附件2高血壓分級診療服務(wù)技術(shù)方案高血壓是最常見的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的危險因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要合并癥致殘率、致死率高。實踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病。降低高血壓患者的血壓水平，進行心血管危險因素綜合管理，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低國家和患者的疾病負擔(dān)。一、我國高血壓的現(xiàn)狀（一）患病率。2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%。根據(jù)高血壓患病率的增長趨勢，2012年我國15歲以上人群高血壓患病率約為24%。據(jù)此估算，全國現(xiàn)有高血壓患者約2.7億人（包括患病但沒有就診的患者）。（二）發(fā)病率。目前，我國高血壓的發(fā)病率尚無權(quán)威數(shù)據(jù)，根據(jù)國內(nèi)不同隊列研究的數(shù)據(jù)推算，我國40歲以上人群高血壓的年發(fā)病率約為3%，每年新發(fā)患者至少1800萬。（三）高血壓患者情況。據(jù)估算，現(xiàn)患高血壓患者中接受治療的約為1.2億，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的患者約為8600萬人。在二級及以上醫(yī)院治療的高血壓患者中適合分級診療基層管理的患者約占60%。二、高血壓分級診療服務(wù)目標、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標準（一）目標。充分發(fā)揮團隊服務(wù)的作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使患者血壓達到控制目標，降低心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率。（二）路徑（如下圖I（三）雙向轉(zhuǎn)診標準。.上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標準（1）社區(qū)初診的高血壓患者，如有以下情況之一：多次測量血壓水平達三級需要進一步評估治療；合并靶器官損害需要進一步評估治療；高血壓急癥；懷疑繼發(fā)性高血壓；妊娠和哺乳期婦女。（2）在社區(qū)隨訪的高血壓患者，如有以下情況之一：采用2種以上降壓藥物規(guī)律治療，血壓仍然不達標；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；血壓波動較大，臨床處理有困難；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床疾病或原有疾病加重；患者服用降血壓藥物后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；高血壓伴有多重危險因素或靶器官損害而處理困難。.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的標準。診斷明確，治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者。三、高血壓患者的篩查、診斷與評估（一）高血壓篩查。.定期篩查:健康成人定期測量血壓每2年至少測1次。.機會性篩查：健康體檢、家庭自測血壓、公共場所測量血壓等偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高者；在單位醫(yī)務(wù)室、醫(yī)院等日常診療過程中檢測發(fā)現(xiàn)血壓異常升高者。.重點人群篩查：35歲首診測血壓；高血壓易患人群，建議每半年測血壓。高血壓易患因素主要包括：（1）正常高值血壓人群，（2）超重和肥胖，（3）酗酒，（4）高鹽飲食，（5）高血壓家族史，（6）年齡之55歲。（二）高血壓診斷與評估。高血壓診斷標準：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓之140mmHg和/或舒張壓之90mmHg,可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。1篇史采集。（1）病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平和一般水平，伴隨癥狀，降壓藥使用情況及治療反應(yīng)。（2）個人史：生活方式（飲食、酒、煙等）體力活動，已婚女性注意詢問避孕藥使用情況。（3）既往史：了解有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病、甲狀腺疾病等病史。（4）家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。（5）社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。（1）規(guī)范多次測量非同日血壓，初診患者測量雙上肢血壓，如懷疑體位性低血壓，應(yīng)測坐位和立位血壓。（2）測量身高、體重、腰圍。（3）心率、心律、大動脈搏動、血管雜音。.實驗室檢查。根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機構(gòu)實際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項目，具體分為基本項目，推薦項目和選擇項目，詳見〃高血壓患者危險分層的檢查評估指標表〃。.靶器官損害表現(xiàn)。（1）心臟：心悸、胸痛、胸悶、心臟病理性雜音、心電圖異常表現(xiàn)、下肢水腫。5（2）腦和眼：頭痛、頭暈、視力下降、感覺和運動等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)異常。（3）腎臟：多尿及夜尿增多、血尿、泡沫尿，腹部有無腫塊，腰部及腹部血管性雜音。（4）周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓、脈搏、血管雜音、足背動脈減弱。5.排除繼發(fā)性高血壓。以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能:（1）發(fā)病年齡小于30歲。（2）高血壓程度嚴重（達3級以上）。（3）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀。（4）夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史。（5）陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等。（6）下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上，股動脈等搏動減弱或不能觸及。

（7）降壓效果差，不易控制。（8）夜間睡眠時打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停。（9）長期口服避孕藥及糖皮質(zhì)激素等藥物者。收縮壓牌張壓（mmHg）6收縮壓牌張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120?139和/或80?89高血壓>140和/或>901級高血壓（輕度）140?159和/或90?992級高血壓（中度）160?179和/或100?1093級高血壓（重度）>180和/或>110單純收縮期高血壓>140和<907.高血壓患者危險分層的檢查評估指標?；鶎俞t(yī)院需要級別完成病史、體檢、基本項目及部分推薦項目檢查。如病情需要，可將患者轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院完成推薦項目及選擇項目的檢查，進一步完善危險因素、靶器官損害以及并存臨床疾患的評估。表1高血壓患者危險分層的檢查評估指標詢問病史和簡單體檢（必做的基本檢查項目）:測量血壓，分為1、2、3級肥胖：體重指數(shù)228Kg/m2或腹型肥胖：腰圍男290cm，女285cm年齡：男性＞55歲，女性＞65歲正在吸煙已知血脂異常早發(fā)心血管病家族史（一級親屬，男55歲、女65歲以前發(fā)?。┠X血管?。X卒中、短暫腦缺血發(fā)作）病史心臟?。ü谛牟。盒慕g痛、心肌梗死、冠脈重建，心力衰竭）病史周圍血管病病史腎臟病病史糖尿病實驗室檢查：基本項目（必做的基本檢查項目）血常規(guī)尿常規(guī)血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血鉀）心電圖推薦項目：超聲心動圖頸動脈超聲腎臟超聲X線胸片脈搏波傳導(dǎo)速度、踝臂指數(shù)血漿同型半胱氨酸餐后2小時血糖（空腹血糖增高者）尿蛋白定量（尿蛋白定性陽性者）尿微量白蛋白或白蛋白/肌酐比（糖尿病患者）眼底檢查24小時動態(tài)血壓選擇項目：激素水平及影像學(xué)檢查（懷疑繼發(fā)性高血壓的患者）負荷試驗及影像學(xué)檢查（有心血管合并癥的患者）糖化血紅蛋白（合并糖尿病的患者）8.影響高血壓患者預(yù)后的因素。對初診患者應(yīng)通過全面詢問病史、體格檢查及各項輔助檢查，找出影響預(yù)后的心血管疾病的危險因素、靶器官損害以及并存其他臨床疾患等因素（表2）,并據(jù)此進行心血管危險分層，量化估計高血壓患者的預(yù)后（表3）。表2影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危險因素靶器官損害高血壓(1~3級) ?男性>55歲；女性>65歲吸煙糖耐量受損(餐后2h血糖7.8?11.0mmol/L)和和(或)空腹血糖受損(6.1?6.9mmol/L)?左心室肥厚 ?腦血/心電圖：Sokolow-Lyon>38mm或 腦出」Cornell>2440mm.ms；超聲心動圖LVMI： ?心臟》男三125g/m2,女三120g/m2 心肌才頸動脈超聲IMT三0.9mm或動脈粥樣斑塊 慢性」血脂異常 ?TC三5.7mmol/L(220mg/dl)或 ?LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)或 ?HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早發(fā)心血管病家族史(一級親屬發(fā)病年齡男性<55歲，女性<65歲)頸-股動脈脈搏波速度三12m/s ? 腎臟》踝/臂血壓指數(shù)<0.9 糖尿^eGFR降低(eGFR<60ml.min-1.1.73m-2) 男性或血清肌酐輕度升高： 女性男性115~133gmol/L(1.3?1.5mg/dl) 蛋白)女性107~124gmol/L(1.2?1.4mg/dl) ?夕卜周」腹型肥胖(腰圍：男性三90cm,女性三85cm) ?或肥胖(BMIN28kg/m2)血同型半胱氨酸升高(三10gmol/L)微量白蛋白尿：30?300mg/24h或 ?視網(wǎng)7白蛋白/肌酐比：三30mg/g(3.5mg/mmol) 出血；?糖尿空腹」2h血紅蛋1注：TC:總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；BMI：體質(zhì)指數(shù)；LVMI：左厚度；eGFR：估算的腎小球濾過率11表3根據(jù)心血管總體危險量化估計麗危險度分層表血壓（mmHg）其它危險因素、靶器 1級高血壓 2級高血壓 3級高血壓官損害和疾病史 SBP140-159 SBP160-179 SBP>180或DBP90-99或DBP100-109或DBP>110工：無其它危險因素口：1-2個危險因素田：>3個危險因素、靶器官損害低危中危高危中危中危高危高危高危高危并存的臨床疾患四、高血壓患者的治療高血壓治療的目的是血壓達標，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險。（一）治療目標。一般高血壓患者，宜將血壓降至140mmHg/90mmHg以下；65歲及以上老年人的收縮壓宜控制在150mmHg以下,如能夠耐受可以降低至140mmHg以下。（二）健康生活方式。12.限制食鹽及含鹽量高的食物攝入，每人每日食鹽量逐步降至6克。.合理膳食，減少膳食脂肪，營養(yǎng)均衡，控制總熱量。.適量運動，每周5-7次，每次持續(xù)30分鐘。.控制體重。.戒煙限酒。.保持心理平衡。（三）藥物治療。常用降壓藥物包括鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、噻嗪類利尿藥和-受體阻滯劑五大類以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。常用五大類降壓藥均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。二級及以上高血壓患者常需要聯(lián)合治療。采用單片固定復(fù)方制劑可以更好的增加患者的治療依從性、控制血壓、降低治療費用。降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合用藥及個體化。以降低血壓為目標，依據(jù)患者臨床情況、藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥、藥物的可獲得性以及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估等選擇適宜的治療藥物。（圖4）13

圖4高血壓初始藥物治療選擇參考圖確診高血壓對象:(1)血壓＜160/100mmHg或/和(2)對象:(1)血壓＜160/100mmHg或/和(2)低?；颊叩谝徊窖獕何催_標第二步血壓未達標C+AA+DC+DC+BC+D+AC+A+BA+D+aC+DC+AC+BA+DF可再加其它降壓藥，如可樂定等第三步C+A+DC+A+B第一步血壓未達標第二步血壓未達標C+AA+DC+DC+BC+D+AC+A+BA+D+aC+DC+AC+BA+DF可再加其它降壓藥，如可樂定等第三步C+A+DC+A+BA+D+a注：A：ACEI或ARB；B：小劑量B阻滯劑；C：鈣拮抗劑(二氫吡啶類)；D：小劑量噻嗪類利尿劑；a：a受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素H受體拮抗劑；F：固