小腦出血查房小腦出血查房小腦出血查房主要內(nèi)容2020/11/142小腦出血查房小腦出血查房小腦出血查房主要內(nèi)容2020/11/主要內(nèi)容2020/11/142主要內(nèi)容2020/11/142小腦出血疾病相關(guān)知識(shí)2020/11/143小腦出血疾病相關(guān)知識(shí)2020/11/143疾病概述

小腦出血是指小腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，與高血壓病有直接關(guān)系。約占腦出血10%，多位于一側(cè)小腦半球齒狀核及其附近。

易患因素：1、高血壓，以收縮壓升高尤為重要；2、脾氣急躁或情緒緊張，常見于生氣、與人爭(zhēng)吵后；3、吸煙、酗酒、食鹽過多、體重過重；4、過分疲勞，體力和腦力勞動(dòng)過度，排便用力，運(yùn)動(dòng)。

乜全民,張世明,王中,周幽心,崔崗,李向東,徐峰,周岱-《中華神經(jīng)外科雜志》2010年8期2020/11/144疾病概述

小腦出血是指小腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，與高血壓病有直接關(guān)癥狀體征

起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體癱瘓。病人意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊，輕癥表現(xiàn)一側(cè)肢體笨拙、行動(dòng)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫。出血量大致第四腦室受壓或血腫破入腦室引起梗阻性腦積水時(shí)，致顱內(nèi)壓迅速增高，甚至發(fā)生急性枕骨大孔疝，出現(xiàn)生命體征紊亂，嚴(yán)重可迅速死亡。2020/11/145癥狀體征

起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇小腦位于大腦半球后方，覆蓋在腦橋及延髓之上，橫跨在中腦和延髓之間2020/11/146小腦位于大腦半球后方，覆蓋在腦橋及延髓之上，橫跨在中腦和延髓2020/11/1472020/11/147小腦的功能2020/11/148小腦的功能2020/11/148

病理反射2020/11/149

病理反射2020/11/1492020/11/14102020/11/14102020/11/14112020/11/1411診斷檢查

頭顱CT:確認(rèn)腦出血的首選檢查方法頭顱MRIDSA2020/11/1412診斷檢查

2020/11/1412

治療方案2020/11/1413治療方案2020/11/1413病例介紹2020/11/1414病例介紹2020/11/1414一般資料姓名：劉xx性別:男

診斷:小腦出血

高血壓病年齡：50歲

入院日期2016-03－15

手術(shù)時(shí)間2016-03－15主訴：突發(fā)頭痛頭暈伴惡心嘔吐2小時(shí)現(xiàn)病史：患者2小時(shí)前無明顯誘因下突感頭暈頭痛，伴惡心嘔吐既往史：既往有高血壓病史5年，否認(rèn)糖尿病，冠心病，傷寒

結(jié)核

過敏史：否認(rèn)食物藥物過敏史個(gè)人史：出生并生長于原籍，否認(rèn)水吸蟲疫水接觸史，飲酒20年戒酒5年家族史：家族主要成員體健，無特殊病史，無類似疾病者2020/11/1415一般資料姓名：劉xx性別:男體格檢查神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm對(duì)光反射靈敏，GCS15分，四肢肌力5，braden評(píng)分17分，跌倒／墜床2分。

生命體征:T:36.2

P:105次/分R:19次/分

BP:180/110mmHg

2020/11/1416體格檢查神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5m

術(shù)前病程記錄日期生命體征中樞系統(tǒng)瞳孔輔助檢查治療03.1513:12180/120

神志清左2.5右2.5CT尼卡地平20mg+生理鹽水30ml靜脈泵入18:00155/80神志嗜睡左2.5右2.5CT手術(shù)治療2020/11/1417

術(shù)前病程記錄日期生命體征中樞系統(tǒng)瞳孔輔助檢查治療03.15

術(shù)前護(hù)理診斷1意識(shí)障礙：與顱內(nèi)再出血有關(guān)（03-15）2腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)（03-15）3頭痛：與血性腦脊液刺激有關(guān)（03-15）4生命體征改變

血壓升高：與腦水腫

顱內(nèi)出血引起顱內(nèi)壓增高有關(guān)（03-15）2020/11/1418術(shù)前護(hù)理診斷1意識(shí)障礙：與顱內(nèi)再出血有關(guān)（03-15）

1意識(shí)障礙：與顱內(nèi)再出血有關(guān)（03-15）

護(hù)理目標(biāo)：意識(shí)障礙加深能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理措施：

1.密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，神志瞳孔的變化，每30分鐘-1小時(shí)一次。2.保持病人舒適體位，床頭抬高30度。3.保持呼吸道通暢。4.預(yù)防繼發(fā)性損傷，用床欄保護(hù)病人，防止墜床。5.遵醫(yī)囑予以降顱內(nèi)壓藥物（甘露醇）使用。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者于18:00手術(shù)治療2020/11/14191意識(shí)障礙：與顱內(nèi)再出血有關(guān)（03-15）

護(hù)理目標(biāo)：

2腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)（03-15）

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間，顱內(nèi)壓增高能夠及時(shí)觀察到位，并進(jìn)行處理護(hù)理措施：1.嚴(yán)密觀察患者意識(shí)瞳孔監(jiān)測(cè)生命體征QH出現(xiàn)情況立即通知醫(yī)生。2.絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30度促進(jìn)靜脈回流。3.保持病區(qū)房間安靜減少人員探視。4.遵醫(yī)囑予甘露醇靜滴。5.避免引起顱內(nèi)壓增高，避免用力咳嗽，打噴嚏。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者于18:00手術(shù)治療2020/11/14202腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)（03-15）

3頭痛:與血性腦脊液刺激有關(guān)（03-15）

護(hù)理目標(biāo)：患者頭痛減輕，舒適感增強(qiáng)護(hù)理措施：1.保持患者絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30度促進(jìn)靜脈回流。2.嚴(yán)密觀察患者意識(shí)瞳孔監(jiān)測(cè)生命體征QH出現(xiàn)情況立即通知醫(yī)生。3.重視患者主訴，評(píng)估患者疼痛持續(xù)時(shí)間，頭痛部位及伴隨癥狀。4.及時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分（頭痛評(píng)分6分），予雙氯芬酸鈉75毫克口服，甘露醇125ml快速滴注。5.保持室內(nèi)環(huán)境安靜，避免刺激加重疼痛。護(hù)理評(píng)價(jià)：疼痛評(píng)分3分2020/11/14213頭痛:與血性腦脊液刺激有關(guān)（03-15）

護(hù)理目標(biāo)

4生命體征改變

血壓升高：與腦水腫

顱內(nèi)出血引起顱內(nèi)壓增高有關(guān)（03-15）

護(hù)理目標(biāo)：血壓控制在目標(biāo)值范圍內(nèi)（150/90mmHg左右）護(hù)理措施：1.絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30度。2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，重視患者主訴，觀察患者有無頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀。3.遵醫(yī)囑予以脫水劑的使用(甘露醇)，遵醫(yī)囑給予尼卡地平20mg+生理鹽水30ml靜脈泵入。4.保持病室環(huán)境舒適，減少人員探視，避免不必要的刺激。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者18：00手術(shù)時(shí)血壓140/80mmHg2020/11/14224生命體征改變血壓升高：與腦水腫顱內(nèi)出血引起顱內(nèi)術(shù)后病程記錄日期時(shí)間生命體征神經(jīng)系統(tǒng)Pu左右GCS肌力泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)輔助檢查治療03-18術(shù)后第3天（ICU)轉(zhuǎn)入BP

178/109神清2.52.5154級(jí)尿管通暢霧化吸入PH=5鼻飼TPFCTHB110尼卡地平泵入03-19到03-22術(shù)后第7天HR:114神清2.52.5154級(jí)03-21尿管拔除霧化吸入三天未排便中性粒百分比76.9美托洛爾50mg口服，開塞露03-23術(shù)后第8天T

39神清2.52.5154級(jí)——霧化吸入PH=5鼻飼TPF白細(xì)胞19.91復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚，吲哚美辛，血培養(yǎng)，腰穿，羅氏芬2020/11/1423術(shù)后病程記錄日期時(shí)間生命體征神經(jīng)系統(tǒng)PuGCS肌力泌尿系統(tǒng)呼日期時(shí)間生命體征神經(jīng)系統(tǒng)Pu左右GCS泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)輔助檢查治療03-24術(shù)后第9天T38.4HR162神清2.52.515尿潴留

霧化吸入鼻飼TPF胸部CT吲哚美辛艾司洛爾導(dǎo)尿03-25術(shù)后第10天T

40.3神清2.52.515血尿同上拔除胃管中性粒百分比96血鈉129mmol/l↓血凝酶、吲哚美辛、靜脈補(bǔ)鈉、血培養(yǎng)膀胱沖洗03-26到03-28術(shù)后第13天T

38.8神清頭痛2.52.515血尿同上流質(zhì)飲食藥敏更換抗生素，派拉西林鈉，雙氯芬酸鈉，吲哚美辛膀胱沖洗03-29到03-31術(shù)后第16天T

39.3神清2.52.515停沖洗同上半流質(zhì)阿米卡星，亞胺培南2020/11/1424日期時(shí)間生命體征神經(jīng)系統(tǒng)PuGCS泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)輔日期時(shí)間生命體征神經(jīng)系統(tǒng)Pu左右GCS泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)輔助檢查治療04-02術(shù)后第18天正常清2.52.515尿管拔除同上半流質(zhì)消炎、營養(yǎng)神經(jīng)等治療04-03至04-06正常清2.52.515自主排便停霧化吸入普食協(xié)助下床活動(dòng)2020/11/1425日期時(shí)間生命體征神經(jīng)系統(tǒng)PuGCS泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)輔術(shù)后護(hù)理診斷3-181潛在并發(fā)癥：腦疝2腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)3頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)4生命體征改變

血壓升高：與腦水腫

顱內(nèi)出血引起

顱內(nèi)壓增高有關(guān)5潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血

6潛在并發(fā)癥：癲癇7營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與腦損傷后高代謝狀態(tài)有關(guān)8自理能力缺陷：與臥床、肌力下降有關(guān)2020/11/1426術(shù)后護(hù)理診斷3-182020/11/14269便秘:與長期臥床有關(guān)3-2010體溫過高：與肺部感染、泌尿系感染有關(guān)3-2411引流管引流異常：患者自行牽拉尿管，引起尿道出血有關(guān)3-2412電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥

與使用脫水劑和持續(xù)膀胱沖洗有關(guān)3-2513焦慮

與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)3-2514有跌倒的危險(xiǎn)：與小腦手術(shù)引起共濟(jì)失調(diào)有關(guān)04-052020/11/14279便秘:與長期臥床有關(guān)3-202020/11/1427

1.潛在并發(fā)癥：腦疝（03-18）

護(hù)理目標(biāo)：腦疝能夠得到有效預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施：1.嚴(yán)密觀察患者的生命體征，神志瞳孔

脈氧的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。2.床頭抬高30度，有利于顱內(nèi)靜脈回流。3.保持病室環(huán)境安靜舒適，減少人員探視，避免情緒激動(dòng)。4.避免顱內(nèi)壓增高的因素，劇烈咳嗽，用力排便。5.遵醫(yī)囑予以甘露醇

甘油果糖靜脈滴入。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生腦疝（03-30）

2020/11/14281.潛在并發(fā)癥：腦疝（03-18）

護(hù)理目標(biāo)：腦疝能夠得到2.腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)（03-18）

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間，顱內(nèi)壓增高能夠及時(shí)觀察到位，并進(jìn)行處理，預(yù)防顱內(nèi)壓增高。護(hù)理措施：1.嚴(yán)密觀察患者意識(shí)瞳孔監(jiān)測(cè)生命體征QH,出現(xiàn)情況立即通知醫(yī)生。2.絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30度，促進(jìn)靜脈回流。3.保持病區(qū)房間安靜減少人員探視。4.遵醫(yī)囑予甘油果糖,白蛋白靜滴。5.避免引起顱內(nèi)壓增高的因素，保持大便通暢，每一到兩天排便一次，避免患者劇烈咳嗽，保持情緒穩(wěn)定。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者顱內(nèi)壓癥狀得到緩解（03-29）

2020/11/14292.腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)（03-18）

護(hù)理目3.頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)（03-18）

護(hù)理目標(biāo)：主訴頭痛減輕舒適感增加護(hù)理措施：1.保持患者絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30度促進(jìn)靜脈回流。2.嚴(yán)密觀察患者意識(shí)瞳孔監(jiān)測(cè)生命體征QH出現(xiàn)情況立即通知醫(yī)生。3.重視患者主訴，評(píng)估患者疼痛持續(xù)時(shí)間，頭痛部位及伴隨癥狀。4.及時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分（頭痛評(píng)分6分）遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉75毫克口服，甘露醇125ml快速滴注。5.保持室內(nèi)環(huán)境安靜，避免刺激、加重疼痛因素。護(hù)理評(píng)價(jià)：主訴頭痛減輕，疼痛評(píng)分3分（03-28）

2020/11/14303.頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)（03-18）

護(hù)理目標(biāo)：主訴頭痛4.生命體征改變

血壓升高：與腦水腫

顱內(nèi)出血引起

顱內(nèi)壓增高有關(guān)（03-18）

護(hù)理目標(biāo)：使血壓控制在目標(biāo)值范圍（150/90mmhg)護(hù)理措施：1.床頭抬高30度。2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，重視患者主訴，觀察患者有無頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀。3.遵醫(yī)囑予以脫水劑的使用(甘露醇和甘油果糖交替使用)。4.遵醫(yī)囑于尼卡地平20mg+生理鹽水30ml靜脈泵入，按時(shí)口服降壓藥（苯磺酸氨氯地平片5mgPOBid

)。將血壓控制在目標(biāo)值范圍。5.保持病室環(huán)境舒適，減少人員探視，避免不必要的刺激。護(hù)理評(píng)價(jià)：血壓控制在目標(biāo)值范圍（03-20）

2020/11/14314.生命體征改變血壓升高：與腦水腫顱內(nèi)出血引起顱內(nèi)壓增5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血

（03-18）

護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間如果發(fā)生顱內(nèi)再出血，護(hù)士能夠早期觀察病情并能正確及時(shí)處理護(hù)理措施：1.嚴(yán)密觀察患者生命體征，神志瞳孔的變化。2.按時(shí)口服降壓藥，不可擅自停藥。3.避免顱內(nèi)壓增高的因素，保持大便通常。4保持呼吸道通暢避免用力咳嗽，保持情緒穩(wěn)定。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間無顱內(nèi)再出血的發(fā)生（03-31）

2020/11/14325.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血（03-18）

護(hù)理目標(biāo)6.潛在并發(fā)癥：癲癇（03-18）

護(hù)理目標(biāo)：及早預(yù)防癲癇發(fā)作或癲癇發(fā)作時(shí)得到及時(shí)搶救護(hù)理措施：1嚴(yán)密觀察患者生命體征，神志瞳孔的變化2遵醫(yī)囑予以丙戊酸鈉口服3床邊備壓舌板、開口器、舌鉗、吸引裝置等。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間無癲癇發(fā)作（03-31）

2020/11/14336.潛在并發(fā)癥：癲癇（03-18）

護(hù)理目標(biāo)：及早預(yù)防癲癇7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與腦損傷后高代謝狀態(tài)有關(guān)（03-18）

護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)（氨基酸，脂肪乳）及腸內(nèi)營養(yǎng)（能全力）支持。2.監(jiān)測(cè)并記錄患者進(jìn)食量。3.創(chuàng)造良好的就餐環(huán)境，給予患者高熱量，高蛋白，高維生素飲食4.逐漸經(jīng)口進(jìn)食，予以少量多餐5.監(jiān)測(cè)患者的營養(yǎng)指標(biāo)，以評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好

，HB130g/L(03-25）2020/11/14347.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝狀態(tài)有關(guān)（038.自理能力缺陷：與臥床肌力下降有關(guān)（03-18）

護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間，在他人幫助下可以完成日常基本所需護(hù)理措施：1囑患者攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。2.鼓勵(lì)患者每日踝泵運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，鍛煉肌力力度。3將日常用品放于伸手可得之處。4鼓勵(lì)病人堅(jiān)持自我照顧的行為。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間能夠在他人的幫助下自行取物滿足其所需。（03-25）

2020/11/14358.自理能力缺陷：與臥床肌力下降有關(guān)（03-18）

護(hù)理目標(biāo)9.便秘:與長期臥床有關(guān)（03-20）

護(hù)理目標(biāo)：患者每2-3天排便一次護(hù)理措施：1.注意保護(hù)患者隱私，給予患者創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。2.合理安排膳食，保證飲食中纖維素的含量和充足的水分?jǐn)z入。3.告知患者便秘的危害性。4.飯后半小時(shí)進(jìn)行腹部環(huán)形按摩。5.指導(dǎo)患者每日床上活動(dòng)（搭橋運(yùn)動(dòng))，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。6.遵醫(yī)囑予以開塞露納肛。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者1-2天排便一次（03-24）

2020/11/14369.便秘:與長期臥床有關(guān)（03-20）

護(hù)理目標(biāo)：患者每2-10.體溫過高：與肺部感染、泌尿系感染有關(guān)（03-24）

護(hù)理目標(biāo)：住院期間，體溫維持在正常水平護(hù)理措施1.定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次，體溫小于38.5予以物理降溫，最高達(dá)40.3，遵醫(yī)囑予以安乃近，消炎痛栓等對(duì)癥治療。2.查找發(fā)熱原因，抽血培養(yǎng)，進(jìn)行分泌物，導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，予以抗生素使用。3.每日進(jìn)行尿道口護(hù)理Bid。4.保持皮膚干燥，及時(shí)更換汗?jié)癖环?，并注意保暖?.指導(dǎo)患者多飲水，每日達(dá)2000-2500ml，給予高熱量，高蛋白，高維生素飲食。6.翻身拍背Q2H，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。7.遵醫(yī)囑予霧化吸入Bid，遵醫(yī)囑予抗生素治療。護(hù)理評(píng)價(jià)：體溫維持在正常水平（04-04）

2020/11/143710.體溫過高：與肺部感染、泌尿系感染有關(guān)（03-24）

護(hù)11.引流管引流異常：與患者自行牽拉尿管，引起尿道出血有關(guān)（03-24）

護(hù)理目標(biāo)：保持患者尿管在位通暢護(hù)理措施：1

妥善固定尿管，防止反折，牽拉扭曲。2尿管阻塞時(shí)，予以重置三腔尿管。3及時(shí)進(jìn)行膀胱超聲檢查。4進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗時(shí)，根據(jù)引流顏色調(diào)整滴速。5加強(qiáng)健康教育，告訴其家屬留置尿管的重要性和意外拔管的危害性，必要時(shí)加強(qiáng)約束。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者三腔尿管拔除。（04-02）

2020/11/143811.引流管引流異常：與患者自行牽拉尿管，引起尿道出血有關(guān)12.電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥

與使用脫水劑和持續(xù)膀胱沖洗有關(guān)（03-25）

護(hù)理目標(biāo)：血電解質(zhì)控制在正常水平護(hù)理措施：1使用脫水劑時(shí)，定期監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)變化。2指導(dǎo)患者飲食中加入適當(dāng)鹽分。3遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)鈉。4膀胱沖洗時(shí)控制輸液速度。護(hù)理評(píng)價(jià)：血鈉為134.6mmol/L（03-27）

2020/11/143912.電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥與使用脫水劑和持續(xù)膀胱沖洗有關(guān)（13.焦慮

與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)（03-25）

護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕護(hù)理措施：1.評(píng)估病人焦慮的程度及原因；2.多與病人溝通，鼓勵(lì)說出焦慮的原因，與其交流，減輕焦慮的程度；3.囑其家人陪伴、家人鼓勵(lì)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；4.每日向患者介紹管床護(hù)士、床位醫(yī)生，介紹疾病治療進(jìn)展。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者焦慮較前減輕，能積極治療（03-31）

2020/11/144013.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)（03-25）

護(hù)理目標(biāo)：患者14、有跌倒的危險(xiǎn)：與小腦手術(shù)引起共濟(jì)失調(diào)有關(guān)04-05

護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生跌倒護(hù)理措施：1.評(píng)估患者跌倒評(píng)分（現(xiàn)評(píng)分2分），床頭牌顯示預(yù)防跌倒標(biāo)識(shí)。2.指導(dǎo)患者及家屬了解可能導(dǎo)致跌倒的因素及危險(xiǎn)性3.指導(dǎo)正確使用床欄4.指導(dǎo)患者漸進(jìn)性移位，下床活動(dòng)進(jìn)行三步法訓(xùn)練5.康復(fù)醫(yī)生每日指導(dǎo)患者小腦平衡運(yùn)動(dòng)6.患者下床時(shí)加強(qiáng)陪護(hù)7.給予穿合適大小的衣服、鞋子護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生跌倒（04-07）2020/11/144114、有跌倒的危險(xiǎn)：與小腦手術(shù)引起共濟(jì)失調(diào)有關(guān)04-05

護(hù)

健康宣教：如何預(yù)防高血壓腦出血1.必須早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療高血壓病中老年人應(yīng)做到定期檢查身體健康狀況，一經(jīng)確診患有高血壓病，就必須堅(jiān)持服藥治療，降低及穩(wěn)定血壓。2.必須及早防治動(dòng)脈硬化如果患有動(dòng)脈硬化癥，就應(yīng)及早予以治療，并注意日常飲食，以降低血脂及膽固醇，保持血管的彈性。3.必須保持精神愉快在日常生活和工作中，應(yīng)保持樂觀的情緒，遇到高興或不愉快的事應(yīng)注意冷靜，避免情緒過度激動(dòng)，以防血壓突增。

2020/11/1442

健康宣教：如何預(yù)防高血壓腦出血1.必須早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療如何預(yù)防高血壓腦出血4.必須勞逸結(jié)合應(yīng)合理安排工作（勞動(dòng)）的時(shí)間，注意休息特別是工間休息，避免身體和精神過勞過累；夜晚要保證有足夠的睡眠時(shí)間，以保持旺盛的精力和增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力。5.必須注意飲食結(jié)構(gòu)日常膳食要清淡，可多吃些豆類、蔬菜、水果和魚類等，要少食動(dòng)物脂肪或含膽固醇高的食物，糖與甜食也不宜多吃。6.必須戒除煙酒嗜好煙酒者應(yīng)予以戒除或加以節(jié)制，因?yàn)橄銦熌芗铀賱?dòng)脈硬化；長期大量飲酒，也會(huì)促使動(dòng)脈硬化。2020/11/1443如何預(yù)防高血壓腦出血4.必須勞逸結(jié)合應(yīng)合理安排工作（勞動(dòng)）7.必須養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣要保持大便暢通，定時(shí)排便；排便時(shí)還需避免過度用力，以防引起血壓突然增高。8.必須注意防寒避暑應(yīng)根據(jù)季節(jié)冷暖的變化做好衣著的調(diào)節(jié)，及時(shí)添減衣服，防止寒冷、高溫對(duì)機(jī)體的刺激，以避免血管舒縮功能障礙、血壓波動(dòng)幅度劇增而發(fā)生的意外。9.必須緩慢改變體位下蹲、彎腰和臥床、起身等體位改變幅度較大時(shí)，動(dòng)作必須緩慢，特別是由蹲位改為直位時(shí)切勿過速，以防止頭部一時(shí)供血不足而發(fā)生意外。2020/11/14447.必須養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣要保持大便暢通，定時(shí)排便；排便時(shí)10.必須堅(jiān)持適當(dāng)體育鍛煉應(yīng)選擇自己力所能及的體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，持之以恒，在鍛煉時(shí)還應(yīng)避免劇烈的運(yùn)動(dòng)或過度疲勞。2020/11/144510.必須堅(jiān)持適當(dāng)體育鍛煉應(yīng)選擇自己力所能及的體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目

謝謝2020/11/14462020/11/14462020/11/14472020/11/14472020/11/14482020/11/14482020/11/14492020/11/1449由于幕上一側(cè)的病變，使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬鉤回向下移位，擠入小腦幕裂孔，壓迫小腦幕切跡內(nèi)的中腦、動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈和中腦導(dǎo)水管，由此產(chǎn)生一系列臨床癥狀、體征和后果，即小腦幕切跡疝，或顳葉鉤回疝。又稱小腦扁桃體疝，大多發(fā)生于顱后窩血腫或占位病變，直接引起幕下顱腔壓力嚴(yán)重增高，使小腦扁桃體受擠壓，向下疝出出血量大致第四腦室受壓或血腫破入腦室引起梗阻性腦積水時(shí)，致顱內(nèi)壓迅速增高，甚至發(fā)生急性枕骨大孔疝2020/11/1450由于幕上一側(cè)的病變，使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬鉤回向下移位，擠入小腦幕2020/11/14512020/11/14512020/11/14522020/11/14522020/11/14532020/11/1453謝謝！謝謝！小腦出血查房小腦出血查房小腦出血查房主要內(nèi)容2020/11/142小腦出血查房小腦出血查房小腦出血查房主要內(nèi)容2020/11/主要內(nèi)容2020/11/1456主要內(nèi)容2020/11/142小腦出血疾病相關(guān)知識(shí)2020/11/1457小腦出血疾病相關(guān)知識(shí)2020/11/143疾病概述

小腦出血是指小腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，與高血壓病有直接關(guān)系。約占腦出血10%，多位于一側(cè)小腦半球齒狀核及其附近。

易患因素：1、高血壓，以收縮壓升高尤為重要；2、脾氣急躁或情緒緊張，常見于生氣、與人爭(zhēng)吵后；3、吸煙、酗酒、食鹽過多、體重過重；4、過分疲勞，體力和腦力勞動(dòng)過度，排便用力，運(yùn)動(dòng)。

乜全民,張世明,王中,周幽心,崔崗,李向東,徐峰,周岱-《中華神經(jīng)外科雜志》2010年8期2020/11/1458疾病概述

小腦出血是指小腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，與高血壓病有直接關(guān)癥狀體征

起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體癱瘓。病人意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊，輕癥表現(xiàn)一側(cè)肢體笨拙、行動(dòng)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫。出血量大致第四腦室受壓或血腫破入腦室引起梗阻性腦積水時(shí)，致顱內(nèi)壓迅速增高，甚至發(fā)生急性枕骨大孔疝，出現(xiàn)生命體征紊亂，嚴(yán)重可迅速死亡。2020/11/1459癥狀體征

起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇小腦位于大腦半球后方，覆蓋在腦橋及延髓之上，橫跨在中腦和延髓之間2020/11/1460小腦位于大腦半球后方，覆蓋在腦橋及延髓之上，橫跨在中腦和延髓2020/11/14612020/11/147小腦的功能2020/11/1462小腦的功能2020/11/148

病理反射2020/11/1463

病理反射2020/11/1492020/11/14642020/11/14102020/11/14652020/11/1411診斷檢查

頭顱CT:確認(rèn)腦出血的首選檢查方法頭顱MRIDSA2020/11/1466診斷檢查

2020/11/1412

治療方案2020/11/1467治療方案2020/11/1413病例介紹2020/11/1468病例介紹2020/11/1414一般資料姓名：劉xx性別:男

診斷:小腦出血

高血壓病年齡：50歲

入院日期2016-03－15

手術(shù)時(shí)間2016-03－15主訴：突發(fā)頭痛頭暈伴惡心嘔吐2小時(shí)現(xiàn)病史：患者2小時(shí)前無明顯誘因下突感頭暈頭痛，伴惡心嘔吐既往史：既往有高血壓病史5年，否認(rèn)糖尿病，冠心病，傷寒

結(jié)核

過敏史：否認(rèn)食物藥物過敏史個(gè)人史：出生并生長于原籍，否認(rèn)水吸蟲疫水接觸史，飲酒20年戒酒5年家族史：家族主要成員體健，無特殊病史，無類似疾病者2020/11/1469一般資料姓名：劉xx性別:男體格檢查神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm對(duì)光反射靈敏，GCS15分，四肢肌力5，braden評(píng)分17分，跌倒／墜床2分。

生命體征:T:36.2

P:105次/分R:19次/分

BP:180/110mmHg

2020/11/1470體格檢查神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5m

術(shù)前病程記錄日期生命體征中樞系統(tǒng)瞳孔輔助檢查治療03.1513:12180/120

神志清左2.5右2.5CT尼卡地平20mg+生理鹽水30ml靜脈泵入18:00155/80神志嗜睡左2.5右2.5CT手術(shù)治療2020/11/1471

術(shù)前病程記錄日期生命體征中樞系統(tǒng)瞳孔輔助檢查治療03.15

術(shù)前護(hù)理診斷1意識(shí)障礙：與顱內(nèi)再出血有關(guān)（03-15）2腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)（03-15）3頭痛：與血性腦脊液刺激有關(guān)（03-15）4生命體征改變

血壓升高：與腦水腫

顱內(nèi)出血引起顱內(nèi)壓增高有關(guān)（03-15）2020/11/1472術(shù)前護(hù)理診斷1意識(shí)障礙：與顱內(nèi)再出血有關(guān)（03-15）

1意識(shí)障礙：與顱內(nèi)再出血有關(guān)（03-15）

護(hù)理目標(biāo)：意識(shí)障礙加深能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理措施：

1.密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，神志瞳孔的變化，每30分鐘-1小時(shí)一次。2.保持病人舒適體位，床頭抬高30度。3.保持呼吸道通暢。4.預(yù)防繼發(fā)性損傷，用床欄保護(hù)病人，防止墜床。5.遵醫(yī)囑予以降顱內(nèi)壓藥物（甘露醇）使用。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者于18:00手術(shù)治療2020/11/14731意識(shí)障礙：與顱內(nèi)再出血有關(guān)（03-15）

護(hù)理目標(biāo)：

2腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)（03-15）

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間，顱內(nèi)壓增高能夠及時(shí)觀察到位，并進(jìn)行處理護(hù)理措施：1.嚴(yán)密觀察患者意識(shí)瞳孔監(jiān)測(cè)生命體征QH出現(xiàn)情況立即通知醫(yī)生。2.絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30度促進(jìn)靜脈回流。3.保持病區(qū)房間安靜減少人員探視。4.遵醫(yī)囑予甘露醇靜滴。5.避免引起顱內(nèi)壓增高，避免用力咳嗽，打噴嚏。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者于18:00手術(shù)治療2020/11/14742腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)（03-15）

3頭痛:與血性腦脊液刺激有關(guān)（03-15）

護(hù)理目標(biāo)：患者頭痛減輕，舒適感增強(qiáng)護(hù)理措施：1.保持患者絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30度促進(jìn)靜脈回流。2.嚴(yán)密觀察患者意識(shí)瞳孔監(jiān)測(cè)生命體征QH出現(xiàn)情況立即通知醫(yī)生。3.重視患者主訴，評(píng)估患者疼痛持續(xù)時(shí)間，頭痛部位及伴隨癥狀。4.及時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分（頭痛評(píng)分6分），予雙氯芬酸鈉75毫克口服，甘露醇125ml快速滴注。5.保持室內(nèi)環(huán)境安靜，避免刺激加重疼痛。護(hù)理評(píng)價(jià)：疼痛評(píng)分3分2020/11/14753頭痛:與血性腦脊液刺激有關(guān)（03-15）

護(hù)理目標(biāo)

4生命體征改變

血壓升高：與腦水腫

顱內(nèi)出血引起顱內(nèi)壓增高有關(guān)（03-15）

護(hù)理目標(biāo)：血壓控制在目標(biāo)值范圍內(nèi)（150/90mmHg左右）護(hù)理措施：1.絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30度。2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，重視患者主訴，觀察患者有無頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀。3.遵醫(yī)囑予以脫水劑的使用(甘露醇)，遵醫(yī)囑給予尼卡地平20mg+生理鹽水30ml靜脈泵入。4.保持病室環(huán)境舒適，減少人員探視，避免不必要的刺激。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者18：00手術(shù)時(shí)血壓140/80mmHg2020/11/14764生命體征改變血壓升高：與腦水腫顱內(nèi)出血引起顱內(nèi)術(shù)后病程記錄日期時(shí)間生命體征神經(jīng)系統(tǒng)Pu左右GCS肌力泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)輔助檢查治療03-18術(shù)后第3天（ICU)轉(zhuǎn)入BP

178/109神清2.52.5154級(jí)尿管通暢霧化吸入PH=5鼻飼TPFCTHB110尼卡地平泵入03-19到03-22術(shù)后第7天HR:114神清2.52.5154級(jí)03-21尿管拔除霧化吸入三天未排便中性粒百分比76.9美托洛爾50mg口服，開塞露03-23術(shù)后第8天T

39神清2.52.5154級(jí)——霧化吸入PH=5鼻飼TPF白細(xì)胞19.91復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚，吲哚美辛，血培養(yǎng)，腰穿，羅氏芬2020/11/1477術(shù)后病程記錄日期時(shí)間生命體征神經(jīng)系統(tǒng)PuGCS肌力泌尿系統(tǒng)呼日期時(shí)間生命體征神經(jīng)系統(tǒng)Pu左右GCS泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)輔助檢查治療03-24術(shù)后第9天T38.4HR162神清2.52.515尿潴留

霧化吸入鼻飼TPF胸部CT吲哚美辛艾司洛爾導(dǎo)尿03-25術(shù)后第10天T

40.3神清2.52.515血尿同上拔除胃管中性粒百分比96血鈉129mmol/l↓血凝酶、吲哚美辛、靜脈補(bǔ)鈉、血培養(yǎng)膀胱沖洗03-26到03-28術(shù)后第13天T

38.8神清頭痛2.52.515血尿同上流質(zhì)飲食藥敏更換抗生素，派拉西林鈉，雙氯芬酸鈉，吲哚美辛膀胱沖洗03-29到03-31術(shù)后第16天T

39.3神清2.52.515停沖洗同上半流質(zhì)阿米卡星，亞胺培南2020/11/1478日期時(shí)間生命體征神經(jīng)系統(tǒng)PuGCS泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)輔日期時(shí)間生命體征神經(jīng)系統(tǒng)Pu左右GCS泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)輔助檢查治療04-02術(shù)后第18天正常清2.52.515尿管拔除同上半流質(zhì)消炎、營養(yǎng)神經(jīng)等治療04-03至04-06正常清2.52.515自主排便停霧化吸入普食協(xié)助下床活動(dòng)2020/11/1479日期時(shí)間生命體征神經(jīng)系統(tǒng)PuGCS泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)輔術(shù)后護(hù)理診斷3-181潛在并發(fā)癥：腦疝2腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)3頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)4生命體征改變

血壓升高：與腦水腫

顱內(nèi)出血引起

顱內(nèi)壓增高有關(guān)5潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血

6潛在并發(fā)癥：癲癇7營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與腦損傷后高代謝狀態(tài)有關(guān)8自理能力缺陷：與臥床、肌力下降有關(guān)2020/11/1480術(shù)后護(hù)理診斷3-182020/11/14269便秘:與長期臥床有關(guān)3-2010體溫過高：與肺部感染、泌尿系感染有關(guān)3-2411引流管引流異常：患者自行牽拉尿管，引起尿道出血有關(guān)3-2412電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥

與使用脫水劑和持續(xù)膀胱沖洗有關(guān)3-2513焦慮

與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)3-2514有跌倒的危險(xiǎn)：與小腦手術(shù)引起共濟(jì)失調(diào)有關(guān)04-052020/11/14819便秘:與長期臥床有關(guān)3-202020/11/1427

1.潛在并發(fā)癥：腦疝（03-18）

護(hù)理目標(biāo)：腦疝能夠得到有效預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施：1.嚴(yán)密觀察患者的生命體征，神志瞳孔

脈氧的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。2.床頭抬高30度，有利于顱內(nèi)靜脈回流。3.保持病室環(huán)境安靜舒適，減少人員探視，避免情緒激動(dòng)。4.避免顱內(nèi)壓增高的因素，劇烈咳嗽，用力排便。5.遵醫(yī)囑予以甘露醇

甘油果糖靜脈滴入。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生腦疝（03-30）

2020/11/14821.潛在并發(fā)癥：腦疝（03-18）

護(hù)理目標(biāo)：腦疝能夠得到2.腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)（03-18）

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間，顱內(nèi)壓增高能夠及時(shí)觀察到位，并進(jìn)行處理，預(yù)防顱內(nèi)壓增高。護(hù)理措施：1.嚴(yán)密觀察患者意識(shí)瞳孔監(jiān)測(cè)生命體征QH,出現(xiàn)情況立即通知醫(yī)生。2.絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30度，促進(jìn)靜脈回流。3.保持病區(qū)房間安靜減少人員探視。4.遵醫(yī)囑予甘油果糖,白蛋白靜滴。5.避免引起顱內(nèi)壓增高的因素，保持大便通暢，每一到兩天排便一次，避免患者劇烈咳嗽，保持情緒穩(wěn)定。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者顱內(nèi)壓癥狀得到緩解（03-29）

2020/11/14832.腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)（03-18）

護(hù)理目3.頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)（03-18）

護(hù)理目標(biāo)：主訴頭痛減輕舒適感增加護(hù)理措施：1.保持患者絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30度促進(jìn)靜脈回流。2.嚴(yán)密觀察患者意識(shí)瞳孔監(jiān)測(cè)生命體征QH出現(xiàn)情況立即通知醫(yī)生。3.重視患者主訴，評(píng)估患者疼痛持續(xù)時(shí)間，頭痛部位及伴隨癥狀。4.及時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分（頭痛評(píng)分6分）遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉75毫克口服，甘露醇125ml快速滴注。5.保持室內(nèi)環(huán)境安靜，避免刺激、加重疼痛因素。護(hù)理評(píng)價(jià)：主訴頭痛減輕，疼痛評(píng)分3分（03-28）

2020/11/14843.頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)（03-18）

護(hù)理目標(biāo)：主訴頭痛4.生命體征改變

血壓升高：與腦水腫

顱內(nèi)出血引起

顱內(nèi)壓增高有關(guān)（03-18）

護(hù)理目標(biāo)：使血壓控制在目標(biāo)值范圍（150/90mmhg)護(hù)理措施：1.床頭抬高30度。2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，重視患者主訴，觀察患者有無頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀。3.遵醫(yī)囑予以脫水劑的使用(甘露醇和甘油果糖交替使用)。4.遵醫(yī)囑于尼卡地平20mg+生理鹽水30ml靜脈泵入，按時(shí)口服降壓藥（苯磺酸氨氯地平片5mgPOBid

)。將血壓控制在目標(biāo)值范圍。5.保持病室環(huán)境舒適，減少人員探視，避免不必要的刺激。護(hù)理評(píng)價(jià)：血壓控制在目標(biāo)值范圍（03-20）

2020/11/14854.生命體征改變血壓升高：與腦水腫顱內(nèi)出血引起顱內(nèi)壓增5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血

（03-18）

護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間如果發(fā)生顱內(nèi)再出血，護(hù)士能夠早期觀察病情并能正確及時(shí)處理護(hù)理措施：1.嚴(yán)密觀察患者生命體征，神志瞳孔的變化。2.按時(shí)口服降壓藥，不可擅自停藥。3.避免顱內(nèi)壓增高的因素，保持大便通常。4保持呼吸道通暢避免用力咳嗽，保持情緒穩(wěn)定。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間無顱內(nèi)再出血的發(fā)生（03-31）

2020/11/14865.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血（03-18）

護(hù)理目標(biāo)6.潛在并發(fā)癥：癲癇（03-18）

護(hù)理目標(biāo)：及早預(yù)防癲癇發(fā)作或癲癇發(fā)作時(shí)得到及時(shí)搶救護(hù)理措施：1嚴(yán)密觀察患者生命體征，神志瞳孔的變化2遵醫(yī)囑予以丙戊酸鈉口服3床邊備壓舌板、開口器、舌鉗、吸引裝置等。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間無癲癇發(fā)作（03-31）

2020/11/14876.潛在并發(fā)癥：癲癇（03-18）

護(hù)理目標(biāo)：及早預(yù)防癲癇7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與腦損傷后高代謝狀態(tài)有關(guān)（03-18）

護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)（氨基酸，脂肪乳）及腸內(nèi)營養(yǎng)（能全力）支持。2.監(jiān)測(cè)并記錄患者進(jìn)食量。3.創(chuàng)造良好的就餐環(huán)境，給予患者高熱量，高蛋白，高維生素飲食4.逐漸經(jīng)口進(jìn)食，予以少量多餐5.監(jiān)測(cè)患者的營養(yǎng)指標(biāo)，以評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好

，HB130g/L(03-25）2020/11/14887.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝狀態(tài)有關(guān)（038.自理能力缺陷：與臥床肌力下降有關(guān)（03-18）

護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間，在他人幫助下可以完成日?；舅枳o(hù)理措施：1囑患者攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。2.鼓勵(lì)患者每日踝泵運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，鍛煉肌力力度。3將日常用品放于伸手可得之處。4鼓勵(lì)病人堅(jiān)持自我照顧的行為。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間能夠在他人的幫助下自行取物滿足其所需。（03-25）

2020/11/14898.自理能力缺陷：與臥床肌力下降有關(guān)（03-18）

護(hù)理目標(biāo)9.便秘:與長期臥床有關(guān)（03-20）

護(hù)理目標(biāo)：患者每2-3天排便一次護(hù)理措施：1.注意保護(hù)患者隱私，給予患者創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。2.合理安排膳食，保證飲食中纖維素的含量和充足的水分?jǐn)z入。3.告知患者便秘的危害性。4.飯后半小時(shí)進(jìn)行腹部環(huán)形按摩。5.指導(dǎo)患者每日床上活動(dòng)（搭橋運(yùn)動(dòng))，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。6.遵醫(yī)囑予以開塞露納肛。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者1-2天排便一次（03-24）

2020/11/14909.便秘:與長期臥床有關(guān)（03-20）

護(hù)理目標(biāo)：患者每2-10.體溫過高：與肺部感染、泌尿系感染有關(guān)（03-24）

護(hù)理目標(biāo)：住院期間，體溫維持在正常水平護(hù)理措施1.定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次，體溫小于38.5予以物理降溫，最高達(dá)40.3，遵醫(yī)囑予以安乃近，消炎痛栓等對(duì)癥治療。2.查找發(fā)熱原因，抽血培養(yǎng)，進(jìn)行分泌物，導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，予以抗生素使用。3.每日進(jìn)行尿道口護(hù)理Bid。4.保持皮膚干燥，及時(shí)更換汗?jié)癖环?，并注意保暖?.指導(dǎo)患者多飲水，每日達(dá)2000-2500ml，給予高熱量，高蛋白，高維生素飲食。6.翻身拍背Q2H，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。7.遵醫(yī)囑予霧化吸入Bid，遵醫(yī)囑予抗生素治療。護(hù)理評(píng)價(jià)：體溫維持在正常水平（04-04）

2020/11/149110.體溫過高：與肺部感染、泌尿系感染有關(guān)（03-24）

護(hù)11.引流管引流異常：與患者自行牽拉尿管，引起尿道出血有關(guān)（03-24）

護(hù)理目標(biāo)：保持患者尿管在位通暢護(hù)理措施：1

妥善固定尿管，防止反折，牽拉扭曲。2尿管阻塞時(shí)，予以重置三腔尿管。3及時(shí)進(jìn)行膀胱超聲檢查。4進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗時(shí)，根據(jù)引流顏色調(diào)整滴速。5加強(qiáng)健康教育，告訴其家屬留置尿管的重要性和意外拔管的危害性，必要時(shí)加強(qiáng)約束。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者三腔尿管拔除。（04-02）

2020/11/149211.引流管引流異常：與患者自行牽拉尿管，引起尿道出血有關(guān)12.電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥

與使用脫水劑和持續(xù)膀胱沖洗有關(guān)（03-25）

護(hù)理目標(biāo)：血電解質(zhì)控制在正常水平護(hù)理措施：1使用脫水劑時(shí)，定期監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)變化。2指導(dǎo)患者飲