臍動脈血氣分析新認識1.臍動脈血氣分析新認識1.引起缺氧產(chǎn)時因素宮縮間歇是重新恢復(fù)胎兒氧供平衡的重要時間。研究表明，自然臨產(chǎn)宮縮后胎兒氧供重新恢復(fù)的時間需要90s，而使用縮宮素加強宮縮時平均需要138s。2.引起缺氧產(chǎn)時因素宮縮間歇是重新恢復(fù)胎兒氧供平衡的重要時間。研宮內(nèi)缺氧的分類慢性GDM、糖尿病、羊水過少、過期妊娠、母親嚴(yán)重貧血、FGR急性即使氧和好的胎兒，如宮縮異常、臍帶問題、胎盤早剝等產(chǎn)時急性事件3.宮內(nèi)缺氧的分類慢性GDM、糖尿病、羊水過少、過期妊娠、母親嚴(yán)FIGO程度不同的低氧血癥幾乎發(fā)生于所有分娩之中缺氧強度、持續(xù)時間、缺氧的重復(fù)情況以及胎兒的個體變異決定了最終缺氧的嚴(yán)重性4.FIGO程度不同的低氧血癥幾乎發(fā)生于所有分娩之中缺氧強度、持胎兒安全性監(jiān)護產(chǎn)前胎兒監(jiān)護產(chǎn)時胎兒監(jiān)護胎動計數(shù)胎心電子監(jiān)護胎心電子監(jiān)護羊水情況BPP胎兒頭皮血取樣胎兒多普勒血流檢測分娩監(jiān)護（LaborPro）子動脈多普勒血流監(jiān)測產(chǎn)程圖胎兒肺成熟度檢測臍動脈血氣分析產(chǎn)前診斷技術(shù)根據(jù)孕婦與胎兒的具體情況決定單獨或同時使用5.胎兒安全性監(jiān)護產(chǎn)前胎兒監(jiān)護產(chǎn)時胎兒監(jiān)護胎動計數(shù)胎心電子監(jiān)護胎腦癱與窒息近年Mentico-qlou等統(tǒng)計36368活產(chǎn)兒中因窒息引起的腦癱20例,發(fā)生率0·55‰;Jacobsson等統(tǒng)計的一組嬰幼兒腦癱中70%~80%系由產(chǎn)前因素引起,但由窒息引起者<10%;Borruto等報道意大利一家醫(yī)院嬰兒腦癱的發(fā)生率為2‰,其中由窒息引起者約占10%;美國Graham等的一篇大樣本文獻薈萃統(tǒng)計,腦癱的發(fā)生率為2·5‰,其中與HIE有關(guān)者占14·5%。6.腦癱與窒息近年Mentico-qlou等統(tǒng)計36368活產(chǎn)新生兒窒息診斷困境Apgar評分異常導(dǎo)致窒息診斷擴大化—敏感性高、特異性低；

—Apgar評分診斷窒息的誤診率高達50%-80%

—引起一系列的醫(yī)療、倫理和社會問題；Apgar評分診斷窒息的局限性—雖能識別新生兒有無抑制表現(xiàn)，但不能識別其病理生理和病因；

—沒有突出呼吸抑制，把相同的分值賦予了重要性并不相等的5個成分；

—評估早產(chǎn)兒的準(zhǔn)確性受到胎齡的影響；

—不適用于氣管插管正壓通氣中的患兒。

7.新生兒窒息診斷困境Apgar評分異常導(dǎo)致窒息診斷擴大化7.臍血氣的臨床意義窒息的本質(zhì)是損傷性的低氧血癥和代謝性酸中毒

—診斷窒息應(yīng)有客觀指標(biāo)以增加診斷的準(zhǔn)確性和可靠性

—反映缺氧酸中毒最簡便、準(zhǔn)確、可靠的指標(biāo)是臍動脈血氣分析；出生時臍血氣

—反映胎兒出生前瞬間血氣和酸堿狀況的金指標(biāo)；

—分析產(chǎn)程中不良事件和新生兒狀況關(guān)聯(lián)的重要證據(jù)；

—臍血氣正?？沙猱a(chǎn)程中窒息及其與腦瘤的關(guān)聯(lián)，避免誤診和不必要的法律糾紛；

8.臍血氣的臨床意義窒息的本質(zhì)是損傷性的低氧血癥和代謝性酸中毒8多器官損害診斷標(biāo)準(zhǔn)1.三級醫(yī)院及二級以上有條件的醫(yī)院（包括綜合醫(yī)院、婦幼保健院及民營醫(yī)院等）：使用（1）Apgar評分與臍動脈血pH結(jié)合診斷新生兒窒息；（2）腦損害中新生兒振幅整合腦電圖生后早期2~6h連續(xù)監(jiān)測；（3）心臟損害推薦超聲心動多普勒組織成像及心臟肌鈣蛋白T檢測；（4）腎損害中推薦使用多普勒超聲腎血流及血、尿β2微球蛋白檢測。能提高診斷質(zhì)量和診斷評估的敏感度和特異度。但需加強各級醫(yī)院的技能培訓(xùn)，并積極推廣臨床使用。

2.二級及二級以下的醫(yī)療單位：（1）可暫時按照診斷標(biāo)準(zhǔn)中除推薦外的項目進行診斷；（2）但要努力創(chuàng)造條件、主動接受培訓(xùn)；（3）Apgar評分要避免主觀因素。9.多器官損害診斷標(biāo)準(zhǔn)1.三級醫(yī)院及二級以上有條件的醫(yī)院（包括綜新生兒窒息診斷的專家共識1.新生兒生后仍做Apgar評分，在二級及以上或有條件的醫(yī)院生后即刻應(yīng)做臍動脈血氣分析，Apgar評分要結(jié)合血氣結(jié)果作出窒息的診斷。（1）輕度窒息：Apgar評分1min≤7分，或5min≤7分，伴臍動脈血pH＜7.2；（2）重度窒息：Apgar評分1min≤3分或5min≤5分，伴臍動脈血pH＜7.0。2.未取得臍動脈血氣分析結(jié)果的，Apgar評分異常，可稱之為“低Apgar評分”?？紤]到目前國際、國內(nèi)的疾病診斷編碼的現(xiàn)狀，對于“低Apgar評分”的病例，Apgar評分≤3分列入嚴(yán)重新生兒窒息（severe，ICD-9code768.5/ICD10code21.0）；Apgar評分≤7分列入輕或中度新生兒窒息（mildormoderate，ICD-9code768.6/ICD10code21.1）的診斷。需要說明的是，本共識推薦的新生兒窒息診斷方案為雙軌制，“低Apgar評分”并未取得相關(guān)的國內(nèi)外編碼。因此建議在具體實行過程中，具體病例的診斷包括病歷封面仍應(yīng)該采用輕或中度窒息、重度窒息，以避免病例診斷和統(tǒng)計的困難?！暗虯pgar評分”在做臨床流行病學(xué)和比較研究時可以應(yīng)用，以方便國際交流和科研論文發(fā)表。10.新生兒窒息診斷的專家共識1.新生兒生后仍做Apgar評分，在血氣分析監(jiān)測方法胎兒頭皮血啟動靜脈血pH＜7.2臍動脈pH＜7.27.157.1011.血氣分析監(jiān)測方法胎兒頭皮血啟動靜脈血pH＜7.2臍動脈pH＜臍動脈血氣臨床意義新生兒窒息診斷首要標(biāo)準(zhǔn)，正?？膳懦舷⒃\斷產(chǎn)時窒息常見，真正由產(chǎn)時窒息導(dǎo)致的腦癱不常見產(chǎn)時窒息導(dǎo)致腦癱必須有嚴(yán)重的產(chǎn)時窒息證據(jù)新生兒腦病與腦癱極少由產(chǎn)時窒息所致，絕大多數(shù)新生兒腦病的臍動脈血氣正常（產(chǎn)科無責(zé)的證據(jù)）12.臍動脈血氣臨床意義新生兒窒息診斷首要標(biāo)準(zhǔn)，正?？膳懦舷⒃\斷臍動脈血氣指標(biāo)特點pH值明顯低于成人PO2較低但胎兒不以此為患較低的PO2和pH是生理性維持正常的胎兒循環(huán)（高肺血管阻力和動脈導(dǎo)管的開放）所必須13.臍動脈血氣指標(biāo)特點pH值明顯低于成人13.臍靜脈和臍動脈檢測意義母體因素：臍靜脈胎兒因素：臍動脈母體代謝：過渡疲勞致代謝性酸中毒，過度換氣致呼吸性堿中毒，都會影響胎兒頭皮血氣的真實性。因此應(yīng)同時檢測臍動、靜脈血氣，分析ΔpH

ΔpH＜0.15母體因素

0.15~019需動態(tài)觀察14.臍靜脈和臍動脈檢測意義母體因素：臍靜脈14.臍帶血檢測與胎兒缺氧新生兒臍動脈和靜脈血血氣分析可客觀判斷是否發(fā)生胎兒缺氧和酸中毒。臍動脈血比臍靜脈血更能地反映胎兒酸堿狀態(tài)。36周后臍動脈血pH值平均7.25（7.06～7.37），BDecf平均值2.8mmol/L（-1.8～10.0mmol/L），BDblood平均值5.6mmol/L（0.28～11.48mmol/L）。當(dāng)胎盤氣體交換時，H+在母兒之間緩慢轉(zhuǎn)移。因此，母親過度換氣會導(dǎo)致胎兒血液pH值增高，母親酸中毒也會逐漸導(dǎo)致胎兒酸中毒。15.臍帶血檢測與胎兒缺氧新生兒臍動脈和靜脈血血氣分析可客觀判斷是當(dāng)胎盤氣體交換受阻或者存在明顯的臍血流閉塞時，胎兒CO2濃度增加和O2濃度下降可能同時發(fā)生，導(dǎo)致呼吸性和代謝性酸中毒混合存在的情況。BD值預(yù)測代謝性酸中毒所致的損傷是最好的指標(biāo)，因為，它表明了細胞氧濃度的下降和能量產(chǎn)生的減少。16.當(dāng)胎盤氣體交換受阻或者存在明顯的臍血流閉塞時，胎兒CO2濃度酸中毒分類pH＜7.2PCO＞50mmHgpH＜7.2BE下降PCO2升高變異減速晚期減速pH＜7.2BE下降明顯PCO2升高缺氧嚴(yán)重減速合并變異消失呼吸性酸中毒性酸中毒代謝性酸中毒17.酸中毒分類pH＜7.2pH＜7.2pH＜7.2呼吸性酸中毒性FIGO為了證明足月兒腦癱是由產(chǎn)時缺氧和酸中毒所致需要聯(lián)合一下臨床證據(jù)：—存在代謝性酸中毒

—1min和5min評分低—早發(fā)型2～3度HIE—早期影像學(xué)證據(jù)表明存在急性和非灶性大腦病變，有痙攣型腦癱或者運動障礙型腦癱—同時需除外其他病因（產(chǎn)傷、凝血功能障礙、感染、基因異常）。18.FIGO為了證明足月兒腦癱是由產(chǎn)時缺氧和酸中毒所致需要聯(lián)合一臍動脈血氣分析新認識19.臍動脈血氣分析新認識1.引起缺氧產(chǎn)時因素宮縮間歇是重新恢復(fù)胎兒氧供平衡的重要時間。研究表明，自然臨產(chǎn)宮縮后胎兒氧供重新恢復(fù)的時間需要90s，而使用縮宮素加強宮縮時平均需要138s。20.引起缺氧產(chǎn)時因素宮縮間歇是重新恢復(fù)胎兒氧供平衡的重要時間。研宮內(nèi)缺氧的分類慢性GDM、糖尿病、羊水過少、過期妊娠、母親嚴(yán)重貧血、FGR急性即使氧和好的胎兒，如宮縮異常、臍帶問題、胎盤早剝等產(chǎn)時急性事件21.宮內(nèi)缺氧的分類慢性GDM、糖尿病、羊水過少、過期妊娠、母親嚴(yán)FIGO程度不同的低氧血癥幾乎發(fā)生于所有分娩之中缺氧強度、持續(xù)時間、缺氧的重復(fù)情況以及胎兒的個體變異決定了最終缺氧的嚴(yán)重性22.FIGO程度不同的低氧血癥幾乎發(fā)生于所有分娩之中缺氧強度、持胎兒安全性監(jiān)護產(chǎn)前胎兒監(jiān)護產(chǎn)時胎兒監(jiān)護胎動計數(shù)胎心電子監(jiān)護胎心電子監(jiān)護羊水情況BPP胎兒頭皮血取樣胎兒多普勒血流檢測分娩監(jiān)護（LaborPro）子動脈多普勒血流監(jiān)測產(chǎn)程圖胎兒肺成熟度檢測臍動脈血氣分析產(chǎn)前診斷技術(shù)根據(jù)孕婦與胎兒的具體情況決定單獨或同時使用23.胎兒安全性監(jiān)護產(chǎn)前胎兒監(jiān)護產(chǎn)時胎兒監(jiān)護胎動計數(shù)胎心電子監(jiān)護胎腦癱與窒息近年Mentico-qlou等統(tǒng)計36368活產(chǎn)兒中因窒息引起的腦癱20例,發(fā)生率0·55‰;Jacobsson等統(tǒng)計的一組嬰幼兒腦癱中70%~80%系由產(chǎn)前因素引起,但由窒息引起者<10%;Borruto等報道意大利一家醫(yī)院嬰兒腦癱的發(fā)生率為2‰,其中由窒息引起者約占10%;美國Graham等的一篇大樣本文獻薈萃統(tǒng)計,腦癱的發(fā)生率為2·5‰,其中與HIE有關(guān)者占14·5%。24.腦癱與窒息近年Mentico-qlou等統(tǒng)計36368活產(chǎn)新生兒窒息診斷困境Apgar評分異常導(dǎo)致窒息診斷擴大化—敏感性高、特異性低；

—Apgar評分診斷窒息的誤診率高達50%-80%

—引起一系列的醫(yī)療、倫理和社會問題；Apgar評分診斷窒息的局限性—雖能識別新生兒有無抑制表現(xiàn)，但不能識別其病理生理和病因；

—沒有突出呼吸抑制，把相同的分值賦予了重要性并不相等的5個成分；

—評估早產(chǎn)兒的準(zhǔn)確性受到胎齡的影響；

—不適用于氣管插管正壓通氣中的患兒。

25.新生兒窒息診斷困境Apgar評分異常導(dǎo)致窒息診斷擴大化7.臍血氣的臨床意義窒息的本質(zhì)是損傷性的低氧血癥和代謝性酸中毒

—診斷窒息應(yīng)有客觀指標(biāo)以增加診斷的準(zhǔn)確性和可靠性

—反映缺氧酸中毒最簡便、準(zhǔn)確、可靠的指標(biāo)是臍動脈血氣分析；出生時臍血氣

—反映胎兒出生前瞬間血氣和酸堿狀況的金指標(biāo)；

—分析產(chǎn)程中不良事件和新生兒狀況關(guān)聯(lián)的重要證據(jù)；

—臍血氣正?？沙猱a(chǎn)程中窒息及其與腦瘤的關(guān)聯(lián)，避免誤診和不必要的法律糾紛；

26.臍血氣的臨床意義窒息的本質(zhì)是損傷性的低氧血癥和代謝性酸中毒8多器官損害診斷標(biāo)準(zhǔn)1.三級醫(yī)院及二級以上有條件的醫(yī)院（包括綜合醫(yī)院、婦幼保健院及民營醫(yī)院等）：使用（1）Apgar評分與臍動脈血pH結(jié)合診斷新生兒窒息；（2）腦損害中新生兒振幅整合腦電圖生后早期2~6h連續(xù)監(jiān)測；（3）心臟損害推薦超聲心動多普勒組織成像及心臟肌鈣蛋白T檢測；（4）腎損害中推薦使用多普勒超聲腎血流及血、尿β2微球蛋白檢測。能提高診斷質(zhì)量和診斷評估的敏感度和特異度。但需加強各級醫(yī)院的技能培訓(xùn)，并積極推廣臨床使用。

2.二級及二級以下的醫(yī)療單位：（1）可暫時按照診斷標(biāo)準(zhǔn)中除推薦外的項目進行診斷；（2）但要努力創(chuàng)造條件、主動接受培訓(xùn)；（3）Apgar評分要避免主觀因素。27.多器官損害診斷標(biāo)準(zhǔn)1.三級醫(yī)院及二級以上有條件的醫(yī)院（包括綜新生兒窒息診斷的專家共識1.新生兒生后仍做Apgar評分，在二級及以上或有條件的醫(yī)院生后即刻應(yīng)做臍動脈血氣分析，Apgar評分要結(jié)合血氣結(jié)果作出窒息的診斷。（1）輕度窒息：Apgar評分1min≤7分，或5min≤7分，伴臍動脈血pH＜7.2；（2）重度窒息：Apgar評分1min≤3分或5min≤5分，伴臍動脈血pH＜7.0。2.未取得臍動脈血氣分析結(jié)果的，Apgar評分異常，可稱之為“低Apgar評分”?？紤]到目前國際、國內(nèi)的疾病診斷編碼的現(xiàn)狀，對于“低Apgar評分”的病例，Apgar評分≤3分列入嚴(yán)重新生兒窒息（severe，ICD-9code768.5/ICD10code21.0）；Apgar評分≤7分列入輕或中度新生兒窒息（mildormoderate，ICD-9code768.6/ICD10code21.1）的診斷。需要說明的是，本共識推薦的新生兒窒息診斷方案為雙軌制，“低Apgar評分”并未取得相關(guān)的國內(nèi)外編碼。因此建議在具體實行過程中，具體病例的診斷包括病歷封面仍應(yīng)該采用輕或中度窒息、重度窒息，以避免病例診斷和統(tǒng)計的困難?！暗虯pgar評分”在做臨床流行病學(xué)和比較研究時可以應(yīng)用，以方便國際交流和科研論文發(fā)表。28.新生兒窒息診斷的專家共識1.新生兒生后仍做Apgar評分，在血氣分析監(jiān)測方法胎兒頭皮血啟動靜脈血pH＜7.2臍動脈pH＜7.27.157.1029.血氣分析監(jiān)測方法胎兒頭皮血啟動靜脈血pH＜7.2臍動脈pH＜臍動脈血氣臨床意義新生兒窒息診斷首要標(biāo)準(zhǔn)，正?？膳懦舷⒃\斷產(chǎn)時窒息常見，真正由產(chǎn)時窒息導(dǎo)致的腦癱不常見產(chǎn)時窒息導(dǎo)致腦癱必須有嚴(yán)重的產(chǎn)時窒息證據(jù)新生兒腦病與腦癱極少由產(chǎn)時窒息所致，絕大多數(shù)新生兒腦病的臍動脈血氣正常（產(chǎn)科無責(zé)的證據(jù)）30.臍動脈血氣臨床意義新生兒窒息診斷首要標(biāo)準(zhǔn)，正?？膳懦舷⒃\斷臍動脈血氣指標(biāo)特點pH值明顯低于成人PO2較低但胎兒不以此為患較低的PO2和pH是生理性維持正常的胎兒循環(huán)（高肺血管阻力和動脈導(dǎo)管的開放）所必須31.臍動脈血氣指標(biāo)特點pH值明顯低于成人13.臍靜脈和臍動脈檢測意義母體因素：臍靜脈胎兒因素：臍動脈母體代謝：過渡疲勞致代謝性酸中毒，過度換氣致呼吸性堿中毒，都會影響胎兒頭皮血氣的真實性。因此應(yīng)同時檢測臍動、靜脈血氣，分析ΔpH

ΔpH＜0.15母體因素

0.15~019需動態(tài)觀察32.臍靜脈和臍動脈檢測意義母體因素：臍靜脈14.臍帶血檢測與胎兒缺氧新生兒臍動脈和靜脈血血氣分析可客觀判斷是否發(fā)生胎兒缺氧和酸中毒。臍動脈血比臍靜脈血更能地反映胎兒酸堿狀態(tài)。36周