一、妊娠晚期出血

二、妊娠時(shí)限異常

三、多胎、巨大兒

四、羊水量異常李真教授第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院婦產(chǎn)科妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!一、妊娠晚期出血胎盤(pán)早剝前置胎盤(pán)妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!Obstetricsisbloodybusiness!妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!病因：高血壓：外傷：腹部受撞或擠壓臍帶過(guò)短：宮腔壓力驟減：子宮靜脈壓突然升高：妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!I度：胎盤(pán)剝離面積＜1/3；II度：胎盤(pán)剝離面積1/3~1/2；III度：胎盤(pán)剝離面積＞1/2

分度：妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!臨床表現(xiàn)及診斷：癥狀：高血壓或外傷史；突發(fā)的持續(xù)性腹痛；陰道出血，出血量與休克/貧血程度不相符妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!輔助檢查：超聲檢查：

明確胎盤(pán)位置、剝離面積；了解胎兒宮內(nèi)情況：胎心、胎先露實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：凝血功能：肝腎功：妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!并發(fā)癥及危害：產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血：DIC：急性腎功衰：羊水栓塞：死胎、死產(chǎn)：早產(chǎn)：妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!前置胎盤(pán)(placentaprevia)定義：妊娠28周以后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤(pán)。

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兇險(xiǎn)！妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!付胎盤(pán)帆狀胎盤(pán)妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!病理：妊娠晚期由于子宮下段拉長(zhǎng)，附著于子宮下段的胎盤(pán)與子宮壁錯(cuò)位，剝離而出血，血液從宮口流出。出血量與前置胎盤(pán)的類(lèi)型相關(guān)。胎盤(pán)粘連：胎盤(pán)植入：妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!失血體征：可出現(xiàn)休克、貧血。產(chǎn)科檢查：

腹軟，子宮輪廓清，

胎心音清楚,

先露高浮，易發(fā)生胎位異常。（二）體征妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!輔助檢查

超聲檢查：

確定胎盤(pán)位置與宮頸口關(guān)系， 后壁胎盤(pán)容易漏診，陰道超聲檢查 首選妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!診斷（一）病史：有/無(wú)癥狀（二）體征：腹部：無(wú)壓痛 宮頸局部：一般不做，充分準(zhǔn)備（輸液、輸血）的情況下行窺陰檢查或?qū)m頸觸診（三）輔助檢查:超聲（四）產(chǎn)后檢查胎盤(pán)及胎膜妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!危害：出血、休克！產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后胎盤(pán)剝離不全：胎盤(pán)粘連、植入感染：胎兒窘迫：早產(chǎn)：妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!期待治療：保證孕婦安全的前提下盡可能延長(zhǎng)孕周，以提高圍生稱存活率。

適用于妊娠＜34周、胎兒體重＜2000g、陰道出血不多、一般情況好的孕婦。臥床休息：間斷吸氧：抑制宮縮：安寶促胎肺成熟：糾正貧血：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!適時(shí)終止妊娠：

視病情輕重選擇分娩方式剖宮產(chǎn)：注意術(shù)中止血、輸血！陰道分娩：產(chǎn)后檢查胎盤(pán)：產(chǎn)后抗感染、糾正貧血：妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!

救治目的：保命！保子宮！保垂體！妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!(二)、胎盤(pán)異常

（前置、粘連、植入、早剝、卒中）1、止血帶捆扎子宮下段：

快速暫止血，減少瞬間大量出血，為后續(xù)搶救爭(zhēng)取時(shí)間。適用于任何原因引起的剖宮產(chǎn)術(shù)中兇猛出血!妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!3、子宮肌層縫合（排式縫合）術(shù)：適用于胎盤(pán)粘連剝離后創(chuàng)面出血妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入：

宮縮劑+宮腔紗條填塞→關(guān)腹→轉(zhuǎn)運(yùn)→子宮動(dòng)脈栓塞

有效避免子宮切除！妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!任何原因引起的陰道分娩后、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮出血，避免再次手術(shù)止血，甚至切除子宮晚期產(chǎn)后出血妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!二、抗休克快！與止血同時(shí)進(jìn)行！足量輸血！妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!（二）足量補(bǔ)液、輸血失血量的估計(jì)：出血20%—血壓不降，心率>120/分，出血1000ml;出血30%—血壓下降，出現(xiàn)休克癥狀，出血1500ml;出血40%—血壓下降，重度休克癥狀，出血2000ml以上妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!4、輸血速度：收縮壓(mmHg)輸血量/小時(shí)<90500ml<801000ml<601500ml妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!血容量補(bǔ)足以前禁用血管收縮藥！妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!搶救成功的關(guān)鍵：快！

——止血快！

——補(bǔ)充血容量快！輸血足量！盡快轉(zhuǎn)送！宮縮劑+宮腔紗條填塞→關(guān)腹→轉(zhuǎn)運(yùn)妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!小結(jié)孕晚期出血：前置胎盤(pán)——胎盤(pán)早剝——

救治：1、保胎（＜34周，胎兒宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)）

2、終止妊娠，止血！輸血!

3、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)！妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!節(jié)胎盤(pán)早剝

(placentalabruption)定義：妊娠20周以后正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!病理：妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!子宮胎盤(pán)卒中：DIC！妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!體征：子宮硬如板狀（持續(xù)宮縮），壓痛；胎位捫不清，胎心率異常，甚至消失；失血體征：休克、貧血程度重于陰道失血量。妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!鑒別診斷：前置胎盤(pán)：妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!治療：快?。?！抗休克：及時(shí)終止妊娠：剖宮產(chǎn)防治產(chǎn)后出血：防治DIC：防治腎功衰：抗感染：妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!

子宮內(nèi)膜受損：多次/過(guò)度刮宮、宮腔操作、剖宮產(chǎn)/子宮手術(shù)史→子宮內(nèi)膜炎/損傷（水土流失）孕卵發(fā)育遲緩：囊胚與子宮發(fā)育不同步

（錯(cuò)失良機(jī)）胎盤(pán)異常：面積過(guò)大：如雙胎；副胎盤(pán)、帆狀胎盤(pán)（擠占地盤(pán)）病因妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!分類(lèi)：完全性（中央性)部分性邊緣性

妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!

臨床表現(xiàn)（一）癥狀陰道流血(vaginalbleeding)無(wú)誘因(withoutwarning)無(wú)痛性(painless)

反復(fù)性(recurring)妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!

胎先露高浮胎位異常妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!

產(chǎn)后檢查：

胎盤(pán)邊緣有無(wú)壓跡、陳舊性血塊，胎膜破口距離胎盤(pán)邊緣７cm以內(nèi)。妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!鑒別診斷：宮頸病變出血：胎盤(pán)早剝：其它：妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!處理：原則：

抑制宮縮、止血、

抗休克、糾正貧血、

預(yù)防感染妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!病情重，保胎效差，妊娠＜34周、胎兒體重＜2000g者，宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)！以保障早產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦的安全。妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)!

救治原則：止血——快！30-60分鐘之內(nèi)抗休克——強(qiáng)！糾正貧血——及時(shí)、補(bǔ)足！

48小時(shí)內(nèi)Hb達(dá)到8g/L以上抗感染妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁(yè)!一、止血：快！(一)、宮縮乏力：宮縮劑：（1）縮宮素：巧特欣（2）前列腺素：米索：口服、肛門(mén)上藥卡孕栓：陰道上藥

欣母沛:（3）垂體后葉素：6-12u+生理鹽水50-500mliv/VD妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁(yè)!2、宮腔紗條填塞：緊！

適用于胎盤(pán)粘連、部分性胎盤(pán)植入、部分性前置胎盤(pán)妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁(yè)!4、動(dòng)脈結(jié)扎：盆腔血管結(jié)扎：逐步選用直至子宮出血停止。方法：ａ子宮動(dòng)脈結(jié)扎；ｂ子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；ｃ卵巢-子宮血管支；ｄ髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求高，易損傷輸尿管、膀胱妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁(yè)!6、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

適用于各種胎盤(pán)異常引起的嚴(yán)重子宮出血，可最大限度保留子宮妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁(yè)!中孕伴中央型前置胎盤(pán)：子宮動(dòng)脈栓塞→引產(chǎn)、鉗刮、清宮

有效避免剖宮取胎，甚至切除子宮!妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁(yè)!妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁(yè)!妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁(yè)!7、子宮切除盡量避免?。?！妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁(yè)!（一）快！不打無(wú)準(zhǔn)備之仗：1、提前建立靜脈通道，預(yù)計(jì)術(shù)中出血嚴(yán)重時(shí)，術(shù)前大針頭輸液，甚至深靜脈穿刺。2、術(shù)前備血妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁(yè)!補(bǔ)充、補(bǔ)足血容量1、原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖2、快速補(bǔ)充足夠血容量(總量超過(guò)失血量2倍)3、輸血量應(yīng)占失血量1/2-2/3輸血量=2/3紅細(xì)胞懸液+1/3血漿妊娠晚期出血共61頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁(yè)!5、補(bǔ)充血容量多少算夠？達(dá)到兩個(gè)“100”：收縮壓>100，心率<100/