重癥感染的抗菌治療1-重癥感染的抗菌治療1-什么是重癥感染？考慮是細菌感染的：昏迷，休克多器官衰竭

低溫（36C）比高熱（

>39C）病情重粒細胞減少或缺乏比白細胞高病情重血小板減少CRP，PCT值升高程度2-什么是重癥感染？考慮是細菌感染的：2-合理評估感染患者病情，選擇恰當治療場所

(以CAP為例)應用CURB-65評分系統(tǒng)評估患者需要接觸治療的場所患者評分0-1分，死亡率<2%可能適合家庭護理患者評分為2，死亡風險達9%考慮入院治療患者評分>2死亡風險更高(>19%)作為重癥CAP患者接受入院治療CURB-65評分系統(tǒng)以重癥肺炎入院治療，特別是CURB-65評分=4或5時應考慮入住ICU符合以下任一因素:C-意識障礙*U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻速≥30/minB-血壓(SBP<90mmHgorDBP≤60mmHg)年齡≥65years0或123組1：死亡率低(1.5%)(n=324，

死亡=5)組2：死亡率居中(9.2%)(n=184，

死亡=17)組2：死亡率高(22%)(n=210，

死亡=47)治療選擇家庭治療考慮住院治療可以選擇短期住院、醫(yī)院門診隨訪*對人、地點、時間的認知障礙.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.3-合理評估感染患者病情，選擇恰當治療場所

(以CAP為例)應用PSI評分同樣可根據(jù)患者病情以選擇適當?shù)闹委焾鏊鵓SI評分患者特征得分年齡

男性年齡-10

女性年齡+10腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10精神狀態(tài)改變+20呼吸頻率≥30次/分+20收縮壓≤90mmHg+20體溫低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI評分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dl+20鈉<130mEq/ +20葡萄糖≥250mg/dl+10紅細胞壓積<30%+10PaO2<60mmHg或O2飽和度<90% +10胸膜滲出液+10危險I期年齡<50歲，無左側(cè)表格所列體征危險因素評估否是得分<70II期得分71-90III期得分91-130IV期得分>130V期門診治療觀察24小時住院治療，評估疾病嚴重程度POLVERINOEetal.MinervaAnestesiol2011;77:196-11合理評估感染患者病情，選擇恰當治療場所

(以CAP為例)4-PSI評分同樣可根據(jù)患者病情以選擇適當?shù)闹委焾鏊鵓SI評分患重癥肺炎的診斷依據(jù)意識障礙呼吸頻率≥30次/分少尿，尿量<20ml/h或<80ml/4h或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療動脈收縮壓<90mmHgPaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行機械通氣治療醫(yī)`學教育網(wǎng)整理X射線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴大>50%并發(fā)膿毒性休克呼吸衰竭：動脈血氣分析PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，PaO2/FiO2<300消化道出血、抽搐、肺外感染（包括敗血癥）、休克及彌漫性血管內(nèi)凝5-重癥肺炎的診斷依據(jù)意識障礙5-CritCareMed,2013;41(2):580-6372012嚴重膿毒血癥和感染性休克指南

→2004，2008年指南基礎上修訂6-CritCareMed,2013;41(2):58膿毒癥指南病情嚴重程度分級sepsis：感染（確診或擬診）存在且合并全身感染表現(xiàn)severesepsis：sepsis+繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低灌注septicshock：severesepsis+液體復蘇不能改善的持續(xù)低血壓7-膿毒癥指南病情嚴重程度分級sepsis：感染（確診或擬診）存PCT>2倍以上8-PCT>2倍以上8-Sepsis診斷依據(jù)一般變量體溫>38.3或<36心率>90氣急精神狀態(tài)改變顯著浮腫或液體正平衡（>20ml/kg/24h）無糖尿病病人高血糖（>7.7mmol/l）炎癥變量WBC增多或減少（>12000/ul或<4000/ul）WBC正常但幼稚細胞比例>10%CRP>2倍以上PCT>2倍以上血流動力學變量低動脈壓：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg器官功能障礙變量低氧血癥PaO2/FiO2<300急性少尿（2h液體復蘇后尿量<0.5ml/kg/h肌酐↑>44.2umol/l凝血功能異常（INR>1.5或APTT>60s腸梗阻（無腸鳴音）血小板減少（<100000/ul）高膽紅素血癥（TB>70umol/L）組織灌注變量高乳酸血癥（>1mmol/L）毛細血管再灌注下降CritCareMed.2013Feb;41(2):580-637.9-Sepsis診斷依據(jù)一般變量血流動力學變量CritCareSeveresepsis定義：sepsis導致的組織低灌注或器官功能障礙（以下任一條由感染導致）Sepsis導致的低血壓：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg乳酸升高少尿：2h液體復蘇后尿量<0.5ml/kg/h急性肺損傷（無肺炎）：PaO2/FiO2<250急性肺損傷（肺炎）：PaO2/FiO2<200肌酐>176.8umol/lTB>34.2umol/L血小板<100000/ulINR>1.510-Severesepsis定義：sepsis導致的組織低灌注重癥膿毒癥及膿毒性休克severesepsis：sepsis+繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低灌注septicshock：severesepsis+液體復蘇不能改善的持續(xù)低血壓CritCareMed,2013;41(2):580-63711-重癥膿毒癥及膿毒性休克severesepsis：sepsiInfectionParasiteVirusFungusBacteriaTraumaBurnsSepsisSIRSSevereSepsisSevereSIRSAdaptedfromSCCMACCPConsensusGuidelinesshockBSI12-InfectionParasiteVirusFungusBa重癥感染需要及時有效治療Delayintreatment(hours)fromhypotensiononsettoeffectiveantimicrobialtherapySurvivial(%)Eachhourofdelaycarries7.6%reductioninsurvivalKumaretal.CritCareMed2006;34:1589-1596.2154patientswithsepticshock78.9%goteffectiveantimicrobialtherapy13-重癥感染需要及時有效治療Delayintreatment1.KollefMH,etal.Chest.1998;113:412-20.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-74.重癥感染初始不適當抗菌治療將導致病死率顯著提高42.017.7P<0.001

危重患者

2病死率(%)60.833.3010203040506070P<0.001呼吸機相關(guān)性肺炎1(71/169)(86/486)(31/51)(17/51)不適當初始抗生素治療適當初始抗生素治療不適當初始抗生素治療適當初始抗生素治療14-1.KollefMH,etal.Chest.19合適的抗菌藥物選擇Matchesantibioticsensitivitiesoftheorganismtotheantibioticused（所選的抗菌藥物對病原菌敏感）正確的時機、劑量和給藥途徑--確保感染部位達到有效濃度Chooseanappropriateinitialantibiotictherapy(起始治療恰當）Useoptimaldosing(PDprofiling)

（合適的劑量，PK/PD）----MICSelectcorrectrouteofadministrationtoensureantibioticpenetrationatsiteofinfection

（合適給藥途徑）ATS/IDSAGuidelines.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.重癥感染恰當?shù)某跏伎垢腥局委?5-合適的抗菌藥物選擇ATS/IDSAGuidelines.如何保證重癥感染選擇恰當初始的抗菌藥物？1、最可能的病原菌？2、病原菌的耐藥性如何？3、抗菌藥物的PK/PD？16-如何保證重癥感染選擇恰當初始的抗菌藥物？1、最可能的病原菌？病人：張xx（2949416）男，53歲；

主訴：右側(cè)大腿紅腫疼痛9天

現(xiàn)病史：患者9天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)右大腿外側(cè)紅腫，伴輕度疼痛、乏力，無畏寒發(fā)熱，局部逐漸開始出現(xiàn)水皰、表皮大面積剝脫伴滲液，于臺州市中醫(yī)院住院治療，查WBC28.5*10^9/L、N86%、BUN19.24mmol/L、CR157umol/L，予頭孢西丁針3.0gq12h抗感染未見明顯好轉(zhuǎn)，皮膚紅腫、破潰面積逐漸擴大，住院期間無發(fā)熱。2天前轉(zhuǎn)臺州醫(yī)院治療，查WBC19.3*10^9/L、N86%、CRP110mg/L，PCT8.6ng/ml，B超示“肝內(nèi)多發(fā)可疑占位，肝大回聲增粗，，右小腿肌肉組織之間液性暗區(qū)”，予頭孢唑啉1gq8h抗感染以及降糖、消腫、局部呋喃西林濕敷等處理，創(chuàng)面滲液較前減少，局部紅腫未見明顯好轉(zhuǎn)來我院

17-病人：張xx（2949416）男，53歲；

主訴：右側(cè)大腿紅18-18-19-19-大腿正面20-大腿正面20-小腿21-小腿21-入院后相關(guān)檢查結(jié)果：CBC：WBC20.2x10^9/L，N%89.7%，PLT171*10^9/L；CRP100.1mg/L，PCT5.6ng/ml；CX4+：ALT43U/L，AST88U/L，AKP543U/L，GGT489U/L，ALB19.1g/L，TBIL53.6μmol/L，DBIL34.8μmol/L；IgE565.38IU/ml；DDi1.38μg/ml，PT15.3s，PT%74%，APTT49.1s；NTproBNP274pg/mL。

大便OB3+

2013.8.9B超引導下右下肢局部膿腫穿刺，穿刺液常規(guī)：紅細胞>200/hp,白細胞100-200/hp；通用細菌Gram：G+coocus。22-22-23-23-培養(yǎng)結(jié)果24-培養(yǎng)結(jié)果24-治療過程入院時可以加抗MRSA藥物目標治療：按照MSSA治療25-治療過程入院時可以加抗MRSA藥物目標治療：按照MSSA治療你選什么抗菌藥物？

單藥還是聯(lián)合？

2013.8.1626-26-產(chǎn)ESBLs菌株感染治療藥物治療藥物

碳青霉烯類

復合制劑

頭霉素類

氨基糖苷類

氟喹諾酮類

磷霉素

甘氨酰環(huán)類

（替加環(huán)素）

多粘菌素

呋喃妥因等也可取得臨床療效，但一般不作為首選。27-產(chǎn)ESBLs菌株感染治療藥物治療藥物也可取得臨床療效，但一般產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較ClinicalInfectiousDiseases2003;39:31–7碳青霉烯類抗生素28-產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較C產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較不同抗菌藥物治療方案30天病死率比較：Thirty-daymortalityrates碳青霉烯類12.9%(8of62)頭孢菌素

26.9%(7of26)氨基糖苷類26.9%(7of26)選擇碳青霉烯類抗生素作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的經(jīng)驗性治療的合理性！BloodstreamInfectionsDuetoExtended-SpectrumBeta-Lactamase-ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae:RiskFactorsforMortalityandTreatmentOutcome,withSpecialEmphasisonAntimicrobialTherapy.AAC.2004,48,(12),p.4574–4581存活率29-產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較不酶抑制劑復合制劑的地位輕中度感染：可選擇頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦需加大劑量使用：頭孢哌酮/舒巴坦2g/3g，q8h；哌拉西林/他唑巴坦4.5h，q6h其他β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶復合制劑不推薦使用30-酶抑制劑復合制劑的地位輕中度感染：可選擇頭孢哌酮/舒巴坦，哌產(chǎn)ESBLs菌株感染－不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑需要高的劑量（PK/PD參數(shù)的要求）存在酶抑制劑不能滅活的染色體介導的AmpC酶（3-5%）不作為產(chǎn)ESBLs菌株嚴重感染病人治療的首選！

（近10%病人療效不佳）

CurrentOpinioninPharmacology2007,7:459–46931-產(chǎn)ESBLs菌株感染－不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較β內(nèi)酰你認為該怎么辦？病人女性81歲1月6日：左腘窩疼痛，局部腫，壓痛WBC7.6*E9N:77.2%,CRP65mg/L1月20日胸悶、氣急CTPA：肺動脈栓塞1月23日出現(xiàn)發(fā)熱白細胞WBC6.1*E9N76%,CRP10.3mg/L38.5上升至39.2（羅氏芬）1月26日改舒普深1月29日體溫降到38.5度2月1日加了拜復樂2月3日出現(xiàn)腹瀉右腘窩腫痛停藥，4、5號均40度（這期間CRP最高98mg/L，后來在60mg/L左右）32-你認為該怎么辦？病人女性81歲1月20日胸悶、氣急1月23日頭霉素類對ESBL穩(wěn)定，不被水解臨床療效不夠理想外膜孔蛋白表達下降誘導或高產(chǎn)AmpC酶不建議作為產(chǎn)ESBL菌株感染一線治療可用于產(chǎn)ESBL細菌感染的降階梯治療

IntJAntimicrobAgents2008;31:467-71KoreanJLabMed2008Dec;28(06)401-412

33-頭霉素類對ESBL穩(wěn)定，不被水解不建議作為產(chǎn)ESBL菌株感染產(chǎn)ESBLs菌株感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較氟喹諾酮類部分臨床研究證實環(huán)丙沙星治療產(chǎn)ESBLs菌株感染的有效性但產(chǎn)ESBLs合并對氟喹諾酮類耐藥菌株迅速增加！中國臺灣，20%的產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對環(huán)丙沙星耐藥亞洲其他地區(qū)的產(chǎn)ESBLs菌株環(huán)丙沙星耐藥率很高美國，產(chǎn)ESBLs合并環(huán)丙沙星耐藥菌株的爆發(fā)流行，如1999年15家醫(yī)院中的34％肺克產(chǎn)ESBLs，其中僅42％對環(huán)丙沙星敏感尤其是中國大陸（產(chǎn)ESBLs菌株70%以上耐藥）BellJM,etal.Prevalenceofextendedspectrumb-lactamase(ESBL)-producingclinicalisolatesintheAsia-PacificregionandSouthAfrica:regionalresultsfromSENTRYAntimicrobialSurveillanceProgram(1998–99).DiagnMicrobiolInfectDis2002;42:193–8.YuWL,etal.Molecularepidemiologyofextendedspectrumb-lactamase-producing,fluoroquinolone-resistantisolatesofKlebsiellapneumoniaeinTaiwan.JClinMicrobiol2002;40:4666–9.QualeJM,etal.Molecularepidemiologyofacitywideoutbreakofextended-spectrumb-lactamase–producingKlebsiellapneumoniaeinfection.ClinInfectDis2002;35:834–41.34-產(chǎn)ESBLs菌株感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較氟喹諾國內(nèi)ESBLs菌株感染治療1.

嚴重感染的病人：碳青霉烯類；2.輕中度的感染：可選擇復合制劑（舒普深或特治星），應用時劑量應適當加大；療效不佳時可改碳青霉烯類；3.頭霉素也可應用，但耐藥比國外嚴重；4.環(huán)丙沙星85%左右耐藥；阿米卡星50%左右耐藥。35-國內(nèi)ESBLs菌株感染治療1.嚴重感染的病人：碳青霉烯類；ClinInfectDis.2010Jan1;50(1):40-8.危險因素和預后36-ClinInfectDis.2010Jan1;50西班牙13家三甲醫(yī)院2004.10~2006.1>6000，000病人產(chǎn)ESBL大腸埃希菌引起社區(qū)發(fā)作性敗血癥危險因素的多變量分析ClinInfectDis.2010Jan1;50(1):40-8.37-西班牙13家三甲醫(yī)院2004.10~2006.1>6000，影響預后的因素ClinInfectDis.2010Jan1;50(1):40-8.38-影響預后的因素ClinInfectDis.2010J產(chǎn)ESBLs菌株感染的危險因素ClinicalInfectiousDiseases2001;32:1162–7139-產(chǎn)ESBLs菌株感染的危險因素ClinicalInfect產(chǎn)ESBLs菌株感染的合并癥ClinicalInfectiousDiseases2001;32:1162–7140-產(chǎn)ESBLs菌株感染的合并癥ClinicalInfecti腸桿菌科為可能病原體感染1.產(chǎn)ESBL危險因素判斷2.病情危重判斷三代頭孢菌素，喹諾酮類等輕中度：頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦重癥感染：碳青霉烯類YESNO降階梯治療：頭霉素類氧頭孢烯類1.送培養(yǎng)盡可能獲取病原學依據(jù)，轉(zhuǎn)為目標治療2.監(jiān)測癥狀、體征、血炎癥指標變化41-腸桿菌科為可能病原體感染1.產(chǎn)ESBL危險因素判斷2.病情危其他有ESBLs危險因素的感染膽道感染泌尿道感染腹腔感染肝膿腫等感染沒有繼發(fā)

severesepsissepticshock可以首選高劑量的復合制劑，療效不佳時改為碳青霉烯類42-其他有ESBLs危險因素的感染膽道感染沒有繼發(fā)可以首選高劑量AmpC酶是由染色體介導的β-內(nèi)酰胺酶，近年也有少數(shù)質(zhì)粒介導的AmpC酶在不同國家被發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)革蘭氏陰性桿菌都具有產(chǎn)生AmpC酶的能力，但通常情況下產(chǎn)酶量很少，在臨床上并不形成耐藥，但如果細菌阻遏AmpC酶產(chǎn)生的基因發(fā)生突變，細菌就可持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶，對絕大多數(shù)β-內(nèi)酰胺抗生素產(chǎn)生耐藥臨床常見的高產(chǎn)AmpC酶細菌為腸桿菌屬細菌及部分不動桿菌，銅綠假單胞菌等產(chǎn)AmpC酶革蘭陰性桿菌感染

43-AmpC酶是由染色體介導的β-內(nèi)酰胺酶，近年也有少數(shù)質(zhì)粒介產(chǎn)AmpC酶耐藥菌引發(fā)的臨床后果更嚴重產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬感染患者死亡率是非耐藥菌感染患者的2倍產(chǎn)AmpC酶細菌感染的患者死亡率更高死亡率%15%32%P=0.03非耐藥菌產(chǎn)AmpC酶耐藥菌JosephWC,etal.AnnInternMed.1991;115:585-59044-產(chǎn)AmpC酶耐藥菌引發(fā)的臨床后果更嚴重產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬感單純高產(chǎn)AmpC酶陰溝腸桿菌

的抗生素敏感性（1）45-單純高產(chǎn)AmpC酶陰溝腸桿菌

的抗生素敏感性（1）45-單純高產(chǎn)AmpC酶陰溝腸桿菌

的抗生素敏感性（2）46-單純高產(chǎn)AmpC酶陰溝腸桿菌

的抗生素敏感性（2）46-同時高產(chǎn)AmpC酶和ESBLs陰溝腸桿菌的抗生素敏感性（1）47-同時高產(chǎn)AmpC酶和ESBLs陰溝腸桿菌47-同時高產(chǎn)AmpC酶和ESBLs陰溝腸桿菌的抗生素敏感性（2）48-同時高產(chǎn)AmpC酶和ESBLs陰溝腸桿菌48-碳青霉烯類抗生素，如克蓓寧、泰能、美平等四代頭孢菌素氟喹諾酮類:環(huán)丙沙星，左氧氟沙星氨基糖苷類:阿米卡星

#：InoueK,etal.Chemotherapy1995，41(4)：257-266持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶細菌感染的治療對策避免使用第三代頭孢菌素，酶抑制劑復合制劑，氟氧頭孢(flomoxef)#49-碳青霉烯類抗生素，如克蓓寧、泰能、美平等#：InoueK,1組(AmpC)β-內(nèi)酰胺酶的選擇可誘導菌株的菌落由于ampD突變產(chǎn)生的耐藥菌株(腸桿菌屬細菌：1/105耐藥菌株的篩選耐藥菌株的擴增和繁殖頭孢他啶，頭孢曲松，哌拉西林…50-1組(AmpC)β-內(nèi)酰胺酶的選擇可誘導菌株的菌落由于amp

ResistancemechanismsofMDPA51-ResistancemechanismsofMDPA角膜炎醫(yī)院獲得性泌尿系感染12%燒傷感染死亡率達60%VAP死亡率達38%-60%肺炎16%銅綠假單胞菌感染的高死亡率血流感染10%Cell-to-CellSignalingandPseudomonasaeruginosaInfectionsEmergingInfectiousDiseasesVol.4,No.4,October.December1998手術(shù)傷口感染8%免疫抑制死亡總數(shù)30%AIDS死亡總數(shù)50%52-角膜炎醫(yī)院獲得性泌尿系感染12%燒傷感染死亡率達60%VA臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽性球菌其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導地位

DavidRPark..RespiratoryCare,2005,50(6):742-765HAP/VAP臨床分離菌特點53-臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽性球菌David血液病病人感染

病原菌分布JournalofAntimicrobialChemotherapy，2008Duringtheperiodofthestudy(June2004–September2005),823patientswereadmittedtothehaematologicalwardofourinstitutioninItaly.Acuteleukaemia(AL)wastheunderlyinghaematologicaldiseasein30.1%ofadmissions,lymphomain28.3%andmultiplemyelomain23.7%.54-血液病病人感染

病原菌分布JournalofAntimi抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物慶大霉素,阿米卡星,妥布霉素環(huán)丙沙星,左氧氟沙星,頭孢哌酮，頭孢他定,頭孢吡肟,頭孢匹羅哌拉西林,替卡西林，哌拉西林/三唑巴坦，替卡西林/克拉維酸美羅培南,亞胺培南,帕尼培南(克倍寧)、多利培南氨基糖苷類抗假單胞菌喹諾酮類抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌青霉素類及酶抑制劑復合制劑抗假單胞菌碳青霉烯類多粘菌素B、E氨曲南多粘菌素單環(huán)酰胺類55-抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物慶大霉素,阿米卡星,妥布霉素TapperHilfMendelsonIgraKuikka多藥聯(lián)合治療降低銅綠感染死亡率DoescombinationantimicrobialtherapyreducemortalityinGram-negativebacteraemiaAmeta-analysisLancetInfectDis2004;4:519–2768.1826.5726.6713.3326.8379.4146.5144.4414.29400102030405060708090100死亡率（%）聯(lián)合用藥單藥治療56-TapperHilfMendelsonIgraKuikka多銅綠假單胞菌感染治療

－聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療協(xié)同作用，增強抗菌活性預防耐藥的產(chǎn)生可減少劑量，降低毒性57-銅綠假單胞菌感染治療

－聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療協(xié)同作用，預防耐銅綠假單胞菌感染治療

－聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療Randomizedtrialofcombinationversusmonotherapyfortheempirictreatmentofsuspectedventilator-associatedpneumoniaCritCareMed2008Vol.36,No.3治療G-耐藥桿菌（銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌）VAP的效果比較

單藥治療（碳青霉烯）n=17聯(lián)合治療（碳青霉烯+氟喹諾酮）n=39起始充分治療率，%18.884.228天臨床治愈率，%29.451.328天微生物清除率，%29.464.1機械通氣時間，天1510.7ICU入住時間，天21.214.2住院時間，天111.45528天死亡率，%29.425.6ICU死亡率，%29.423.1住院死亡率，%41.233.358-銅綠假單胞菌感染治療

－聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療Randomiz聯(lián)合用藥大大增強殺菌作用克倍寧可樂必妥碳青霉烯類阻止細胞壁合成，氟喹諾酮類阻礙DNA復制及轉(zhuǎn)錄！59-2010.03.27聯(lián)合用藥大大增強殺菌作用克倍寧可樂必妥碳青霉烯類阻止細胞壁合60株銅綠假單胞菌帕尼培南和左氧氟沙星聯(lián)合作用結(jié)果及FIC值帕尼培南敏感菌株帕尼培南耐藥菌株

菌株數(shù)百分比（%）

菌株數(shù)百分比（%）協(xié)同00.000.0部分協(xié)同723.32170.0相加1963.300無關(guān)413.3930.0拮抗00.000合計30100.030100∑FICmin0.750.51∑FICmax1.011.0260-60株銅綠假單胞菌帕尼培南和左氧氟沙星聯(lián)合作用結(jié)果及FIC值不動桿菌感染的藥物選擇舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生素的復合制劑碳青霉烯類抗生素多粘菌素替加環(huán)素四環(huán)素類抗菌藥物氨基糖苷類抗生素其他（磷霉素等）61-不動桿菌感染的藥物選擇舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生素的復常用于治療鮑曼不動桿菌的抗菌藥物特點中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識藥物種類藥物特點舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑舒巴坦及舒巴坦合劑對鮑曼不動桿菌屬具良好的抗菌活性，目前國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦2010年CHINET細菌耐藥顯示，目前國內(nèi)臨床使用抗菌藥中，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低碳青霉烯類對鮑曼不動桿菌敏感株的抗菌活性強但近年來鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥性上升迅速，全球范圍內(nèi)(包括中國)的耐藥率在50％以上氨基糖苷類這類藥物多與其他抗菌藥聯(lián)合治療敏感鮑曼不動桿菌感染目前我國鮑曼不動桿菌對阿米卡星的耐藥率超過50％多粘菌素類臨床應用的多為多粘菌素E，鮑曼不動桿菌對其耐藥率低，但異質(zhì)性耐藥極易發(fā)生替加環(huán)素近期發(fā)現(xiàn)其耐藥菌株明顯增加、常需與其他抗菌藥物聯(lián)合用2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》草案62-常用于治療鮑曼不動桿菌的抗菌藥物特點中國鮑曼不動桿菌感染診治根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類等敏感藥物多重耐藥(MDR)敏感的β內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥物非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的治療選擇含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合治療XDR/PDRAB2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》草案鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療方案63-根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類等敏感藥物多重耐藥(MDR不動桿菌感染治療

CurrentOpinioninInfectiousDiseases2010,23:332–33964-不動桿菌感染治療

CurrentOpin以碳青霉烯為基礎的聯(lián)合治療可作為不動桿菌的治療選擇1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–3392.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(1):79–844.KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:243–246

鮑曼不動桿菌常對抗菌藥物多重耐藥，且耐藥機制多樣化，增加了治療的困難目前可有效治療MDR鮑曼不動桿菌的抗菌藥物非常有限，因此常需要不同抗菌藥物聯(lián)合治療65-以碳青霉烯為基礎的聯(lián)合治療可作為不動桿菌的治療選擇1.Gar死亡率(%)OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯類含氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類+氨芐西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17)KuoLCetal.ClinMicrobiolInfect2007;13:196–198.碳青霉烯類與舒巴坦聯(lián)合顯著降低MDR鮑曼不動桿菌感染死亡率一項對2003-2005年55例MDR不動桿菌菌血癥患者的回顧性分析66-死亡率(%)OR=0.58OR=0.27OR=鮑曼不動桿菌聯(lián)合治療方案

兩種抗菌藥物聯(lián)合

三種抗菌藥物聯(lián)合含舒巴坦合劑或舒巴坦＋米諾環(huán)素/多西環(huán)素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷類/碳青霉烯類含舒巴坦合劑或舒巴坦＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》草案67-鮑曼不動桿菌聯(lián)合治療方案兩種抗菌藥物聯(lián)合三種抗菌藥物聯(lián)合MDR/XDR不動桿菌--聯(lián)合方案病原菌治療方案主體聯(lián)合用藥XDR-AB以舒巴坦為主米諾環(huán)素或多西環(huán)素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一以多粘菌素為主舒巴坦制劑、碳青霉烯，其中之一以替加環(huán)素為主舒巴坦制劑、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹諾酮類，其中之一MDR-AB根據(jù)藥敏選用舒巴坦制劑或碳青霉烯類，可以聯(lián)合使用氨基糖苷類或者氟喹諾酮類中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學雜志2012,92(2):76-8568-MDR/XDR不動桿菌--聯(lián)合方案病原菌治療方案主體聯(lián)合用藥通過對志愿者運用不同劑量的舒巴坦注射換算出來的血藥濃度及PK/PDAntimicrobAgentsChemother.

2013.57(7):3441-4.T>MIC69-通過對志愿者運用不同劑量的舒巴坦注射換算出來的血藥濃度及PK舒巴坦體外協(xié)同InternationalJournalofAntimicrobialAgents41(2013)393–40170-舒巴坦體外協(xié)同InternationalJournalo選取ZP6-200P5-1研究MEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:4μg/mlTECO:0.38μg/mlMEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:4μg/mlTECO:0.38μg/mlMEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:0.5μg/mlTECO:>256μg/mlZP6-200P5-1ZP671-選取ZP6-200P5-1研究MEMTZPATMMHAKCI帕尼培南的特點1類廣譜碳青霉烯類，對非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌（如假單胞菌、不動桿菌）活性較弱，一般適用于社區(qū)獲得性感染（如厄他培南）2類廣譜碳青霉烯類，對非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌有效，

尤適用于院內(nèi)感染（如亞胺培南、帕尼培南、美羅培南和比阿培南）3類對甲氧西林耐藥葡萄球菌有活性的碳青霉烯類（Doripenem，目前尚未上市）72-帕尼培南的特點1類廣譜碳青霉烯類，對非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌（如體外研究顯示，亞胺培南對敏感菌殺菌速度快，1h殺菌活性達98.2%1h殺菌活性(%)MatsudaKetal.JpnJAntibiot.2000Dec;53(12):667-71.帕尼培南殺菌速度更快一項抗菌藥物對敏感G-桿菌的體外抗菌活性研究73-體外研究顯示，亞胺培南對敏感菌殺菌速度快，1h殺菌活性達克倍寧引起的內(nèi)毒素釋放水平低細菌形態(tài)學改變和內(nèi)毒素釋放碳青霉烯類関連藥物情報P.84（CRB1P004）74-2010.03.27克倍寧引起的內(nèi)毒素釋放水平低細菌形態(tài)學改變和內(nèi)毒素釋放碳青霉MatsuiT.etal.:82ndConferenceoftheJapanUrologySociety,April1994.體外抗生素作用下銅綠假單胞菌釋放的內(nèi)毒素水平細菌培養(yǎng):106CFU/mL,抗菌藥物作用濃度:1MIC01000200030004000帕尼培南亞胺培南美羅培南頭孢他啶銅綠假單胞菌

PAO1銅綠假單胞菌

1594銅綠假單胞菌

2287對照50006000內(nèi)毒素水平

(ng/mL)美羅培南作用下銅綠假單胞菌釋放的內(nèi)毒素水平高于帕尼培南和亞胺培南75-2010.03.27MatsuiT.etal.:82ndConferenT.Horiietal.:FEMSImmunologyandMedicalMicrobiology,21,297-302(1998)體內(nèi)抗生素治療銅綠假單胞菌釋放的內(nèi)毒素水平050100150200250血漿內(nèi)毒素水平(ng/mL)對照亞胺培南帕尼培南美羅培南巴氨培南頭孢他啶方法:Wister雄性大鼠

腹腔注入

106CFU細菌.，24小時后靜脈注入

0.5xMIC的抗生素，

4小時后動脈穿刺取血10-12mL進行內(nèi)毒素測定體內(nèi)美羅培南和巴氨培南作用下銅綠假單胞菌釋放的內(nèi)毒素水平高于帕尼培南和亞胺培南76-2010.03.27T.Horiietal.:FEMSImmunolog中樞高安全性與GABA受體的低親和力，是帕尼培南高中樞安全性的重要保證！GABA亞胺培南帕尼培南美羅培南（γ-氨基丁酸）77-2010.03.27中樞高安全性與GABA受體的低親和力，是帕尼培南高中樞安全性對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用極低使用克倍寧和亞胺培南/西司他丁發(fā)現(xiàn)異常腦電波時，在腦脊液中的PAPM、IPM濃度栗原厚等：J.Pharmacobio-Dyn15.325(1992)楊帆.碳青霉烯類新藥panipenem/betamipron.國外醫(yī)藥抗生素分冊,1998,19:119-122.抽搐發(fā)生率0.03%(3/8682)可用于腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癥78-2010.03.27對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用極低使用克倍寧和亞胺培南/西司他丁發(fā)現(xiàn)腎毒性低―倍他米隆的特殊作用(1)腎小球濾過

(被動)(2)少量分泌、在腎小管細胞中積聚倍他米隆抑制腎小管上皮細胞主動攝取帕尼培南，防止腎小管上皮細胞內(nèi)濃度過高造成腎小管壞死，出現(xiàn)腎功能異常帕尼培南(PAPM)DHP-I(1)(2)倍他米隆

(BP)帕尼培南79-2010.03.27腎毒性低―倍他米隆的特殊作用(1)腎小球濾過(被動)(2KawaharaY.ChemotherapyandKidneyp.183(1992)克倍寧對家兔的腎臟毒性嚴重:

極輕;

輕度;

中度;

重度

500400300200150100501(+)02(+)3(++)4(+++)劑量

mg/kg(n=5)頭孢噻啶亞胺培南

(IPM)帕尼培南(PAPM)亞胺培南/西司他丁

克倍寧(帕尼培南/倍他米隆)Cefazolin給藥第五天近端腎小管變性壞死程度的平均值高低毒性克倍寧

對家兔的腎臟毒性低于亞胺培南/西司他丁80-2010.03.27KawaharaY.ChemotherapyandK治療細菌感染的抗菌藥物選擇感染診斷最可能的病原菌什么？培養(yǎng)陰性時？多種菌種被培養(yǎng)出來時？對陽性結(jié)果的正確判定？耐藥性的評估:是否為耐藥菌？

MRSA、PRSP機會有多少？病情的評估：是否重癥感染？各種評估指標

CRP、PCT等合理給藥方案：PK/PD參數(shù)優(yōu)化

81-治療細菌感染的抗菌藥物選擇感染診斷81-臨床療效評估（癥狀、體征、實驗室檢查、臟器功能等）（血常規(guī)、CRP、PCT等）82-臨床療效評估（癥狀、體征、實驗室檢查、臟器功能等）（血常規(guī)、顏XX住院時間2013.9.21-2013.10.16主訴：因“腹痛腹瀉2天，解血便1天”入院。診斷：膿毒血癥

急性胃腸炎

胸腔積液

急性腎功能衰竭

貧血

中重度

病毒性肝炎

乙型

慢性

高血壓病2級，極高危

83-顏XX住院時間2013.9.21-2013.10.1683顏XX美羅培南0.5gigq12hPCT0.1CRP

83.584-顏XX美羅培南0.5gigq12hP謝謝！85-謝謝！85-重癥感染的抗菌治療86-重癥感染的抗菌治療1-什么是重癥感染？考慮是細菌感染的：昏迷，休克多器官衰竭

低溫（36C）比高熱（

>39C）病情重粒細胞減少或缺乏比白細胞高病情重血小板減少CRP，PCT值升高程度87-什么是重癥感染？考慮是細菌感染的：2-合理評估感染患者病情，選擇恰當治療場所

(以CAP為例)應用CURB-65評分系統(tǒng)評估患者需要接觸治療的場所患者評分0-1分，死亡率<2%可能適合家庭護理患者評分為2，死亡風險達9%考慮入院治療患者評分>2死亡風險更高(>19%)作為重癥CAP患者接受入院治療CURB-65評分系統(tǒng)以重癥肺炎入院治療，特別是CURB-65評分=4或5時應考慮入住ICU符合以下任一因素:C-意識障礙*U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻速≥30/minB-血壓(SBP<90mmHgorDBP≤60mmHg)年齡≥65years0或123組1：死亡率低(1.5%)(n=324，

死亡=5)組2：死亡率居中(9.2%)(n=184，

死亡=17)組2：死亡率高(22%)(n=210，

死亡=47)治療選擇家庭治療考慮住院治療可以選擇短期住院、醫(yī)院門診隨訪*對人、地點、時間的認知障礙.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.88-合理評估感染患者病情，選擇恰當治療場所

(以CAP為例)應用PSI評分同樣可根據(jù)患者病情以選擇適當?shù)闹委焾鏊鵓SI評分患者特征得分年齡

男性年齡-10

女性年齡+10腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10精神狀態(tài)改變+20呼吸頻率≥30次/分+20收縮壓≤90mmHg+20體溫低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI評分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dl+20鈉<130mEq/ +20葡萄糖≥250mg/dl+10紅細胞壓積<30%+10PaO2<60mmHg或O2飽和度<90% +10胸膜滲出液+10危險I期年齡<50歲，無左側(cè)表格所列體征危險因素評估否是得分<70II期得分71-90III期得分91-130IV期得分>130V期門診治療觀察24小時住院治療，評估疾病嚴重程度POLVERINOEetal.MinervaAnestesiol2011;77:196-11合理評估感染患者病情，選擇恰當治療場所

(以CAP為例)89-PSI評分同樣可根據(jù)患者病情以選擇適當?shù)闹委焾鏊鵓SI評分患重癥肺炎的診斷依據(jù)意識障礙呼吸頻率≥30次/分少尿，尿量<20ml/h或<80ml/4h或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療動脈收縮壓<90mmHgPaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行機械通氣治療醫(yī)`學教育網(wǎng)整理X射線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴大>50%并發(fā)膿毒性休克呼吸衰竭：動脈血氣分析PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，PaO2/FiO2<300消化道出血、抽搐、肺外感染（包括敗血癥）、休克及彌漫性血管內(nèi)凝90-重癥肺炎的診斷依據(jù)意識障礙5-CritCareMed,2013;41(2):580-6372012嚴重膿毒血癥和感染性休克指南

→2004，2008年指南基礎上修訂91-CritCareMed,2013;41(2):58膿毒癥指南病情嚴重程度分級sepsis：感染（確診或擬診）存在且合并全身感染表現(xiàn)severesepsis：sepsis+繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低灌注septicshock：severesepsis+液體復蘇不能改善的持續(xù)低血壓92-膿毒癥指南病情嚴重程度分級sepsis：感染（確診或擬診）存PCT>2倍以上93-PCT>2倍以上8-Sepsis診斷依據(jù)一般變量體溫>38.3或<36心率>90氣急精神狀態(tài)改變顯著浮腫或液體正平衡（>20ml/kg/24h）無糖尿病病人高血糖（>7.7mmol/l）炎癥變量WBC增多或減少（>12000/ul或<4000/ul）WBC正常但幼稚細胞比例>10%CRP>2倍以上PCT>2倍以上血流動力學變量低動脈壓：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg器官功能障礙變量低氧血癥PaO2/FiO2<300急性少尿（2h液體復蘇后尿量<0.5ml/kg/h肌酐↑>44.2umol/l凝血功能異常（INR>1.5或APTT>60s腸梗阻（無腸鳴音）血小板減少（<100000/ul）高膽紅素血癥（TB>70umol/L）組織灌注變量高乳酸血癥（>1mmol/L）毛細血管再灌注下降CritCareMed.2013Feb;41(2):580-637.94-Sepsis診斷依據(jù)一般變量血流動力學變量CritCareSeveresepsis定義：sepsis導致的組織低灌注或器官功能障礙（以下任一條由感染導致）Sepsis導致的低血壓：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg乳酸升高少尿：2h液體復蘇后尿量<0.5ml/kg/h急性肺損傷（無肺炎）：PaO2/FiO2<250急性肺損傷（肺炎）：PaO2/FiO2<200肌酐>176.8umol/lTB>34.2umol/L血小板<100000/ulINR>1.595-Severesepsis定義：sepsis導致的組織低灌注重癥膿毒癥及膿毒性休克severesepsis：sepsis+繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低灌注septicshock：severesepsis+液體復蘇不能改善的持續(xù)低血壓CritCareMed,2013;41(2):580-63796-重癥膿毒癥及膿毒性休克severesepsis：sepsiInfectionParasiteVirusFungusBacteriaTraumaBurnsSepsisSIRSSevereSepsisSevereSIRSAdaptedfromSCCMACCPConsensusGuidelinesshockBSI97-InfectionParasiteVirusFungusBa重癥感染需要及時有效治療Delayintreatment(hours)fromhypotensiononsettoeffectiveantimicrobialtherapySurvivial(%)Eachhourofdelaycarries7.6%reductioninsurvivalKumaretal.CritCareMed2006;34:1589-1596.2154patientswithsepticshock78.9%goteffectiveantimicrobialtherapy98-重癥感染需要及時有效治療Delayintreatment1.KollefMH,etal.Chest.1998;113:412-20.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-74.重癥感染初始不適當抗菌治療將導致病死率顯著提高42.017.7P<0.001

危重患者

2病死率(%)60.833.3010203040506070P<0.001呼吸機相關(guān)性肺炎1(71/169)(86/486)(31/51)(17/51)不適當初始抗生素治療適當初始抗生素治療不適當初始抗生素治療適當初始抗生素治療99-1.KollefMH,etal.Chest.19合適的抗菌藥物選擇Matchesantibioticsensitivitiesoftheorganismtotheantibioticused（所選的抗菌藥物對病原菌敏感）正確的時機、劑量和給藥途徑--確保感染部位達到有效濃度Chooseanappropriateinitialantibiotictherapy(起始治療恰當）Useoptimaldosing(PDprofiling)

（合適的劑量，PK/PD）----MICSelectcorrectrouteofadministrationtoensureantibioticpenetrationatsiteofinfection

（合適給藥途徑）ATS/IDSAGuidelines.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.重癥感染恰當?shù)某跏伎垢腥局委?00-合適的抗菌藥物選擇ATS/IDSAGuidelines.如何保證重癥感染選擇恰當初始的抗菌藥物？1、最可能的病原菌？2、病原菌的耐藥性如何？3、抗菌藥物的PK/PD？101-如何保證重癥感染選擇恰當初始的抗菌藥物？1、最可能的病原菌？病人：張xx（2949416）男，53歲；

主訴：右側(cè)大腿紅腫疼痛9天

現(xiàn)病史：患者9天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)右大腿外側(cè)紅腫，伴輕度疼痛、乏力，無畏寒發(fā)熱，局部逐漸開始出現(xiàn)水皰、表皮大面積剝脫伴滲液，于臺州市中醫(yī)院住院治療，查WBC28.5*10^9/L、N86%、BUN19.24mmol/L、CR157umol/L，予頭孢西丁針3.0gq12h抗感染未見明顯好轉(zhuǎn)，皮膚紅腫、破潰面積逐漸擴大，住院期間無發(fā)熱。2天前轉(zhuǎn)臺州醫(yī)院治療，查WBC19.3*10^9/L、N86%、CRP110mg/L，PCT8.6ng/ml，B超示“肝內(nèi)多發(fā)可疑占位，肝大回聲增粗，，右小腿肌肉組織之間液性暗區(qū)”，予頭孢唑啉1gq8h抗感染以及降糖、消腫、局部呋喃西林濕敷等處理，創(chuàng)面滲液較前減少，局部紅腫未見明顯好轉(zhuǎn)來我院

102-病人：張xx（2949416）男，53歲；

主訴：右側(cè)大腿紅103-18-104-19-大腿正面105-大腿正面20-小腿106-小腿21-入院后相關(guān)檢查結(jié)果：CBC：WBC20.2x10^9/L，N%89.7%，PLT171*10^9/L；CRP100.1mg/L，PCT5.6ng/ml；CX4+：ALT43U/L，AST88U/L，AKP543U/L，GGT489U/L，ALB19.1g/L，TBIL53.6μmol/L，DBIL34.8μmol/L；IgE565.38IU/ml；DDi1.38μg/ml，PT15.3s，PT%74%，APTT49.1s；NTproBNP274pg/mL。

大便OB3+

2013.8.9B超引導下右下肢局部膿腫穿刺，穿刺液常規(guī)：紅細胞>200/hp,白細胞100-200/hp；通用細菌Gram：G+coocus。107-22-108-23-培養(yǎng)結(jié)果109-培養(yǎng)結(jié)果24-治療過程入院時可以加抗MRSA藥物目標治療：按照MSSA治療110-治療過程入院時可以加抗MRSA藥物目標治療：按照MSSA治療你選什么抗菌藥物？

單藥還是聯(lián)合？

2013.8.16111-26-產(chǎn)ESBLs菌株感染治療藥物治療藥物

碳青霉烯類

復合制劑

頭霉素類

氨基糖苷類

氟喹諾酮類

磷霉素

甘氨酰環(huán)類

（替加環(huán)素）

多粘菌素

呋喃妥因等也可取得臨床療效，但一般不作為首選。112-產(chǎn)ESBLs菌株感染治療藥物治療藥物也可取得臨床療效，但一般產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較ClinicalInfectiousDiseases2003;39:31–7碳青霉烯類抗生素113-產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較C產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較不同抗菌藥物治療方案30天病死率比較：Thirty-daymortalityrates碳青霉烯類12.9%(8of62)頭孢菌素

26.9%(7of26)氨基糖苷類26.9%(7of26)選擇碳青霉烯類抗生素作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的經(jīng)驗性治療的合理性！BloodstreamInfectionsDuetoExtended-SpectrumBeta-Lactamase-ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae:RiskFactorsforMortalityandTreatmentOutcome,withSpecialEmphasisonAntimicrobialTherapy.AAC.2004,48,(12),p.4574–4581存活率114-產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較不酶抑制劑復合制劑的地位輕中度感染：可選擇頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦需加大劑量使用：頭孢哌酮/舒巴坦2g/3g，q8h；哌拉西林/他唑巴坦4.5h，q6h其他β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶復合制劑不推薦使用115-酶抑制劑復合制劑的地位輕中度感染：可選擇頭孢哌酮/舒巴坦，哌產(chǎn)ESBLs菌株感染－不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑需要高的劑量（PK/PD參數(shù)的要求）存在酶抑制劑不能滅活的染色體介導的AmpC酶（3-5%）不作為產(chǎn)ESBLs菌株嚴重感染病人治療的首選！

（近10%病人療效不佳）

CurrentOpinioninPharmacology2007,7:459–469116-產(chǎn)ESBLs菌株感染－不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較β內(nèi)酰你認為該怎么辦？病人女性81歲1月6日：左腘窩疼痛，局部腫，壓痛WBC7.6*E9N:77.2%,CRP65mg/L1月20日胸悶、氣急CTPA：肺動脈栓塞1月23日出現(xiàn)發(fā)熱白細胞WBC6.1*E9N76%,CRP10.3mg/L38.5上升至39.2（羅氏芬）1月26日改舒普深1月29日體溫降到38.5度2月1日加了拜復樂2月3日出現(xiàn)腹瀉右腘窩腫痛停藥，4、5號均40度（這期間CRP最高98mg/L，后來在60mg/L左右）117-你認為該怎么辦？病人女性81歲1月20日胸悶、氣急1月23日頭霉素類對ESBL穩(wěn)定，不被水解臨床療效不夠理想外膜孔蛋白表達下降誘導或高產(chǎn)AmpC酶不建議作為產(chǎn)ESBL菌株感染一線治療可用于產(chǎn)ESBL細菌感染的降階梯治療

IntJAntimicrobAgents2008;31:467-71KoreanJLabMed2008Dec;28(06)401-412

118-頭霉素類對ESBL穩(wěn)定，不被水解不建議作為產(chǎn)ESBL菌株感染產(chǎn)ESBLs菌株感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較氟喹諾酮類部分臨床研究證實環(huán)丙沙星治療產(chǎn)ESBLs菌株感染的有效性但產(chǎn)ESBLs合并對氟喹諾酮類耐藥菌株迅速增加！中國臺灣，20%的產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對環(huán)丙沙星耐藥亞洲其他地區(qū)的產(chǎn)ESBLs菌株環(huán)丙沙星耐藥率很高美國，產(chǎn)ESBLs合并環(huán)丙沙星耐藥菌株的爆發(fā)流行，如1999年15家醫(yī)院中的34％肺克產(chǎn)ESBLs，其中僅42％對環(huán)丙沙星敏感尤其是中國大陸（產(chǎn)ESBLs菌株70%以上耐藥）BellJM,etal.Prevalenceofextendedspectrumb-lactamase(ESBL)-producingclinicalisolatesintheAsia-PacificregionandSouthAfrica:regionalresultsfromSENTRYAntimicrobialSurveillanceProgram(1998–99).DiagnMicrobiolInfectDis2002;42:193–8.YuWL,etal.Molecularepidemiologyofextendedspectrumb-lactamase-producing,fluoroquinolone-resistantisolatesofKlebsiellapneumoniaeinTaiwan.JClinMicrobiol2002;40:4666–9.QualeJM,etal.Molecularepidemiologyofacitywideoutbreakofextended-spectrumb-lactamase–producingKlebsiellapneumoniaeinfection.ClinInfectDis2002;35:834–41.119-產(chǎn)ESBLs菌株感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較氟喹諾國內(nèi)ESBLs菌株感染治療1.

嚴重感染的病人：碳青霉烯類；2.輕中度的感染：可選擇復合制劑（舒普深或特治星），應用時劑量應適當加大；療效不佳時可改碳青霉烯類；3.頭霉素也可應用，但耐藥比國外嚴重；4.環(huán)丙沙星85%左右耐藥；阿米卡星50%左右耐藥。120-國內(nèi)ESBLs菌株感染治療1.嚴重感染的病人：碳青霉烯類；ClinInfectDis.2010Jan1;50(1):40-8.危險因素和預后121-ClinInfectDis.2010Jan1;50西班牙13家三甲醫(yī)院2004.10~2006.1>6000，000病人產(chǎn)ESBL大腸埃希菌引起社區(qū)發(fā)作性敗血癥危險因素的多變量分析ClinInfectDis.2010Jan1;50(1):40-8.122-西班牙13家三甲醫(yī)院2004