急性下壁心梗心源性休克2013年6月護(hù)理查房急性下壁心梗心源性休克2013年6月護(hù)理查房1個案分析床號

M3姓名鄒兆麟性別男年齡60入院日期2013.6.1216:12既往史高血壓20余年、30年前胃潰瘍出血史

曾有吸煙史，已戒煙30年過敏史無診斷：冠心病急性下壁心肌梗死入院主訴：突發(fā)胸痛3小時個案分析床號M3姓名鄒兆麟性別2主要病程患者入院前3小時飲酒后突發(fā)胸悶胸痛，位于胸骨后，呈壓榨樣，持續(xù)不能緩解，伴有惡心、出汗，來我院南院就診心電圖示Ⅰ°AVB,下壁ST段抬高，考慮下壁心肌梗死，遂轉(zhuǎn)入我院急診。就診期間，突發(fā)室速、室顫，除顫后轉(zhuǎn)竇律，后監(jiān)護(hù)示Ⅱ°Ⅱ型AVB,BP:60/40mmHg,予腎上腺素，阿托品靜推后行急診PCI主要病程患者入院前3小時飲酒后突發(fā)胸悶胸痛，位于胸骨后，呈壓3主要病程提示左主干50-60%狹窄，左前降支近段狹窄長病變，狹窄最重達(dá)95%，左回旋支近段50%狹窄長病變，右冠近段100%閉塞。術(shù)中植入臨時起搏器，患者心率60次/分，起搏心律，于右冠近段植入3.0x36mmExcel支架，并行IABP術(shù)，術(shù)后患者血壓維持在120-130/70-80mmHg,心律恢復(fù)竇性心律，心率70次/分。為行進(jìn)一步治療，收入CCU.主要病程提示左主干50-60%狹窄，左前降支近段狹窄長病變，4主要病程后患者血壓再次下降，給予多巴胺升壓，心電監(jiān)護(hù)示房撲、房顫，予可達(dá)龍控制心律失常。PCI術(shù)后第一天，胸痛無明顯好轉(zhuǎn)，再次行冠脈造影，右冠支架內(nèi)見血栓影，100%閉塞。于LAD近段植入2.75x24mmExcel支架。返回病室后繼續(xù)予IABP升壓。主要病程后患者血壓再次下降，給予多巴胺升壓，心電監(jiān)護(hù)示房撲、5主要病程6.14一般情況較前好轉(zhuǎn)，血壓波動仍較大，逐漸減量多巴胺，積極補(bǔ)充液體量，IABP輔助升壓，臨時起搏器關(guān)閉。6.15胸悶胸痛較前好轉(zhuǎn)。心率血壓較前穩(wěn)定，逐漸減量多巴胺，積極補(bǔ)充液體量，注意出入平衡。拔除臨時起搏器。IABP頻率1:26.17停用血管活性藥物，停用肝素鈉4h后拔除IABP主要病程6.14一般情況較前好轉(zhuǎn)，血壓波動仍較大，逐漸減量多6特殊檢查6.12ECG：Ⅰ°AVB,下壁ST段抬高6.13胸片：左肺中少許野滲出性改變6.13心超：

EF:52%,后室間隔中上段及左室下壁運(yùn)動減低，右室游離壁局部運(yùn)動減低，左室收縮功能正常低值。特殊檢查6.12ECG：Ⅰ°AVB,下壁ST段抬高7實(shí)驗(yàn)室檢查CKMBMYOTNTBNPWBCNEUT%CRP6.1292.7426981.5718.9793.16.13245.9428.910106.14128.8220.44.63342126.6486.3636.1522.5157.52.556.165.5982.972.6329978.7496.182.4279.423.25250673.418實(shí)驗(yàn)室檢查CKMBMYOTNTBNPWBCNEUT%CRP68治療措施告病危,心電監(jiān)測，吸氧，絕對臥床完善相關(guān)檢查，Q6h心電圖、心肌酶，Q2hAPTT半流質(zhì)飲食留置導(dǎo)尿保持大便通暢治療措施告病危,心電監(jiān)測，吸氧，絕對臥床9治療措施抗血栓：替羅非班抗血小板：波立維拜阿司匹林調(diào)節(jié)血脂穩(wěn)定斑塊：立普妥升壓：多巴胺，去甲腎上腺素

擴(kuò)容：平衡液抗炎：斯沃，舒普深通便：杜密克治療措施抗血栓：替羅非班10當(dāng)日一般情況T36℃HR65次/分

R18次/分

BP110/62mmHg。神志清，無胸悶胸痛不適主訴。飲食：低鹽低脂普食睡眠：主訴夜間難以入睡排泄：尿色清，解黃色成型大便皮膚：全身皮膚完整當(dāng)日一般情況T36℃HR65次/分R18次/分BP11主要護(hù)理問題6.12疼痛:與心肌梗死缺血缺氧有關(guān)心輸出量減少：與心肌壞死，泵血功能下降有關(guān)出血：與抗凝藥的使用有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與侵入性治療有關(guān)焦慮：與突然發(fā)病，病情危重，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥：猝死主要護(hù)理問題6.1212主要護(hù)理問題6.18活動無耐力：與心肌收縮力減弱有關(guān)知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變，長期臥床有關(guān)主要護(hù)理問題6.1813心梗護(hù)理1.保持靜脈通路，24h心電監(jiān)護(hù)，吸氧，觀察有無胸悶、胸痛。2.保持大便通暢，忌用力屏氣，使用緩瀉劑，必要時予開塞露3.觀察藥效和不良反應(yīng)，觀察有無皮膚粘膜、注射處、穿刺處、消化道、顱內(nèi)出血。4.保持床單位整潔，及時更換病衣褲，保持皮膚清潔干燥。協(xié)助患者q2h翻身，并予軟枕墊于腰背部，減輕腰背不適。5.臥床期間每日兩次口腔護(hù)理，增加舒適感，預(yù)防感染。6.觀察留置導(dǎo)尿，引流通暢，固定妥善無扭曲。正確記錄24h出入液量，并予夾管訓(xùn)練，解除制動后盡早拔管，以預(yù)防感染。7.遵醫(yī)囑q6h心電圖，心肌酶譜監(jiān)測。心梗護(hù)理1.保持靜脈通路，24h心電監(jiān)護(hù)，吸氧，觀察有無胸悶14

冠脈造影術(shù)護(hù)理術(shù)前1.向病人及家屬介紹手術(shù)方法和意義，手術(shù)的必要性和安全性，以解除思想顧慮和精神緊張。2.遵醫(yī)囑備皮3.術(shù)前不易過飽，清淡易消化飲食。4.檢查患者雙足背動脈及橈動脈搏動，行ALLEN’S實(shí)驗(yàn)4.左前臂留置靜脈針。5.根據(jù)醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。

冠脈造影術(shù)護(hù)理術(shù)前15

冠脈造影術(shù)護(hù)理術(shù)后1.24小時心電監(jiān)護(hù)，如有心率、血壓等異常變化，及時匯報(bào)醫(yī)師。2..橈動脈穿刺部位的護(hù)理:經(jīng)橈動脈穿刺術(shù)后立即拔出鞘管，使用彈力繃帶或橈動脈壓迫裝置壓迫止血。囑患者穿刺側(cè)上肢不要用力活動，包扎后2h可放松彈力帶，術(shù)后6-8h可拆除繃帶或止血裝置。3.股動脈穿刺部位的護(hù)理：穿刺點(diǎn)壓迫止血，穿刺肢體制動禁止彎曲，并予約束帶運(yùn)用，如為靜脈穿刺，彈力繃帶壓迫6h，制動12h；如為動脈穿刺壓迫12h，則制動24h。.4.觀察穿刺點(diǎn)有無出血、血腫、脹痛等，注意局部皮膚顏色、溫度、濕度，如為股動脈穿刺，應(yīng)觀察病人穿刺側(cè)足背動脈搏動情況，。5.鼓勵多飲水以利造影劑排泄，或者遵醫(yī)囑給予水化。.6.觀察體溫變化。

冠脈造影術(shù)護(hù)理術(shù)后16

IABP護(hù)理反搏輔助有效指標(biāo)升壓藥用量逐漸減少心排血量增加血壓逐漸回升心率、心律恢復(fù)正常尿量增加末梢循環(huán)改善，手腳變暖病人的心絞痛緩解，正性肌力藥的需要量減少或者不再需要。

IABP護(hù)理反搏輔助有效指標(biāo)17

IABP護(hù)理導(dǎo)管及球囊的護(hù)理床頭抬高應(yīng)小于30°，以防導(dǎo)管扭曲、移位、脫出、局部受壓或纏繞過緊。每次操作后檢查球囊導(dǎo)管是否移位，同時協(xié)助做好X線攝片，確保導(dǎo)管正常位置。用5u/ml的肝素鹽水沖管，保持全身肝素化，以防止管內(nèi)阻塞。每班交接班前后均重新校正IABP導(dǎo)管壓力轉(zhuǎn)換裝置為零氣囊導(dǎo)管內(nèi)所使用的是氦氣，無色透明，當(dāng)氣囊內(nèi)出現(xiàn)鮮血時，表示氣囊破裂，或同時出現(xiàn)報(bào)警，應(yīng)及時通知醫(yī)生，以便迅速采取補(bǔ)救措施，更換氣囊導(dǎo)管，避免進(jìn)入球囊內(nèi)血液凝固，使球囊無法拔除，這是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

IABP護(hù)理導(dǎo)管及球囊的護(hù)理18

IABP護(hù)理感染的預(yù)防加強(qiáng)病房消毒管理。因冠脈多支病變患者病情危重，往往抵抗力弱，同時PCI和IABP屬于介入性治療，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程至關(guān)重要。定時為病人測體溫，留意病人是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀每天換藥時應(yīng)注意無菌操作并更換無菌敷料，換藥的同時仔細(xì)觀察局部是否出現(xiàn)紅、腫或流膿的情況關(guān)注病人血常規(guī)白細(xì)胞、C一反應(yīng)蛋白和中性粒細(xì)胞指標(biāo)的變化如發(fā)現(xiàn)感染征象，應(yīng)及時通知醫(yī)生，立即進(jìn)行血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素治療及對癥處理。

IABP護(hù)理感染的預(yù)防19

IABP護(hù)理下肢缺血及栓塞的預(yù)防下肢動脈缺血及栓塞的主要原因有病人通常本身存在動脈硬化及斑塊形成再加上術(shù)后抗凝不當(dāng)、停搏時間過長、下肢活動受限及下肢護(hù)理欠缺等在IABP治療期間，巡視時注意觀察導(dǎo)管側(cè)足背動脈搏動情況、下肢皮膚色澤、溫度及感覺等變化并與對側(cè)比較。必要時進(jìn)行下肢動脈床邊彩色多譜勒檢查可明確診斷。

IABP護(hù)理下肢缺血及栓塞的預(yù)防20

IABP護(hù)理出血的護(hù)理實(shí)施IABP患者為防止血栓形成需要肝素化；加之氣囊反復(fù)的充氣和放氣，對血液中的血細(xì)胞和血小板有一定破壞，所以出血是最常見的并發(fā)癥。術(shù)后出血部位主要有IABP導(dǎo)管置人點(diǎn)和PCI穿刺點(diǎn)、腹膜后、消化道等。因此每日查血常規(guī)，監(jiān)測血小板；定時抽血檢測ACT，根據(jù)ACT參數(shù)調(diào)節(jié)肝素鹽水用量，使ACT值保持200～250s；巡視時留意患者是否有鼻出血、牙周出血、皮下出血、血尿及柏油便等。

IABP護(hù)理出血的護(hù)理21

安全及心理護(hù)理防墜床：使用床欄保護(hù)，向患者宣教活動時的注意事項(xiàng)，懸掛警示標(biāo)志。防導(dǎo)管滑脫：妥善固定導(dǎo)管，向患者宣教導(dǎo)管的重要性，勿自行拔管，同時懸掛警示標(biāo)志，加強(qiáng)巡視。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室管理，提供安靜休養(yǎng)環(huán)境，減少探視，防止不良刺激，做好心理護(hù)理，減輕焦慮。

安全及心理護(hù)理防墜床：使用床欄保護(hù)，向患者宣教活動時的注意22

健康教育調(diào)整和改變生活方式：宜低鹽、低糖、低脂、低熱量飲食，多吃蔬菜、水果，避免飽餐，暴飲暴食，適量減肥；克服急躁、焦慮情緒，保持樂觀、平和的心態(tài)。避免危險(xiǎn)因素：積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥，控制危險(xiǎn)因素；保持良好的心態(tài)，避免精神緊張、情緒激動，避免受涼，用力大便。

運(yùn)動指導(dǎo)：根據(jù)自身的情況進(jìn)行適當(dāng)而有規(guī)律的循序漸進(jìn)運(yùn)動，不宜劇烈活動，以不增加心臟負(fù)擔(dān)和不引起不適感為原則。用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑堅(jiān)持用藥物，注意藥物的不良反應(yīng)，定期復(fù)查。自救指導(dǎo)：囑患者①心梗發(fā)作時應(yīng)就地休息，放松心情；②呼救，及時撥打120，切勿勉強(qiáng)行走；③有條件，可立即吸氧；④舌下含服硝酸甘油、消心痛、速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸等藥物自救。

健康教育23急性下壁心梗心源性休克2013年6月護(hù)理查房急性下壁心梗心源性休克2013年6月護(hù)理查房24個案分析床號

M3姓名鄒兆麟性別男年齡60入院日期2013.6.1216:12既往史高血壓20余年、30年前胃潰瘍出血史

曾有吸煙史，已戒煙30年過敏史無診斷：冠心病急性下壁心肌梗死入院主訴：突發(fā)胸痛3小時個案分析床號M3姓名鄒兆麟性別25主要病程患者入院前3小時飲酒后突發(fā)胸悶胸痛，位于胸骨后，呈壓榨樣，持續(xù)不能緩解，伴有惡心、出汗，來我院南院就診心電圖示Ⅰ°AVB,下壁ST段抬高，考慮下壁心肌梗死，遂轉(zhuǎn)入我院急診。就診期間，突發(fā)室速、室顫，除顫后轉(zhuǎn)竇律，后監(jiān)護(hù)示Ⅱ°Ⅱ型AVB,BP:60/40mmHg,予腎上腺素，阿托品靜推后行急診PCI主要病程患者入院前3小時飲酒后突發(fā)胸悶胸痛，位于胸骨后，呈壓26主要病程提示左主干50-60%狹窄，左前降支近段狹窄長病變，狹窄最重達(dá)95%，左回旋支近段50%狹窄長病變，右冠近段100%閉塞。術(shù)中植入臨時起搏器，患者心率60次/分，起搏心律，于右冠近段植入3.0x36mmExcel支架，并行IABP術(shù)，術(shù)后患者血壓維持在120-130/70-80mmHg,心律恢復(fù)竇性心律，心率70次/分。為行進(jìn)一步治療，收入CCU.主要病程提示左主干50-60%狹窄，左前降支近段狹窄長病變，27主要病程后患者血壓再次下降，給予多巴胺升壓，心電監(jiān)護(hù)示房撲、房顫，予可達(dá)龍控制心律失常。PCI術(shù)后第一天，胸痛無明顯好轉(zhuǎn)，再次行冠脈造影，右冠支架內(nèi)見血栓影，100%閉塞。于LAD近段植入2.75x24mmExcel支架。返回病室后繼續(xù)予IABP升壓。主要病程后患者血壓再次下降，給予多巴胺升壓，心電監(jiān)護(hù)示房撲、28主要病程6.14一般情況較前好轉(zhuǎn)，血壓波動仍較大，逐漸減量多巴胺，積極補(bǔ)充液體量，IABP輔助升壓，臨時起搏器關(guān)閉。6.15胸悶胸痛較前好轉(zhuǎn)。心率血壓較前穩(wěn)定，逐漸減量多巴胺，積極補(bǔ)充液體量，注意出入平衡。拔除臨時起搏器。IABP頻率1:26.17停用血管活性藥物，停用肝素鈉4h后拔除IABP主要病程6.14一般情況較前好轉(zhuǎn)，血壓波動仍較大，逐漸減量多29特殊檢查6.12ECG：Ⅰ°AVB,下壁ST段抬高6.13胸片：左肺中少許野滲出性改變6.13心超：

EF:52%,后室間隔中上段及左室下壁運(yùn)動減低，右室游離壁局部運(yùn)動減低，左室收縮功能正常低值。特殊檢查6.12ECG：Ⅰ°AVB,下壁ST段抬高30實(shí)驗(yàn)室檢查CKMBMYOTNTBNPWBCNEUT%CRP6.1292.7426981.5718.9793.16.13245.9428.910106.14128.8220.44.63342126.6486.3636.1522.5157.52.556.165.5982.972.6329978.7496.182.4279.423.25250673.418實(shí)驗(yàn)室檢查CKMBMYOTNTBNPWBCNEUT%CRP631治療措施告病危,心電監(jiān)測，吸氧，絕對臥床完善相關(guān)檢查，Q6h心電圖、心肌酶，Q2hAPTT半流質(zhì)飲食留置導(dǎo)尿保持大便通暢治療措施告病危,心電監(jiān)測，吸氧，絕對臥床32治療措施抗血栓：替羅非班抗血小板：波立維拜阿司匹林調(diào)節(jié)血脂穩(wěn)定斑塊：立普妥升壓：多巴胺，去甲腎上腺素

擴(kuò)容：平衡液抗炎：斯沃，舒普深通便：杜密克治療措施抗血栓：替羅非班33當(dāng)日一般情況T36℃HR65次/分

R18次/分

BP110/62mmHg。神志清，無胸悶胸痛不適主訴。飲食：低鹽低脂普食睡眠：主訴夜間難以入睡排泄：尿色清，解黃色成型大便皮膚：全身皮膚完整當(dāng)日一般情況T36℃HR65次/分R18次/分BP34主要護(hù)理問題6.12疼痛:與心肌梗死缺血缺氧有關(guān)心輸出量減少：與心肌壞死，泵血功能下降有關(guān)出血：與抗凝藥的使用有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與侵入性治療有關(guān)焦慮：與突然發(fā)病，病情危重，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥：猝死主要護(hù)理問題6.1235主要護(hù)理問題6.18活動無耐力：與心肌收縮力減弱有關(guān)知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變，長期臥床有關(guān)主要護(hù)理問題6.1836心梗護(hù)理1.保持靜脈通路，24h心電監(jiān)護(hù)，吸氧，觀察有無胸悶、胸痛。2.保持大便通暢，忌用力屏氣，使用緩瀉劑，必要時予開塞露3.觀察藥效和不良反應(yīng)，觀察有無皮膚粘膜、注射處、穿刺處、消化道、顱內(nèi)出血。4.保持床單位整潔，及時更換病衣褲，保持皮膚清潔干燥。協(xié)助患者q2h翻身，并予軟枕墊于腰背部，減輕腰背不適。5.臥床期間每日兩次口腔護(hù)理，增加舒適感，預(yù)防感染。6.觀察留置導(dǎo)尿，引流通暢，固定妥善無扭曲。正確記錄24h出入液量，并予夾管訓(xùn)練，解除制動后盡早拔管，以預(yù)防感染。7.遵醫(yī)囑q6h心電圖，心肌酶譜監(jiān)測。心梗護(hù)理1.保持靜脈通路，24h心電監(jiān)護(hù)，吸氧，觀察有無胸悶37

冠脈造影術(shù)護(hù)理術(shù)前1.向病人及家屬介紹手術(shù)方法和意義，手術(shù)的必要性和安全性，以解除思想顧慮和精神緊張。2.遵醫(yī)囑備皮3.術(shù)前不易過飽，清淡易消化飲食。4.檢查患者雙足背動脈及橈動脈搏動，行ALLEN’S實(shí)驗(yàn)4.左前臂留置靜脈針。5.根據(jù)醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。

冠脈造影術(shù)護(hù)理術(shù)前38

冠脈造影術(shù)護(hù)理術(shù)后1.24小時心電監(jiān)護(hù)，如有心率、血壓等異常變化，及時匯報(bào)醫(yī)師。2..橈動脈穿刺部位的護(hù)理:經(jīng)橈動脈穿刺術(shù)后立即拔出鞘管，使用彈力繃帶或橈動脈壓迫裝置壓迫止血。囑患者穿刺側(cè)上肢不要用力活動，包扎后2h可放松彈力帶，術(shù)后6-8h可拆除繃帶或止血裝置。3.股動脈穿刺部位的護(hù)理：穿刺點(diǎn)壓迫止血，穿刺肢體制動禁止彎曲，并予約束帶運(yùn)用，如為靜脈穿刺，彈力繃帶壓迫6h，制動12h；如為動脈穿刺壓迫12h，則制動24h。.4.觀察穿刺點(diǎn)有無出血、血腫、脹痛等，注意局部皮膚顏色、溫度、濕度，如為股動脈穿刺，應(yīng)觀察病人穿刺側(cè)足背動脈搏動情況，。5.鼓勵多飲水以利造影劑排泄，或者遵醫(yī)囑給予水化。.6.觀察體溫變化。

冠脈造影術(shù)護(hù)理術(shù)后39

IABP護(hù)理反搏輔助有效指標(biāo)升壓藥用量逐漸減少心排血量增加血壓逐漸回升心率、心律恢復(fù)正常尿量增加末梢循環(huán)改善，手腳變暖病人的心絞痛緩解，正性肌力藥的需要量減少或者不再需要。

IABP護(hù)理反搏輔助有效指標(biāo)40

IABP護(hù)理導(dǎo)管及球囊的護(hù)理床頭抬高應(yīng)小于30°，以防導(dǎo)管扭曲、移位、脫出、局部受壓或纏繞過緊。每次操作后檢查球囊導(dǎo)管是否移位，同時協(xié)助做好X線攝片，確保導(dǎo)管正常位置。用5u/ml的肝素鹽水沖管，保持全身肝素化，以防止管內(nèi)阻塞。每班交接班前后均重新校正IABP導(dǎo)管壓力轉(zhuǎn)換裝置為零氣囊導(dǎo)管內(nèi)所使用的是氦氣，無色透明，當(dāng)氣囊內(nèi)出現(xiàn)鮮血時，表示氣囊破裂，或同時出現(xiàn)報(bào)警，應(yīng)及時通知醫(yī)生，以便迅速采取補(bǔ)救措施，更換氣囊導(dǎo)管，避免進(jìn)入球囊內(nèi)血液凝固，使球囊無法拔除，這是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

IABP護(hù)理導(dǎo)管及球囊的護(hù)理41

IABP護(hù)理感染的預(yù)防加強(qiáng)病房消毒管理。因冠脈多支病變患者病情危重，往往抵抗力弱，同時PCI和IABP屬于介入性治療，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程至關(guān)重要。定時為病人測體溫，留意病人是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀每天換藥時應(yīng)注意無菌操作并更換無菌敷料，換藥的同時仔細(xì)觀察局部是否出現(xiàn)紅、腫或流膿的情況關(guān)注病人血常規(guī)白細(xì)胞、C一反應(yīng)蛋白和中性粒細(xì)胞指標(biāo)的變化如發(fā)現(xiàn)感染征象，應(yīng)及時通知醫(yī)生，立即進(jìn)行血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素治療及對癥處理。

IABP護(hù)理感染的預(yù)防42

IABP護(hù)理下肢缺血及栓塞的預(yù)防下肢動脈缺血及栓塞的主要原因有病人通常本身存在動