曉率>80%，得1分，知曉率低于80%，不得分3-1-3臨床營(yíng)養(yǎng)科有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，得0.5分；有反饋記錄得0.5分；醫(yī)務(wù)處對(duì)臨床執(zhí)行飲食醫(yī)囑情況有獎(jiǎng)懲得1分；4分3-2科室工作制度健全并有執(zhí)行記錄；崗位職責(zé)明確，所有崗位工作量均可定量考核；3-2-1《XX省醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2010〕73號(hào)，下稱標(biāo)準(zhǔn)）中規(guī)定的科室工作制度，并有執(zhí)行記錄（5分）3-2-2工作人員崗位職責(zé)明確，崗位工作量和技能能夠滿足臨床需要，崗位職責(zé)明確，所有崗位均能自我描述工作內(nèi)容與時(shí)間分配（5分）工作技能滿足臨床需求（6分）點(diǎn)位：臨床營(yíng)養(yǎng)科、省/市級(jí)重點(diǎn)?？?-2-1采用病例追蹤法，隨機(jī)抽取入院24小時(shí)后的住院病歷，了解各項(xiàng)臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)療制度的執(zhí)行情況；其中查房制度1分，飲食醫(yī)囑執(zhí)行制度0.5分，宣教制度1分，病歷書(shū)寫(xiě)制度1分，住院病人膳食制度1分，營(yíng)養(yǎng)篩查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定0.5分采取資料查閱、現(xiàn)場(chǎng)訪談，檢查值班交接班、食品衛(wèi)生、院內(nèi)感染、成本核算、嘗檢留樣、滿意度調(diào)查反饋、庫(kù)房管理、食譜優(yōu)化等制度，每項(xiàng)0.5分，無(wú)記錄不得分3-2-2抽查1人，不能自述每日工作量與時(shí)間分配，無(wú)法提供工作量記錄的，不得分抽查營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、營(yíng)養(yǎng)護(hù)士各1名，采用統(tǒng)一題庫(kù)的三基試卷進(jìn)行考核，80分及格（科室少于3人的全部參加考試），不及格者不得分16分3-3科室質(zhì)控工作管理有序，質(zhì)控信息報(bào)送及時(shí)準(zhǔn)確完整，整改措施落實(shí)到位。3-3-1制定科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施，建立科室質(zhì)量與安全工作制度和人員職責(zé)并落實(shí)；3-3-2科室設(shè)置質(zhì)控小組和質(zhì)控信息員，科主任為科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人和質(zhì)控小組組長(zhǎng)，相關(guān)人員職責(zé)明確，履職有力；3-3-3科室質(zhì)量與安全管理各項(xiàng)工作記錄及時(shí)、完整。3-3-4有報(bào)送質(zhì)控信息的制度與流程，按時(shí)完成醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)質(zhì)控信息報(bào)送工作；3-3-5有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施；3-3-6落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問(wèn)責(zé)制；3-3-7有質(zhì)量控制計(jì)劃和評(píng)價(jià)，有對(duì)質(zhì)控反饋信息整改措施。查閱相關(guān)資料，缺一項(xiàng)或一項(xiàng)做不到扣1分，一項(xiàng)執(zhí)行不好扣0.5分；7分四、技術(shù)技能4-1治療飲食部分4-1-1有食品操作（準(zhǔn)備、處理、貯存、運(yùn)送）標(biāo)準(zhǔn)、程序與記錄。4-1-2有完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑。4-1-3對(duì)有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務(wù)。4-1-4住院患者治療膳食就餐率≥60%。4-1-5病人對(duì)飲食滿意率>80%。4-1-6治療飲食食譜優(yōu)化與質(zhì)量控制。點(diǎn)位：營(yíng)養(yǎng)食堂4-1-1實(shí)地對(duì)照檢查相應(yīng)的人員、設(shè)施和流程是否與標(biāo)準(zhǔn)和程序相吻合，得1分4-1-2隨機(jī)抽取1份～2份運(yùn)行病歷→檢閱飲食醫(yī)囑與病情符合情況、護(hù)士執(zhí)行情況、營(yíng)養(yǎng)科預(yù)約、食譜設(shè)計(jì)、制作、供應(yīng)情況，得1分；病區(qū)配合發(fā)放情況、飲食滿意度反饋情況整套流程，得1分4-1-3對(duì)照膳食通知單、稱重單、配餐單、病歷、現(xiàn)場(chǎng)抽查等，以及膳食制備手冊(cè)和日常配送記錄，查看治療膳食實(shí)地操作過(guò)程，10種以上得3分，5—10種3分，低于5種不得分4-1-4住院患者治療膳食就餐率=接受醫(yī)院治療膳食的住院患者人數(shù)÷開(kāi)具治療膳食醫(yī)囑的住院患者總數(shù)，以省衛(wèi)健委網(wǎng)站質(zhì)控報(bào)表為準(zhǔn)，達(dá)標(biāo)者得5分；40—60%者得2分；低于40%或未申報(bào)省質(zhì)控月報(bào)信息單位不得分；弄虛作假，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按0分計(jì)算4-1-5問(wèn)卷設(shè)滿意、一般、不滿意，達(dá)標(biāo)得4分；不滿意度大于20%不得分4-1-6每季度由質(zhì)控人員計(jì)算機(jī)評(píng)價(jià)食譜0.5分；有營(yíng)養(yǎng)師嘗檢記錄0.5分16分4-2腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)4-2-1腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)配制室應(yīng)具備《規(guī)范》中規(guī)定的條件。4-2-2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的應(yīng)用種類(lèi)不少于10種（包括藥字號(hào)、食字號(hào)）。4-2-3腸內(nèi)腸外支持患者均經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)定。4-2-4營(yíng)養(yǎng)液配置與質(zhì)控營(yíng)養(yǎng)液由具備資質(zhì)的人員配置，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度和無(wú)菌操作制度、留樣制度，交接制度有記錄。點(diǎn)位：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制室、腸外營(yíng)養(yǎng)配制室4-2-1建筑面積與布局達(dá)標(biāo)得2分，必備設(shè)備達(dá)標(biāo)得1分，不達(dá)標(biāo)均不得分（腸內(nèi)/外營(yíng)養(yǎng)部分各3分），共6分4-2-2達(dá)標(biāo)得2分，少于5種得1分，少于3種不得分4-2-3營(yíng)養(yǎng)配置單均有患者營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分和詳細(xì)營(yíng)養(yǎng)成分說(shuō)明，有評(píng)分得1分，有營(yíng)養(yǎng)成分說(shuō)明，得1分，否則不得分4-2-4有營(yíng)養(yǎng)處方和配液記錄得2分，兩者不符不得分；有制度和記錄得1分，無(wú)記錄不得分；營(yíng)養(yǎng)處方有審核、有定期檢查得2分，否則不得分15分4-3營(yíng)養(yǎng)門(mén)診點(diǎn)位：門(mén)診4-3-1有滿足門(mén)診工作的基本設(shè)施，得1分4-3-2門(mén)診人員具備相應(yīng)2-1，2-2中規(guī)定的資質(zhì)，得1分，否則不得分4-3-3門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)符合《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求，得1分3分4-4營(yíng)養(yǎng)繼續(xù)教育與宣教4-4-1有營(yíng)養(yǎng)科與臨床各科的協(xié)作機(jī)制，如與臨床科室的定期座談會(huì)、共同查房、聯(lián)合門(mén)診、協(xié)同宣教、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期營(yíng)養(yǎng)學(xué)信息介紹；共同開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估、治療、監(jiān)測(cè)、膳食供應(yīng)，以及營(yíng)養(yǎng)服務(wù)類(lèi)的收費(fèi)等。4-4-2營(yíng)養(yǎng)宣教制度、營(yíng)養(yǎng)宣教計(jì)劃、營(yíng)養(yǎng)宣教相關(guān)記錄資料（印刷品、展板、張貼畫(huà)、講座幻燈片、視頻、稿件等）4-4-3在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。4-4-1點(diǎn)位：臨床營(yíng)養(yǎng)科查閱資料，查看臨床醫(yī)務(wù)人員接受營(yíng)養(yǎng)學(xué)信息的講座照片、幻燈以及參與營(yíng)養(yǎng)支持、篩查的記錄，符合得2分4-4-2點(diǎn)位：任一病區(qū)內(nèi)容：隨機(jī)調(diào)查住院患者5名，進(jìn)行該項(xiàng)調(diào)查，符合得2分4-4-3出院膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：機(jī)動(dòng)靈活的選擇出院營(yíng)養(yǎng)處方、居家營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)期食譜等多種形式的出院指導(dǎo)服務(wù)。①指導(dǎo)患者出院后的日常膳食營(yíng)養(yǎng)；②指導(dǎo)康復(fù)期居家營(yíng)養(yǎng)照顧；③指導(dǎo)管飼患者的營(yíng)養(yǎng)支持；④提供供患者和家屬長(zhǎng)期咨詢等。符合得2分6分4-5質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4-5-1有主管職能部門(mén)定期對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理進(jìn)行督導(dǎo)檢查，持續(xù)改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)管理工作。4-5-2科室有質(zhì)量管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)質(zhì)量管理，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理。4-5-3有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。4-5-4有持續(xù)性的改進(jìn)措施。點(diǎn)位：臨床營(yíng)養(yǎng)科辦公室4-5-1①對(duì)象：主管營(yíng)養(yǎng)科的職能部門(mén)負(fù)責(zé)人（通常為分管院長(zhǎng)）②方式：訪談③內(nèi)容提綱：結(jié)合督導(dǎo)檢查制度和記錄，聽(tīng)取對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)科監(jiān)管的工作情況。無(wú)分管院長(zhǎng)督導(dǎo)記錄扣2分，對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)開(kāi)展情況不熟悉扣1分；共3分4-5-2查閱資料：營(yíng)養(yǎng)科質(zhì)量與安全管理制度；營(yíng)養(yǎng)科質(zhì)量管理組織（小組或?qū)Ｈ耍┏闪⑽募?；營(yíng)養(yǎng)科質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃；營(yíng)養(yǎng)科質(zhì)量與安全管理工作記錄。有制度得1分，有落實(shí)得1分。4-5-3營(yíng)養(yǎng)科質(zhì)量與安全指標(biāo)資料，以省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心要求的具體質(zhì)量控制指標(biāo)要求的為準(zhǔn)，各單位可適當(dāng)增加質(zhì)控指標(biāo)；根據(jù)省質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)缺一個(gè)項(xiàng)目扣0.5分，扣完為止；共2分。未按規(guī)定及時(shí)上報(bào)省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心數(shù)據(jù)的醫(yī)院，本項(xiàng)不得分4-5-4采用個(gè)案追蹤：選取一年內(nèi)的一份營(yíng)養(yǎng)科督導(dǎo)個(gè)案，逐一對(duì)照制度、流程、執(zhí)行、監(jiān)管和持續(xù)改進(jìn)的落實(shí)情況。有制度無(wú)記錄得1分；記錄不完善、有