肝腫瘤

惡性腫瘤：肝細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌良性腫瘤：肝血管瘤、肝細(xì)胞腺瘤、FNH（結(jié)節(jié)狀增生）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌原發(fā)性肝癌（primaryhepaticcarcinoma）原發(fā)性肝Ca是我國最常見的惡性腫瘤之一發(fā)病比率逐年上升，目前居第三位性別差異顯著，高發(fā)地區(qū)男女比例為8：1，低發(fā)地區(qū)為2：1以往主要發(fā)現(xiàn)手段：USG（超聲）、CT

原發(fā)性肝Ca分三種組織類型肝細(xì)胞性肝癌膽管細(xì)胞性肝癌混合型肝癌（肝cell，膽管cell）其中肝細(xì)胞性肝Ca，最常見，占90%以上。HCC大體類型巨塊型：大于5cm，多見結(jié)節(jié)型：直徑小于5cm彌漫型：小于1cm，小結(jié)節(jié)，彌漫分布HCC的生物學(xué)特性和腫瘤大小關(guān)系密切，腫瘤浸潤、癌栓形成，衛(wèi)星灶形成，轉(zhuǎn)移，與腫瘤大小呈正相關(guān)小肝癌（SmallHepatocellularCarcinoma，SHCC）目前為研究重點(diǎn)我國SHCC手術(shù)切除率為70-80%，10年生存率為53%對(duì)于SHCC，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷、早期治療是關(guān)鍵SHCC病理診斷尚未統(tǒng)一，中國肝Ca病理協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)：單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過3cm，或2個(gè)結(jié)節(jié)最大直徑之和不超過3cm臨床表現(xiàn)及治療多樣化，與大小、部位、生長速度、有無轉(zhuǎn)移有關(guān)病灶小時(shí)，可無癥狀進(jìn)展后，常見癥狀：肝區(qū)疼痛，消瘦乏力，上腹部包塊80%以上病人α-FP值升高。治療手段單發(fā)病灶，外科切除多發(fā)結(jié)節(jié)或彌漫型，介入栓塞治療，放化療放射學(xué)表現(xiàn)平片、胃腸造影

平片幫助不大胃腸造影觀察肝硬化，食道V曲張情況。血管造影表現(xiàn)

腫瘤供血血管擴(kuò)張?jiān)龆?/p>

增多，迂曲，不規(guī)則腫瘤新生血管血管有不規(guī)則侵犯和狹窄不均勻的腫瘤染色

動(dòng)靜脈短路：動(dòng)脈相靜脈顯影

造影劑潴留，腫瘤內(nèi)有斑點(diǎn)影

門靜脈或肝V內(nèi)瘤栓，靜脈內(nèi)平行的索條影，造影劑充盈后可見缺損區(qū)DSACT增強(qiáng)（動(dòng)脈期）90%肝癌由肝動(dòng)脈供血，多血供，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化。由于病灶中的多伴有液化壞死，強(qiáng)化不均勻，往往表現(xiàn)為周邊強(qiáng)化動(dòng)靜脈短路是肝癌的特征性表現(xiàn)，門脈強(qiáng)化程度與主動(dòng)脈一致（此時(shí)門脈、下腔V未強(qiáng)化）HCC伴有脂肪變性或透明細(xì)胞變性，其增強(qiáng)密度不一致少血供病灶，動(dòng)脈期不強(qiáng)化或僅有輕度強(qiáng)化，成為低或等密度小肝癌（80%上）呈均勻強(qiáng)化CT增強(qiáng)（平衡期）

此期造影劑在腫瘤組織及肝實(shí)質(zhì)的細(xì)胞外間隙達(dá)到平衡腫瘤和肝實(shí)質(zhì)的密度均勻下降，兩者之間對(duì)比減小，病灶呈低密度或等密度此期對(duì)病灶檢出意義不大，對(duì)血管顯示不佳。結(jié)合增強(qiáng)早期（動(dòng)脈期）、中期（門脈期）的強(qiáng)化表現(xiàn)，有助于定性診斷特別是不典型HCC和肝血管瘤作鑒別，此時(shí)大多數(shù)HCC為低密度，極少為等密度；而血管瘤絕大多數(shù)為高密度，極少為等密度。肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌巨快型肝癌肝細(xì)胞癌CTA

(CT-Arterialgraphy)利用CT具有較高密度分辨率的特點(diǎn)，正確顯示病變的血流動(dòng)力學(xué)改變，以達(dá)到提高診斷率的目的由于造影劑用量少，可以對(duì)此驗(yàn)證CTAP（CTArterialPortalgraphy)腸系膜上動(dòng)脈（脾動(dòng)脈）插管后，至CT室，一邊經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑，一邊行CT掃描得到CT的門脈影像，利用肝臟血供的特點(diǎn)，增大正常肝臟與病變的密度差動(dòng)脈造影CTCTAP門靜脈造影

4D-Agio

肝癌、肝硬化（平掃及增強(qiáng)）肝硬化，肝癌門脈受累改變MRI平掃T1WI：稍低信號(hào)T2WI：稍高信號(hào)大于5cm，形態(tài)可不規(guī)則80%信號(hào)不均勻，邊界清楚或不清楚T1WIHCC因細(xì)胞中水分含量增加，在T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)大多數(shù)腫瘤因中心出血壞死----表現(xiàn)為混雜信號(hào)低信號(hào)中加雜點(diǎn)或片狀高信號(hào)或更低信號(hào)。脂肪變性是肝癌的病理特征之一，在1.5T高場強(qiáng)MRI,脂肪為高信號(hào)小肝癌、單結(jié)節(jié)HCC中脂肪變性最常見。雖然在T1WI病灶信號(hào)的改變和腫瘤大小無直接關(guān)系，但小肝癌在T1WI呈高信號(hào)更常見（高信號(hào)51%，低信號(hào)31%，等信號(hào)18%）。高信號(hào)除了脂肪變性，病灶內(nèi)出血外，還與腫瘤分化程度有關(guān)。T2WI病灶為稍高信號(hào)，均勻或不均勻，清楚或不清楚，其中可見更高信號(hào)或低信號(hào)病灶內(nèi)更高信號(hào)可以是壞死，液化、出血、病灶內(nèi)擴(kuò)張的血竇低信號(hào)可以是凝固性壞死，纖維組織或鈣化研究表明：T2WI低信號(hào)或等信號(hào)的腫瘤分化程度高。低信號(hào)往往顯示少血供，高信號(hào)往往提示多血供HCCT1WIFFEIPFBsShSPAIRB-FFE小肝癌小肝癌T1T2T2原發(fā)性肝細(xì)胞癌并門脈癌栓形成肝癌門脈癌栓Gd-DTPA影像學(xué)方法比較

隨著各種影像技術(shù)的發(fā)展，各種手段的敏感性和定性準(zhǔn)確性都進(jìn)一步提高。對(duì)大于3cm的病灶，各種技術(shù)差異不大。幾乎都為100%創(chuàng)傷性檢查中如術(shù)中超聲、CTA、CTAP、碘油CT的敏感性都為90%以上，但均有嚴(yán)格指征

術(shù)中US對(duì)小肝癌檢出率為98%，但僅限于手術(shù)病例

CTAP雖然敏感性最高，可達(dá)96-100%，但操作復(fù)雜，特異性不高，尚需結(jié)合增強(qiáng)CT或CTA

碘油CT與血管造影一樣，敏感性很高，但和選擇性插管的程度疾病灶的血供有關(guān)，其敏感性受到影響，特別是少血供的病灶。影像學(xué)方法比較

非創(chuàng)傷性檢查方法

US操作簡單、經(jīng)濟(jì)價(jià)廉，目前常作為篩選手段。但因人而異，對(duì)膈頂、尾葉、左葉顯示差

常規(guī)CT掃描速度慢，增強(qiáng)造影不能動(dòng)態(tài)觀察病灶變化。加之呼吸運(yùn)動(dòng)偽影、部分容積效應(yīng)、漏層等因素敏感性和特異性均受影響

螺旋CT雙期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，使小肝癌的檢出敏感性和特異性明顯增高螺旋CT雙期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描和高場強(qiáng)MRI的快速動(dòng)態(tài)掃描應(yīng)用，對(duì)小肝癌的檢出均得到明顯提高，特別在富血供肝癌。

MRI略優(yōu)于CTMR組織分辨率高，可充分反映病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)（脂肪變性、出血、壞死

MR對(duì)包膜顯示優(yōu)于CT,尤其在小肝癌，包膜顯示有利于其診斷的成立MR可顯示血管結(jié)構(gòu)增強(qiáng)方法的采樣不同MR增強(qiáng)造影劑少，注射時(shí)間短，保持血管內(nèi)高濃度影像學(xué)方法比較MRI和CT

肝轉(zhuǎn)移瘤（livermetastases）最常見的惡性腫瘤。一般以門脈轉(zhuǎn)移者多見，消化道轉(zhuǎn)移癌占首位，其次為肺、乳腺癌臨床表現(xiàn)：早期多無癥狀，或被原發(fā)腫瘤癥狀掩蓋。一旦出現(xiàn)癥狀，病灶常較多且較大，表現(xiàn)與原發(fā)肝癌相仿，乏力、吶差、腹脹，惡心，腹部包塊等α-FP多為絕大多數(shù)陰性對(duì)于消化道轉(zhuǎn)移腫瘤：CEA可升高轉(zhuǎn)移性肝癌分類分類基礎(chǔ)：血供豐富與否血供豐富：來源于腎癌，絨毛膜上皮癌，惡性胰島細(xì)胞瘤，平滑肌肉瘤，類癌，甲狀腺癌，腸癌血供中等：結(jié)腸癌，乳腺癌，腎上腺癌，精原cell瘤，黑色素瘤血供稀少：胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌轉(zhuǎn)移灶血供與腫瘤起源有關(guān)，有個(gè)體差異影像學(xué)表現(xiàn)平片及胃腸造影：可發(fā)現(xiàn)肝大，右隔升高，腹水等表現(xiàn)，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶血管造影：按血管多少表現(xiàn)不同供血多者：表現(xiàn)HCC相類似少血管者：可見血管受壓，伸展較大腫瘤因占位效應(yīng)可見“手握球征”有的如多發(fā)性肝囊腫實(shí)質(zhì)期：多發(fā)或單發(fā)缺損影HCCHMC肝臟病變影像學(xué)診斷

胰腺癌肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤肝動(dòng)脈造影動(dòng)脈晚期示肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見充盈缺損

CT

90%以上轉(zhuǎn)移瘤可以發(fā)現(xiàn)平掃CT：表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)的圓形低密度，病灶邊緣清晰，密度均勻。CT值15~45Hu之間增強(qiáng)CT：使病灶邊緣更清楚轉(zhuǎn)移瘤特點(diǎn)：

結(jié)腸粘液癌、胃癌、腎癌、乳腺癌、黑色素瘤的轉(zhuǎn)移易產(chǎn)生鈣化

平滑肌肉瘤、結(jié)腸癌、黑色素瘤的轉(zhuǎn)移易產(chǎn)生囊性變

直腸癌：單發(fā)巨大腫塊肝轉(zhuǎn)移瘤黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移賁門癌肝轉(zhuǎn)移胰頭癌肝轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移瘤睪丸癌肝轉(zhuǎn)移合并出血

MRI多發(fā)的邊緣光滑而清楚的圓形腫塊T1WI：稍低信號(hào)

T2WI：稍高信號(hào)典型表現(xiàn)為“靶征”或“牛眼征”-----25%左右靶征（牛眼征）：在T2WI上病灶中心可見到更高信號(hào)，表現(xiàn)病灶中的含水量增加，壞死或出血等情況。而在T1WI中心較周圍更低一些的改變這個(gè)征象在良性腫瘤尚未見到，在HCC中偶有可見。光環(huán)征（20%左右可出現(xiàn)）

指在T2WI：圖像上在腫塊周圍出現(xiàn)的一個(gè)略高信號(hào)環(huán)（由于瘤周水腫和血供豐富），以上為瘤周“光環(huán)征”。還有瘤內(nèi)“光環(huán)征”，有時(shí)病灶中心也可發(fā)生凝固性壞死，其周邊存活的高信號(hào)腫瘤組織包繞低信號(hào)的凝團(tuán)性壞死物質(zhì)也可形成“光環(huán)征”。

惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移肝臟可表現(xiàn)為T1WI高信號(hào)，T2WI低信號(hào)（含有順磁性物質(zhì)，導(dǎo)致這種不常見信號(hào)特征）T1WI高信號(hào)轉(zhuǎn)移灶內(nèi)有新出血腫瘤內(nèi)蛋白含量增加，常見于一些分泌粘液的腫瘤，如卵巢癌、胃癌、胰腺癌、囊腺癌等

卵巢癌，直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時(shí)，還可以發(fā)生肝包膜下的種植轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為沿肝包膜的局限結(jié)節(jié)，需仔細(xì)觀察才能發(fā)現(xiàn)多伴有腹水或膈下積液肺癌肝轉(zhuǎn)移癌肝轉(zhuǎn)移癌直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移瘤（胰腺癌）鑒別診斷常有原發(fā)腫瘤病史，α-FP正常，CEA可以升高，無肝硬化病史病灶常常多發(fā)，大小不一，散在分布，可見“靶征”或“牛眼征”，瘤周水腫，邊緣強(qiáng)化，無門脈癌栓形成，也無“包膜征”，鄰近臟器也可有轉(zhuǎn)移灶單個(gè)病灶，如無以上典型表現(xiàn)，鑒別較困難，需結(jié)合臨床鑒別診斷邊緣強(qiáng)化也可見血管瘤、肝膿腫

肝膿腫除周邊強(qiáng)化外，病灶周圍水腫明顯，中心液化壞死區(qū)無強(qiáng)化，有時(shí)可見膿腫內(nèi)分隔，間隔也可強(qiáng)化轉(zhuǎn)移性肝癌在T2WI為稍高信號(hào)，但信號(hào)強(qiáng)度低于血管瘤，增強(qiáng)時(shí)表現(xiàn)環(huán)行強(qiáng)化，但門脈期病灶強(qiáng)化程度下降，為等信號(hào)或低信號(hào)。血管瘤可以在門脈期延遲期仍保持高信號(hào)或高信號(hào)區(qū)擴(kuò)大鑒別診斷囊性轉(zhuǎn)移灶與肝囊腫囊壁不規(guī)則，厚薄不一，有時(shí)可見壁結(jié)節(jié)增強(qiáng)后囊壁和壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化肝囊腫邊界清晰、光整，無強(qiáng)化表現(xiàn)不典型轉(zhuǎn)移灶與肝硬化的再生結(jié)節(jié)和局灶性脂肪浸潤前者可見肝硬化的CT表現(xiàn)，病灶為高密度后者病灶邊緣常較轉(zhuǎn)移瘤模糊，增強(qiáng)掃描亦無明顯改變US為最常用檢查方法，操作簡便，費(fèi)用低。超聲敏感性高