不良手術體位對病人的影響

重醫(yī)大附一院

呂碧瓊

◆

我國傳統(tǒng)的手術體位安置中存在一些問題

——忽視了肢體生理功能問題

——忽視了患者舒適度問題

——容易發(fā)生并發(fā)癥等問題

◆發(fā)生并發(fā)癥后的后果

——增加了患者及家屬的負性情緒

——延長了患者的住院日

——增加了患者的治療費用

——增加了醫(yī)患之間的醫(yī)療糾紛病人的安全何在？

◆

安置體位遵循的原則

按人體力學和生理曲線的要求實施舒適護理

※充分顯露手術野，便于手術操作

※提高病人舒適度

※

避免發(fā)生各種醫(yī)源性損傷

◆正確手術體位的意義

——讓患者在術中感到舒適和安全

——使手術視野得到最佳的暴露

——有利于麻醉醫(yī)師對病情的觀察

——防止并發(fā)癥，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生

※提高手術體位安置的質量！

相關病例報道◆國外相關背景資料

在1990年美國有關麻醉索賠的資料表明,其中15%是因體位安置不當而致神經(jīng)損傷。美國AORN1998年調查結果顯示,因體位引起壓瘡占手術室安全隱患的第四位。體位安全已引起國外手術室護士的廣泛重視?！舨±?

手術體位不當導致

臂叢神經(jīng)損傷1例

【臨床資料】

男性,年齡45歲,肝癌術后患者,手術中采用全身麻醉和平臥位。手術前神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常,手術后發(fā)病,上肢肌肉麻痹,運動功能完全喪失,可確定為手術過程中體位安置不當而導致臂叢神經(jīng)損傷。術后經(jīng)積極對癥治療和理療,于1年后恢復。◆病例2

手術體位固定不當致腓總神經(jīng)麻痹1例

【臨床資料】

患者,女,48歲,因患多囊腎而入院做去項減壓手術。手術中病人取右側臥位,硬膜外麻醉，1.5小時后手術結束。病人于6小時后左腳感覺麻木,不能隨意運動,尤其是左腳拇趾和第二腳趾,以及足背皮膚感覺遲鈍,踝關節(jié)活動受限,穿鞋困難。麻醉師和手術大夫會診后,確診是由于術中約束帶固定不當,壓迫腓總神經(jīng)所致。經(jīng)過對病人的長期按摩,熱敷,理療和功能鍛煉,4個月后功能完全恢復正常?！舨±?

截石位不當致腓總神經(jīng)損傷1例

【臨床資料】

患者，女，40歲，平素健康，全麻下行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切口直腸癌根治術。病人取截石位并按照《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》中要求，腘窩及與支腿架接觸的肢體部位都用軟襯墊,并固定。手術持續(xù)7小時15分鐘。術畢發(fā)現(xiàn)腘窩部軟墊部分移位,右側膝外側面直接靠在支腿架上,術后病情穩(wěn)定,恢復良好。術后第2天,病人即訴右小腿麻木、酸漲感覺，當時未給予處理。術后第8天,病人下床活動,感小腿明顯無力。請神經(jīng)內科會診,查體后診斷：右腓總神經(jīng)損傷。即采取神經(jīng)營養(yǎng)藥、局部理療、功能鍛煉等治療。經(jīng)1周的治療，出院時癥狀有改善。經(jīng)繼續(xù)治療及功能鍛煉,4個月后右小腿感覺及運動功能基本恢復正常?！驹蚍治黾坝懻摗?/p>

本病例是在全麻下進行手術,病人保護性反射消失,自動調節(jié)能力喪失。襯墊與支腿架金屬間軟難保持軟墊位置不變，術中助手無意識將手臂壓在病人腿上,增加外來壓力,致使腓總神經(jīng)受到較長時間壓迫，術后病人以傷口疼痛為主要矛盾，右小腿的麻木感未能引起重視,致使并發(fā)腓總神經(jīng)支配的肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮?！?/p>

病例4

頸椎手術致呼吸心跳驟停的報道

【臨床資料】

患者劉某,女,66歲,體胖,因患“5～6椎管狹窄”行“頸椎后路椎板切除減壓術”。手術時,患者取俯臥位,在局麻下切開皮膚、皮下組織和深筋膜,顯露棘突,當進行至剝離椎骨骨膜時,患者心率加快,于嗆咳一聲后,呼吸停止,繼之心跳停搏,同時發(fā)現(xiàn)術野滲血量大,且呈暗紅色,故立即停止手術,調整體位為仰臥,進行人工呼吸、氣管插管、胸外心臟按壓、心臟“新三聯(lián)針”及呼吸“三聯(lián)針”靜脈注射等搶救措施,40s后,患者心臟及自主呼吸恢復。

【原因分析及討論】

患者女性,體胖頸短,行頸椎手術取俯臥位時,顯露術野比較困難,以致頭部前屈過度,引起呼吸道不暢,術中患者發(fā)生嗆咳、心率增快、呼吸停止,說明了這一點。其次,年老體胖的患者,腹部隆起明顯,俯臥位時,若不能充分墊好支撐點,即可引起生理并發(fā)癥,發(fā)生持續(xù)性呼吸困難而導致難以糾正的缺O(jiān)2和CO2蓄積。腹部的壓迫會影響下腔靜脈回流,導致頑固性低血壓。腹部壓迫嚴重時,可使遠側靜脈壓迅速升高,甚至使下腔靜脈完全閉塞。下半身的靜脈血將通過椎旁靜脈網(wǎng),經(jīng)奇靜脈回流入心,這樣椎板手術的術野將出現(xiàn)嚴重的靜脈淤血,滲血增多,亦為病情發(fā)展的原因之一。另外,由于高齡者生理、病理的特殊性,圍術期心臟停搏(CA)發(fā)生率和死亡率明顯高于其他年齡段的患者,也是病情發(fā)展的原因之一。CA是圍術期最嚴重的突發(fā)事件,搶救成功率低、死亡率高、直接威脅到患者的生命安全。

◆

還有更多。。。。。。——甲狀腺瘤手術體位不當致呼吸困難的報道——平臥位安置不當致尺神經(jīng)受損的報道——俯臥位脊柱手術對下肢外周靜脈壓的影響——俯臥位頸椎手術致一男性患者失明的報道——因體位不當發(fā)生的常見并發(fā)癥“壓瘡”就更多了

常見手術體位的并發(fā)癥

1、

周圍神經(jīng)的損傷

多見于臂叢神經(jīng)、腓總神經(jīng)、尺橈神經(jīng)損傷。

臂叢神經(jīng)

（1）組成和位置

由C5-8前支和T1前支大部分組成。經(jīng)斜角肌間隙→鎖骨下A后上方→鎖骨后→腋窩。圍繞腋A形成內側、外側、后三束。

尺神經(jīng)尺N損傷——爪形手尺N和正中N合并損傷:猿手腋神經(jīng)

腋神經(jīng)損傷——方肩畸形【損傷原因分析】

下列幾種情況容易引起臂叢神經(jīng)損傷:(1)側臥位時肩托支架位置不當;(2)上肢過度外展超過90°,甚或超過頭水平時(常由于手術助手推擠上肢所造成);(3)過度外展和外旋的上肢,被長時間垂于手術床平面以下；（4）當肘部完全屈曲時間過長時也可因牽拉作用，導致缺血和尺神經(jīng)損傷。

腘窩上方坐骨神經(jīng)發(fā)出→沿股二頭肌腱深面→向外下→繞腓骨頸→穿腓骨長肌→腓骨頸前面→分為腓深神經(jīng)、腓淺神經(jīng)。腓總神經(jīng)腓總腓深神經(jīng)腓淺神經(jīng)【損傷原因分析】腓總神經(jīng)因在腘窩部位置表淺,截石位或側臥位時,當膝外側被支腿架或其他硬物擠壓時;膝關節(jié)處使用約束帶固定較緊;尤其是受壓肢體長時間固定不動,易引起腓總神經(jīng)損傷。足跟壓力點集中分布足跟與床面壓力呈點狀集中分布內部壓力是外部壓力的3-5倍常見手術體位的并發(fā)癥3、循環(huán)系統(tǒng)的損傷→

在安置側臥時，前后卡板過緊，可引起下腔靜脈回流受阻?！型燃苁褂貌划?，可造成下肢靜脈血栓形成，嚴重時可導致動脈栓塞而引起小腿壞死。長時間深度頭低位，可致面、頸和眼部充血水腫，甚至出現(xiàn)腦水腫?！厥粫r將雙腿抬高，回心血量可顯著增加，對心肺疾病功能低下的患者可能引起急性肺水腫。常見手術體位的并發(fā)癥4、呼吸系統(tǒng)的影響

→在安置側臥位時卡板位置過高、過緊可致腹式呼吸減弱.

→在俯臥時，腹部未懸空同樣引起腹式呼吸減弱.

常見手術體位的并發(fā)癥

5、頸椎損傷及關節(jié)脫位→多見于全麻及垂頭仰臥位的病人。→病人因肌松藥物的作用，全身肌肉松弛，張力喪失，體位擺置不當或動作粗暴不協(xié)調，在此基礎上,強力擰扭頭部;或于搬動患者時過度牽拉頭部,或僅托住患者肩背部而讓頭部任意下垂或擺動等錯誤操作時,均有可能導致頸椎脫位、頸椎損傷及四肢關節(jié)脫位等嚴重后果。

常見手術體位的并發(fā)癥6、眼部并發(fā)癥→全身麻醉后的患者意識消失，眼瞼可能不完全閉合，引起角膜損傷，結膜干燥?！┡P位時患者眼瞼部皮膚長時間接觸頭托導致視網(wǎng)膜受壓，嚴重時造成失明。

◆

標準手術體位的實施

德國從90年代開始正規(guī)體位培訓,只有執(zhí)證人員才有資格安置手術體位。標準體位的制定應由手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術室護士共同參與和認可。根據(jù)生理、解剖知識,選擇功能良好的正確體位附件,并參考和借鑒德國體位專家的寶貴經(jīng)驗,在傳統(tǒng)常規(guī)體位基礎上進一步改進,制定出標準手術體位。標準手術體位包括:仰臥位、側臥位、俯臥位,其他手術體位都在標準體位基礎上演變而來。◆正確評估◆認真做好“三查七對”◆檢查手術床的性能是否完好◆手術體位墊的準備◆

人員的組織協(xié)調

仰臥位旋前位，手掌向下，手臂內彎45度手指可垂下，但手腕處應有軟墊支撐。手臂裝置位于肩部下方對較瘦的病人，使用手臂保護裝置后雙手放于身體兩側。對較胖的病人，使用加寬墊保護手臂。防止手術醫(yī)生的重壓。

側臥位保持頭部與軀干正常位置關系雙手臂似抱球狀或擁抱狀下位下肢取屈曲70-90度，上位下肢保持伸直位，有利于固定及放松腹壁兩膝之間放置軟枕或支撐墊，防止上側腿對下側腿產(chǎn)生壓力

俯臥位搬運病人時步調一致，將患者保持在同一縱軸轉動，避免過分牽拉全麻時患者頭部應固定在頭托架上患者的眼、口、鼻部放于馬蹄形頭托凹陷處雙上肢置于頭的兩側，肩肘呈90度，肩部一定要自然下垂頭頸部保持水平位，防止扭曲做好手臂保護，手掌向下。做好兩側肩峰前側面、兩側肋骨、髂前上棘等部位的預防。雙小腿上翹與手術床呈30-35°角踝部背屈，小腿處墊軟墊雙腳尖離手術床1-2㎝為宜，足趾懸空

截石位

支腿架不宜過高，應與人腿在仰臥屈髖時的高度相等腿托應托在小腿肌肉豐富的部位，與小腿平行小腿位于支撐墊上，腘窩處懸空

找出錯誤及時處理身體與床面呈點狀接觸