低血壓與腦供血不足的診斷與治療進(jìn)展

羅祖明教授

四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)科

可引起腦供血不足的低血壓是指收縮壓持續(xù)低于90mmHg(兒童）或100mmHg（成人）或血壓突然下降（收縮壓差≥20mmHg，舒張壓差≥10mmHg＞1min）并有全腦或局限腦（半球或腦干）供血不足的癥狀或/和體征，如頭昏、頭暈、視物模糊、乏力、惡心、心悸、寒顫、皮膚蒼白或暈厥等。流行病學(xué)發(fā)病率：5%-10%，男2%，女6%，老人15%~20%，住院者10%神經(jīng)科門診15%患病率：10%-20%，直立性低血壓隨年齡增加而增加。>60歲20%>65歲24%>75歲30%慢性持續(xù)性低血壓，隨年齡增加而減少。二、繼發(fā)性自主神經(jīng)衰竭A.中樞來源1、大腦癌癥2、多發(fā)性硬化3、年齡相關(guān)者4、延髓空洞癥3、傳入/傳出性家族性自主神經(jīng)功能紊亂4、脊髓來源a.橫斷性脊髓炎b.脊髓空洞癥c.脊髓腫瘤5、其他病因a.中毒：肉毒中毒、重金屬b.副腫瘤性綜合征c.自身免疫性疾?。篏BS,結(jié)締組織疾病d.感染：人類免疫缺陷病毒感染、梅毒、帶狀皰疹e.代謝性：物質(zhì)缺乏（B1.B12）、腎、腎上腺、甲狀腺功能不全、糖尿病、卟啉病、多巴胺-β羥化酶不足、家族性緩激肽過高、淀粉樣變等。f.心血管疾病:先心病心肌病g.血液病:貧血,白血病藥源性選擇性神經(jīng)毒藥物：酒精中毒、抗腫瘤藥物鎮(zhèn)靜藥：吩噻嗪、巴比妥類抗抑郁藥：三環(huán)類、單胺氧化酶抑制劑擴(kuò)血管藥：哌唑嗪、肼苯噠嗪、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類中樞作用降壓藥：甲基多巴、可樂定腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥：胍乙啶a腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥：苯氧芐、拉貝洛爾、?-受體阻滯劑:心得安,倍他樂克神經(jīng)節(jié)阻滯藥：六甲銨、美加明血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：卡托普利、依那普利、賴諾普利

診斷性評價(jià)1.病史和體檢（1）低血壓史，體位性低血壓史和家族遺傳史。（2）暈厥發(fā)作史：①前驅(qū)癥狀：多見于體位變化，臥位或蹲位至站立時(shí)，常有心慌、眼花、黑蒙、惡心等。常無外傷，亦有無前驅(qū)癥狀，頻發(fā)暈厥的嚴(yán)重病例。②發(fā)作時(shí)癥狀：意識障礙、癲癇樣抽搐，1-2分鐘，恢復(fù)，心率緩慢，四肢發(fā)涼，面色蒼白，無尿便失禁。③恢復(fù)期：無頭痛或肢痛，可回憶發(fā)病過程，部分病人有數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)的乏力、心慌、頭昏等。診斷性評價(jià)（3）軀體疾病及藥物史（4）監(jiān)測體位變化時(shí)血壓的改變：病人平臥>5min,測臥位血壓和心率3次，令病人數(shù)秒內(nèi)站立，每間隔1分鐘測血壓一次，連續(xù)5-7次，對早期無血壓下降者，應(yīng)連續(xù)測10分鐘。注意：測臥坐血壓變化不可靠，兩上肢血壓和脈膊強(qiáng)度是否相等（主動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈病變）。亦有臥位呈高血壓的病例。2.直立傾斜試驗(yàn)（<45min/次）直立傾斜靜脈回流↓左室容量↓收縮↑刺激機(jī)械感受器心臟收縮兒茶酚胺↑交感張力↓迷走張力↑周圍血管擴(kuò)張心動(dòng)過緩或心跳停止血壓降低暈厥3.Valsalva試驗(yàn)其他檢查：

CT/MRIEKG、BP、EEG監(jiān)測自主神經(jīng)功能測驗(yàn)精神病學(xué)評估：焦慮、抑郁、軀體化障礙等治療治療原則：調(diào)整血壓，預(yù)防外傷和猝死，增加腦灌注，改善腦供血。一般治療

(1)病人、家屬及看護(hù)者的教育；

(2)避免驟然改變體位，劇烈運(yùn)動(dòng)、燙水洗澡和長時(shí)站立；

(3)穿彈性衣（踝—腰）和彈力褥或彈性繃帶治療(4)增加飲水量（2-3L/d)，攝氯化鈉9-12g/d；(5)餐后低血壓者應(yīng)少量多餐，夜間睡眠抬高床頭；(6)避免服內(nèi)可引起或加劇暈厥發(fā)作的藥物或不良習(xí)慣，有暈厥前兆癥狀時(shí)應(yīng)立即仰臥15-30分鐘。治療病因治療盡量尋找病因，治療原發(fā)病或相關(guān)疾??；如甲低、腎上腺皮質(zhì)功能不全、心血管病、糖尿病、腦疾病、脊髓疾病和周圍神經(jīng)病等。4.藥物治療體位性低血壓的藥物治療?-受體阻滯劑美托洛爾（降低心肌收縮心得安抑制機(jī)械刺激）阿替洛爾抗膽堿能藥物東莨菪堿茶堿類茶堿羥丙茶堿體位性低血壓的藥物治療皮質(zhì)類固醇※氟氫可的松其他※生脈液（片、※參脈液（片、參芪片※參松養(yǎng)心膠囊氫化麥角堿消炎痛治療5.心臟起博器對暈厥發(fā)作頻繁，伴有心動(dòng)過緩或/和心博停止并經(jīng)直立傾斜試驗(yàn)證實(shí)者，可安裝雙腔起博器。四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科管通治療低血壓病人390例（2001、01~2003、05）性別：男133例，女257例；男：女=1：1.92年齡：4~71歲，平均30.9歲≤18歲95(24.4%)，~39歲216(55.4%)~59歲57(11.6%)，≥60歲22(5.6%)類型：體質(zhì)性191(49%)，體位性68(17.4%)，繼發(fā)性19(4.9%)，混合性(體質(zhì)性+體位性)112(28.7%)合并抑郁癥125(32.1%)劑量與療程：管通5~30mg/d，分2~3次口服，療程3月~2年有抑郁癥狀者同服文拉法辛、怡諾思或博樂欣加量有不能耐受者加參芪片或生麥制劑評價(jià)指標(biāo)痊愈顯效有效無效血壓升高（mmHg)）≥20~15~10≤5癥狀減輕（%）≥907050≤30減量或停藥后癥狀穩(wěn)定基本穩(wěn)定欠穩(wěn)定同服藥前低血壓的病因與分類病因（1）病因（2）程度部位體質(zhì)性生理性原發(fā)性輕度中樞性體位性病理性繼發(fā)性中度周圍性繼發(fā)性混合性混合性混合性重度全身性1、體質(zhì)性低血壓：與遺傳和體質(zhì)瘦弱有關(guān)，輕者無或少有癥狀，重者有腦或（和）其他臟器供血不足的表現(xiàn)。其發(fā)生與器質(zhì)性軀體疾病無關(guān)。2、體位性（直立性）低血壓：符合直立性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（收縮壓下降≥20mmHg，舒張壓下降≥10mmHg），并有腦或（和）其他臟器供血不足的表現(xiàn)。3、繼發(fā)性低血壓：符合低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有腦供血不足的癥狀，其發(fā)生常與器質(zhì)性軀體疾病或其他致病因素，如藥物、毒物、受熱、大汗等有關(guān)。4、混合性低血壓：符合低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，疊加了上述低血壓類型兩種以上。結(jié)果（治療3月末）痊愈顯效有效無效合計(jì)體質(zhì)性n(%)34(17.8)110(57.6)42(22.0)5(2.6)191體位性+混合性n(%)49(25.7)99(55.0)23(12.8)9(5.0)180繼發(fā)性n(%)1162019合計(jì)n(%）94(24.1)215(55.1)67(17.8)14(3.6)總有效率376(96.4%)管通與參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合應(yīng)用

治療低血壓腦供血不足的

臨床療效觀察

——四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)科

羅祖明等142例有腦供血不足的低血壓患者，按區(qū)組隨機(jī)方法分為兩組：對照組70例接受管通治療，5~30mg/d.，分2~3次口服，療程3月。處理組72例，除對照組給予的管通治療外，再加參松養(yǎng)心膠囊（0.4g/粒）3粒，3/d.，療程3月。按臨床試驗(yàn)的評價(jià)指標(biāo)，每月評價(jià)一次。以治療后3月末的評定結(jié)果作為評定臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)。兩組中有抑郁癥狀者同服文拉法辛或怡諾思治療。兩組納入病例的基本情況對照組（n=70）處理組（n=72）男/女25/4530/42年齡29.0±5.330.0±6.1體質(zhì)性（n）3640混合性（n）1012繼發(fā)性（n）2420臨床試驗(yàn)的評價(jià)指標(biāo)痊愈顯效有效無效血壓升高（mmHg）≥20~15~10≤5癥狀減輕（%）≥907050≤30穩(wěn)定性穩(wěn)定基本穩(wěn)定欠穩(wěn)定同服藥前兩組間臨床療效評定結(jié)果比較（3月末）對照組（n=70）處理組（n=72）P痊愈34顯效（%）44（62.9）54（75.0）≤0.01有效（%）17（24.3）10（13.8）<0.05無效64兩組患者均在服藥1月后有效，2月后病情基本穩(wěn)定，3月后療效明顯，部分病例仍需繼續(xù)服藥才能維持日常工作和生活。3月末的臨床療效評定結(jié)果顯示，管通聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療各類低血壓腦供血不足的患者，顯效率明顯優(yōu)于單用管通治療組（P<0.01），有效率則相反，處理組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明管通與參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合應(yīng)用可以提高低血壓患者的臨床療效。參松養(yǎng)心膠囊對低血壓患者的失眠、多夢、心悸、氣短、乏力、焦慮、煩躁等癥狀改善明顯。處理組的血壓波動(dòng)小，穩(wěn)定性好。如組方所示參松養(yǎng)心膠囊中的人參、麥冬、五味子具有益氣養(yǎng)陰功能，山茱萸、酸棗仁、龍骨、黃連具有養(yǎng)血、清心、安神的作用，丹參、赤芍、土鱉蟲具有活血通絡(luò)功能，該配方有利于低血壓患者的氣血兩虛、絡(luò)虛不榮，所致的心腦功能障礙癥狀的改善。心、腦灌注壓下降腦供血不足心肌供血不足貧血狀態(tài)心功能障礙腦功能障礙貧血狀態(tài)植物神經(jīng)功能障礙低血壓臨床癥狀頭昏、頭暈、無力、心悸、失眠、焦慮、煩躁等小結(jié)1.管通屬選擇性a1受體激活劑，為低血壓，直立性低血壓，癥狀性低血壓和藥源性低血壓等治療的首選藥物；管通具有起效快，維持時(shí)間