急性非靜脈曲張性上消道出血診治指南第1頁，共66頁。出處2009，杭州《中華內(nèi)科雜志》編委會《中華消化雜志》編委會《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會第2頁，共66頁。定義第3頁，共66頁。定義指屈氏韌帶以上的消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血年發(fā)病率為50～150/10萬病死率為6%～10%第4頁，共66頁。診斷第5頁，共66頁。診斷嘔血、黑便，伴頭暈面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，可確診第6頁，共66頁。鑒別診斷誤診：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）引起糞便發(fā)黑漏診：部分患者出血量較大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血第7頁，共66頁。病因診斷

常見：消化性潰瘍

上消化道腫瘤

應(yīng)激性潰瘍

急慢性上消化道黏膜炎癥非甾體消炎藥、阿司匹林、抗血小板聚集藥物第8頁，共66頁。病因診斷

少見的有Mallory-Weiss綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy潰瘍、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等也可引起本病。第9頁，共66頁。常見的上消化道出血病因（1）消化性潰瘍第10頁，共66頁。

常見的上消化道出血病因（2）食管、胃底靜脈曲張第11頁，共66頁。

常見的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病變第12頁，共66頁。常見的上消化道出血病因（4）胃 癌十二指腸疾病第13頁，共66頁。

少見的上消化道出血病因（1）十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血第14頁，共66頁。

少見的上消化道出血病因（2）肝動脈膽管瘺

患者因肝右葉巨塊型肝癌行TAE術(shù),術(shù)中肝動脈造影見肝管及膽囊顯影。第15頁，共66頁。

少見的上消化道出血病因（3）十二指腸降部平滑肌肉瘤，潰爛伴出血第16頁，共66頁。

少見的上消化道出血病因（4）胃底近賁門部Dieulafoy潰瘍出血第17頁，共66頁。

少見的上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反復(fù)上消化道出血第18頁，共66頁。

少見的上消化道出血病因（6）胃竇部異位胰腺并間斷出血第19頁，共66頁。

少見的上消化道出血病因（7）食管中段雞骨嵌頓并少量嘔血第20頁，共66頁。

少見的上消化道出血病因（8）十二指腸降始部異位胰腺第21頁，共66頁。

少見的上消化道出血病因（9）十二指腸水平段低分化腺癌并出血第22頁，共66頁。

少見的上消化道出血病因（10）胃底間質(zhì)瘤潰爛出血第23頁，共66頁。病因診斷重視病史與體征在病因診斷中的作用：消化性潰瘍：慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史應(yīng)激性潰瘍：多有明確的創(chuàng)傷史惡性腫瘤：多有乏力、食欲不振、消瘦等癥狀膽道出血：有黃疸、右上腹絞痛癥狀第24頁，共66頁。病因診斷內(nèi)鏡檢查：出血后24～48小時內(nèi)進(jìn)行(急診胃鏡)，備好止血藥物和器械。禁忌證：心率>120次/min，收縮壓<90mmHg(↓>30mmHg)HB<50g/L危重患者內(nèi)鏡檢查時應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)。第25頁，共66頁。病因診斷應(yīng)仔細(xì)檢查賁門、胃底部、胃體垂直部、胃角小彎、十二指腸球部后壁及球后處，這些部位是易遺漏病變的區(qū)域。當(dāng)檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。發(fā)現(xiàn)有2個以上的病變，要判斷哪個是出血性病灶。第26頁，共66頁。病因診斷內(nèi)鏡陰性：仍有活動性出血，應(yīng)急診行選擇性腹腔動脈動脈造影或放射性核素掃描（如99m锝標(biāo)記患者的紅細(xì)胞），以明確出血部位和病因，必要時同時作栓塞止血治療。在出血停止，病情穩(wěn)定后可作胃腸鋇劑造影。有條件者，可考慮做膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查。對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不停者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。第27頁，共66頁。定性診斷對內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶懷疑惡性可能情況許可應(yīng)在直視下進(jìn)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)第28頁，共66頁。評估第29頁，共66頁。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷

實(shí)驗(yàn)室檢查：胃液、嘔吐物、糞便隱血試驗(yàn)外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積（Hct）等出凝血時間、凝血酶原時間、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查第30頁，共66頁。失血量的判斷病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)嘔血與黑便不是判斷指標(biāo)臨床可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變（伴隨癥狀、脈搏和血壓、實(shí)驗(yàn)室檢查）來判斷失血量休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)第31頁，共66頁。上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級休克指數(shù)=心率/收縮壓第32頁，共66頁?；顒有猿鲅呐袛嗯袛喑鲅袩o停止，對決定治療措施極有幫助。如果患者癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足（>0.5ml/kg/h），提示出血停止。大量出血的患者可留置并沖洗胃管，對判斷是否有活動性出血有幫助。第33頁，共66頁。活動性出血的判斷嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血；內(nèi)鏡檢查根據(jù)潰瘍基底特征，可用來判斷病變是否穩(wěn)定；內(nèi)鏡檢查時應(yīng)對出血性病變做改良的Forrest分級。第34頁，共66頁。Forrest分級潰瘍病變再出血率（%）Forrest分級潰瘍病變再出血率（%）Ⅰa噴射樣病變55Ⅱb血凝塊附著22Ⅰb活動性滲血55Ⅱc黑色基底10Ⅱa血管顯露43Ⅲ基地潔凈5出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級第35頁，共66頁。Forrest分級Ⅰa第36頁，共66頁。Forrest分級Ⅰb第37頁，共66頁。Forrest分級Ⅱa第38頁，共66頁。Forrest分級Ⅱb第39頁，共66頁。Forrest分級Ⅱc第40頁，共66頁。Forrest分級Ⅲ第41頁，共66頁。預(yù)后的評估病情嚴(yán)重程度分級：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)分為輕、中、重度年齡超過65歲、伴重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低、需要輸血者再出血危險性增高無肝腎疾患者的血尿素氮或肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高第42頁，共66頁。變量評分0123年齡(歲)<6060~79≥80－休克狀況無休克心動過速低血壓－伴發(fā)病無－心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變MalloryWeiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病－內(nèi)鏡下出血征象無或有黑痣－上消化道血液潴留，粘附血凝塊，血管顯露或噴血－Rockall再出血和死亡危險性評分

積分≥5分為高危，3～4分為中危，0～2分為低危第43頁，共66頁。治療第44頁，共66頁。治療據(jù)病情，按照循證醫(yī)學(xué)原則行個體化分級救治，高危的救治應(yīng)有相關(guān)學(xué)科協(xié)作實(shí)施。推薦的診治流程見圖第45頁，共66頁。診治流程第46頁，共66頁。出血征象的監(jiān)測癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24～72小時后才能真實(shí)反映出血程度第47頁，共66頁。出血征象的監(jiān)測生命體征和循環(huán)狀態(tài)監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量意識障礙和排尿困難者需留置尿管，危重大出血者必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定老年患者常需心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護(hù)第48頁，共66頁。液體復(fù)蘇血容量的補(bǔ)充立即建立快速靜脈通道，迅速補(bǔ)充所需血容量高齡、伴心肺腎疾者，應(yīng)防止輸液量過多，

以免引起急性肺水腫對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量第49頁，共66頁。液體復(fù)蘇血容量已補(bǔ)足：意識恢復(fù)四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤肛溫與皮溫差減?。?℃）脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg尿量多于>0.5ml/kg/h中心靜脈壓恢復(fù)正常第50頁，共66頁。液體復(fù)蘇液體的種類和輸液量失血量較大（如減少20%血容量以上）時，可輸入血漿等膠體擴(kuò)容劑。緊急時輸液、輸血同時進(jìn)行。必要時可輸血輸血指征為：收縮壓<90mmHg(↓>30)血紅蛋白<70g/L，Hct<25%心率增快（>120次/分）第51頁，共66頁。液體復(fù)蘇血管活性藥物

在積極補(bǔ)液的前提下，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。第52頁，共66頁。止血措施內(nèi)鏡下止血起效迅速、療效確切，應(yīng)作為首選。推薦對Forrest分級Ⅰa~Ⅱb的出血病變性內(nèi)鏡下止血治療。第53頁，共66頁。內(nèi)鏡下噴灑止血藥止血（孟氏液）十二指腸Dieulafoy潰瘍出血內(nèi)鏡下止血活動出血出血減少出血停止第54頁，共66頁。內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾治療活動出血胃底活動出血用止血夾止血出血停止第55頁，共66頁。止血夾第56頁，共66頁。止血夾第57頁，共66頁。注射止血治療首選1∶10000腎上腺溶液出血點(diǎn)周圍4點(diǎn)注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便第58頁，共66頁。止血措施抑酸藥物的作用抑酸藥物抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血可治療消化性潰瘍第59頁，共66頁。止血措施臨床常用的制酸劑質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）和組胺H2受體拮抗（H2RA）常用的PPIs針劑有：埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，常用的H2RA有：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等第60頁，共66頁。止血措施臨床資料表明PPIs的止血效果顯著優(yōu)于H2RA它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生。盡早應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。內(nèi)鏡介入治療后，用用大劑量PPIs可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率。靜脈注射PPIs劑量的選擇，推薦大劑量PPIs治療，如埃索美拉唑80mgiv后，以8mg/h持續(xù)輸注72h，適用于大量出血患者，常規(guī)劑量PPIs治療，如埃索美拉唑40mgiv后，每12h一次。第61頁，共66頁。其他止血措施止血藥物確切效果未能證實(shí)，不作為一線藥物使用，對沒有有凝血功能障礙者，應(yīng)避免濫用止血藥。選擇性血管造影有助于明確出血的部位與病因，必要時可行栓塞治療。手術(shù)治療藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗或病情特別兇險者。第62頁，共66頁。原發(fā)病的治療對出血病因明確者，為提高療效、防止復(fù)發(fā)，應(yīng)采取針對原發(fā)病的病因治療，如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委熜枰L期服用非甾體抗炎藥者一般推薦同時服用PPI或黏膜保護(hù)劑第63頁，共66頁?？偨Y(jié)急性非靜脈曲張性上消化道出血的發(fā)病率高，病死率高。通過癥狀、體征和內(nèi)鏡可明確診斷，強(qiáng)調(diào)急診內(nèi)鏡在病因診斷中的地位。注意診斷、治療和評估要同時進(jìn)行，生命體征在在病情評估中的重要作用。強(qiáng)調(diào)抗休克,迅