高危兒的護理一、胎兒窘迫胎兒窘迫(fetaldistress)是指胎兒在宮內(nèi)因缺氧和酸中毒危及胎兒健康和生命的綜合癥狀。胎兒窘迫主要發(fā)生在臨產(chǎn)過程，也可發(fā)生在妊娠后期?！静∫颉?母體因素母體患有高血壓、慢性腎炎、妊娠期高血壓疾病、重度貧血、心臟病、心力衰竭、肺心病、產(chǎn)前出血性疾病和創(chuàng)傷、急產(chǎn)或子宮不協(xié)調(diào)收縮、縮宮素使用不當、產(chǎn)程延長、子宮過度膨脹、胎膜早破等。.胎兒因素胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙、呼吸系統(tǒng)疾病如嚴重的先天性心血管疾病和顱內(nèi)出血等，胎兒畸形，母兒血型不合，胎兒宮內(nèi)感染等。.臍帶、胎盤因素臍帶和胎盤功能障礙影響胎兒不能獲得所需氧及營養(yǎng)物質(zhì)，如臍帶血運受阻、胎盤功能低下?！静±砩怼刻貉踅档统霈F(xiàn)呼吸性酸中毒。起初通過植物神經(jīng)反射興奮交感神經(jīng)，腎上腺兒茶酚胺及腎上腺素分泌過多，使血壓上升，心率加快。若繼續(xù)缺氧，則轉(zhuǎn)為興奮迷走神經(jīng)，使胎心率減慢，無氧酵解增加以補償能量消耗。因此，丙酮酸、乳酸等有機酸增加，轉(zhuǎn)為代謝性酸中毒，胎兒血PH值下降。由于細胞膜通透性增加，胎兒血中鉀及氮素增加，胎兒在宮內(nèi)呼吸運動加強，腸蠕動亢進，肛門括約肌松弛使胎糞排出，易發(fā)生吸入性肺炎。若是孕期慢性缺氧，可出現(xiàn)胎兒發(fā)育及營養(yǎng)異常，形成胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，臨產(chǎn)后易發(fā)生進一步缺氧。【臨床表現(xiàn)】(一)生理方面.癥狀胎兒窘迫時，孕婦自感胎動增加或停止。在窘迫的早期可表現(xiàn)為胎動過頻，若缺氧未糾正或加重則胎動轉(zhuǎn)弱且次數(shù)減少，進而消失。.體征胎心率改變。胎兒輕微或慢性缺氧時，胎心率加快，＞160bpm,甚至＞180bpm,以補充胎兒氧氣不足，若長時間或嚴重缺氧，則會使胎心率減慢，＜120bpm,甚至＜100bpm,以減低氧的消耗。觀察羊水性狀有羊水胎糞污染。.輔助檢查(1)胎盤功能檢查：出現(xiàn)胎兒窘迫的孕婦一般24h尿E3值急驟減少30%-40%,或于妊娠末期連續(xù)多次測定在10mg/24h以下。(2)胎心監(jiān)測：胎兒缺氧時胎心率可出現(xiàn)以下異常情況:①NST無反應(yīng)型：即持續(xù)監(jiān)護20-40分鐘，胎動時胎心率^15bpm，持續(xù)時間W15秒。②在無胎動與宮縮時，胎心率>180bpm或<120bpm持續(xù)10分鐘以上。③基線變異頻率<5bpm。④OCT可見頻繁重度變異減速或晚期減速。（3）胎兒頭皮血血氣分析：PH<7.20,PO2V10mmHg,PCO2>60mmHg。（二）心理社會方面孕產(chǎn)婦夫婦因為胎兒的生命遭遇危險而產(chǎn)生焦慮，對需要手術(shù)結(jié)束分娩產(chǎn)生猶豫、無助感。對于胎兒不幸死亡的孕產(chǎn)夫婦，感情上受到強烈的創(chuàng)傷，通常會經(jīng)歷否認、憤怒、抑郁、接受的過程。【處理原則】在分娩期突然發(fā)生胎兒窘迫者，若宮口已開全，胎先露部已達坐骨棘平面以下3cm者，應(yīng)盡快助產(chǎn)經(jīng)陰道娩出胎兒；宮頸未完全擴張，胎兒窘迫情況不嚴重者，給予吸氧，囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，觀察10分鐘，若胎心率變?yōu)檎?，可繼續(xù)觀察。若因縮宮素使宮縮過強造成胎心率減慢者，應(yīng)立即停止使用，繼續(xù)觀察，病情緊迫或經(jīng)上述處理無效者，立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。若胎兒窘迫發(fā)生在妊娠晚期，應(yīng)針對病因，視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴重程度決定處理方案?！咀o理評估】（一）病史了解孕婦的年齡、生育史、內(nèi)科疾病史如高血壓、慢性腎炎、心臟病等；本次妊娠經(jīng)過如妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、子宮過度膨脹（羊水過多和多胎妊娠）；分娩經(jīng)過如產(chǎn)程延長（特別是第二產(chǎn)程延長）、宮縮劑使用不當?shù)?。了解有無胎兒畸形、胎盤功能的情況。（二）身體評估.癥狀胎動增加或停止：發(fā)生缺氧初期，胎兒會躁動，胎動會增加；一旦缺氧嚴重胎動減弱及次數(shù)減少，進而消失。胎動<10次/12h為胎動減少，臨床上常見胎動消失24小時后胎心消失。.體征（1）胎心率減慢：胎兒輕微或慢性缺氧時，交感神經(jīng)受刺激導致胎心率加速，若長時間或嚴重缺氧，則會使胎心率變慢。（2）羊水中胎糞污染：胎兒缺氧導致腸蠕動增加及肛門括約肌放松，使胎糞排入羊水中而使羊水著色。分為3度：I度污染羊水呈綠色，II度污染羊水呈黃綠色，III度污染羊水呈渾濁的棕黃色。.輔助檢查（1）胎兒代謝性酸中毒：缺氧之后，胎兒會行無氧性糖酵解作用，使胎兒雪中的乳酸及酮體增加，造成代謝性酸中毒。此時，胎兒頭皮血的PH值＜7.2。（2）胎心監(jiān)測：出現(xiàn)晚期減速、變異減速。（三）心理社會評估評估孕產(chǎn)婦夫婦是否有焦慮及其程度、評估情感需要。了解胎兒死亡的產(chǎn)婦夫婦感情上的創(chuàng)傷過程?！咀o理診斷】氣體交換受阻（胎兒）：與胎盤子宮的血流改變、血流中斷（臍帶受壓）或血流速度減慢（子宮-胎盤功能不良）有關(guān)焦慮：與胎兒宮內(nèi)發(fā)生窘迫有關(guān)與感性悲哀：與胎兒可能死亡有關(guān)【護理目標】.胎兒情況改善，胎心率在120-160bpm。.孕婦能運用有效地應(yīng)對機制來控制焦慮。.產(chǎn)婦能接受胎兒死亡的現(xiàn)實?！咀o理措施】（一）一般護理.囑孕婦左側(cè)臥位，間斷吸氧。觀察生命體征。.嚴密監(jiān)測胎心率變化，一般每15分鐘聽1次胎心或進行胎心監(jiān)護，注意胎心變化型態(tài)。（二）手術(shù)者做好術(shù)前準備若宮口開全、胎先露部已達坐骨棘平面以下3cm者，應(yīng)盡快助產(chǎn)娩出胎兒。（三）做好心理護理新生兒窒息新生兒窒息是指胎兒娩出后無自主呼吸或呼吸抑制而導致低氧血癥和混合性酸中毒?！静∫颉?胎兒窘迫因母體因素、臍帶胎盤因素影響胎盤或肺交換均可引起窒息。新生兒窒息是胎兒窘迫（宮內(nèi)窒息）的延續(xù)。.呼吸中樞受到抑制或損害.早產(chǎn)、肺發(fā)育不良、呼吸道畸形【臨床表現(xiàn)】.輕度窒息也稱青紫窒息。Apgar評分4-7分。新生兒面部與全身呈青紫色，呼吸表淺或不規(guī)則；心跳規(guī)則而有力，心率減慢?0-120bom）,對外界刺激有反應(yīng)，喉反射存在，肌張力好，四肢稍屈。如果搶救不及時，可轉(zhuǎn)為重度窒息。.重度窒息也稱蒼白窒息，Apgar評分0-3分。新生兒皮膚蒼白，口唇暗紫，無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸；心跳不規(guī)則；心率＜80bpm且弱；對外界刺激無反應(yīng)；喉反射消失；肌張力松弛?！绢A防】.加強胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測，特別是高危兒。.臨產(chǎn)后嚴密觀察產(chǎn)程，定時測胎心，注意羊水顏色，及時發(fā)現(xiàn)并積極處理胎兒窘迫。.產(chǎn)婦臨產(chǎn)后用藥必須考慮對胎兒的影響，娩出前6小時內(nèi)不應(yīng)使用嗎啡等對呼吸有抑制作用的藥物。.掌握手術(shù)指征準確執(zhí)行操作規(guī)程，避免發(fā)生顱內(nèi)出血。.胎兒娩出后及時拭凈其鼻腔、口腔、咽喉的粘液和羊水，以免羊水吸入呼吸道。【處理原則】.早期預測估計胎兒娩出后有窒息的危險時應(yīng)做好充分準備如醫(yī)生、護士、檢驗、藥品、儀器、設(shè)備等的準備。.及時復蘇按A、B、C、D、E步驟進行：A清理呼吸道；B建立呼吸，增加通氣；C維持正常循環(huán)；D藥物治療；E評價。.保暖和監(jiān)護【護理評估】（一）病史了解有無胎兒窘迫的誘因，了解胎心監(jiān)護是否有胎心率晚期減速。（二）身體評估對新生兒出生后1分鐘、5分鐘時進行評估，內(nèi)容包括心率、呼吸、皮膚顏色、肌張力、對刺激反應(yīng)等情況。（三）心理社會評估產(chǎn)婦可產(chǎn)生焦慮、悲傷心理，害怕新生兒出現(xiàn)意外，也可能會影響子宮收縮致產(chǎn)后出血?！咀o理診斷】.新生兒氣體交換受阻：與呼吸道內(nèi)存在羊水、粘液有關(guān)清理呼吸道無效：與呼吸道肌張力低下有關(guān)有受傷的危險：與搶救操作、新生兒腦缺氧有關(guān)體溫過低：與環(huán)境溫度低和新生兒缺氧有關(guān)有感染的危險：與搶救操作、受涼、全身免疫力低下有關(guān).母親預感性悲哀：與預感失去孩子有關(guān)產(chǎn)后出血的可能：與心理緊張影響子宮收縮有關(guān)恐懼：與新生兒的生命受到威脅有關(guān)【護理目標】.新生兒被搶救成功。.新生兒并發(fā)癥降低至最少。.母親情緒穩(wěn)定?！咀o理措施】(一)配合醫(yī)生按ABCDE程序進行復蘇A.清理呼吸道胎頭娩出后用擠壓法清除口鼻咽部粘液及羊水，胎兒娩出后，第一次呼吸前即用吸痰器或細導尿管吸凈口腔、鼻腔及咽部的粘液和羊水，或氣管插管吸取。動作輕柔，避免負壓過大損傷氣道粘膜。經(jīng)上述處理后仍無呼吸可拍打足底1-2次。B.建立呼吸確認已吸凈呼吸道內(nèi)粘液并在呼吸道通暢的基礎(chǔ)上進行人工呼吸，同時氧氣吸入，人工呼吸方法：(1)托背法口對口呼吸(3)人工呼吸器C.維持正常循環(huán)心率＜80bpm,可體外心臟按摩D.藥物治療建立有效靜脈通道，保證藥物應(yīng)用，如腎上腺素，碳酸氫鈉，擴容藥物。E.評價復蘇過程中要隨時觀察并評價患兒情況，以決定下一步的搶救方案。(二)保暖在整個搶救過程中必須注意保暖，應(yīng)在30℃-32℃的搶救床上進行搶救，維持肛溫36.5℃-37℃。胎兒出生后立即揩干體表的羊水及血跡，減少散熱，因