二尖瓣疾病診治朱正艷第一節(jié)二尖瓣狹窄定義在心臟位置正常、房室關(guān)系一致的情況下，左側(cè)房室瓣的狹窄稱之二尖瓣狹窄。其血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)樽蠓抗Ｗ柙斐傻睦^發(fā)性肺動(dòng)脈壓力增高，心排出量降低。發(fā)病原因可分先天性與后天性2類。分型隔膜型：主要為交界粘連，瓣膜輕度增厚，彈性及活動(dòng)仍良好，即使是小瓣也無(wú)明顯攣縮。全增厚型（或隔膜增厚型）：除交界粘連外，大瓣有增厚，但彈性及活動(dòng)仍良好，瓣環(huán)也可增厚、收縮，基本上喪失活動(dòng)，在交界融合緣或瓣孔邊緣可存在纖維或纖維鈣化結(jié)節(jié)。隔膜漏斗型：大瓣尚有一定的活動(dòng)力，小瓣則已明顯增厚、鈣化，瓣孔由于1個(gè)或2個(gè)交界的腱索融合、縮短，而向心室內(nèi)下陷形成上口大、下口小的漏斗狀。漏斗型：所有瓣膜都喪失彈性和活動(dòng)力。由于腱索和乳頭肌的融合、縮短，而使瓣膜向下?tīng)坷?，位置固定，瓣孔呈一漏斗狀或呈鼓面。二尖瓣狹窄類型診斷臨床表現(xiàn)：活動(dòng)時(shí)呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、肺水腫及咯血。如有肺動(dòng)脈高壓存在，可出現(xiàn)浮腫，肝大等右心功能不全的癥狀。二尖瓣面容心尖區(qū)可聞及舒張期滾筒樣雜音，若存在第一心音亢進(jìn)及開(kāi)放拍擊聲，提示瓣膜活動(dòng)良好，至少大瓣葉活動(dòng)良好。特殊檢查胸片心電圖心動(dòng)超聲肺淤血雙心房影左心耳突出風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖示：右心室肥厚伴左心房增大。M型超聲EF斜率下降瓣葉增厚后瓣葉前向運(yùn)動(dòng)先天性二尖瓣狹窄病因房室管畸形的一種，是胚胎期在左側(cè)房室瓣形成障礙的結(jié)果。分型漏斗型：瓣膜由短腱索連接于乳頭肌上，因此瓣膜下陷，形成長(zhǎng)的圓錐型。降落傘型：左心室中僅有單個(gè)乳頭肌，由此發(fā)出腱索分布到2個(gè)瓣葉上，瓣膜呈降落傘狀。囊球型：2個(gè)乳頭肌粗大，尖端以細(xì)短的腱附著于瓣葉，瓣膜狹窄乃由于粗大的乳頭肌梗阻左室流入道所引起。診斷此類患者多數(shù)發(fā)現(xiàn)于嬰幼兒期，其X線、心電圖等表現(xiàn)與后天性者相同。心尖區(qū)有舒張期雜音，但無(wú)第1心音亢進(jìn)和開(kāi)放拍擊聲。因常合并其他先天性心血管畸形，因此要確立診斷常需二維超聲心動(dòng)圖或心雜音檢查、心血管造影檢查。手術(shù)指征二尖瓣狹窄在中度以上（瓣孔直徑＜1.2厘米），有臨床癥狀。合并有輕度主動(dòng)脈瓣病變，輕－中度三尖瓣關(guān)閉不全，其癥狀在積極內(nèi)科治療下療效不佳，亦應(yīng)作手術(shù)治療。手術(shù)方式閉式二尖瓣交界分離術(shù)直視二尖瓣交界分離術(shù)二尖瓣置換術(shù)左徑二尖瓣交界擴(kuò)張分離術(shù)這是最常用的手術(shù)方法，幾乎所有的二尖瓣狹窄病例首次手術(shù)均采用此法。左徑二尖瓣擴(kuò)張術(shù)右徑二尖瓣交界擴(kuò)張分離術(shù)左房?jī)?nèi)血栓最常附于左心耳及左房外側(cè)壁處，此術(shù)不從左心耳進(jìn)入手指，從而減少了因擾動(dòng)附著的血栓而致栓塞并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。有慢性心房顫動(dòng)、栓塞史的病例，可考慮采用本法。同時(shí)也適用于曾施行過(guò)左徑二尖瓣分離術(shù)的再狹窄及肺功能重度減退而伴有右側(cè)胸膜病變的病例。對(duì)胸片提示左心耳弓凹陷，而肺動(dòng)脈段膨隆或合并右胸內(nèi)病變需作同期手術(shù)治療的病例也可選用。右徑二尖瓣擴(kuò)張術(shù)雙徑二尖瓣交界擴(kuò)張分離術(shù)主要用于曾作左徑二尖瓣分離術(shù)的再狹窄病例。但從近年來(lái)對(duì)再狹窄作直視手術(shù)中觀察到，此類病人的二尖瓣病例改變很少見(jiàn)到呈膈膜型或膈膜增厚型，故從回顧我院近10年來(lái)病例發(fā)現(xiàn)，再狹窄患者幾乎都應(yīng)作人造瓣膜換置術(shù)。直視二尖瓣交界分離術(shù)直視手術(shù)解決狹窄徹底，瓣膜活動(dòng)的改善也較滿意，再狹窄的發(fā)生率較低，對(duì)一些有嚴(yán)重瓣膜鈣化和瓣下裝置病變的病例，即使不能施行直視分離，也可立即改用瓣膜置換術(shù)。這第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全定義當(dāng)左室內(nèi)血液部分返流到左房時(shí)即稱之為二尖瓣關(guān)閉不全。病因粘液樣退行性病變已成為引起二尖瓣關(guān)閉不全的最主要的原因，約占45～65%。冠心病引起乳頭肌缺血或壞死已成為引起二尖瓣關(guān)閉不全的第二位的原因，約占10～27%。慢性風(fēng)濕性心臟病仍是許多發(fā)展中國(guó)家獲得性二尖瓣關(guān)閉不全的最常見(jiàn)的原因，約占80%。感染性心內(nèi)膜炎在急性期或痊愈期都可引起二尖瓣關(guān)閉不全。急性心內(nèi)膜炎可以使瓣葉穿孔，贅生物可以導(dǎo)致瓣膜功能障礙。痊愈期心內(nèi)膜炎在治愈過(guò)程中可引起二尖瓣葉卷曲導(dǎo)致關(guān)閉不全。心內(nèi)膜炎導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全約占二尖瓣關(guān)閉不全的3～10%，其中1/3的病人有腱索斷裂。任何原因引起的二尖瓣環(huán)鈣化也可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。瓣環(huán)的縮小對(duì)瓣膜的關(guān)閉起著重要的作用，嚴(yán)重的二尖瓣環(huán)鈣化使收縮時(shí)正常瓣環(huán)括約肌的活動(dòng)受到限制。

左室擴(kuò)大和任何原因?qū)е碌某溲孕牧λソ叨伎梢鸲獍觋P(guān)閉不全，瓣環(huán)周徑擴(kuò)大超過(guò)正常的10cm常導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。瓣環(huán)擴(kuò)大作為導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全的唯一原因很少見(jiàn)，它多是繼發(fā)性或功能性二尖瓣關(guān)閉不全，而二尖瓣結(jié)構(gòu)是正常的分型二尖瓣環(huán)異常二尖瓣葉異常腱索異常乳頭肌異常診斷癥狀和體征常見(jiàn)癥狀是心悸，勞累后呼吸困難、端坐呼吸或夜間陣發(fā)性呼吸困難。心尖區(qū)可見(jiàn)到并捫及一有力的、局限性、抬舉性心尖搏動(dòng)，其搏動(dòng)點(diǎn)因左室擴(kuò)大而向左下方移位。有肺動(dòng)脈高壓的患者，在胸骨左緣可聞及肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉音，并可觸及右室搏動(dòng)。心尖部可聞及Ⅲ～Ⅳ級(jí)吹風(fēng)樣的收縮期雜音，并向左腋下放射，甚至放射到背后的肩胛骨處。心電圖幾乎都有左房增大，約75%有較為粗大的房顫波，約50%的患者有左室肥厚的心電圖表現(xiàn)，約15%有右心室肥厚，說(shuō)明有肺動(dòng)脈高壓，約5%有雙側(cè)心室肥厚。Ⅹ線檢查可見(jiàn)增大的、動(dòng)力過(guò)度和充盈急促的左心室，慢性二尖瓣關(guān)閉不全患者常伴有左心房明顯擴(kuò)大和收縮期膨脹性搏動(dòng)。超聲心動(dòng)圖二尖瓣關(guān)閉不全的嚴(yán)重程度?；镜牟∫?qū)W。二尖瓣結(jié)構(gòu)的形態(tài)與質(zhì)量。左心室功能。能較準(zhǔn)確地測(cè)定左室收縮末、舒張末內(nèi)徑以及內(nèi)徑縮短率。伴發(fā)的瓣膜病理改變。手術(shù)指征左心室功能正常的有癥狀患者盡管超聲心動(dòng)圖顯示左心室功能正常（EF>0.60，ESD<45mm），但有充血性心力衰竭癥狀者需要手術(shù)。伴輕度癥狀和重度二尖瓣關(guān)閉不全的患者應(yīng)該施行手術(shù)，尤其是二尖瓣可能被修復(fù)而不需行瓣膜置換的患者。左心室功能不全的無(wú)癥狀或有癥狀患者超聲心動(dòng)圖顯示有左心室功能不全時(shí)，即有二尖瓣的手術(shù)指征，即LVEF≤0.60，或/和LVESD≥45mm時(shí)，應(yīng)該推薦行二尖瓣手術(shù)，此時(shí)手術(shù)可能會(huì)預(yù)防左心室功能的進(jìn)一步惡化并延長(zhǎng)壽命。左心室功能正常的無(wú)癥狀患者嚴(yán)重反流、無(wú)癥狀的正常左心室功能者可以考慮行瓣膜的修復(fù)，其目的是為了保護(hù)左心室容積和功能及預(yù)防慢性二尖瓣關(guān)閉不全的后遺癥。這個(gè)方法常推薦給新近發(fā)生的重度二尖瓣關(guān)閉不全而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，如腱索斷裂患者。無(wú)癥狀慢性二尖瓣關(guān)閉不全、而近來(lái)出現(xiàn)意外或慢性房顫患者也建議行此手術(shù)治療，但必須是瓣膜修復(fù)術(shù)成功可能性較大的患者。房顫房顫是與二尖瓣關(guān)閉不全有關(guān)的常見(jiàn)的、潛在性的病態(tài)的心律紊亂。術(shù)前房顫是降低慢性二尖瓣關(guān)閉不全者術(shù)后長(zhǎng)期生存的獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。二尖瓣術(shù)后持續(xù)房顫可能導(dǎo)致血栓栓塞和因需抗凝而部分地抵消了二尖瓣修復(fù)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。房顫患者通常也表現(xiàn)其它癥狀或功能改變，這些表現(xiàn)將成為二尖瓣修復(fù)或二尖瓣置換的根據(jù)。意外事件或慢性房顫的出現(xiàn)就是手術(shù)指征之一術(shù)前準(zhǔn)備控制心力衰竭減少患者活動(dòng)，應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥物增加心肌收縮力并降低心臟負(fù)荷，靜脈滴注GIK、能量合劑或FDP等。處理慢性感染病灶對(duì)有慢性感染病灶如慢性牙周炎、中耳炎、鼻竇炎等，要予以適當(dāng)治療，如合并慢性膽囊炎，最好先行膽囊摘除，以防術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良甚至心源性惡液質(zhì)患者應(yīng)積極加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前輸注適當(dāng)?shù)男迈r血或血漿，必要時(shí)用少量糖皮質(zhì)激素增加食欲，改善全身狀況。合并心外疾病的處理對(duì)合并糖尿病、甲亢、消化道潰瘍的患者，術(shù)前要控制好糖尿病及甲亢，如消化道潰瘍有過(guò)出血病史，要繼續(xù)應(yīng)用抗?jié)兯幬镞_(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)先手術(shù)治療潰瘍病。有慢性腎衰者，術(shù)前行血液透析或腹膜透析治療。術(shù)后處理循環(huán)系統(tǒng)的處理常規(guī)應(yīng)用心血管活性藥物多巴胺、多巴酚丁胺及米力農(nóng)等，酌情應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物如硝普鈉、立及丁等。逐步補(bǔ)充血容量，以達(dá)到右房壓8～12mmHg，左房壓達(dá)15mmHg為宜。血容量的補(bǔ)充以輸注全血或血漿為主，盡量限制晶體入量，當(dāng)血球壓積達(dá)35～40%時(shí)，以輸血漿為主、否則輸紅細(xì)胞或全血。心率>80次/分時(shí)，每日可用西地蘭0.2～0.4mg。呼吸系統(tǒng)的管理二尖瓣置換術(shù)后常規(guī)呼吸機(jī)支持呼吸，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整呼吸機(jī)有關(guān)參數(shù)，維持酸堿的平衡。加強(qiáng)呼吸道的濕化與吸痰，清除呼吸道分泌物。心律失常的防治心動(dòng)過(guò)緩室上性心動(dòng)過(guò)速室性早搏以及室速、室顫，維持水、電解質(zhì)及酸堿的平衡。預(yù)防感染術(shù)后對(duì)Swan-Gaze導(dǎo)管、靜脈輸液管、動(dòng)脈測(cè)壓管、導(dǎo)尿管、縱隔心包引流管等進(jìn)行嚴(yán)格的無(wú)菌護(hù)理，并重視嚴(yán)格的無(wú)菌操作。注意切口、尿路、口腔、呼吸道及皮膚的護(hù)理，防止感染和壓傷等。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用大劑量廣譜抗生素2～3天，長(zhǎng)期應(yīng)用者，應(yīng)同時(shí)用抗真菌藥物。術(shù)后抗凝處理除植入無(wú)支架的同種或自體瓣膜術(shù)后不需抗凝治療外，應(yīng)用目前任何一種人造瓣膜二尖瓣置換術(shù)后都需抗凝，但抗凝方法及時(shí)間長(zhǎng)短有別。植入生物瓣術(shù)后3月內(nèi)，其血栓栓塞并發(fā)癥與機(jī)械瓣基本相似，因此術(shù)后3月內(nèi)要進(jìn)行抗凝治療。如合并房顫，則最好終生抗凝。機(jī)械瓣均應(yīng)終生抗凝。二尖瓣置換術(shù)后風(fēng)濕熱的防治青少年二尖瓣置換術(shù)后，應(yīng)給予長(zhǎng)效青霉素預(yù)防，一般每月注射一次，持續(xù)3～5年。一旦有風(fēng)濕熱出現(xiàn)，應(yīng)立即加強(qiáng)抗感染、抗風(fēng)濕治療。手術(shù)方式二尖瓣成形術(shù)二尖瓣置換二尖瓣成形二尖瓣環(huán)成形技術(shù)二尖瓣綜合性修復(fù)技術(shù)二尖瓣環(huán)成形技術(shù)交界區(qū)折疊縮環(huán)術(shù)：在交界區(qū)作褥式縫合，跨入后瓣葉側(cè)瓣環(huán)的距離寬于前瓣葉側(cè)，均在瓣環(huán)進(jìn)針。此法常用于矯正局部關(guān)閉不全。Reed法縮環(huán)術(shù)：在二尖瓣前外角和后內(nèi)角處，分別作一穿過(guò)前葉基部纖維三角和后瓣葉瓣環(huán)的褥式縫合，兩個(gè)褥式縫線在前葉側(cè)距中點(diǎn)均為2cm左右，而在后葉側(cè)距后葉中點(diǎn)均為1cm左右。后瓣環(huán)半荷包縮環(huán)術(shù)：在后瓣葉瓣環(huán)作兩個(gè)半荷包縫合，兩端加墊片。收縮縫線使瓣口能寬松地容納食指和中指，然后結(jié)扎。二尖瓣綜合性修復(fù)技術(shù)后瓣葉矩形切除前瓣葉修復(fù)Carpentier成形環(huán)的應(yīng)用腱索延長(zhǎng)的成形術(shù)乳頭肌功能障礙的成形術(shù)感染性心內(nèi)膜炎的成形術(shù)應(yīng)用人工腱索（PTFE）替代斷裂的腱索后瓣葉矩形切除腱索轉(zhuǎn)移腱索折疊緣對(duì)緣修復(fù)技術(shù)人工腱索植入技術(shù)成形環(huán)植入二尖瓣置換術(shù)顯露二尖瓣的徑路切除瓣膜與縫合瓣膜縫合左房切口心臟復(fù)跳與脫離體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)癥低心排出量綜合征血栓栓塞出血人造瓣膜功能障礙人造瓣膜心內(nèi)膜炎瓣周漏其它并發(fā)癥左冠狀動(dòng)脈回旋支損傷常由于縫合后葉瓣環(huán)時(shí)進(jìn)針過(guò)深，過(guò)于靠近心肌或穿過(guò)心肌造成，主要表現(xiàn)為心肌供血不足，心肌梗死，低心排出量及左房室溝處出血。應(yīng)作急癥冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療。主動(dòng)脈瓣損傷縫合二尖瓣前葉基部時(shí)，在瓣間組織進(jìn)針過(guò)高，或遇