深靜脈置管與管理紅河州二院急診科張福有1.深靜脈置管與管理1.概述2.概述2.概述

經(jīng)體表穿刺相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也為治療提供直接便利的通路。

——仍是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。概念：3.概述經(jīng)體表穿刺相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血概述監(jiān)測(cè)：

a.危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)

b.Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)

c.心導(dǎo)管檢查明確診斷急救：

a.放置起搏器電極

b.急救用藥適應(yīng)癥：4.概述監(jiān)測(cè)：適應(yīng)癥：4.概述治療：a.外周靜脈穿刺困難b.長(zhǎng)期輸液治療c.大量、快速擴(kuò)容通道d.胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術(shù)適應(yīng)癥：5.概述治療：適應(yīng)癥：5.a.廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成b.穿刺局部有感染c.凝血功能障礙d.不合作，燥動(dòng)不安病人概述禁忌癥：6.a.廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成概述禁忌癥：6.概述物品準(zhǔn)備：中心靜脈置管包1%利多卡因無(wú)菌注射用水肝素鈉鹽水消毒敷料消毒用物手術(shù)包靜脈輸注液體及輸液管敷貼墊肩小枕術(shù)者準(zhǔn)備：洗手穿無(wú)菌衣、戴無(wú)菌手套、口罩、帽子患者準(zhǔn)備：術(shù)前各項(xiàng)檢查（凝血功能等）抗焦慮、鎮(zhèn)靜仰臥，擺好體位暴露穿刺部位術(shù)前準(zhǔn)備7.概述物品準(zhǔn)備：術(shù)者準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備7.概述外套管針直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當(dāng)型號(hào)的外套管針（成人用14~16號(hào)、兒童用18~20號(hào)）直接穿刺。當(dāng)穿中靜脈后向前推進(jìn)3~5mm，再撤出針芯。鋼絲導(dǎo)入法（seldingertechnique）幻燈片9根據(jù)病人的具體情況選擇相應(yīng)的金屬穿刺針及相應(yīng)型號(hào)的鋼絲和導(dǎo)管。穿刺方法同前，當(dāng)穿中靜脈后將鋼絲送入靜脈，撤出導(dǎo)絲，然后將相應(yīng)型號(hào)的導(dǎo)管沿鋼絲送進(jìn)靜脈內(nèi)。

置管方法8.概述外套管針直接穿刺法：置管方法8.9.9.概述無(wú)隧道式（nontunneled）指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管中心靜脈置管分類10.概述無(wú)隧道式（nontunneled）指導(dǎo)管直接由鎖概述輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存1~2年，適用于長(zhǎng)期中心靜脈輸液。中心靜脈置管分類11.概述輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不概述深靜脈置管包12.概述深靜脈置管包12.中心靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)13.中心靜脈穿刺置管術(shù)13.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈:

起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程

由SCM覆蓋。

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)

，頸總動(dòng)脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無(wú)名靜脈局部解剖：14.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)15.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)15.高營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用升壓藥物中心靜脈測(cè)定和監(jiān)測(cè)快速?zèng)_擊使用大量液體插入頸內(nèi)靜脈起搏器插入Swan-Ganz導(dǎo)管外周靜脈無(wú)法開(kāi)通患者建立靜脈通路頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)適應(yīng)證：16.高營(yíng)養(yǎng)支持頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)適應(yīng)證：16.激動(dòng)和不合作的患者肥胖、肩帶肌創(chuàng)傷、纖維化改變、胸壁畸形、既往外科手術(shù)和鎖骨骨折造成解剖標(biāo)志扭曲穿刺部位放療或感染血管炎和凝血功能障礙頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)禁忌證：17.激動(dòng)和不合作的患者頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)禁忌證：17.幫助患者擺好體位Trendelenburg位消毒、鋪巾1%利多卡因局部麻醉用與注射器相連的穿刺針穿刺頸內(nèi)靜脈，同時(shí)用手維持負(fù)壓，回血通暢確認(rèn)為靜脈血后置入導(dǎo)絲使用擴(kuò)皮器擴(kuò)皮置入導(dǎo)管，排氣、回抽確認(rèn)導(dǎo)管位于血管內(nèi)，肝素鹽水沖管并固定攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置正確（導(dǎo)管尖端平第四胸椎）基本操作步驟頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)18.幫助患者擺好體位Trendelenburg位基本操作步驟頸前路法：定位：

中線旁開(kāi)3cmSCM前緣向內(nèi)推開(kāi)頸總動(dòng)脈SCM

中點(diǎn)（即

喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平

)頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈旁

開(kāi)0.5~1.0cm進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30—45度，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中線的稍下方深度：1—2cm即可。若沒(méi)有進(jìn)入靜脈，將針尖向外側(cè)偏移5—10度，加入進(jìn)針4—5cm仍沒(méi)有遇到靜脈，則退出穿刺針頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：19.前路法：頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：19.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)20.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)20.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：中路法：定位：淺表的SCM鎖骨頭和胸骨頭及鎖骨構(gòu)成的三角，進(jìn)針點(diǎn)在該三角的頂角。進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30—45度，針尖指向同側(cè)乳頭的稍外側(cè)和尾側(cè)。深度：1—2cm即可。若沒(méi)有進(jìn)入靜脈，將針尖向外側(cè)偏移5—10度，加入進(jìn)針4—5cm仍沒(méi)有遇到靜脈，則退處穿刺針。21.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：中路法：21.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)22.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)22.后路法：定位：沿SCM在頸外靜脈跨越其后緣處進(jìn)針，或SCM后緣中下1/3

結(jié)合部，或鎖骨上緣3—5cm處。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)。進(jìn)針：

針干與皮膚冠狀面保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。深度：5—7cm即可。頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：23.后路法：頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：23.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)24.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)24.鎖骨上切跡入路：定位：

鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，IJV正好經(jīng)此而下

行與SCV匯合。進(jìn)針：

穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進(jìn)針。針干

與中線平行，與皮膚呈30°-45°，朝尾端。深度：2—3cm即可成功；若不成，針尖略偏外。頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：25.鎖骨上切跡入路：頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：25.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)26.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)26.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)可供選擇的穿刺點(diǎn)示意圖1=Boulanger（1976）

2=Brindman和Costley（1973）

3=Mostert等（1970）

4=Ciretta和Gatel（1972）

5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）

7=Vaughan和Weygandt（1973）

8=Rao等（1977）

9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）27.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)可供選擇的穿刺點(diǎn)示意圖1=Boulange頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)a.Valsalva手法有助于靜脈充盈。b.患者體位擺設(shè)的正確與否與穿刺成功率密切相關(guān)。c.選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺優(yōu)于左頸內(nèi)靜脈：

RIJV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管d.穿刺時(shí)術(shù)者站在患者頭側(cè)，因而放穿刺包的盤(pán)子應(yīng)放在術(shù)者右側(cè)，這樣換手的時(shí)候左手仍可以固定頸動(dòng)脈而不必移動(dòng)。技巧：28.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)a.Valsalva手法有助于靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)e.進(jìn)針同時(shí)進(jìn)行吸引，假如沒(méi)有進(jìn)入靜脈，在退針時(shí)也吸引，見(jiàn)到回血后立即用手固定穿刺針連接的注射器。f.可在行局部麻醉同時(shí)探查血管位置，見(jiàn)注射器回血即停止注入藥物，并在退針時(shí)沿皮膚拖拉穿刺針留下印跡有助于穿刺針進(jìn)針?lè)较虻拇_認(rèn)。h.擴(kuò)皮的深度為擴(kuò)張皮膚及皮下組織為止，不能盲目強(qiáng)調(diào)深度。穿刺時(shí)擴(kuò)皮太深，破及頸內(nèi)靜脈，造成頸內(nèi)靜脈漏出致縱隔積液。技巧：29.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)e.進(jìn)針同時(shí)進(jìn)行吸引，假如沒(méi)有頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)i.在淺部找到靜脈可能是頸外靜脈，頸內(nèi)靜脈不會(huì)太淺的。鑒別的方法就是穿到靜脈后大力回抽看順利與否。

j.休克時(shí)穿到靜脈也不會(huì)回血，因而反復(fù)穿刺也穿不到。但這時(shí)小針穿刺還是會(huì)回血的，真的要置管的時(shí)候就會(huì)很困惑。唯一的辦法就是穿刺到預(yù)計(jì)深度后就用鋼絲試探。

k.穿入導(dǎo)絲和導(dǎo)管時(shí)，加入遇到阻力一定要拔除，重新調(diào)整穿刺針位置，確認(rèn)回血良好后，在行穿入。以免損傷血管及錯(cuò)誤置管。l.時(shí)刻要固定好導(dǎo)絲末端，以免送入導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)絲滑脫。

技巧：30.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)i.在淺部找到靜脈可能是頸外靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)m.退出的導(dǎo)絲回放入導(dǎo)絲推進(jìn)器內(nèi)以備下一步驟若有失敗時(shí)的重新一次操作使用。n.固定導(dǎo)管時(shí)，縫線切忌打結(jié)過(guò)緊，以免皮膚缺血壞死。o.攝胸片很重要，可及時(shí)確認(rèn)導(dǎo)管位置，以免造成置管錯(cuò)誤帶來(lái)的并發(fā)癥。同時(shí)可以排除氣胸。技巧：31.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)m.退出的導(dǎo)絲回放入導(dǎo)絲推進(jìn)器內(nèi)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)a.造成氣胸的風(fēng)險(xiǎn)低于鎖骨下靜脈穿刺。b.加入形成血腫，較易于觀察到及止血。c.老年人及肥胖者為較佳的選擇但頸部粗短者應(yīng)首選鎖骨下靜脈穿刺。d.導(dǎo)管位置不良較鎖骨下靜脈穿刺罕見(jiàn)。優(yōu)點(diǎn)：32.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)優(yōu)點(diǎn)：32.失敗率高于鎖骨下靜脈穿刺。低血容量患者經(jīng)靜脈容易塌陷。對(duì)于患者而言，舒適程度不及鎖骨下靜脈穿刺。引頸部活動(dòng)可引起導(dǎo)管移位或纏結(jié)。頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)缺點(diǎn)：33.失敗率高于鎖骨下靜脈穿刺。頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)缺點(diǎn)：33.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)出血形成血腫胸導(dǎo)管損傷血、氣胸縱隔積氣和積液空氣栓塞靜脈炎感染導(dǎo)管栓塞心肌穿孔大腦梗死神經(jīng)損傷并發(fā)癥：34.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥：34.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長(zhǎng)度大約3~4cm前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌鎖骨下靜脈越過(guò)第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)，側(cè)位時(shí)位于鎖骨下動(dòng)脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)0.5~1.0cm。局部解剖：35.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長(zhǎng)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)36.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)36.高營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用升壓藥物中心靜脈測(cè)定和監(jiān)測(cè)快速?zèng)_擊使用大量液體插入頸內(nèi)靜脈起搏器插入Swan-Ganz導(dǎo)管外周靜脈無(wú)法開(kāi)通患者建立靜脈通路輸入高漲性溶液鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)適應(yīng)證：37.高營(yíng)養(yǎng)支持鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)適應(yīng)證：37.激動(dòng)和不合作的患者肥胖、肩帶肌創(chuàng)傷、纖維化改變、胸壁畸形、既往外科手術(shù)和鎖骨骨折造成解剖標(biāo)志扭曲穿刺部位放療或感染血管炎和凝血功能障礙鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)禁忌證：38.激動(dòng)和不合作的患者鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)禁忌證：38.幫助患者擺好體位消毒、鋪巾1%利多卡因局部麻醉用與注射器相連的穿刺針穿刺頸內(nèi)靜脈，同時(shí)用手維持負(fù)壓，回血通暢確認(rèn)為靜脈血后置入導(dǎo)絲使用擴(kuò)皮器擴(kuò)皮置入導(dǎo)管，排氣、回抽確認(rèn)導(dǎo)管位于血管內(nèi)，肝素鹽水沖管并固定攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置正確。左側(cè)不宜超過(guò)15cm，右側(cè)不宜超過(guò)12cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。每日導(dǎo)管護(hù)理及觀察局部情況基本操作步驟鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)39.幫助患者擺好體位基本操作步驟鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)39.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下途徑：定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm。進(jìn)針：保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。針干與冠狀面呈25-30°。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位2.貼近鎖骨后緣。深度：進(jìn)針3-5cm。操作：40.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下途徑：操作：40.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下途徑：穿刺點(diǎn)的選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中1/3段與外1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm處，也可由鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3~1/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。操作：41.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下途徑：操作：41.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)42.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)42.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上途徑：定位：胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm。進(jìn)針：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，與橫斷面呈40°角針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)。深度：進(jìn)針1.5~2.0cm。操作：43.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上途徑：操作：43.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)44.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)44.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上途徑優(yōu)點(diǎn)：鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的結(jié)合部“目標(biāo)”很大。進(jìn)針?lè)较蜻h(yuǎn)離胸膜，朝向縱隔?？杀荛_(kāi)鎖骨骨膜，所以疼痛程度較輕。與鎖骨下途徑技術(shù)相比，皮膚與靜脈之間距離較短。避免了第一肋和鎖骨之間的間隙。導(dǎo)管置入適合部位的成功率較高。誤入頸內(nèi)靜脈的幾率較小。置管時(shí)患者可取坐位。對(duì)不能平臥者更為有用。45.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上途徑優(yōu)點(diǎn)：45.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下途徑：血、氣胸空氣栓塞導(dǎo)管栓塞感染胸腔積液、縱隔積液、心包積液靜脈血栓形成肺栓塞鎖骨下動(dòng)脈穿孔內(nèi)乳動(dòng)脈撕裂膈肌麻痹導(dǎo)管尖端位置不良臂叢神經(jīng)損傷導(dǎo)管打結(jié)和纏結(jié)心律失常腹水穿孔部位血腫乳糜胸表皮樣瘤并發(fā)癥：46.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下途徑：膈肌麻痹并發(fā)癥：46.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上途徑：膈神經(jīng)麻痹血胸氣胸胸腔積液動(dòng)靜脈瘺臂叢神經(jīng)損傷空氣栓塞心律失常肺動(dòng)脈撕裂并發(fā)癥：47.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上途徑：并發(fā)癥：47.

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。股靜脈穿刺置管術(shù)局部解剖：48.股靜脈穿刺置管術(shù)局部解剖：48.股靜脈穿刺置管術(shù)49.股靜脈穿刺置管術(shù)49.快速建立大口徑靜脈通道，尤其在心肺復(fù)蘇行新外按壓時(shí)在不能經(jīng)回血定位身體其他部位的靜脈時(shí)進(jìn)行放射造影操作其他部位難以建立靜脈通路時(shí)患者具有上肢靜脈置管的臨床禁忌證經(jīng)靜脈快速置入起搏器股靜脈穿刺置管術(shù)適應(yīng)證：50.快速建立大口徑靜脈通道，尤其在心肺復(fù)蘇行新外按壓時(shí)股靜脈穿刺激動(dòng)和不合作的患者穿刺部位放療或感染血管炎和凝血功能障礙股靜脈穿刺置管術(shù)禁忌證：51.股靜脈穿刺置管術(shù)禁忌證：51.幫助患者擺好體位平臥位，穿刺側(cè)下肢外旋外展消毒、鋪巾1%利多卡因局部麻醉用與注射器相連的穿刺針穿刺頸內(nèi)靜脈，同時(shí)用手維持負(fù)壓，回血通暢確認(rèn)為靜脈血后置入導(dǎo)絲使用擴(kuò)皮器擴(kuò)皮置入導(dǎo)管，排氣、回抽確認(rèn)導(dǎo)管位于血管內(nèi)，肝素鹽水沖管并固定每日導(dǎo)管護(hù)理及觀察局部情況基本操作步驟股靜脈穿刺置管術(shù)52.幫助患者擺好體位平臥位，穿刺側(cè)下肢外旋外展基本操作步驟股靜脈以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動(dòng)脈的確切位置，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)約2~3mm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角。置管深度約20cm，如僅用與輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜股靜脈穿刺置管術(shù)操作:53.股靜脈穿刺置管術(shù)操作:53.血栓形成和靜脈炎血腫髖關(guān)節(jié)膿毒性關(guān)節(jié)炎股神經(jīng)損傷未識(shí)別股疝穿刺導(dǎo)致內(nèi)臟穿孔腰大肌膿腫股靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥：54.股靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥：54.并發(fā)癥的預(yù)防及處理55.并發(fā)癥的預(yù)防及處理55.中心靜脈穿刺引起的并發(fā)癥誤入動(dòng)脈：及時(shí)退針，壓迫止血。換另一穿刺點(diǎn)穿刺血腫：壓迫穿刺部位至少5min。對(duì)于凝血功能障礙者避免穿刺，尤其股靜脈穿刺。神經(jīng)損害：術(shù)者應(yīng)熟悉解剖知識(shí)，避免多次反復(fù)穿刺氣胸：術(shù)者應(yīng)熟悉解剖知識(shí)，穿刺應(yīng)小心仔細(xì)氣栓：操作規(guī)范56.中心靜脈穿刺引起的并發(fā)癥誤入動(dòng)脈：及時(shí)退針，壓迫止血。換另一插管過(guò)程中引起的并發(fā)癥一般心律失常嚴(yán)重心律失常（室速、室顫）右束支傳導(dǎo)阻滯完全性傳導(dǎo)阻滯（主要指原有RBBB）操作規(guī)范仔細(xì)，置管位置切忌過(guò)深57.插管過(guò)程中引起的并發(fā)癥一般心律失常57.導(dǎo)管留置過(guò)程中

感染：使用抗菌導(dǎo)管，嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)格認(rèn)真行導(dǎo)管日常護(hù)理血栓形成和栓塞：血栓性靜脈炎，靜脈栓塞，心內(nèi)膜血栓形成，瓣膜贅生物等肺梗死58.導(dǎo)管留置過(guò)程中58.中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理59.中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理59.滴速的觀察

液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無(wú)打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題。60.滴速的觀察液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/m液體泄漏的觀察

當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。61.液體泄漏的觀察

61.敷料及輸液管的更換

穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換1~2次。更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。如進(jìn)皮點(diǎn)有炎癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時(shí)，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。另外，有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間。為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml注入導(dǎo)管內(nèi)62.敷料及輸液管的更換

62.深靜脈導(dǎo)管感染的處理63.深靜脈導(dǎo)管感染的處理63.中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)

中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。 正常值為6cmH2O~12cmH2O。

64.中心靜脈壓的監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓（centralvenous中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)65.中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)65.中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)我們不滿足于僅僅獲得一個(gè)數(shù)值66.中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)我們不滿足于僅僅獲得一個(gè)數(shù)值66.中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)中心靜脈壓波形67.中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)中心靜脈壓波形67.中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)CVP波形反映的是壓力的變化，而不是容量的變化MnemonicfortheCVPwave“a”waveduetoatrialcontraction“c”waveduetotricuspidclosureandventricularcontraction“v”waveduetovenousfillingofatrium68.中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)CVP波形反映的是壓力的變化，而不是容量的中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)房顫（AtrialFibrillation）交界性心律（JunctionalRhythm）三尖瓣返流（TricuspidRegurgitation）心包縮窄（PericardialConstriction）心臟壓塞（CardiacTamponade）臨床應(yīng)用69.中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)房顫（AtrialFibrillation房顫a波消失，代之以f波C波高聳70.房顫a波消失，代之以f波70.JunctionalRhythmAtrialcontractionoccursduringsystole(whenthetricuspidvalveisclosed)Thebloodhasnoplacetogosothepressuregoesupmuchmorethanusual,resultinginalarge“a”waveCannon“a”waveAlsoseenwithA-Vdissociation,ventricularpacing,etc.71.JunctionalRhythmAtrialcontraTricuspidRegurgitationTherightatriumgainsvolumeduringsystole-sothe“c”and“v”waveismuchhigherTherightatrium“sees”rightventricularpressuresandthepressurecurvebecomes“ventricularized”72.TricuspidRegurgitationTherigTricuspidStenosisProblemwithatrialemptyingandabarriertoventricularfillingontherightsideoftheheartMeanCVPiselevated“a”waveisusuallyprominentasittriestoovercomethebarriertoemptying“y”descentmutedasaresultofdecreasedoutflowfromatriumtoventricle73.TricuspidStenosisProblemwithPericardialConstrictionLimitedvenousreturntoheart,elevatedCVP,end-diastolicpressureequalizationinallcardiacchambersProminent“a”and“v”waves,steep“x”and“y”descentsCharacteristicMorWpattern,dipandplateau(squarerootsign)74.PericardialConstrictionLimiteCardiacTamponadeChangesinatrialandventricularvolumesarecoupled,sototalcardiacvolumedoesnotchangewhenbloodgoesfromatriumtoventricleCVPbecomesmonophasicwithasingle,prominent“x”descentwithamuted“y”descentSimilartopericardialconstrictionbutnotexactlythesame75.CardiacTamponadeChangesinat謝謝76.謝謝76.77.77.78.78.深靜脈置管與管理紅河州二院急診科張福有79.深靜脈置管與管理1.概述80.概述2.概述

經(jīng)體表穿刺相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也為治療提供直接便利的通路。

——仍是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。概念：81.概述經(jīng)體表穿刺相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血概述監(jiān)測(cè)：

a.危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)

b.Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)

c.心導(dǎo)管檢查明確診斷急救：

a.放置起搏器電極

b.急救用藥適應(yīng)癥：82.概述監(jiān)測(cè)：適應(yīng)癥：4.概述治療：a.外周靜脈穿刺困難b.長(zhǎng)期輸液治療c.大量、快速擴(kuò)容通道d.胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術(shù)適應(yīng)癥：83.概述治療：適應(yīng)癥：5.a.廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成b.穿刺局部有感染c.凝血功能障礙d.不合作，燥動(dòng)不安病人概述禁忌癥：84.a.廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成概述禁忌癥：6.概述物品準(zhǔn)備：中心靜脈置管包1%利多卡因無(wú)菌注射用水肝素鈉鹽水消毒敷料消毒用物手術(shù)包靜脈輸注液體及輸液管敷貼墊肩小枕術(shù)者準(zhǔn)備：洗手穿無(wú)菌衣、戴無(wú)菌手套、口罩、帽子患者準(zhǔn)備：術(shù)前各項(xiàng)檢查（凝血功能等）抗焦慮、鎮(zhèn)靜仰臥，擺好體位暴露穿刺部位術(shù)前準(zhǔn)備85.概述物品準(zhǔn)備：術(shù)者準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備7.概述外套管針直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當(dāng)型號(hào)的外套管針（成人用14~16號(hào)、兒童用18~20號(hào)）直接穿刺。當(dāng)穿中靜脈后向前推進(jìn)3~5mm，再撤出針芯。鋼絲導(dǎo)入法（seldingertechnique）幻燈片9根據(jù)病人的具體情況選擇相應(yīng)的金屬穿刺針及相應(yīng)型號(hào)的鋼絲和導(dǎo)管。穿刺方法同前，當(dāng)穿中靜脈后將鋼絲送入靜脈，撤出導(dǎo)絲，然后將相應(yīng)型號(hào)的導(dǎo)管沿鋼絲送進(jìn)靜脈內(nèi)。

置管方法86.概述外套管針直接穿刺法：置管方法8.87.9.概述無(wú)隧道式（nontunneled）指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管中心靜脈置管分類88.概述無(wú)隧道式（nontunneled）指導(dǎo)管直接由鎖概述輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存1~2年，適用于長(zhǎng)期中心靜脈輸液。中心靜脈置管分類89.概述輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不概述深靜脈置管包90.概述深靜脈置管包12.中心靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)91.中心靜脈穿刺置管術(shù)13.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈:

起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程

由SCM覆蓋。

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)

，頸總動(dòng)脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無(wú)名靜脈局部解剖：92.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)93.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)15.高營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用升壓藥物中心靜脈測(cè)定和監(jiān)測(cè)快速?zèng)_擊使用大量液體插入頸內(nèi)靜脈起搏器插入Swan-Ganz導(dǎo)管外周靜脈無(wú)法開(kāi)通患者建立靜脈通路頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)適應(yīng)證：94.高營(yíng)養(yǎng)支持頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)適應(yīng)證：16.激動(dòng)和不合作的患者肥胖、肩帶肌創(chuàng)傷、纖維化改變、胸壁畸形、既往外科手術(shù)和鎖骨骨折造成解剖標(biāo)志扭曲穿刺部位放療或感染血管炎和凝血功能障礙頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)禁忌證：95.激動(dòng)和不合作的患者頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)禁忌證：17.幫助患者擺好體位Trendelenburg位消毒、鋪巾1%利多卡因局部麻醉用與注射器相連的穿刺針穿刺頸內(nèi)靜脈，同時(shí)用手維持負(fù)壓，回血通暢確認(rèn)為靜脈血后置入導(dǎo)絲使用擴(kuò)皮器擴(kuò)皮置入導(dǎo)管，排氣、回抽確認(rèn)導(dǎo)管位于血管內(nèi)，肝素鹽水沖管并固定攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置正確（導(dǎo)管尖端平第四胸椎）基本操作步驟頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)96.幫助患者擺好體位Trendelenburg位基本操作步驟頸前路法：定位：

中線旁開(kāi)3cmSCM前緣向內(nèi)推開(kāi)頸總動(dòng)脈SCM

中點(diǎn)（即

喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平

)頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈旁

開(kāi)0.5~1.0cm進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30—45度，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中線的稍下方深度：1—2cm即可。若沒(méi)有進(jìn)入靜脈，將針尖向外側(cè)偏移5—10度，加入進(jìn)針4—5cm仍沒(méi)有遇到靜脈，則退出穿刺針頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：97.前路法：頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：19.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)98.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)20.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：中路法：定位：淺表的SCM鎖骨頭和胸骨頭及鎖骨構(gòu)成的三角，進(jìn)針點(diǎn)在該三角的頂角。進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30—45度，針尖指向同側(cè)乳頭的稍外側(cè)和尾側(cè)。深度：1—2cm即可。若沒(méi)有進(jìn)入靜脈，將針尖向外側(cè)偏移5—10度，加入進(jìn)針4—5cm仍沒(méi)有遇到靜脈，則退處穿刺針。99.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：中路法：21.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)100.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)22.后路法：定位：沿SCM在頸外靜脈跨越其后緣處進(jìn)針，或SCM后緣中下1/3

結(jié)合部，或鎖骨上緣3—5cm處。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)。進(jìn)針：

針干與皮膚冠狀面保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。深度：5—7cm即可。頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：101.后路法：頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：23.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)102.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)24.鎖骨上切跡入路：定位：

鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，IJV正好經(jīng)此而下

行與SCV匯合。進(jìn)針：

穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進(jìn)針。針干

與中線平行，與皮膚呈30°-45°，朝尾端。深度：2—3cm即可成功；若不成，針尖略偏外。頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：103.鎖骨上切跡入路：頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：25.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)104.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)26.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)可供選擇的穿刺點(diǎn)示意圖1=Boulanger（1976）

2=Brindman和Costley（1973）

3=Mostert等（1970）

4=Ciretta和Gatel（1972）

5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）

7=Vaughan和Weygandt（1973）

8=Rao等（1977）

9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）105.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)可供選擇的穿刺點(diǎn)示意圖1=Boulange頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)a.Valsalva手法有助于靜脈充盈。b.患者體位擺設(shè)的正確與否與穿刺成功率密切相關(guān)。c.選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺優(yōu)于左頸內(nèi)靜脈：

RIJV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管d.穿刺時(shí)術(shù)者站在患者頭側(cè)，因而放穿刺包的盤(pán)子應(yīng)放在術(shù)者右側(cè)，這樣換手的時(shí)候左手仍可以固定頸動(dòng)脈而不必移動(dòng)。技巧：106.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)a.Valsalva手法有助于靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)e.進(jìn)針同時(shí)進(jìn)行吸引，假如沒(méi)有進(jìn)入靜脈，在退針時(shí)也吸引，見(jiàn)到回血后立即用手固定穿刺針連接的注射器。f.可在行局部麻醉同時(shí)探查血管位置，見(jiàn)注射器回血即停止注入藥物，并在退針時(shí)沿皮膚拖拉穿刺針留下印跡有助于穿刺針進(jìn)針?lè)较虻拇_認(rèn)。h.擴(kuò)皮的深度為擴(kuò)張皮膚及皮下組織為止，不能盲目強(qiáng)調(diào)深度。穿刺時(shí)擴(kuò)皮太深，破及頸內(nèi)靜脈，造成頸內(nèi)靜脈漏出致縱隔積液。技巧：107.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)e.進(jìn)針同時(shí)進(jìn)行吸引，假如沒(méi)有頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)i.在淺部找到靜脈可能是頸外靜脈，頸內(nèi)靜脈不會(huì)太淺的。鑒別的方法就是穿到靜脈后大力回抽看順利與否。

j.休克時(shí)穿到靜脈也不會(huì)回血，因而反復(fù)穿刺也穿不到。但這時(shí)小針穿刺還是會(huì)回血的，真的要置管的時(shí)候就會(huì)很困惑。唯一的辦法就是穿刺到預(yù)計(jì)深度后就用鋼絲試探。

k.穿入導(dǎo)絲和導(dǎo)管時(shí)，加入遇到阻力一定要拔除，重新調(diào)整穿刺針位置，確認(rèn)回血良好后，在行穿入。以免損傷血管及錯(cuò)誤置管。l.時(shí)刻要固定好導(dǎo)絲末端，以免送入導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)絲滑脫。

技巧：108.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)i.在淺部找到靜脈可能是頸外靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)m.退出的導(dǎo)絲回放入導(dǎo)絲推進(jìn)器內(nèi)以備下一步驟若有失敗時(shí)的重新一次操作使用。n.固定導(dǎo)管時(shí)，縫線切忌打結(jié)過(guò)緊，以免皮膚缺血壞死。o.攝胸片很重要，可及時(shí)確認(rèn)導(dǎo)管位置，以免造成置管錯(cuò)誤帶來(lái)的并發(fā)癥。同時(shí)可以排除氣胸。技巧：109.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)m.退出的導(dǎo)絲回放入導(dǎo)絲推進(jìn)器內(nèi)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)a.造成氣胸的風(fēng)險(xiǎn)低于鎖骨下靜脈穿刺。b.加入形成血腫，較易于觀察到及止血。c.老年人及肥胖者為較佳的選擇但頸部粗短者應(yīng)首選鎖骨下靜脈穿刺。d.導(dǎo)管位置不良較鎖骨下靜脈穿刺罕見(jiàn)。優(yōu)點(diǎn)：110.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)優(yōu)點(diǎn)：32.失敗率高于鎖骨下靜脈穿刺。低血容量患者經(jīng)靜脈容易塌陷。對(duì)于患者而言，舒適程度不及鎖骨下靜脈穿刺。引頸部活動(dòng)可引起導(dǎo)管移位或纏結(jié)。頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)缺點(diǎn)：111.失敗率高于鎖骨下靜脈穿刺。頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)缺點(diǎn)：33.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)出血形成血腫胸導(dǎo)管損傷血、氣胸縱隔積氣和積液空氣栓塞靜脈炎感染導(dǎo)管栓塞心肌穿孔大腦梗死神經(jīng)損傷并發(fā)癥：112.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥：34.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長(zhǎng)度大約3~4cm前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌鎖骨下靜脈越過(guò)第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)，側(cè)位時(shí)位于鎖骨下動(dòng)脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)0.5~1.0cm。局部解剖：113.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長(zhǎng)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)114.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)36.高營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用升壓藥物中心靜脈測(cè)定和監(jiān)測(cè)快速?zèng)_擊使用大量液體插入頸內(nèi)靜脈起搏器插入Swan-Ganz導(dǎo)管外周靜脈無(wú)法開(kāi)通患者建立靜脈通路輸入高漲性溶液鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)適應(yīng)證：115.高營(yíng)養(yǎng)支持鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)適應(yīng)證：37.激動(dòng)和不合作的患者肥胖、肩帶肌創(chuàng)傷、纖維化改變、胸壁畸形、既往外科手術(shù)和鎖骨骨折造成解剖標(biāo)志扭曲穿刺部位放療或感染血管炎和凝血功能障礙鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)禁忌證：116.激動(dòng)和不合作的患者鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)禁忌證：38.幫助患者擺好體位消毒、鋪巾1%利多卡因局部麻醉用與注射器相連的穿刺針穿刺頸內(nèi)靜脈，同時(shí)用手維持負(fù)壓，回血通暢確認(rèn)為靜脈血后置入導(dǎo)絲使用擴(kuò)皮器擴(kuò)皮置入導(dǎo)管，排氣、回抽確認(rèn)導(dǎo)管位于血管內(nèi)，肝素鹽水沖管并固定攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置正確。左側(cè)不宜超過(guò)15cm，右側(cè)不宜超過(guò)12cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。每日導(dǎo)管護(hù)理及觀察局部情況基本操作步驟鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)117.幫助患者擺好體位基本操作步驟鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)39.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下途徑：定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm。進(jìn)針：保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。針干與冠狀面呈25-30°。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位2.貼近鎖骨后緣。深度：進(jìn)針3-5cm。操作：118.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下途徑：操作：40.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下途徑：穿刺點(diǎn)的選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中1/3段與外1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm處，也可由鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3~1/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。操作：119.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下途徑：操作：41.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)120.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)42.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上途徑：定位：胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm。進(jìn)針：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，與橫斷面呈40°角針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)。深度：進(jìn)針1.5~2.0cm。操作：121.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上途徑：操作：43.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)122.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)44.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上途徑優(yōu)點(diǎn)：鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的結(jié)合部“目標(biāo)”很大。進(jìn)針?lè)较蜻h(yuǎn)離胸膜，朝向縱隔。可避開(kāi)鎖骨骨膜，所以疼痛程度較輕。與鎖骨下途徑技術(shù)相比，皮膚與靜脈之間距離較短。避免了第一肋和鎖骨之間的間隙。導(dǎo)管置入適合部位的成功率較高。誤入頸內(nèi)靜脈的幾率較小。置管時(shí)患者可取坐位。對(duì)不能平臥者更為有用。123.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上途徑優(yōu)點(diǎn)：45.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下途徑：血、氣胸空氣栓塞導(dǎo)管栓塞感染胸腔積液、縱隔積液、心包積液靜脈血栓形成肺栓塞鎖骨下動(dòng)脈穿孔內(nèi)乳動(dòng)脈撕裂膈肌麻痹導(dǎo)管尖端位置不良臂叢神經(jīng)損傷導(dǎo)管打結(jié)和纏結(jié)心律失常腹水穿孔部位血腫乳糜胸表皮樣瘤并發(fā)癥：124.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下途徑：膈肌麻痹并發(fā)癥：46.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上途徑：膈神經(jīng)麻痹血胸氣胸胸腔積液動(dòng)靜脈瘺臂叢神經(jīng)損傷空氣栓塞心律失常肺動(dòng)脈撕裂并發(fā)癥：125.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上途徑：并發(fā)癥：47.

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。股靜脈穿刺置管術(shù)局部解剖：126.股靜脈穿刺置管術(shù)局部解剖：48.股靜脈穿刺置管術(shù)127.股靜脈穿刺置管術(shù)49.快速建立大口徑靜脈通道，尤其在心肺復(fù)蘇行新外按壓時(shí)在不能經(jīng)回血定位身體其他部位的靜脈時(shí)進(jìn)行放射造影操作其他部位難以建立靜脈通路時(shí)患者具有上肢靜脈置管的臨床禁忌證經(jīng)靜脈快速置入起搏器股靜脈穿刺置管術(shù)適應(yīng)證：128.快速建立大口徑靜脈通道，尤其在心肺復(fù)蘇行新外按壓時(shí)股靜脈穿刺激動(dòng)和不合作的患者穿刺部位放療或感染血管炎和凝血功能障礙股靜脈穿刺置管術(shù)禁忌證：129.股靜脈穿刺置管術(shù)禁忌證：51.幫助患者擺好體位平臥位，穿刺側(cè)下肢外旋外展消毒、鋪巾1%利多卡因局部麻醉用與注射器相連的穿刺針穿刺頸內(nèi)靜脈，同時(shí)用手維持負(fù)壓，回血通暢確認(rèn)為靜脈血后置入導(dǎo)絲使用擴(kuò)皮器擴(kuò)皮置入導(dǎo)管，排氣、回抽確認(rèn)導(dǎo)管位于血管內(nèi)，肝素鹽水沖管并固定每日導(dǎo)管護(hù)理及觀察局部情況基本操作步驟股靜脈穿刺置管術(shù)130.幫助患者擺好體位平臥位，穿刺側(cè)下肢外旋外展基本操作步驟股靜脈以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動(dòng)脈的確切位置，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)約2~3mm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角。置管深度約20cm，如僅用與輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜股靜脈穿刺置管術(shù)操作:131.股靜脈穿刺置管術(shù)操作:53.血栓形成和靜脈炎血腫髖關(guān)節(jié)膿毒性關(guān)節(jié)炎股神經(jīng)損傷未識(shí)別股疝穿刺導(dǎo)致內(nèi)臟穿孔腰大肌膿腫股靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥：132.股靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥：54.并發(fā)癥的預(yù)防及處理133.并發(fā)癥的預(yù)防及處理55.中心靜脈穿刺引起的并發(fā)癥誤入動(dòng)脈：及時(shí)退針，壓迫止血。換另一穿刺點(diǎn)穿刺血腫：壓迫穿刺部位至少5min。對(duì)于凝血功能障礙者避免穿刺，尤其股靜脈穿刺。神經(jīng)損害：術(shù)者應(yīng)熟悉解剖知識(shí)，避免多次反復(fù)穿刺氣胸：術(shù)者應(yīng)熟悉解剖知識(shí)，穿刺應(yīng)小心仔細(xì)氣栓：操作規(guī)范134.中心靜脈穿刺引起的并發(fā)癥誤入動(dòng)脈：及時(shí)退針，壓迫止血。換另一插管過(guò)程中引起的并發(fā)癥一般心律失常嚴(yán)重心律失常（室速、室顫）右束支傳導(dǎo)阻滯完全性傳導(dǎo)阻滯（主要指原有RBBB）操作規(guī)范仔細(xì)，置管位置切忌過(guò)深135.插管過(guò)程中引起的并發(fā)癥一般心律失常57.導(dǎo)管留置過(guò)程中

感染：使用抗菌導(dǎo)管，嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)格認(rèn)真行導(dǎo)管日常護(hù)理血栓形成和栓塞：血栓性靜脈炎，靜脈栓塞，心內(nèi)膜血栓形成，瓣膜贅生物等肺梗死136.導(dǎo)管留置過(guò)程中58.中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理137.中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理59.滴速的觀察

液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無(wú)打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題。138.滴速的觀察液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/m液體泄漏的觀察

當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。139.液體泄漏的觀察

61.敷料及輸液管的更換

穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換1~2次。更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。如進(jìn)皮點(diǎn)有炎癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時(shí)，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。另外，有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間。為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml注入導(dǎo)管內(nèi)140.敷料及輸液管的更換

62.深靜脈導(dǎo)管感染的處理141.深靜脈導(dǎo)管感染的處理63.中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)

中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。 正常值為6cmH2O~12cm