霧化吸入在圍手術(shù)期的應(yīng)用

霧化吸入在圍手術(shù)期的應(yīng)用手術(shù)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響及其對(duì)策霧化吸入治療的作用及其影響因素吸入激素在霧化吸入治療中的作用主要內(nèi)容手術(shù)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響及其對(duì)策霧化吸入治療的作用及其影響因素吸患者陳某，因“摔傷致頭部外傷后昏迷2小時(shí)余”入院。查CT示顱內(nèi)出血，轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步就診。急診行頭顱CT復(fù)查提示右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，兩側(cè)額葉及右側(cè)顳葉多發(fā)血腫，占位效應(yīng)明顯伴腦中線左偏，顱內(nèi)積氣，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)顳骨骨折，遂以“重型顱腦損傷”收入我院治療。既往史：否認(rèn)高血壓史，糖尿病史，否認(rèn)肝炎。查體：T：37，P；80次/分，R30次/分，BP：179/101mmHg.患者陳某，因“摔傷致頭部外傷后昏迷2小時(shí)余”入院。查CT示顱擬行手術(shù)：血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)擬行麻醉：氣管插管靜吸復(fù)合麻醉術(shù)后給予氣管切開(kāi)護(hù)理：霧化吸入布地奈德2mg+沐舒坦Q8H擬行手術(shù)：血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)氣管粘膜糜爛肺膨脹不全麻醉藥高濃度氧氣管插管機(jī)械通氣

氣道粘膜機(jī)械性損傷導(dǎo)致呼吸屏障破壞胸腔內(nèi)負(fù)壓消失生理無(wú)效腔和分流增加

減弱肺血管收縮反應(yīng)抑制呼吸功能全身麻醉對(duì)氣道的影響麻醉時(shí)間>3小時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加氣管粘膜糜爛麻醉藥高濃度氧氣管插管機(jī)械通氣氣道粘膜胸上腹部手術(shù)對(duì)肺功能的影響中華麻醉學(xué)雜志1994，14（1）手術(shù)麻醉對(duì)肺功能的影響上腹部手術(shù)對(duì)肺功能的影響中華麻醉學(xué)雜志1994，14（氣管內(nèi)麻醉對(duì)肺功能的影響更大上腹部手術(shù)對(duì)肺功能的影響中華麻醉學(xué)雜志1994，14（1）氣管內(nèi)麻醉對(duì)肺功能的影響更大上腹部手術(shù)對(duì)肺功能的影響中華吸入療法較全身用藥具有更直接、起效快和副作用少的優(yōu)勢(shì)吸入療法較全身用藥具有更直接、起效快和副作用少的優(yōu)勢(shì)霧化吸入氣霧劑氣霧劑+儲(chǔ)霧罐霧化吸入治療的肺內(nèi)沉積高霧化吸入氣霧劑氣霧劑+儲(chǔ)霧罐霧化吸入治療的肺內(nèi)沉積高讓霧化吸入治療更高效的發(fā)揮作用，增加吸入藥物顆粒在肺的沉積率讓霧化吸入治療更高效的發(fā)揮作用，增加吸入藥物顆粒在肺的沉積率ICS作用途徑基因（經(jīng)典）途徑非基因（非經(jīng)典）途徑ICS快速起效的分子生物學(xué)機(jī)制ICS作用途徑基因（經(jīng)典）途徑ICS快速起效的分子生物學(xué)機(jī)制糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機(jī)制皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮

合成酶環(huán)氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素-1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE

糖皮質(zhì)激素

反應(yīng)分子BarnesPJ.AmRevRespirDis1990.糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機(jī)制皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90非經(jīng)典途徑是糖皮質(zhì)激素快速改善癥狀的機(jī)理SongIH,ButtgereitF.Non-genomicglucocorticoideffectstoprovidethebasisfornewdrugdevelopments.MolCellEndocrinol.2006;246(1-2):142-6MendesES,PereiraA,DantalI,etal.Comparativebronchialvasonconstrictiveefficacyofinhalesglucocorticosteroids.EurRespirJ.2003;21(6):989-93非經(jīng)典途徑是糖皮質(zhì)激素快速改善癥狀的機(jī)理SongIH,B“足量”的原因：糖皮質(zhì)激素膜受體的特點(diǎn)細(xì)胞膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于細(xì)胞漿受體，故需要足量激素才能有效啟動(dòng)瞙受體而快速起效Powell,etal,1999Endocrine兩種糖皮質(zhì)激素受體特性比較分布成熟細(xì)胞未成熟細(xì)胞定位細(xì)胞漿細(xì)胞膜分子量70—97KD97—150KD數(shù)量75%—90%10%—25%解離常數(shù)*19.5nM239nM*Scatchard分析，地塞米松*解離常數(shù)(KD)：最大效應(yīng)一半時(shí)的劑量;1/KD：親和力細(xì)胞漿激素受體細(xì)胞膜激素受體“足量”的原因：糖皮質(zhì)激素膜受體的特點(diǎn)細(xì)胞膜受體的數(shù)量和結(jié)合治療氣道炎癥，預(yù)防和減少圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的最有效的手段：吸入糖皮質(zhì)激素+支氣管擴(kuò)張劑治療氣道炎癥，預(yù)防和減少圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的最有效的手段：傳統(tǒng)的霧化吸入治療方法霧化吸入地塞米松慶大霉素糜蛋白酶/氨溴索傳統(tǒng)的霧化吸入治療方法霧化吸入地塞米松慶大霉素糜蛋白酶曲霉支氣管肺泡肺實(shí)質(zhì)肺血管肺梗死吸入纖毛運(yùn)動(dòng)↓COPD吸煙感染激素↑Th1/Th2↓

+AM吞噬曲霉孢子腫脹殺死曲霉清除ROS中性粒細(xì)胞ROS溶酶NK細(xì)胞內(nèi)源性肺免疫功能抑制GuineaJetal.ClinMicrobiolInfect.2010:870全身激素增加COPD合并IPA的機(jī)制曲霉支氣管肺泡肺血管吸入纖毛運(yùn)動(dòng)↓COPD激素↑Th1/ThBUD（4mgtidx48-72h）與全身激素(40mg/d9-11天比較療效相似0.80.40-0.4-0.8-1.2-1.6FEV1咳嗽喘息呼吸困難BPBPBPBP24h48hBioDrugs2000Oct;14(4):247-254BUD（4mgtidx48-72h）與全身激素(40mg/d霧化吸入布地奈德不會(huì)引起患者血糖水平升高，

而全身用皮質(zhì)激素使血糖水平急劇上升BD,支氣管舒張劑;BUD,布地奈德;PRED,強(qiáng)的松龍.三組患者治療前后的血糖時(shí)間曲線霧化吸入布地奈德不會(huì)引起患者血糖水平升高，

而全身用皮質(zhì)激素不推薦的霧化藥物無(wú)證據(jù)，無(wú)配伍相關(guān)數(shù)據(jù)，禁用超聲霧化水溶性大，肺沉積率低，局部抗炎差，HAP軸抑制明顯對(duì)氣道上皮刺激，禁用霧化無(wú)證據(jù)，無(wú)配伍相關(guān)數(shù)據(jù)，不推薦霧化中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012：105不推薦的霧化藥物無(wú)證據(jù)，無(wú)配伍相關(guān)數(shù)據(jù)，禁用超聲霧化水溶性大霧化吸入治療的并發(fā)癥和危險(xiǎn)性霧化吸入治療的并發(fā)癥和危險(xiǎn)性霧化注意事項(xiàng)專用，避免污染和交叉感染針對(duì)β受體激動(dòng)劑，避免心律失常原因：藥液低滲/防腐劑/氣霧溫度低/過(guò)敏堿性藥物/高滲鹽水/蒸餾水/油性制劑6-8L/min有加熱作用，破壞布地奈德和酶/蛋白等中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012：105霧化注意事項(xiàng)專用，避免污染和交叉感染針對(duì)β受體激動(dòng)劑，避免心氣道炎癥是圍手術(shù)期氣道疾病加重和肺部并發(fā)癥核心機(jī)制吸入療法較全身用藥有更直接、起效快和副作用少的優(yōu)勢(shì)霧化吸入以噴射霧化吸入（氧驅(qū)動(dòng)和空氣壓縮泵）最佳治療氣道炎癥最有效的手段：吸入糖皮質(zhì)激素（普米克令舒）聯(lián)合吸入支氣管擴(kuò)張劑不是所有靜脈用藥物都能夠霧化吸入小結(jié)氣道炎癥是圍手術(shù)期氣道疾病加重和肺部并發(fā)癥核心機(jī)制小結(jié)謝謝！謝謝！霧化吸入在圍手術(shù)期的應(yīng)用

霧化吸入在圍手術(shù)期的應(yīng)用手術(shù)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響及其對(duì)策霧化吸入治療的作用及其影響因素吸入激素在霧化吸入治療中的作用主要內(nèi)容手術(shù)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響及其對(duì)策霧化吸入治療的作用及其影響因素吸患者陳某，因“摔傷致頭部外傷后昏迷2小時(shí)余”入院。查CT示顱內(nèi)出血，轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步就診。急診行頭顱CT復(fù)查提示右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，兩側(cè)額葉及右側(cè)顳葉多發(fā)血腫，占位效應(yīng)明顯伴腦中線左偏，顱內(nèi)積氣，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)顳骨骨折，遂以“重型顱腦損傷”收入我院治療。既往史：否認(rèn)高血壓史，糖尿病史，否認(rèn)肝炎。查體：T：37，P；80次/分，R30次/分，BP：179/101mmHg.患者陳某，因“摔傷致頭部外傷后昏迷2小時(shí)余”入院。查CT示顱擬行手術(shù)：血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)擬行麻醉：氣管插管靜吸復(fù)合麻醉術(shù)后給予氣管切開(kāi)護(hù)理：霧化吸入布地奈德2mg+沐舒坦Q8H擬行手術(shù)：血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)氣管粘膜糜爛肺膨脹不全麻醉藥高濃度氧氣管插管機(jī)械通氣

氣道粘膜機(jī)械性損傷導(dǎo)致呼吸屏障破壞胸腔內(nèi)負(fù)壓消失生理無(wú)效腔和分流增加

減弱肺血管收縮反應(yīng)抑制呼吸功能全身麻醉對(duì)氣道的影響麻醉時(shí)間>3小時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加氣管粘膜糜爛麻醉藥高濃度氧氣管插管機(jī)械通氣氣道粘膜胸上腹部手術(shù)對(duì)肺功能的影響中華麻醉學(xué)雜志1994，14（1）手術(shù)麻醉對(duì)肺功能的影響上腹部手術(shù)對(duì)肺功能的影響中華麻醉學(xué)雜志1994，14（氣管內(nèi)麻醉對(duì)肺功能的影響更大上腹部手術(shù)對(duì)肺功能的影響中華麻醉學(xué)雜志1994，14（1）氣管內(nèi)麻醉對(duì)肺功能的影響更大上腹部手術(shù)對(duì)肺功能的影響中華吸入療法較全身用藥具有更直接、起效快和副作用少的優(yōu)勢(shì)吸入療法較全身用藥具有更直接、起效快和副作用少的優(yōu)勢(shì)霧化吸入氣霧劑氣霧劑+儲(chǔ)霧罐霧化吸入治療的肺內(nèi)沉積高霧化吸入氣霧劑氣霧劑+儲(chǔ)霧罐霧化吸入治療的肺內(nèi)沉積高讓霧化吸入治療更高效的發(fā)揮作用，增加吸入藥物顆粒在肺的沉積率讓霧化吸入治療更高效的發(fā)揮作用，增加吸入藥物顆粒在肺的沉積率ICS作用途徑基因（經(jīng)典）途徑非基因（非經(jīng)典）途徑ICS快速起效的分子生物學(xué)機(jī)制ICS作用途徑基因（經(jīng)典）途徑ICS快速起效的分子生物學(xué)機(jī)制糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機(jī)制皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮

合成酶環(huán)氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素-1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE

糖皮質(zhì)激素

反應(yīng)分子BarnesPJ.AmRevRespirDis1990.糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機(jī)制皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90非經(jīng)典途徑是糖皮質(zhì)激素快速改善癥狀的機(jī)理SongIH,ButtgereitF.Non-genomicglucocorticoideffectstoprovidethebasisfornewdrugdevelopments.MolCellEndocrinol.2006;246(1-2):142-6MendesES,PereiraA,DantalI,etal.Comparativebronchialvasonconstrictiveefficacyofinhalesglucocorticosteroids.EurRespirJ.2003;21(6):989-93非經(jīng)典途徑是糖皮質(zhì)激素快速改善癥狀的機(jī)理SongIH,B“足量”的原因：糖皮質(zhì)激素膜受體的特點(diǎn)細(xì)胞膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于細(xì)胞漿受體，故需要足量激素才能有效啟動(dòng)瞙受體而快速起效Powell,etal,1999Endocrine兩種糖皮質(zhì)激素受體特性比較分布成熟細(xì)胞未成熟細(xì)胞定位細(xì)胞漿細(xì)胞膜分子量70—97KD97—150KD數(shù)量75%—90%10%—25%解離常數(shù)*19.5nM239nM*Scatchard分析，地塞米松*解離常數(shù)(KD)：最大效應(yīng)一半時(shí)的劑量;1/KD：親和力細(xì)胞漿激素受體細(xì)胞膜激素受體“足量”的原因：糖皮質(zhì)激素膜受體的特點(diǎn)細(xì)胞膜受體的數(shù)量和結(jié)合治療氣道炎癥，預(yù)防和減少圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的最有效的手段：吸入糖皮質(zhì)激素+支氣管擴(kuò)張劑治療氣道炎癥，預(yù)防和減少圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的最有效的手段：傳統(tǒng)的霧化吸入治療方法霧化吸入地塞米松慶大霉素糜蛋白酶/氨溴索傳統(tǒng)的霧化吸入治療方法霧化吸入地塞米松慶大霉素糜蛋白酶曲霉支氣管肺泡肺實(shí)質(zhì)肺血管肺梗死吸入纖毛運(yùn)動(dòng)↓COPD吸煙感染激素↑Th1/Th2↓

+AM吞噬曲霉孢子腫脹殺死曲霉清除ROS中性粒細(xì)胞ROS溶酶NK細(xì)胞內(nèi)源性肺免疫功能抑制GuineaJetal.ClinMicrobiolInfect.2010:870全身激素增加COPD合并IPA的機(jī)制曲霉支氣管肺泡肺血管吸入纖毛運(yùn)動(dòng)↓COPD激素↑Th1/ThBUD（4mgtidx48-72h）與全身激素(40mg/d9-11天比較療效相似0.80.40-0.4-0.8-1.2-1.6FEV1咳嗽喘息呼吸困難BPBPBPBP24h48hBioDrugs2000Oct;14(4):247-254BUD（4mgtidx