關于膿毒癥膿毒性休克第1頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六病例摘要患者，男，55歲。因反復上腹痛2年，加重4h，急診入院。查體：體溫35.5°C，脈搏100次/min，血壓135/75mmHg，右上腹壓痛。血常規(guī)：白細胞10.2×109/L，中性粒細胞0.871。B超顯示：肝外膽管中上段擴張。入院診斷：梗阻性膽管炎、膽總管結石、慢性膽囊炎。入院后給予頭胞哌酮舒巴坦鈉3g，甲硝唑0.5g靜滴，1次/12h。第2頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六病例摘要入院次日晨體溫上升至39℃，血壓80/50mmHg，鞏膜黃染，右上腹壓痛明顯，莫菲氏征陽性。查血總膽紅素96.7μmol/L，直接膽紅素80.6μmol/L，谷丙轉氨酶299U/L，谷草轉氨酶349U/L。考慮為重癥急性膽管炎并膿毒性性休克，立即在全麻下行膽囊切除，膽總管切開取石手術，并積極抗休克治療。第3頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六病例摘要膽汁培養(yǎng)為嗜水氣單胞桿菌。術后患者蘇醒延遲，嘗試拔除氣管插管后發(fā)現患者血氧飽和度急劇下降，血氣分析顯示：pH6.9，PCO298mmHg，PO268mmHg，BE-12mmol/L，又重新插入氣管插管并立即予以呼吸機輔助呼吸。2h后血氣分析顯示：pH7.15，PCO25mmHg，PO282mmHg，BE-10.8mmol/L。4h后血氣分析顯示：pH7.42，PCO31mmHg，PO287mmHg，BE-3.6mmol/L。第4頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六病例摘要術后一段時間患者血壓仍不穩(wěn)定，搶救過程中還出現肺水腫、少尿等心衰癥狀，予以補液、糾正酸堿失衡、升壓、強心、利尿，抗感染、營養(yǎng)支持等治療后癥狀逐步緩解。術后7h患者出現躁動，先后靜脈注射咪達唑侖10mg、嗎啡10mg后安靜入睡，血壓逐步穩(wěn)定，心力衰竭得到控制，15h后患者清醒。呼吸機在17h嘗試脫機，保留氣管插管內給氧，19h后拔管。第5頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六膿毒癥概述膿毒癥(spesis)是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應、凝血反應之間相互作用，造成機體器官功能損害的復雜臨床綜合征，存在感染和全身炎癥反應的表現。美國每年約有75.1萬例嚴重膿毒癥(severesepsis)患者，全球估計每年1800萬例，其發(fā)生率為3/1000，每年以1.5%的速度增加，預計到2020年美國將發(fā)生100萬例。第6頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六膿毒癥相關概念嚴重感染：是創(chuàng)傷、燒傷、休克等臨床急危重患者的并發(fā)癥之一，進一步發(fā)展可導致膿毒性休克(septicshock)和多器官功能障礙綜合征(MODS)。嚴重膿毒癥:感染伴有器官血流灌注不足或功能障礙

器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循環(huán)障礙、意識狀態(tài)急性改變。第7頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六膿毒癥概述膿毒癥患者總體醫(yī)院病死率28.6%，而嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率分別為25%-30%和40%-70%,歐洲和美國每年死亡分別達13.5萬和21.5萬例。全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人數?；颊咧委熀馁Y巨大，占ICU消費的40%。第8頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六膿毒癥相關概念膿毒癥休克盡管適當的液體復蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。膿毒癥誘發(fā)的低血壓，指收縮壓<90mmHg或平均動脈壓<70mmHg，或在沒有其他低血壓誘因時收縮壓下降>40mmHg或低于正常年齡組收縮壓<2標準差。第9頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六臨床表現（一）身性炎癥的反應表現寒戰(zhàn)，高熱，或低熱，起病急發(fā)展快；神智淡漠或煩躁，昏迷；心率快，脈搏細數，呼吸急促或困難；肝脾大；第10頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六臨床表現（二）休克表現G+菌膿毒癥發(fā)生休克晚，四肢較溫暖。G-菌膿毒癥休克早，持續(xù)時間長，四肢厥冷。皮膚色澤蒼白，發(fā)紺或花斑發(fā)紺。皮膚溫度濕冷或冷汗，血壓下降，收縮壓<90mmHg或平均動脈壓<70mmHg或收縮壓下降>40mmHg，脈壓mmHg<30mmHg，脈搏細速。尿量減少<25mL/h。腹脹(腸鳴音消失)第11頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六膿毒癥診斷2001年華盛頓會議ACCP/SCCM

膿毒癥（sepsis）嚴重膿毒癥（severesepsis）膿毒癥性休克（septicshock）第12頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六診斷標準

根據2001年膿毒癥國際共識會議（華盛頓）（一）感染已證實或疑似的感染,同時包括下列某些征象：1.發(fā)熱(中心體溫>38.3℃)；低體溫(中心體溫<36.0℃)；2.心率>90次/分或超過同年齡正常心率的2倍標準差。3.呼吸急促(>30次/min)。4.出現精神狀態(tài)改變。5.明顯水腫或液體正平衡>20mL/kg,持續(xù)24h以上。6.高血糖(無糖尿病史患者,血糖大于110mg/dL或7.7mmol/L)。第13頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六診斷標準（二）炎癥反應

1.白細胞增多(WBC>12×109/L)，白細胞減少(WBC<4×109/L)，白細胞計數正常,但未成熟白細胞比例>10%。

2.C反應蛋白超過正常值標準差2倍。

3.前降鈣素超過正常值標準差2倍。第14頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六診斷標準（三）血流動力學狀況1.動脈壓降低(收縮壓<90mmHg,平均動脈壓<70mmHg,或成人收縮壓下降超過40mmHg或低于同年齡組2倍標準差)。2.混合靜脈血氧飽和度<70%。3.心排指數<3.5L·min-1·m-2第15頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六診斷標準（四）器官功能狀況

1.低氧血癥(PaO2/FiO2<300mmHg)。

2.急性少尿(尿量<0.5mL/kg/h至少2h)

3.肌酐增加≥0.5mg/dL。

4.凝血功能障礙(INR>115或APTT>60s)

5.腹脹(無腸鳴音)

6.血小板減少(血小板計數<100×109/L)。

7.高膽紅素血癥(總膽紅素>4mg/dL或70mmol/L)。

第16頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六診斷標準（五）組織灌注狀況

1.高乳酸血癥(血乳酸>3mmol/L)。

2.毛細血管充盈遲緩或皮膚出現花斑。第17頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六

重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南

2008推薦程度1

強（recommend）2

弱（suggest）第18頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六證據等級A

隨機對照研究B

降級的隨機對照研究或升級的非隨機對照研究C

非隨機對照研究D

個案報告或專家意見第19頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六

內容液體復蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質類固醇活化蛋白C血制品的使用機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預防深靜脈血栓形成預防應激性潰瘍選擇性腸道凈化治療第20頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六液體復蘇初始液體復蘇盡早進行前6小時的液體復蘇目標（1C）

中心靜脈壓8-12mmHg

動脈平均壓≥65mmHg

尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%第21頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六液體復蘇若中心靜脈壓達標而血氧飽和度未達標，應輸紅細胞懸液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)

(2C)

膠體和晶體補液治療同樣有效，尚無優(yōu)劣之分。（1B）第22頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六

容量復蘇的常用液體

天然膠體人工膠體全血羥乙基淀粉新鮮凍干血漿右旋糖苷白蛋白明膠晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其他電解質溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿白蛋白

人工膠體羥乙基淀粉右旋糖酐明膠第23頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六液體復蘇對于低血容量患者補液應從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液（1D）當心臟充盈壓提高而血流動力學未相應改善時應減少補液（1D）第24頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六液體復蘇的目的維持機體有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的氧供和氧耗維持機體水、電解質和酸堿代謝的平衡作為多數臨床治療用藥的載體第25頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六StopInfusion是否檢查是否發(fā)生肺水腫、必要時使用利尿劑CVP2-5cmH2O單次輸注200ml膠體溶液測量CVPCVP18-20cmH2OCVP>20cmH2O6%HES500ml可擴充血漿容量作用約等于3000ml的RL第26頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六第27頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六病源學診斷

推薦在使用抗生素前進行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療

（1C）血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）

經皮靜脈采血至少1次經血管內留置管采血至少1次（置管48小時內除外）其他標本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等第28頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六盡早開始靜脈抗生素治療重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時內

（1D，1B）初始經驗性抗感染治療應覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良好的組織穿透力（1B）抗感染方案應每日進行評價以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費用（1C）抗生素治療第29頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六抗生素治療銅綠假單胞菌感染應聯合治療（2D）經驗性聯合治療建議不要超過3-5天，應盡快根據藥敏選擇單藥治療（2D）抗感染療程7-10天，臨床反應差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細胞減少者療程適當延長（1D）第30頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六抗生素優(yōu)化治療策略

降階梯治療早期治療、短程治療聯合治療優(yōu)化藥動學/藥效學原則去除定植第31頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六降階梯治療

應用最廣譜抗生素改善預后

(降低死亡率，預防器官功能障礙，縮短住院時間)隨后(48~72小時)根據微生物學檢查注重降級治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比1降階梯治療第一步是要保證起始充分治療第32頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六起始充分治療目標：覆蓋可能的病原菌提高患者的生存率恰當治療(Appropriate)＝起始充分治療(IAT)第33頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六根據藥效藥代學使用抗生素

時間依賴性抗生素；青霉素類、β內酰胺類濃度依賴性抗生素：氨基糖甙類、氟奎諾酮類第34頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六銅綠假單胞菌經驗治療建議

頭孢吡肟頭孢哌酮-舒巴坦哌拉西林－他唑巴坦頭孢他啶，頭孢哌酮哌拉西林亞胺培南，美羅培南氨曲南環(huán)丙沙星，左氧氟沙星第35頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六對腸桿菌屬沙雷菌屬枸櫞酸菌屬治療建議

產誘導型AmpC酶頭孢吡肟，頭孢哌酮-舒巴坦,

（頭孢菌素酶）哌拉-他唑巴坦,頭孢他啶,碳青酶烯類，氟喹諾酮類產結構型AmpC酶：頭孢吡肟，碳青酶烯類，氟喹諾酮類產超廣譜β內酰胺酶：碳青霉烯類，哌酮-舒巴坦,哌拉-他唑巴坦,頭孢吡肟

氟喹諾酮產超超廣譜β-內酰胺酶：碳青酶烯類，頭孢吡肟，氟喹諾酮類或聯合阿米卡星第36頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六病因治療

起病6小時內明確感染具體部位（1D）評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置（1C）如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預措施（1D）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時推薦經皮穿刺而不是外科手術引流（1D）當血管內置入裝置可能為感染源頭時，應及時拔除（1C）第37頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六血管收縮藥

動脈平均壓應≥65mmHg（1C）首選去甲腎上腺素或多巴胺（1C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上腺素（2B）小劑量多巴胺對于保護腎功能無效，不建議使用（1A）使用血管收縮劑的患者應留置動脈導管（1D）第38頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六正性肌力藥心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺（1C）使心臟射血分數過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用（1C）第39頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六正性肌力藥當患者左心室充盈壓及MAP足夠高（或臨床評估液體復蘇療法已充分），而同時測量到或懷疑低心輸出量時，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。如果沒有監(jiān)測心輸出量，推薦聯合使用一種心肌收縮藥物/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時，可單獨使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素，以達到目標MAP和心輸出量。第40頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六皮質類固醇

1、對于成人膿毒性克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者（2C）。2、對于須接受糖皮質激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議行ACTH興奮試驗（2B）。3、如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松（2B）。4、如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著的鹽皮質激素活性，建議增加每日口服氟可的松（50μg）。如果使用了氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（2C）。第41頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六皮質類固醇5、當患者不再需要血管升壓藥時，建議停用糖皮質激素治療（2D）6、針對治療膿毒癥的目的，推薦嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質激素量不大于氫化可的松300mg當量（1A）7、對于無休克的膿毒癥患者，不推薦應用激素。但在患者內分泌或糖皮質激素治療需要的情況下，激素維持治療或使用應激劑量激素沒有禁忌證（1D）。第42頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六重組人活化蛋白C（rhAPC）建議：成年、死亡風險高的患者使用（2B）

APACHEⅡ評分≥25分多器官功能衰竭推薦：成年、死亡風險低的患者不使用該藥（1A）

APACHEⅡ評分＜20分單一器官衰竭

第43頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時應輸紅細胞懸液，使Hb達70-90g/L（1B）

促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1B）

若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2D）

第44頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六血制品的使用反對使用抗凝血酶（1B）

輸血小板指征：（2D）

血小板＜5×109/L

血小板5-30×109/L，且出血風險較大外科手術或有創(chuàng)操作應使血小板＞50×109/L第45頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六小潮氣量：6ml/Kg（1B）

平臺壓≤30cmH2O（1C）容許性高碳酸血癥（1C）設定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1C）通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣（2C）機械通氣膿毒癥導致的ALI/ARDS第46頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六機械通氣床頭抬高以減少吸入危險、預防呼吸機相關性肺炎（1B）

30-45度（2C）無創(chuàng)通氣應用指征（2B）

輕中度Ⅰ型呼衰血流動力學穩(wěn)定容易喚醒，能自主咳痰第47頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六拔管前應進行自主呼吸試驗（1A）

低水平PSVCPAP5cmH2O左右

T管試驗反對常規(guī)使用肺動脈漂浮導管（1A）

肺損傷患者而無組織灌注不良時應采用保守的液體治療策略，可縮短機械通氣和住ICU時間（1C）機械通氣第48頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑接受機械通氣的膿毒癥患者應使用具有鎮(zhèn)靜目標的鎮(zhèn)靜治療方案（1B）

間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時間，喚醒患者并重新調整給藥方案

（1B）

盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時間（1B）

第49頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六第50頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六第51頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六血糖控制住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應使用靜脈胰島素控制血糖（1B）

血糖水平應控制在＜150mg/dl(8.3mmol/L)（2C）

每1-2小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時監(jiān)測血糖（1C）

第52頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當（2B）

血流動力學不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2D）

第53頁，共62頁，2022年，5月20日，2點18分，星期六碳酸氫鈉組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15

時不建議使用碳酸氫鈉（1B）沒有證據支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導致的高乳酸血癥。兩項隨機盲法交叉研究顯示，等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對改善高乳酸血癥患者血流動力學指標、或減少升壓藥需求無明顯差異，但研究較少納入pH<7.15的患者。碳酸氫鹽可能加重水鈉負荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣，但這些參數與患者預后的關系不確定。碳酸氫鹽對低pH值或任何pH值患者血流動力學參數或升壓藥需求的影響尚不清楚。

第54頁，共62頁，2022年，5月20日，