臨床技能(病歷分析)解析

思考題

病例1：病例摘要：患者男性、54歲，勞累后心前區(qū)疼痛半月?；颊甙朐虑耙騽诶酆蟪霈F(xiàn)胸骨后悶痛，無放射痛，休息同時含服"硝酸甘油"約3-5分鐘后緩解，今日再次出現(xiàn)上述癥狀，含服"硝酸甘油"5分鐘后緩解。既往有高血壓病史十余年，一直口服降壓藥物，無心臟病史，少量飲酒。父親死于腦出血。體檢：T36.8℃，P75次/分，R18次/分，BP140/90mmHg.雙肺未聞及干濕啰音，心律規(guī)整，心率88次/分，肝脾不大，雙下肢無浮腫。輔助檢查：心電圖：竇性心率86次/分，心電軸-左偏，RV5+SVl=4.4mv.要求：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病因、危險因素年齡血脂異常高血壓吸煙糖尿病主要危險因素TC-總膽固醇TG-甘油摔酯

HDL-高密度脂蛋白VLDL極低密度脂蛋白LDL-低密度脂蛋白ApoA-載脂蛋白AApoB-載脂蛋白B穩(wěn)定型心絞痛定義：指心絞痛反復發(fā)作的臨床表現(xiàn)持續(xù)在2個月以上，而且心絞痛發(fā)作性質基本穩(wěn)定（疼痛發(fā)作的誘因、次數(shù)、程度、持續(xù)時間以及緩解方式大致不變）不穩(wěn)定型心絞痛定義和特點：1個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛,心絞痛發(fā)作性質不穩(wěn)定，有加重趨勢，較易發(fā)展為急性心肌梗死和猝死;原為穩(wěn)定型心絞痛,在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時間延長、誘發(fā)因素變化等血壓水平的定義及分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級高血壓（輕度）140-15990-99亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓（中度）160-179100-1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓亞組:臨界收縮期高血壓≥140140-149<90<90在收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別作為標準高血壓水平：按1、2、3級心血管疾病危險因素：吸煙，高血脂，糖尿病，年齡＞60歲，男性或絕經(jīng)后女性。心血管疾病的家族史（發(fā)病年齡女性＜65歲，男性＜55歲）靶器官損害及合并的臨床情況：心肌疾?。鹤笫掖?、心絞痛、心梗、心力衰竭腦血管疾?。耗X卒中或短暫性腦缺血

綜合征(TIA)腎臟疾病：蛋白尿、血肌酐升高周圍動脈疾病高血壓眼底（≧III級）高血壓的分期根據(jù)高血壓對人體器官的損傷程度不同又將其分為三期：Ⅰ期——只有血壓達到高血壓水平而無心腦腎重要器官受損；Ⅱ期——除血壓達到高血壓水平外，并可出現(xiàn)左室肥厚勞損，眼底動脈變細狹窄，甚至有蛋白尿、血肌酐增高。其中一項即可診斷；Ⅲ期——也是血壓達到高血壓水平，同時可發(fā)生心力衰竭，腎功能不全及視神經(jīng)乳頭水腫等。

心衰的類型心衰的分期和心功能分級：2、心功能分級：重點Ⅰ級-有心臟病但活動不受限，無癥狀Ⅱ級-體力活動輕度受限，一般活動后可有癥狀Ⅲ級-體力活動明顯受限，小于一般活動有癥狀Ⅳ級-不能從事任何體力活動，休息時也出現(xiàn)心衰，活動后加重

三、進一步檢查：4分1.心電圖負荷試驗及24小時動態(tài)心電圖。（2分）2.冠狀動脈造影。（1分）3.核素心肌灌注顯像。（1分）四、治療原則：4分1.減輕心臟負荷，改善冠狀動脈血供：硝酸酯類，B-阻滯劑。（2分）2.抗凝治療：阿斯匹林、肝素等。（1分）3.控制血壓。（1分）男性，18歲，腹痛、腹瀉、嘔吐，發(fā)熱8小時，加重2小時?；颊哂谌朐呵?小時，在餐館吃飯后，出現(xiàn)腹部不適，隨后出現(xiàn)腹痛呈陣發(fā)性并伴有惡心。自服嗎叮啉等藥物，未見好轉，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，腹瀉數(shù)次，為稀便，并有發(fā)熱。兩小時前，腹痛加重，伴發(fā)熱,體溫38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC23×109/L，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。查體：T38.5℃，P120次/分，BPl00/70mmHg.發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊耒聞及雜音，雙肺清，未聞干濕啰音，腹平，肝脾未及。無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音正常。輔助檢查：Hb140g/L，WBC22.5×109/L，中性分葉86％，桿狀8%，尿常規(guī)（-），糞便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：15分鐘請根據(jù)以下標準給自自已打分：評分要點：（總分22分）一、診斷及診斷依據(jù)：9分（一）診斷：（二）診斷依據(jù)：二、鑒別診斷：5分

三、進一步檢查：4分

四、治療原則：4分一、診斷及診斷依據(jù)：9分（一）診斷急性闌尾炎（化膿性）。（5分）（二）診斷依據(jù)1.轉移性右下腹痛，發(fā)熱，右下腹固定壓痛、反跳痛。（3分）2.白細胞增高、中性增高。（1分）二、鑒別診斷：5分1.急性胃腸炎、菌痢。（3分）2.尿路結石、感染。（2分）三、進一步檢查：4分1.復查糞便常規(guī)，血常規(guī)。（2分）2.B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)。（2分）四、治療原則：4分1.抗感染治療。（2分）2.開腹探查、闌尾切除術。（2分）病例1：病例摘要：患者男性、54歲，勞累后心前區(qū)疼痛半月?；颊甙朐虑耙騽诶酆蟪霈F(xiàn)胸骨后悶痛，無放射痛，休息同時含服"硝酸甘油"約3-5分鐘后緩解，今日再次出現(xiàn)上述癥狀，含服"硝酸甘油"5分鐘后緩解。既往有高血壓病史十余年，一直口服降壓藥物，無心臟病史，少量飲酒。父親死于腦出血。體檢：T36.8℃，P75次/分，R18次/分，BP140/90mmHg.雙肺未聞及干濕啰音，心律規(guī)整，心率88次/分，肝脾不大，雙下肢無浮腫。輔助檢查：心電圖：竇性心率86次/分，心電軸左偏13.RV5+SVl=4.4mv.時間：15分鐘請根據(jù)以下標準給自已打分：評分要點：（總分22分）一、診斷及診斷依據(jù)：9分（一）診斷：1.冠心病初發(fā)型勞累性心絞痛。（4分）2.高血壓病1級（極高危險組）。（1分）（二）診斷依據(jù)：1.心絞痛史。（2分）2.心電圖改變：心電軸-左偏，RV5+SVl=4.4mv.（1分）3.血壓增高，既往有高血壓病史，有家族史，BP140/90mmHg（1分）二、鑒別診斷：5分1.心內(nèi)膜下心肌梗死。（2分）2.急性心包炎。（1分）3.肋間神經(jīng)痛。（1分）4.心臟神經(jīng)官能癥。（1分）

三、進一步檢查：4分1.心電圖負荷試驗及24小時動態(tài)心電圖。（2分）2.冠狀動脈造影。（1分）3.核素心肌灌注顯像。（1分）四、治療原則：4分1.減輕心臟負荷，改善冠狀動脈血供：硝酸酯類，B-阻滯劑。（2分）2.抗凝治療：阿斯匹林、肝素等。（1分）3.控制血壓。（1分）病例4：男性，26歲，腹痛、腹瀉、發(fā)熱10小時。患者于10小時前，出現(xiàn)下腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，自服黃連素和嗎叮啉，未見好轉，腹痛由胃部移至右下腹部并出現(xiàn)發(fā)熱（自測體溫38.5℃）及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血便，來我院急診，查便常規(guī)陰性，查血象WBC18×109/L，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。查體：T38.7℃，P120次/分，BPl10/70mmHg.發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊，未聞及雜音。雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音，腹平，肝脾未及，無包塊。全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張及反跳痛，腸鳴音亢進：10-15次/分。輔助檢查：Hb162g/L，WBC25×109/L，中性分葉85％，桿狀9%，尿常規(guī)（-）。糞便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。病例5：病例摘要：女性，55歲，多飲、多食、多尿、消瘦十余年，四肢未端麻木一個月十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多食、多飲，伴尿量增多，體重明顯下降。門診查血糖升高，給予口服用"優(yōu)降糖"和"二甲雙胍"治療好轉。近一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛。大便正常，睡眠差。既往無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。查體：T36°C，P73次/分，R18次/分，Bpl50/100mmHg.鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征（-）?；灒貉狧b120g/L，WBC7×109/L，N65％，L35％，plt200×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13.5mmol/L，BUN7.0mmol/L.

病例7病歷摘要：女性25歲，間斷低熱、乏力、咳嗽一個月。一月來無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，無痰中帶血，自覺午后發(fā)熱，多次自測體溫不超過38.0℃，乏力，盜汗，食欲較差，體重有所下降，口服消炎藥治療效果不明顯。既往體健，無結核病接觸史，無肝炎、肺結核病史，無藥物過敏史。體檢：T37.5℃

P79次/分

R22次/分

BP120/70mmHg.慢性病容，消瘦、淺表淋巴結未觸及腫大。右上肺呼吸音粗，未聞及水泡音，心率79次/分，律齊，腹軟，肝、脾末觸及。輔助檢查：血常規(guī)：Hbl25g/L

WBC8×109/L；胸片：右上肺絮狀陰影，邊緣模糊。病例8：男性，60歲，突然昏迷2小時來診?；颊?小時前飲酒時，突然語言不清，隨即昏倒在地，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。同時大小便失禁，被家人急送入院。既往有高血壓病史25年，無肝炎、結核病史，無心臟病、糖尿病史，無藥物過敏史。飲酒30年，每日飲白酒4兩。查體：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP210/120mmHg.中度昏迷，雙眼向左凝視，瞳孔左側4mm，對光反應弱，右側2mm，對光反射靈敏。頸抵抗（+），心、肺、腹無異常。右側偏癱，腱反射亢進，右側肢體少動。右側Babinski征（+），右Chaddock征（+）。急查CT：左豆狀核區(qū)有一高密度灶，出血量約40mL.病例9：女性，27歲，停經(jīng)50天，間斷陰道出血一周，突然下腹劇痛，伴頭暈1小時。平素月經(jīng)規(guī)律，顏色及血量均正常，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2002年9月10日，于10月23日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈。四天來常感頭暈，乏力及下腹痛。二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時月經(jīng)量。今晨感到下腹劇痛，下墜時，頭暈，并昏倒，遂來急診。月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。24歲結婚，孕2產(chǎn)0，末次生產(chǎn)2年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認心、肝、腎等疾患。查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP80/50mmHg.急性病容，面色蒼白。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，提供子宮前位，正常大小，稍軟，可活動，輕壓痛，子宮左后方可及6cm×6cm×7cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側（-），后陷凹不飽滿。實驗檢查：尿妊娠（±），Hb91g/L，WBC10.3×109/L，Plt150×109/L.B超：可見子宮左后7.7×6.4cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。病例11：男性，16個月，間斷性咳嗽15天，加重伴氣喘3天?；純喊朐虑笆軟龊蟪霈F(xiàn)間斷性咳嗽，無發(fā)熱，未予特殊治療，2天來咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便2-3次/日。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)。查體：T37.2℃，P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點，皮下脂肪充盈，分布均勻。全身淺表淋巴結未觸及，頭顱外形正常，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+）。胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細濕啰音。心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾未及，腸鳴音正常，雙下肢輕度凹陷性水腫?；灒貉Ｒ?guī)：Hb91g/L，RBC5.5×1012/L，WBC12.0×109/L，中性68％，淋巴32％，pltl50×109/L.尿糞常規(guī)正常。病例12：男性，35歲，尿道口膿性分泌物，排尿痛1周?；颊咭恢芮耙虿粷嵭陨钍泛蟪霈F(xiàn)尿道口紅腫，出現(xiàn)膿性白色分泌物，量少，排尿疼痛，未予治療。發(fā)病以來，無發(fā)熱，一般狀況尚可。查體：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，Bp120/90mmHg，神清，皮膚無黃染，鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及，咽無充血，扁桃體無腫大，頸軟，兩肺叩清音，無啰音，心界叩診不大，心率90次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫，腎區(qū)叩痛（-），尿道口外翻紅腫，表面有膿性分泌物。尿道口分泌物涂片：革蘭氏陰性雙球菌陽性。病例13：女性，30歲，昏迷伴四肢抽搐1小時?；颊?個小時前與家人爭吵后，服敵敵畏200ml，家人發(fā)現(xiàn)后已神志不清，急送來診，大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個人史及家族史無特殊。查體：T35.5℃，P62次/分，R15次/分，Bp100/60mmHg.平臥位，神志不清，被動體位，壓眶上有反應，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口角流涎，肺叩清音，兩肺較多哮鳴音和散在濕啰音，心界不大，心率62次/分，律齊，