第三章水、電解質代謝紊亂

第三章水、電解質代謝紊亂

1第一節(jié)水、鈉代謝障礙

高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水水中毒水腫第二節(jié)鉀代謝障礙

低鉀血癥高鉀血癥主要內容第一節(jié)水、鈉代謝障礙主要內容2一、體液的容量和分布體液（bodyfluid）是由水和溶解于其中的電解質、低分子有機化合物以及蛋白質組成。復習一、體液的容量和分布體液（bodyfluid）是由水和溶3體液總量（TBW）60%細胞內液40％細胞外液組織間隙15％組織間液血漿5%體液總量（TBW）60%細胞內液40％4水的生理功能促進物質代謝調節(jié)體溫潤滑作用結合水水的生理功能促進物質代謝5電解質：以離子狀態(tài)溶于體液中的各種無機鹽或有機物。電解質：以離子狀態(tài)溶于體液中的各種無機鹽或有機物。6細胞內液(mmol/L)組織間液(mmol/L)血漿(mmol/L)Na＋K＋Cl－HCO3－HPO42-10160387014541153011414.1103271細胞內、外液的主要電解質成份細胞內液組織間液血漿Na＋10145141細胞內、外液的7電解質的生理功能

維持體液的滲透壓和酸堿平衡維持細胞的靜息電位、參與動作電位形成參與新陳代謝和生理功能活動

電解質的生理功能維持體液的滲透壓和酸堿平衡8滲透壓二、體液的滲透壓由溶液中溶質的微粒所產生的滲透效應形成的，取決于溶質的微粒數，與微粒的大小無關。1mol/L非電解質溶液→1mol/L的滲透壓1mol/L電解質溶液：1mol/LNaCl溶液→2mol/L的滲透壓1mol/LCaCl2溶液→3mol/L的滲透壓滲透壓二、體液的滲透壓由溶液中溶質的微粒所產生的滲透效9血漿總滲透壓：指血漿中的陰離子、陽離子以及非電解質分子所產生的滲透壓的總和。

正常范圍：280～310mmol/L血漿總滲透壓：指血漿中的陰離子、陽離子10血漿膠體滲透壓：血漿蛋白質分子產生的滲透壓。

特點：1.滲透壓低，1.5mmol/L。2.維持血管內外體液交換和血容量。血漿晶體滲透壓：血漿中的晶體物質微粒(主要是電解質離子)產生的滲透壓。

特點：1.占血漿滲透壓的絕大部分2.維持細胞內外水的平衡。血漿膠體滲透壓：血漿蛋白質分子產生的滲透壓。血漿晶體滲透11水平衡攝入（ml）排出(ml)飲水1000~1500食物水700代謝水300尿液1000~1500皮膚蒸發(fā)500呼吸蒸發(fā)350糞便150合計2000~25002000~2500正常人每日水的攝入和排出量(體內、外水交換)三、水、鈉平衡的調節(jié)水平衡攝入（ml）排出(ml)飲水12攝入:100~200mmol/dWHO：5~6克/天。幾乎全部經小腸吸收。排出:腎、皮膚等。

ECF50%130～150mmol/LICF10%10mmol/L骨質40%鈉平衡血清[Na+]正常范圍：130~150mmol/L攝入:ECF50%ICF10%骨質40%鈉平13粗調節(jié):渴感血漿晶體滲透壓↑

調節(jié)方式思飲尋水粗調節(jié):渴感血漿晶體滲透壓↑調節(jié)方式思飲尋水14

細調節(jié):抗利尿激素(antidiuretichormone，ADH)

醛固酮(aldosterone，ADS)心房鈉尿肽(atrialnatriureticpeptide，ANP)細調節(jié):抗利尿激素醛固酮心房鈉尿肽15

抗利尿激素（ADH）

作用：遠曲小管和集合管對水的重吸收↑

ECF滲透壓↑有效循環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑

ECF量↑

滲透壓↓容量感受器ECF：細胞外液；ICF：細胞內液抗利尿激素16醛固酮（ADS）作用：保鈉、保水、排鉀、排氫

1.腎遠曲小管和集合管主動重吸收Na＋↑

2.Cl-和水的重吸收↑通過Na＋-K＋和Na＋-H＋交換而促進K＋、H＋排出醛固酮（ADS）作用：保鈉、保水、排鉀、排氫1.腎遠曲17有效循環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收

Na+↑、水↑ECF量↑低血Na+

高血K+有效循環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收E181.強大的利鈉利尿作用2.拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統的作用3.減輕失水或失血后血漿ADH水平增高的程度又叫心房肽(atriopeptin)，是一組由心房肌細胞產生的多肽，約由21~33個氨基酸組成。心房鈉尿肽（ANP）1.強大的利鈉利尿作用又叫心房肽(atriopeptin)19血容量↑

ANP↑排出Na+↑、H2O↑ECF量↓血容量↑ANP↑排出Na+↑、EC20第一節(jié)水、鈉代謝障礙第一節(jié)水、鈉代謝障礙21體液↓(脫水)體液↑血清鈉↓低血鈉性體液容量減少(低滲性脫水)低血鈉性體液容量增多(水中毒)血清鈉↑高血鈉性體液容量減少(高滲性脫水)高血鈉性體液容量增多血清鈉正常正常血鈉性體液容量減少(等滲性脫水)正常血鈉性體液容量增多(水腫)水鈉代謝紊亂的類型體液↓(脫水)體液↑血清鈉↓低血鈉性體液容量減少(低22

一、體液容量減少—脫水高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水一、體液容量減少—脫水23（一）高滲性脫水1、概念失水>失鈉血清鈉>150mmol/L血漿滲透壓>310mmol/L細胞外液、細胞內液均↓，尤其是細胞內液（一）高滲性脫水1、概念失水>失鈉24高滲性脫水高滲性脫水25水攝入↓水源斷絕進食或飲水困難渴感障礙經呼吸道：過度通氣經皮膚：發(fā)熱、甲亢、出汗經腎：中樞性尿崩癥腎性尿崩癥滲透性利尿經胃腸道：腹瀉、嘔吐水丟失↑高滲性脫水病人雖口渴、卻無水喝或不能喝水2、原因水攝入↓水源斷絕經呼吸道：過度通氣水丟失↑高滲性脫水病人雖口263、對機體的影響失水>失鈉ECF滲透壓↑ADH

少尿，尿比重ECF↓不明顯早期無休克ADS不增多尿鈉晚期ECF明顯↓ADS

尿鈉↓口干↑

CNS功能障礙脫水熱自我輸液細胞內脫水因汗液分泌減少引起的體溫升高口渴3、對機體的影響失水>失鈉ECF滲透壓↑ADH少尿，27高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)

ECF高滲主要脫水部位

ICF減少高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)

ECF高284、防治原則1)去除病因2)單純失水：補水或輸注5%G.S3)失水>失鈉：補水+補鈉4、防治原則1)去除病因291、概念(二）低滲性脫水失鈉>失水血清鈉<130mmol/L血漿滲透壓<280mmol/L伴有明顯的細胞外液↓，細胞內液稍↑1、概念(二）低滲性脫水失鈉>失水30低滲性脫水低滲性脫水31長期利尿急性腎衰多尿期Addison病消化道皮膚第三間隙經腎丟失腎外丟失2、原因(前提：大量體液丟失后，只補水)長期利尿消化道經腎丟失腎外丟失2、原因(前提：大量體液丟失32

3、對機體的影響失Na+>失水水移入細胞ECF滲透壓ECF量組織液脫水征

血容量脈速、BP、V萎陷ADH↑

腎血流量

醛固酮↑尿少，尿比重↑尿Na+↓

腦細胞腫脹

淡漠嗜睡ADH

腎重吸收水

尿量正常（早期）血[Na+]

血滲透壓

失Na+>失水水移入ECF滲ECF量組織液33脫水征：因組織間液量減少，臨床上出現皮膚彈性減退、眼窩下陷、嬰幼兒囟門凹陷等體征。脫水征：因組織間液量減少，臨床上34ECF，尤其是組織間液

循環(huán)衰竭

低滲性脫水的主要脫水部位

對病人的主要威脅ECF，尤其是組織間液循環(huán)衰竭低滲性脫水的主要脫水部位354、防治原則

1)去除病因

2)補液：糾正不適當的補液種類，一般用等滲液；低滲嚴重者可用3-5%高滲鹽水（減輕細胞水腫）

3)搶救休克4、防治原則1)去除病因361、概念（三）等滲性脫水失水≈失鈉血清鈉130~150mmol/L血漿滲透壓280~310mmol/L細胞外液↓，細胞內液不變或稍↓1、概念（三）等滲性脫水失水≈失鈉37等滲性脫水等滲性脫水38丟失等滲液胃腸道丟失

大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷大量胸、腹水的形成、抽取2、原因丟失等滲液胃腸道丟失2、原因39

3、對機體的影響ECF滲透壓正常，血鈉正常醛固酮、ADH分泌尿量，尿鈉ECF減少血容量↓，組織間液量↓

ICF變化不明顯(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)體液量的變化？脫水的主要部位？(3)激素水平的變化？

ECF滲透壓正常，血鈉正常醛固酮、ADH分泌401)去除病因2)補低滲NaCl液（補水量>補Na+量）4、防治原則1)去除病因4、防治原則41治療不當等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水治療不當等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水42高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因發(fā)病機制主要表現和影響血清鈉(mmol/L)尿鈉治療水攝入不足或丟失過多細胞外液高滲，細胞內液丟失為主口渴、尿少、腦細胞脫水>150有或減少補充水分為主體液丟失而單純補水細胞外液低滲，細胞外液丟失為主脫水體征、休克、腦細胞水腫<130減少或無補充生理鹽水或3％氯化鈉溶液水和鈉等比例丟失而未予補充細胞外液等滲，細胞外液丟失尿少、脫水體征，休克130～150減少補充低滲鹽水三型脫水的比較

高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因水攝入不足或丟失過43水中毒水腫二、體液容量增多水中毒水腫二、體液容量增多441、概念（一）水中毒低滲性液體在體內潴留——稀釋性低鈉血癥血清Na+<130mmol/L，總鈉量不減少血漿滲透壓<280mmol/L體液(細胞內、外液)量明顯↑1、概念（一）水中毒低滲性液體在體內潴留——稀釋性45(1)ADH分泌過多:惡性腫瘤CNS疾病肺部疾病應激(2)水排出減少：急、慢性腎衰(3)低滲性脫水晚期輸入大量G.S2、原因(1)ADH分泌過多:惡性腫瘤2、原因46

3、對機體的影響水潴留ECF量

ECF滲透壓

水移入細胞內血[Na+]

血液稀釋腦細胞水腫嗜睡、躁

動、腦疝ICF滲透壓ICF量

水潴留ECF量

ECF滲透壓水移入細胞內血[N474．防治原則防治原發(fā)病

限水排泄：利尿轉移：小劑量高滲鹽水

(減輕細胞水腫)4．防治原則防治原發(fā)病限水排泄：利尿轉移：小劑量高滲鹽48過多液體在體腔內集聚，稱為積水。過多液體在組織間隙或體腔內積聚的病理過程。（二）水腫過多液體在體腔內集聚，稱為積水。過多液體在組織間隙或體腔內積49部位：

皮下水腫腦水腫肺水腫原因：

腎性水腫肝性水腫心性水腫營養(yǎng)不良性水腫淋巴性水腫炎性水腫范圍：全身性水腫局部性水腫水腫液存在狀態(tài)：

凹陷性水腫隱性水腫分類部位：原因：范圍：水腫液存在狀態(tài)：分類50

兩個平衡→失平衡

（1）血管內外液體交換失衡（組織液生成增多）

（2）體內外液體交換失衡(鈉水潴留)1、發(fā)病機制兩個平衡→失平衡1、發(fā)病51毛細血管平均血壓：23mmHg組織間隙流體靜壓：-2mmHg血漿膠滲壓：25mmHg組織間隙膠滲壓：8mmHg=(23-(-2))-(25-8)=25-17=8mmHg正常血管內、外液體交換毛細血管平均血壓：=(23-(-2))-(25-852

血管內外液體交換失衡的因素

V壓↑：充血性心衰、肝硬化、血栓栓塞、腫瘤壓迫A充血：炎性水腫

組織液生成>回流

毛細血管流體靜壓增高血管內外液體交換失衡的因素V壓↑：充血性心衰、肝硬化、血53血漿膠體滲透壓降低

攝入↓：營養(yǎng)不良合成↓：肝硬化、營養(yǎng)不良丟失↑：腎病綜合癥、燒傷分解↑：慢性感染、惡性腫瘤血漿膠體滲透壓降低

54微血管壁通透性↑：炎癥、過敏、組織缺血缺氧

滲出液漏出液發(fā)病環(huán)節(jié)Cap通透性↑Cap流體靜壓↑蛋白含量高(可達30-50g/L)較低(<25g/L)細胞數目多(可見大量白細胞)少(<500個/100ml)液體比重大(>1.018)小(<1.015)水腫液的性狀微血管壁通透性↑：炎癥、過敏、組織滲出液55淋巴回流受阻淋巴回流受阻56

兩個平衡→失平衡

（1）血管內外液體交換失衡（組織液生成增多）（2）體內外液體交換失衡(鈉水潴留)1、發(fā)病機制兩個平衡→失平衡1、發(fā)病57腎小球濾過率下降原發(fā)性:腎小球病變→濾過面積↓繼發(fā)性:有效循環(huán)血量減少影響球-管失衡的因素腎小管重吸收增加腎小球濾過率下降原發(fā)性:腎小球病變→濾過面積↓影響58近端小管重吸收鈉水增多

腎小球濾過分數（filtrationfraction）增加腎小球濾過率腎血漿流量濾過分數＝近端小管重吸收鈉水增多腎小球濾過分數（filtrati59遠端小管和集合管重吸收鈉水增加

ADS分泌↑：有效循環(huán)血量↓ADH分泌↑：有效循環(huán)血量↓，晶體滲透壓↑遠端小管和集合管重吸收鈉水增加ADS分泌↑：有效循環(huán)血602、特點、對機體的影響（1）水腫液性狀（2）體重增加（3）皮下水腫（4）漿膜腔積液（5）全身性水腫的分布特點2、特點、對機體的影響61心性水腫

左心衰→心源性肺水腫呼吸困難端坐呼吸心性水腫

呼吸困難62下垂性水腫靜脈壓升高肝腫大腹水雙下肢明顯水腫右心衰→心性水腫下垂性水腫右心衰→心性水腫63腎性水腫

腎炎性水腫：早期眼瞼和面部水腫

腎性水腫64

腎病性水腫：三高一低下肢開始

高蛋白尿高脂血癥高度水腫低蛋白血癥高蛋白尿65

肝性水腫

腹水

肝性水腫66第二節(jié)鉀代謝障礙低鉀血癥高鉀血癥第二節(jié)鉀代謝障礙低鉀血癥67一、鉀的生理功能、鉀平衡及其調節(jié)

(一)鉀的生理功能

維持細胞新陳代謝，參與糖原、蛋白質合成保持細胞靜息膜電位調節(jié)滲透壓、酸堿平衡一、鉀的生理功能、鉀平衡及其調節(jié)(一)鉀的生理功能68攝入：食物吸收：腸道分布

體內鉀(50mmol/Kg體重)細胞外2%血清鉀（3.5~5.5mmol/L）細胞內98%(160mmol/L)（二）鉀的平衡攝入：食物

體內鉀細胞外2%血清鉀（3.5~5.5mmol694.排泄:

腎（80%～90％）

腸(10％)

皮膚腎排鉀特點：多吃多排，少吃少排，不吃也排4.排泄:

腎（80%～90％）

70跨細胞轉移腎調節(jié)攝入：70-100mmol細胞外液鉀量50mmol（三）鉀平衡的調節(jié)跨細胞轉移腎調節(jié)攝入：70-100mmol細胞外液鉀量50711.鉀的跨細胞轉移快速、準確地維持細胞外液的鉀濃度。泵-漏機制(pump-leakmechanism)泵：指鈉-鉀泵，即Na+-K+-ATP酶,將K+泵入細胞內漏：指鉀離子順濃度差通過各種K+通道進入細胞外[K+]i:160mM[K+]e:3.5-5.5mM1.鉀的跨細胞轉移快速、準確地維持細胞外液的鉀濃度。泵：指72影響鉀在細胞內外轉移的因素

激素：胰島素細胞外液的K+濃度酸堿平衡（H+-K+交換）影響鉀在細胞內外轉移的因素激素：胰島素73影響遠曲小管、集合管排鉀的因素

醛固酮:

Na＋-K＋泵活性↑

細胞外液鉀濃度

遠端原尿流速

酸堿平衡狀態(tài):

競爭性抑制Na+K+K+H+主細胞閏細胞K+血管小管腔2.腎對鉀排泄的調節(jié)影響遠曲小管、集合管排鉀的因素醛固酮:Na+K+K743.結腸排鉀和汗液排鉀結腸排鉀約占10%（腎衰時起作用）汗液排鉀量少，平均9mmol/L(高熱大汗時)3.結腸排鉀和汗液排鉀結腸排鉀約占10%（腎衰時起作用75二、低鉀血癥血清[K+]<3.5mmol/L二、低鉀血癥血清[K+]<3.5mmol/L76腎食物體鉀ECFICF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀160mmol/LK+體鉀90%多攝多排少攝少排不攝也排（一）原因和機制

消化道腎食物體鉀ECFICF血鉀鉀160mmol/LK+體鉀77腎體鉀↓ECFICF血鉀<3.5mmol/L鉀160mmol/LK+體鉀90%食物①消化道腎體鉀↓ECFICF血鉀鉀160mmol/LK+體鉀978②皮膚消化道腎體鉀↓ECFICF血鉀<3.5mmol/L鉀160mmol/LK+體鉀90%食物①②皮膚腎體鉀↓ECFICF血鉀鉀160mmol/LK+79②皮膚消化道腎體鉀ECFICF血鉀<3.5mmol/L食物①K+③②皮膚腎體鉀ECFICF血鉀食物①K+③801.攝入不足：長期不能進食鉀來源減少不吃也排(10mmol)低鉀血癥1.攝入不足：長期不能進食鉀來源減少不吃也排(10mmo81經胃腸道失鉀腹瀉嘔吐腸道失鉀低鉀血癥ECF↓

醛固酮↑鉀重吸收↓2.鉀丟失過多經胃腸道失鉀腹瀉腸道失鉀低鉀血癥ECF↓醛固酮↑鉀重吸收82經腎臟失鉀排鉀性利尿劑皮質激素、醛固酮↑遠曲小管的原尿流速↑遠端腎小管性酸中毒近端腎小管性酸中毒經腎臟失鉀排鉀性利尿劑83低鉀血癥型周期性麻痹糖原合成增強鋇中毒急性堿中毒3.鉀進入細胞內過多低鉀血癥型周期性麻痹3.鉀進入細胞內過多84堿中毒H+H+K+血[K+]腎小管K+Na+Na+[H+]堿中毒H+H+K+血[K+]腎小管K+Na+Na+85對肌肉組織的影響肌肉組織興奮性降低橫紋肌溶解（二）對機體的影響對肌肉組織的影響（二）對機體的影響86興奮性由靜息電位與閾電位間的距離決定

Ek+=59.5lg[K+]e/[K+]i靜息電位負值，興奮性靜息電位負值，興奮性興奮性由靜息電位與閾電位間的距離決定Ek+=59.5l87超極化阻滯血K+↓細胞內外[K+]差↑靜息電位負值↑靜息電位與閾電位差↑興奮性↓因靜息電位與閾電位距離增大而使神經肌肉興奮性降低的現象超極化阻滯血K+↓細胞內外[K+]差↑靜息電位負值↑靜息電88骨骼?。核闹珶o力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑?。菏秤徽?、腹脹、麻痹性腸梗阻

CNS：萎靡、倦怠、嗜睡表現：表現：892.對心臟的影響*2.對心臟的影響*903.對腎臟的影響集合管對ADH反應性↓多尿、低比重尿4.代謝性堿中毒(低鉀性堿中毒)反常性酸性尿3.對腎臟的影響4.代謝性堿中毒(低鉀性堿中毒)91血漿上皮管腔尿K+↓K+H+↑K+↓H+↓堿中毒K+↓H+↑Na+Na+酸性尿反常性酸性尿血漿上皮管腔尿K+↓K+H+↑K+↓H+↓堿中毒K+↓H+92（三）防治原則1.治療原發(fā)病2.補鉀原則：見尿補鉀,禁止靜推①最好口服②不宜過早（尿量500ml/d以上，才靜滴）③不宜過濃（<40mmol/L）④不宜過快（10~20mmol/h）⑤不宜過多（<120mmol/D)（三）防治原則1.治療原發(fā)病93三、高鉀血癥血清[K+]>5.5mmol/L三、高鉀血癥血清[K+]>5.5mmol/L94（一）原因和機制1.腎排鉀減少GFR減少醛固酮↓（Addison?。╀筲涱惱騽ㄒ唬┰蚝蜋C制1.腎排鉀減少GFR減少95缺氧組織分解：溶血、擠壓綜合征酸中毒2.細胞內鉀移出細胞外缺氧2.細胞內鉀移出細胞外96K+H+H+酸中毒H+血[K+]

Na+K+H+Na+腎小管K+H+H+酸中毒H+血[K+]Na+K+H+973.鉀攝入過多3.鉀攝入過多981.對肌肉組織的影響興奮性先增高后降低（二）對機體的影響超極化阻滯去極化阻滯1.對肌肉組織的影響興奮性先增高后降低（二）對機體的影響超99血K+↑細胞內外

[K+]差↓

靜息電位≥閾電位興奮性↓(重度）靜息電位負值↓與閾電位距離↓興奮性↑(輕度）血K+↑細胞內外

[K+]差↓靜息電位≥閾電位興奮性↓(100*2.對心臟的影響*2.對心臟的影響1013.對酸堿平衡的影響高鉀血癥酸中毒反常性堿性尿3.對酸堿平衡的影響102（三）防治原則1.治療原發(fā)病2.降低血鉀

①減少血鉀來源②促進鉀移入細胞：靜脈注射葡萄糖＋胰島素③排鉀3.對抗鉀的毒性：

注射鈣劑和鈉鹽（三）防治原則1.治療原發(fā)病103第三章水、電解質代謝紊亂

第三章水、電解質代謝紊亂

104第一節(jié)水、鈉代謝障礙

高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水水中毒水腫第二節(jié)鉀代謝障礙

低鉀血癥高鉀血癥主要內容第一節(jié)水、鈉代謝障礙主要內容105一、體液的容量和分布體液（bodyfluid）是由水和溶解于其中的電解質、低分子有機化合物以及蛋白質組成。復習一、體液的容量和分布體液（bodyfluid）是由水和溶106體液總量（TBW）60%細胞內液40％細胞外液組織間隙15％組織間液血漿5%體液總量（TBW）60%細胞內液40％107水的生理功能促進物質代謝調節(jié)體溫潤滑作用結合水水的生理功能促進物質代謝108電解質：以離子狀態(tài)溶于體液中的各種無機鹽或有機物。電解質：以離子狀態(tài)溶于體液中的各種無機鹽或有機物。109細胞內液(mmol/L)組織間液(mmol/L)血漿(mmol/L)Na＋K＋Cl－HCO3－HPO42-10160387014541153011414.1103271細胞內、外液的主要電解質成份細胞內液組織間液血漿Na＋10145141細胞內、外液的110電解質的生理功能

維持體液的滲透壓和酸堿平衡維持細胞的靜息電位、參與動作電位形成參與新陳代謝和生理功能活動

電解質的生理功能維持體液的滲透壓和酸堿平衡111滲透壓二、體液的滲透壓由溶液中溶質的微粒所產生的滲透效應形成的，取決于溶質的微粒數，與微粒的大小無關。1mol/L非電解質溶液→1mol/L的滲透壓1mol/L電解質溶液：1mol/LNaCl溶液→2mol/L的滲透壓1mol/LCaCl2溶液→3mol/L的滲透壓滲透壓二、體液的滲透壓由溶液中溶質的微粒所產生的滲透效112血漿總滲透壓：指血漿中的陰離子、陽離子以及非電解質分子所產生的滲透壓的總和。

正常范圍：280～310mmol/L血漿總滲透壓：指血漿中的陰離子、陽離子113血漿膠體滲透壓：血漿蛋白質分子產生的滲透壓。

特點：1.滲透壓低，1.5mmol/L。2.維持血管內外體液交換和血容量。血漿晶體滲透壓：血漿中的晶體物質微粒(主要是電解質離子)產生的滲透壓。

特點：1.占血漿滲透壓的絕大部分2.維持細胞內外水的平衡。血漿膠體滲透壓：血漿蛋白質分子產生的滲透壓。血漿晶體滲透114水平衡攝入（ml）排出(ml)飲水1000~1500食物水700代謝水300尿液1000~1500皮膚蒸發(fā)500呼吸蒸發(fā)350糞便150合計2000~25002000~2500正常人每日水的攝入和排出量(體內、外水交換)三、水、鈉平衡的調節(jié)水平衡攝入（ml）排出(ml)飲水115攝入:100~200mmol/dWHO：5~6克/天。幾乎全部經小腸吸收。排出:腎、皮膚等。

ECF50%130～150mmol/LICF10%10mmol/L骨質40%鈉平衡血清[Na+]正常范圍：130~150mmol/L攝入:ECF50%ICF10%骨質40%鈉平116粗調節(jié):渴感血漿晶體滲透壓↑

調節(jié)方式思飲尋水粗調節(jié):渴感血漿晶體滲透壓↑調節(jié)方式思飲尋水117

細調節(jié):抗利尿激素(antidiuretichormone，ADH)

醛固酮(aldosterone，ADS)心房鈉尿肽(atrialnatriureticpeptide，ANP)細調節(jié):抗利尿激素醛固酮心房鈉尿肽118

抗利尿激素（ADH）

作用：遠曲小管和集合管對水的重吸收↑

ECF滲透壓↑有效循環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑

ECF量↑

滲透壓↓容量感受器ECF：細胞外液；ICF：細胞內液抗利尿激素119醛固酮（ADS）作用：保鈉、保水、排鉀、排氫

1.腎遠曲小管和集合管主動重吸收Na＋↑

2.Cl-和水的重吸收↑通過Na＋-K＋和Na＋-H＋交換而促進K＋、H＋排出醛固酮（ADS）作用：保鈉、保水、排鉀、排氫1.腎遠曲120有效循環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收

Na+↑、水↑ECF量↑低血Na+

高血K+有效循環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收E1211.強大的利鈉利尿作用2.拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統的作用3.減輕失水或失血后血漿ADH水平增高的程度又叫心房肽(atriopeptin)，是一組由心房肌細胞產生的多肽，約由21~33個氨基酸組成。心房鈉尿肽（ANP）1.強大的利鈉利尿作用又叫心房肽(atriopeptin)122血容量↑

ANP↑排出Na+↑、H2O↑ECF量↓血容量↑ANP↑排出Na+↑、EC123第一節(jié)水、鈉代謝障礙第一節(jié)水、鈉代謝障礙124體液↓(脫水)體液↑血清鈉↓低血鈉性體液容量減少(低滲性脫水)低血鈉性體液容量增多(水中毒)血清鈉↑高血鈉性體液容量減少(高滲性脫水)高血鈉性體液容量增多血清鈉正常正常血鈉性體液容量減少(等滲性脫水)正常血鈉性體液容量增多(水腫)水鈉代謝紊亂的類型體液↓(脫水)體液↑血清鈉↓低血鈉性體液容量減少(低125

一、體液容量減少—脫水高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水一、體液容量減少—脫水126（一）高滲性脫水1、概念失水>失鈉血清鈉>150mmol/L血漿滲透壓>310mmol/L細胞外液、細胞內液均↓，尤其是細胞內液（一）高滲性脫水1、概念失水>失鈉127高滲性脫水高滲性脫水128水攝入↓水源斷絕進食或飲水困難渴感障礙經呼吸道：過度通氣經皮膚：發(fā)熱、甲亢、出汗經腎：中樞性尿崩癥腎性尿崩癥滲透性利尿經胃腸道：腹瀉、嘔吐水丟失↑高滲性脫水病人雖口渴、卻無水喝或不能喝水2、原因水攝入↓水源斷絕經呼吸道：過度通氣水丟失↑高滲性脫水病人雖口1293、對機體的影響失水>失鈉ECF滲透壓↑ADH

少尿，尿比重ECF↓不明顯早期無休克ADS不增多尿鈉晚期ECF明顯↓ADS

尿鈉↓口干↑

CNS功能障礙脫水熱自我輸液細胞內脫水因汗液分泌減少引起的體溫升高口渴3、對機體的影響失水>失鈉ECF滲透壓↑ADH少尿，130高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)

ECF高滲主要脫水部位

ICF減少高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)

ECF高1314、防治原則1)去除病因2)單純失水：補水或輸注5%G.S3)失水>失鈉：補水+補鈉4、防治原則1)去除病因1321、概念(二）低滲性脫水失鈉>失水血清鈉<130mmol/L血漿滲透壓<280mmol/L伴有明顯的細胞外液↓，細胞內液稍↑1、概念(二）低滲性脫水失鈉>失水133低滲性脫水低滲性脫水134長期利尿急性腎衰多尿期Addison病消化道皮膚第三間隙經腎丟失腎外丟失2、原因(前提：大量體液丟失后，只補水)長期利尿消化道經腎丟失腎外丟失2、原因(前提：大量體液丟失135

3、對機體的影響失Na+>失水水移入細胞ECF滲透壓ECF量組織液脫水征

血容量脈速、BP、V萎陷ADH↑

腎血流量

醛固酮↑尿少，尿比重↑尿Na+↓

腦細胞腫脹

淡漠嗜睡ADH

腎重吸收水

尿量正常（早期）血[Na+]

血滲透壓

失Na+>失水水移入ECF滲ECF量組織液136脫水征：因組織間液量減少，臨床上出現皮膚彈性減退、眼窩下陷、嬰幼兒囟門凹陷等體征。脫水征：因組織間液量減少，臨床上137ECF，尤其是組織間液

循環(huán)衰竭

低滲性脫水的主要脫水部位

對病人的主要威脅ECF，尤其是組織間液循環(huán)衰竭低滲性脫水的主要脫水部位1384、防治原則

1)去除病因

2)補液：糾正不適當的補液種類，一般用等滲液；低滲嚴重者可用3-5%高滲鹽水（減輕細胞水腫）

3)搶救休克4、防治原則1)去除病因1391、概念（三）等滲性脫水失水≈失鈉血清鈉130~150mmol/L血漿滲透壓280~310mmol/L細胞外液↓，細胞內液不變或稍↓1、概念（三）等滲性脫水失水≈失鈉140等滲性脫水等滲性脫水141丟失等滲液胃腸道丟失

大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷大量胸、腹水的形成、抽取2、原因丟失等滲液胃腸道丟失2、原因142

3、對機體的影響ECF滲透壓正常，血鈉正常醛固酮、ADH分泌尿量，尿鈉ECF減少血容量↓，組織間液量↓

ICF變化不明顯(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)體液量的變化？脫水的主要部位？(3)激素水平的變化？

ECF滲透壓正常，血鈉正常醛固酮、ADH分泌1431)去除病因2)補低滲NaCl液（補水量>補Na+量）4、防治原則1)去除病因4、防治原則144治療不當等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水治療不當等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水145高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因發(fā)病機制主要表現和影響血清鈉(mmol/L)尿鈉治療水攝入不足或丟失過多細胞外液高滲，細胞內液丟失為主口渴、尿少、腦細胞脫水>150有或減少補充水分為主體液丟失而單純補水細胞外液低滲，細胞外液丟失為主脫水體征、休克、腦細胞水腫<130減少或無補充生理鹽水或3％氯化鈉溶液水和鈉等比例丟失而未予補充細胞外液等滲，細胞外液丟失尿少、脫水體征，休克130～150減少補充低滲鹽水三型脫水的比較

高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因水攝入不足或丟失過146水中毒水腫二、體液容量增多水中毒水腫二、體液容量增多1471、概念（一）水中毒低滲性液體在體內潴留——稀釋性低鈉血癥血清Na+<130mmol/L，總鈉量不減少血漿滲透壓<280mmol/L體液(細胞內、外液)量明顯↑1、概念（一）水中毒低滲性液體在體內潴留——稀釋性148(1)ADH分泌過多:惡性腫瘤CNS疾病肺部疾病應激(2)水排出減少：急、慢性腎衰(3)低滲性脫水晚期輸入大量G.S2、原因(1)ADH分泌過多:惡性腫瘤2、原因149

3、對機體的影響水潴留ECF量

ECF滲透壓

水移入細胞內血[Na+]

血液稀釋腦細胞水腫嗜睡、躁

動、腦疝ICF滲透壓ICF量

水潴留ECF量

ECF滲透壓水移入細胞內血[N1504．防治原則防治原發(fā)病

限水排泄：利尿轉移：小劑量高滲鹽水

(減輕細胞水腫)4．防治原則防治原發(fā)病限水排泄：利尿轉移：小劑量高滲鹽151過多液體在體腔內集聚，稱為積水。過多液體在組織間隙或體腔內積聚的病理過程。（二）水腫過多液體在體腔內集聚，稱為積水。過多液體在組織間隙或體腔內積152部位：

皮下水腫腦水腫肺水腫原因：

腎性水腫肝性水腫心性水腫營養(yǎng)不良性水腫淋巴性水腫炎性水腫范圍：全身性水腫局部性水腫水腫液存在狀態(tài)：

凹陷性水腫隱性水腫分類部位：原因：范圍：水腫液存在狀態(tài)：分類153

兩個平衡→失平衡

（1）血管內外液體交換失衡（組織液生成增多）

（2）體內外液體交換失衡(鈉水潴留)1、發(fā)病機制兩個平衡→失平衡1、發(fā)病154毛細血管平均血壓：23mmHg組織間隙流體靜壓：-2mmHg血漿膠滲壓：25mmHg組織間隙膠滲壓：8mmHg=(23-(-2))-(25-8)=25-17=8mmHg正常血管內、外液體交換毛細血管平均血壓：=(23-(-2))-(25-8155

血管內外液體交換失衡的因素

V壓↑：充血性心衰、肝硬化、血栓栓塞、腫瘤壓迫A充血：炎性水腫

組織液生成>回流

毛細血管流體靜壓增高血管內外液體交換失衡的因素V壓↑：充血性心衰、肝硬化、血156血漿膠體滲透壓降低

攝入↓：營養(yǎng)不良合成↓：肝硬化、營養(yǎng)不良丟失↑：腎病綜合癥、燒傷分解↑：慢性感染、惡性腫瘤血漿膠體滲透壓降低

157微血管壁通透性↑：炎癥、過敏、組織缺血缺氧

滲出液漏出液發(fā)病環(huán)節(jié)Cap通透性↑Cap流體靜壓↑蛋白含量高(可達30-50g/L)較低(<25g/L)細胞數目多(可見大量白細胞)少(<500個/100ml)液體比重大(>1.018)小(<1.015)水腫液的性狀微血管壁通透性↑：炎癥、過敏、組織滲出液158淋巴回流受阻淋巴回流受阻159

兩個平衡→失平衡

（1）血管內外液體交換失衡（組織液生成增多）（2）體內外液體交換失衡(鈉水潴留)1、發(fā)病機制兩個平衡→失平衡1、發(fā)病160腎小球濾過率下降原發(fā)性:腎小球病變→濾過面積↓繼發(fā)性:有效循環(huán)血量減少影響球-管失衡的因素腎小管重吸收增加腎小球濾過率下降原發(fā)性:腎小球病變→濾過面積↓影響161近端小管重吸收鈉水增多

腎小球濾過分數（filtrationfraction）增加腎小球濾過率腎血漿流量濾過分數＝近端小管重吸收鈉水增多腎小球濾過分數（filtrati162遠端小管和集合管重吸收鈉水增加

ADS分泌↑：有效循環(huán)血量↓ADH分泌↑：有效循環(huán)血量↓，晶體滲透壓↑遠端小管和集合管重吸收鈉水增加ADS分泌↑：有效循環(huán)血1632、特點、對機體的影響（1）水腫液性狀（2）體重增加（3）皮下水腫（4）漿膜腔積液（5）全身性水腫的分布特點2、特點、對機體的影響164心性水腫

左心衰→心源性肺水腫呼吸困難端坐呼吸心性水腫

呼吸困難165下垂性水腫靜脈壓升高肝腫大腹水雙下肢明顯水腫右心衰→心性水腫下垂性水腫右心衰→心性水腫166腎性水腫

腎炎性水腫：早期眼瞼和面部水腫

腎性水腫167

腎病性水腫：三高一低下肢開始

高蛋白尿高脂血癥高度水腫低蛋白血癥高蛋白尿168

肝性水腫

腹水

肝性水腫169第二節(jié)鉀代謝障礙低鉀血癥高鉀血癥第二節(jié)鉀代謝障礙低鉀血癥170一、鉀的生理功能、鉀平衡及其調節(jié)

(一)鉀的生理功能

維持細胞新陳代謝，參與糖原、蛋白質合成保持細胞靜息膜電位調節(jié)滲透壓、酸堿平衡一、鉀的生理功能、鉀平衡及其調節(jié)(一)鉀的生理功能171攝入：食物吸收：腸道分布

體內鉀(50mmol/Kg體重)細胞外2%血清鉀（3.5~5.5mmol/L）細胞內98%(160mmol/L)（二）鉀的平衡攝入：食物

體內鉀細胞外2%血清鉀（3.5~5.5mmol1724.排泄:

腎（80%～90％）

腸(10％)

皮膚腎排鉀特點：多吃多排，少吃少排，不吃也排4.排泄:

腎（80%～90％）

173跨細胞轉移腎調節(jié)攝入：70-100mmol細胞外液鉀量50mmol（三）鉀平衡的調節(jié)跨細胞轉移腎調節(jié)攝入：70-100mmol細胞外液鉀量501741.鉀的跨細胞轉移快速、準確地維持細胞外液的鉀濃度。泵-漏機制(pump-leakmechanism)泵：指鈉-鉀泵，即Na+-K+-ATP酶,將K+泵入細胞內漏：指鉀離子順濃度差通過各種K+通道進入細胞外[K+]i:160mM[K+]e:3.5-5.5mM1.鉀的跨細胞轉移快速、準確地維持細胞外液的鉀濃度。泵：指175影響鉀在細胞內外轉移的因素

激素：胰島素細胞外液的K+濃度酸堿平衡（H+-K+交換）影響鉀在細胞內外轉移的因素激素：胰島素176影響遠曲小管、集合管排鉀的因素

醛固酮:

Na＋-K＋泵活性↑

細胞外液鉀濃度

遠端原尿流速

酸堿平衡狀態(tài):

競爭性抑制Na+K+K+H+主細胞閏細胞K+血管小管腔2.腎對鉀排泄的調節(jié)影響遠曲小管、集合管排鉀的因素醛固酮:Na+K+K1773.結腸排鉀和汗液排鉀結腸排鉀約占10%（腎衰時起作用）汗液排鉀量少，平均9mmol/L(高熱大汗時)3.結腸排鉀和汗液排鉀結腸排鉀約占10%（腎衰時起作用178二、低鉀血癥血清[K+]<3.5mmol/L二、低鉀血癥血清[K+]<3.5mmol/L179腎食物體鉀ECFICF血鉀3.