骨質(zhì)疏松癥藥物治療何時(shí)啟動(dòng)？南通大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科崔世維何時(shí)啟動(dòng)抗骨質(zhì)疏松治療？對(duì)高危人群如何監(jiān)測(cè)？抗骨質(zhì)疏松治療的意義何在？使用密固達(dá)之前要正確檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率何時(shí)啟動(dòng)抗骨質(zhì)疏松治療？骨密度低于同性別、同種族正常成人的骨峰值的T-Score（T值）基于骨密度測(cè)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷T值正常T值≥-1.0骨量低下-2.5<T值<-1.0骨質(zhì)疏松T值≤-2.5T值=（測(cè)定值-骨峰值）/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。兒童、絕經(jīng)前婦女及小于50歲男性，則用Z值表示。Z值=（測(cè)定值-同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的定義

低骨量：<-1~-2.5SDPBM骨質(zhì)疏松：<-2.5SDPBM嚴(yán)重骨質(zhì)疏松：OP+骨折特征：BMD↓、微結(jié)構(gòu)破壞、骨質(zhì)量↓、骨強(qiáng)度下降（易骨折）骨質(zhì)疏松的診斷流程：骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素血、尿常規(guī)，鈣、磷、堿性磷酸酶，胸、腰椎側(cè)位相+酌情項(xiàng)目化驗(yàn)指標(biāo)異?；?yàn)指標(biāo)正常排除其他內(nèi)分泌代謝?。▽？茩z查）有骨折治療骨密度測(cè)定無(wú)骨折骨密度測(cè)定T≤-2.5-2.5<T<-1治療高風(fēng)險(xiǎn)治療FRAX中風(fēng)險(xiǎn)酌情治療T>=-1基礎(chǔ)治療低風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)措施一般情況下，治療疾病的前提是明確診斷。但是，骨質(zhì)疏松癥的有效治療必需超前“三步”。/patients-public/risk-test.html國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=2OSTA指數(shù)=（體重-年齡）x

0.2風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別OSTA指數(shù)低>-1中-1~-4高<-4亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）OSTA指數(shù)=（體重-年齡）x

0.2亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）骨質(zhì)疏松的診斷流程：骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素血、尿常規(guī)，鈣、磷、堿性磷酸酶，胸、腰椎側(cè)位相+酌情項(xiàng)目化驗(yàn)指標(biāo)異?；?yàn)指標(biāo)正常排除其他內(nèi)分泌代謝病（?？茩z查）有骨折治療骨密度測(cè)定無(wú)骨折骨密度測(cè)定T≤-2.5-2.5<T<-1治療高風(fēng)險(xiǎn)治療FRAX中風(fēng)險(xiǎn)酌情治療T>=-1基礎(chǔ)治療低風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)措施一般情況下，治療疾病的前提是明確診斷。但是，骨質(zhì)疏松癥的有效治療必需超前“三步”。有效控制骨質(zhì)疏松癥，必須從高危骨析患者開(kāi)始。對(duì)中高危脆性骨折人群如何監(jiān)測(cè)？骨質(zhì)疏松診斷的基本輔助檢查：骨骼X線片。血、尿常規(guī)；肝腎功能；鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等。破骨細(xì)胞與骨吸收破骨細(xì)胞在吞噬骨頭，在骨小梁上形成吸收陷窩骨轉(zhuǎn)化生化標(biāo)志物：骨組織本身的代謝產(chǎn)物（骨標(biāo)志物）：骨形成標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物血清堿性磷酸酶（ALP）空腹2小時(shí)的尿鈣/肌酐比值骨鈣素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨堿性磷酸酶（BALP）血清I型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）I型原膠原C-端前肽（PICP）尿吡啶啉（Pyr）I型原膠原N-端前肽（PINP）尿脫氧吡啶啉（D-Pyr）尿I型膠原交聯(lián)C-末端肽（U-CTX）尿I型膠原交聯(lián)N-末端肽（U-NTX）鈣離子濾過(guò)排泄分?jǐn)?shù)鈣離子濾過(guò)排泄分?jǐn)?shù)：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)終尿鈣排泄量與腎小球?yàn)V過(guò)量之百分比。在郭清了一天的攝入鈣之后，腎臟的基本功能應(yīng)該是千方百計(jì)保鈣，防止鈣離子排泄。這時(shí)鈣離子濾過(guò)排泄分?jǐn)?shù)越接近于零越好！鈣離子濾過(guò)排泄分?jǐn)?shù)鈣離子濾過(guò)排泄分?jǐn)?shù)：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)終尿鈣排泄量與腎小球?yàn)V過(guò)量之百分比。鈣離子濾過(guò)排泄分?jǐn)?shù)：終尿鈣排泄量÷腎小球鈣濾過(guò)量×100%。鈣離子濾過(guò)排泄分?jǐn)?shù)=【某一時(shí)段尿量×尿鈣濃度】

÷【腎小球?yàn)V過(guò)率×血鈣濃度】×100%。實(shí)驗(yàn)方法---指標(biāo)測(cè)定每名受試者于基礎(chǔ)代謝狀態(tài)下（清晨空腹、起床后未進(jìn)行任何體力活動(dòng)）留取血樣、第二次尿樣。測(cè)得UCa，UCr，SCa，SCr，最后計(jì)算FECa。實(shí)驗(yàn)方法---實(shí)驗(yàn)分組受試者903人男性女性18～35～35～55～18～45～65～45～55～65～45～a未絕經(jīng)45～b已絕經(jīng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果---人數(shù)分布情況

實(shí)驗(yàn)結(jié)果---各組FECa(%)條形分布圖實(shí)驗(yàn)結(jié)果

---男女性FECa隨年齡變化趨勢(shì)對(duì)中高危脆性骨折人群如何監(jiān)測(cè)？可引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥原發(fā)病的篩查骨代謝狀態(tài)的監(jiān)測(cè)鈣排泄?fàn)顟B(tài)的評(píng)估骨密度的變化抗骨質(zhì)疏松治療的意義何在？靜悄悄的流行?。琴|(zhì)疏松癥！

37密固達(dá)(唑來(lái)膦酸)顯著增加各部位骨密度3年結(jié)束時(shí)唑來(lái)膦酸提升全髖BMD6.02%唑來(lái)膦酸提升椎體BMD6.71%唑來(lái)膦酸提升股骨頸BMD5.06%6個(gè)月時(shí)，各部位BMD顯著提升與基線比較變化率%061218243036–2.00.02.04.06.08.0[5.90*][3.66*][2.39*]6.71%*061218243036月[2.83*][1.93*][4.70*]6.02%*–2.0–1.00.01.02.03.04.0–3.05.0061218243036–2.0–1.00.01.02.03.04.0–3.05.0[2.17*][1.58*][3.89*]5.06%*月月全髖BMD椎體BMD股骨頸BMDBlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.抗骨質(zhì)疏松治療的意義何在？在充分補(bǔ)鈣的前提下，使用唑來(lái)膦酸是當(dāng)今最強(qiáng)烈的骨質(zhì)充鈣治療；連續(xù)3年可以提高骨密度6%，平均每年提高2%；杯水車薪使用密固達(dá)之前要正確檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率唑來(lái)膦酸腎臟風(fēng)險(xiǎn)的管理:用藥建議唑來(lái)膦酸5mg不應(yīng)用于:接受唑來(lái)膦酸4mg(擇泰)治療的患者肌酐清除率<35mL/min的患者用藥之前存在低鈣血癥或電解質(zhì)紊亂的患者用藥前應(yīng)明確患者肌酐清除率≥35ml/min用藥前充分水化尤其是老年患者以及接受利尿劑治療患者輸注時(shí)間≥30分鐘對(duì)具有腎衰風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該監(jiān)測(cè)腎功能合并使用其他可能影響腎功能的藥物時(shí)需要慎重AclastaCoreDataSheet,2010.NovartisPharmaAG,Basel,Switzerland.使用唑來(lái)膦酸之前的準(zhǔn)備工作在治療之前有三個(gè)主要步驟：診斷、制定輸液時(shí)間計(jì)劃。檢查血清鈣（>2.075mmol/L）.檢查eGFR（>35ml/min）

eGFR=[(140-年齡）x體重（kg）]/[0.818xScr(umol/L)]

eGFR(女性)={[(140-年齡歲)×體重kg]/(72×血清肌酐mg/dl)}×0.853.與患者充分溝通可能出現(xiàn)的一過(guò)性不良反應(yīng)，再根據(jù)這些參數(shù)確定是否可以開(kāi)始唑來(lái)膦酸治療。注意腎小球?yàn)V過(guò)率的正確檢測(cè)腎臟的血液供應(yīng)腎動(dòng)脈粗而短，直接從腹主動(dòng)脈分支血流豐富（心輸出量的20%~25%）腎臟血供的生理學(xué)意義在于腎小球?yàn)V過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)的原尿在腎小管系統(tǒng)濃縮100倍經(jīng)過(guò)腎臟排泄的藥物如果具有毒性作用，對(duì)腎臟可能產(chǎn)生嚴(yán)重傷害常用腎小球?yàn)V過(guò)估計(jì)公式NameEquationCreatinine-basedCG(140-age)×weight/(Scr×72)×(0.85,iffemale)ca-MDRD186×Scr-1.154×age-0.203×0.742(iffemale)×1.233(ifChinese)CystatinC-basedMacIsaac86.7/Scys-4.2Tan(87.1/cystatinC)-6.87CreatinineandCystatinC-basedMa169×Scr-0.608×cystatinC-0.63×age-0.157(×0.83,iffemale)CKD-EPI–cr-cys135×min(SCr/κ,1)α×max(SCr/κ,1)?0.601×min(SCys/0.8,1)?0.375×max(SCys/0.8,1)?0.711×0.995Age[×0.969iffemale][×1.08ifblack]腎小球?yàn)V過(guò)率的臨床意義腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR，glomerularfiltrationrate)是指單位時(shí)間(通常為1min)內(nèi)兩腎濾過(guò)血漿生成原尿的量（正常成人為80-120ml/min左右）。正常情況下，原尿經(jīng)過(guò)腎小管時(shí)，99%的水分被重吸收，生成終尿的比率為1%左右。尿量不是反映GFR的可靠指標(biāo)水重吸收比率發(fā)生輕微的變化，終尿即有顯著增減GFR的影響因素腎小球毛細(xì)血管血壓囊內(nèi)壓腎血漿流量血漿膠體滲透壓腎小球?yàn)V過(guò)率的臨床意義GFR=ΣSNGFRSNGFR＝singalnephroneGFRGFR＝腎小球有效濾過(guò)壓×濾過(guò)系數(shù)×有效濾過(guò)面積腎小球有效濾過(guò)壓＝入球小動(dòng)脈壓－出球小動(dòng)脈壓－腎小囊內(nèi)壓－血漿膠體滲透壓總的腎小球?yàn)V過(guò)率＝單個(gè)腎小球?yàn)V過(guò)率×腎單位數(shù)慢性腎臟病時(shí)，GFR的下降是腎小球數(shù)量減少的結(jié)果急性腎臟病時(shí)，GFR受到諸多非腎臟因素的影響腎小球毛細(xì)血管血壓:入球小動(dòng)脈灌注不足囊內(nèi)壓：腎后性梗阻腎血漿流量：腎臟灌注不足血漿膠體滲透壓：低白蛋白血癥（影響甚微）GFR與Scr關(guān)系圖

100%50%25%12.5%2mg/dl4mg/dl8mg/dl

慢性腎臟病分期、GFR及Scr的關(guān)系

100%50%25%12.5%2mg/dl4mg/dl8mg/dl腎功能代償期氮質(zhì)血癥期腎功能衰竭期CKD之晚期，輕微GFR變化即可引起Scr大幅度的改變。GFR評(píng)估LeveyAS,etal.JAMA.2015;313(8):837-846基本原則GFR的表示方式：ml/min/1.73m2.影響GFR的因素:時(shí)間（timeofday）蛋白攝入量妊娠細(xì)胞外液狀態(tài)血壓的顯著變化降壓治療腎臟疾病的嚴(yán)重程度GFRcr及白蛋白尿的核實(shí)核實(shí)eGFR-cr的方法eGFRcr-cyseGFRcysaclearancemeasurementLeveyAS,etal.JAMA.2015;313(8):837-846需要核實(shí)GFR的情況肌肉總量變化的典型情況攝食動(dòng)物蛋白的極端情況干擾肌酐檢測(cè)的情況（酮體）抑制腎小管排泄肌酐(甲氧芐氨嘧啶、非諾貝特)干擾腸道排泄肌酐(廣譜抗生素)Creatininenotbeinginasteadystate(duringAKI)；EvaluationofGFRLeveyAS,etal.JAMA.2015;313(8):837-846BasicPrinciples評(píng)估eGFR的最佳方式eGFRcr-sysCeGFRcrisbestcalculatedusingthe2009CKDEpidemiologyCollaboration(CKD-EPI)equation.10%~20%的情況下偏差在30%以上。StevensLA,etal.Assessingkidneyfunction—measuredandestimatedglomerularfiltrationrate.NEnglJMed.2006;354(23):2473-2483.LeveyAS,etal.GFRestimation.AmJKidneyDis.2014;63(5):820-834.CystatinCLeveyAS,etal.JAMA.2015;313(8):837-846CystatinCa13,300-Daserumprotein.Producedbyallnucleatedcellsfreelyfiltered,reabsorbed,andextensivelycatabolizedbytherenaltubule.Serumconcentrationsarelessinfluencedbymusclemassanddietthancreatinine.Non-GFRfactorsthataffecttheserumconcentrationsofcystatinC:thyroidand