主要內(nèi)容呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率主要相關(guān)因素診斷治療展望總體介紹呼吸系統(tǒng)疾?。ǔ伟┰诔鞘械乃劳霾∫蛑姓嫉谒奈唬谵r(nóng)村占第三位。近年來(lái)肺癌、支氣管哮喘的發(fā)病率明顯增加，COPD居高不下。PTE、PH發(fā)病率亦不低。DPLD發(fā)病率日漸增多。齊魯呼吸科PTE很多，我想，在咱們這級(jí)醫(yī)院不能發(fā)現(xiàn)PTE，可能與醫(yī)生對(duì)此病重視程度不夠，檢查手段跟不上有關(guān)。主要相關(guān)因素大氣污染和吸煙吸入性變應(yīng)原增加肺部感染病原學(xué)的變異及耐藥性的增加在HAP中，以革蘭陰性菌居多，產(chǎn)B內(nèi)酰胺酶細(xì)菌增多。在革蘭陽(yáng)性球菌中，耐甲氧西林的細(xì)菌亦明顯增加；CAP中，以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌為主，其次有軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、病毒等。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查Ⅰ、痰液檢查

A、痰培養(yǎng)+藥敏：臨床醫(yī)生可以根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。B、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：有助于肺癌的診斷。Ⅱ、血液檢查

A.

D-二聚體：用于肺栓塞的排除診斷B.

GM試驗(yàn)：二次陽(yáng)性基本可確診曲霉感染C.

血培養(yǎng)D.血?dú)夥治觯禾攸c(diǎn)：簡(jiǎn)便、快速、結(jié)果可靠，判斷呼吸功能（通氣和換氣功能）和體液酸堿平衡，輔助診斷和指導(dǎo)治療呼吸系統(tǒng)疾病、代謝性疾病及危重病搶救。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查III、胸腔積液的檢查胸水CEA、細(xì)胞學(xué)、ADAIV、影像學(xué)檢查胸片、CT、MRI

MRI在肺部檢查與CT比較沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。一般的肺部疾病胸片檢查已經(jīng)足夠，但很多情況下仍需CT檢查。CTPA可明確診斷PTEHRCT在支氣管擴(kuò)張、DPLD應(yīng)用廣泛。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查V、支氣管鏡和胸腔鏡纖支鏡能深入亞段支氣管，直接窺視粘膜水腫、充血、潰瘍、肉芽腫、新生物、異物等，做粘膜的刷檢或鉗檢，進(jìn)行組織學(xué)檢查，并可肺泡灌洗。

有內(nèi)科胸腔鏡和外科胸腔鏡，用于胸膜和肺活檢。VI、肺穿刺活檢在B超或CT引導(dǎo)下定位作經(jīng)胸穿刺肺活檢，取一塊或幾塊組織作病理檢查。（可適當(dāng)擴(kuò)展談?wù)勥m應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查VII、肺功能臨床應(yīng)用（1）發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病或胸外疾患肺功能損害的性質(zhì)和程度。

(2)呼吸系統(tǒng)疾病或胸外疾患伴肺功能損害治療的療效評(píng)估。(3)呼吸困難的鑒別診斷。(4)手術(shù)前安全性評(píng)價(jià)以及術(shù)后肺功能的預(yù)測(cè)。(5)重癥搶救監(jiān)測(cè)。(6)勞動(dòng)力鑒定。

測(cè)定的主要項(xiàng)目：包括肺容量、通氣功能、換氣功能、呼吸動(dòng)力學(xué)

抗菌藥物治療原則根據(jù)病原學(xué)選擇敏感抗生素了解抗菌藥物的特點(diǎn)及適應(yīng)癥結(jié)合患者的基礎(chǔ)狀態(tài)抗菌藥物的毒副作用依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長(zhǎng)

氨基糖苷類、氟喹諾酮類、、兩性霉素B、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶

鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要參數(shù)T>MIC和t1/2主要參數(shù)T>MIC,PAE，t1/2濃度依賴性時(shí)間依賴型抗菌藥物藥物β-內(nèi)酰胺類克林霉素氟胞嘧啶目標(biāo)T>MIC%至少達(dá)到40~50%以上，即血藥濃度達(dá)到或超過(guò)MIC的時(shí)間達(dá)到兩次給藥間期的40～50％濃度依賴型抗菌藥物藥物氨基糖苷類喹諾酮類糖肽類主要參數(shù)指標(biāo)是：

Cmax/MIC≥8～10，或AUC/MIC≥100~125

PK/PD對(duì)不同類抗菌藥物給藥

方案的指導(dǎo)意義β-內(nèi)酰胺類抗生素T>MIC是評(píng)定該類藥物療效的重要參數(shù)。要達(dá)到最大抗菌作用，T>MIC時(shí)間至少是給藥間隙的40~50%或60～70%，最好是85%以上，可達(dá)臨床細(xì)菌學(xué)治愈。故應(yīng)一日多次給藥，一般3-4個(gè)半衰期給一次藥。頭孢曲松例外，半衰期較長(zhǎng)8.5小時(shí)，故12-24小時(shí)給藥一次即可，而不降低療效。碳?xì)涿赶╊愔械膩啺放嗄?、美羅培南等對(duì)繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大的殺菌活性，又顯示較長(zhǎng)的PAE，因此臨床可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間間隔，采取1-2次/日的給藥方案大環(huán)內(nèi)酯類的PD特性與給藥方案基本屬時(shí)間依賴性，但差異較大，難用一類參數(shù)描述。紅霉素為抑菌劑，對(duì)鏈球菌具有殺菌作用，在小鼠股部感染模型證明與-內(nèi)酰胺類相似符合T>MIC,T>MIC%期望值為40-50%,應(yīng)多次給藥。克拉霉素、阿齊霉素比紅霉素有更強(qiáng)的殺菌作用，它們能積蓄于巨噬細(xì)胞，而阿齊霉素具有從細(xì)胞緩慢外排特點(diǎn)，藥物在白細(xì)胞的高濃度可以在感染部位發(fā)揮藥物釋放系統(tǒng)作用，其作用持久。PD模型為AUC24/MIC，期望值應(yīng)大于30，只需一次/日給藥。

2、降低耐藥性發(fā)生

體外試驗(yàn)曾觀察到細(xì)菌與氨基糖苷類首次接觸后，在藥物消除數(shù)小時(shí)再接觸時(shí)出現(xiàn)適應(yīng)性耐藥效應(yīng)（adaptiveresistsnce）。它也是抗生素后效應(yīng)期（PAphase）藥物持續(xù)作用的結(jié)果。日劑量單次給藥既提供相對(duì)高的藥物濃度避免了首劑效應(yīng)，此時(shí)氨基糖苷類殺菌效應(yīng)最佳，PAE較長(zhǎng)，也支持較長(zhǎng)間隔給藥。日劑量單次給藥可通過(guò)減少細(xì)菌與藥物的接觸時(shí)間．降低產(chǎn)生鈍化酶的可能性。1GouldIM,MilneKandJasonC.Concentrationdependentbacterialkilling,adaptiveresistanceandpostantibioticeffectofciprofloxacinaloneandcombinedwithgentamicin.DrugExpClinRes.1990;16:621~8.2王翔.細(xì)菌抗生素后效期的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)藥抗生素分冊(cè)，1996；17（4）：273

3、降低腎毒性由于腎皮質(zhì)對(duì)氨基糖苷類的攝取具有可飽和性。慶大霉素、阿米卡星和奈替米星等的血藥濃度升高與腎近曲小管管腔內(nèi)藥物的吸收沒(méi)有線性關(guān)系，盡管血藥濃度升高，也只能保持在一定坪值。因而相同日劑量單次給藥Cmax相對(duì)較高，但腎皮質(zhì)對(duì)藥物的攝取并無(wú)明顯增加；一日多次或持續(xù)靜點(diǎn)時(shí)，盡管血漿藥物峰濃度相對(duì)較低，但是維持時(shí)間長(zhǎng)，因而有較高比例的藥物被腎皮質(zhì)所攝取，造成蓄積中毒。VerpootenGA,GiulianoRA,VerbistL,etal.Once-dailydosingdecreasesrenalaccumulationofgentamicinandnetilmicin.ClinPharmacolTher1989;45:22-27氟喹諾酮類抗生素氟喹諾酮類抗生素與氨基糖苷類抗生素同屬于濃度依賴性抗菌藥物，且具有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)。評(píng)價(jià)氟喹諾酮類抗生素療效最主要的參數(shù)為Cmax/MIC、AUC/MIC研究表明左氧氟沙星對(duì)革蘭陰性菌的24小時(shí)AUC/MIC比值應(yīng)在100以上，對(duì)肺炎鏈球菌的24小時(shí)AUC/MIC比值應(yīng)達(dá)25~30。Cmax/MIC達(dá)8-10較為合適.給藥間隔時(shí)間可參考Cmax/MIC、AUC/MICT1/2β和PAE，多數(shù)為日劑量1-2次給藥。三、耐藥突變預(yù)防濃度理論與抗菌藥物的合理應(yīng)用

Baquero&Negri.BioEssays1997;19:731-6DrlicaK.ASMNews2001;67:27-33Cantónetal.InterJAntimicrobChemother2006(inpress)Concentration(μg/ml)Timepostadministration(h)CmaxMPCTmaxMIC選擇窗MICMPC(MICofmutants)ResistantmutantSusceptiblebacteriaMPC與MSW的概念MPC概念：防止第一步耐藥突變菌株選擇性增殖所需的最低抗生素濃度在此濃度下，病原菌必須同時(shí)發(fā)生兩種突變才能生長(zhǎng)或者在一個(gè)菌群中，對(duì)第一步耐藥變異菌株的最小抑菌濃度MSW概念：在MIC與MPC之間的濃度范圍(見(jiàn)下圖）用藥后時(shí)間血清或組織藥物濃度MSWMPCMICMSW是介于MIC與MPC之間的范圍MSW——Mutationselectionwindow，耐藥選擇窗

藥物濃度在該范圍內(nèi)時(shí)抗生素敏感菌株被抑制不能抑制發(fā)生第一步突變的菌株耐藥菌株亞群選擇性增殖MPC、MSW理論與PK/PD理論存在很大區(qū)別PK／PD治療策略以治愈疾病而不是阻止耐藥為目標(biāo)以體外測(cè)定的抑制敏感細(xì)菌的MIC作為衡量抗菌藥物抗菌活性的指標(biāo)認(rèn)為抗菌藥物濃度低于MIC時(shí)，耐藥突變菌株易被誘導(dǎo)產(chǎn)生，從而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥發(fā)生MSW是一種新的PK／PD模式將藥物濃度、作用時(shí)間和抗菌活性結(jié)合認(rèn)為抗菌藥物濃度高于MIC低于MPC時(shí)，才導(dǎo)致耐藥突變菌株選擇性富集9.CompionJJ,etal.AntimicrobialAgents&Chemotherapy.2004;48:4733-4744.MPC、MSW理論的臨床應(yīng)用

－如何避免細(xì)菌耐藥細(xì)菌之所以出現(xiàn)耐藥是因?yàn)榭咕幬锎嬖贛IC和MPC之間的MSW如果要避免細(xì)菌耐藥就必須是MSW關(guān)閉，MSW愈小，抗菌藥物處在該窗口的時(shí)間愈短，細(xì)菌耐藥可能性就愈小關(guān)閉MSW的三條途徑提高給藥劑量，使抗菌藥物濃度始終在MPC之上盡量選擇MSW窄的抗菌藥物通過(guò)聯(lián)合用藥關(guān)閉MSW提高給藥劑量－難以推廣應(yīng)用提高給藥劑量，使抗菌藥物濃度始終保持在MPC之上這樣既可以殺滅所有細(xì)菌，也可以克服耐藥菌的出現(xiàn)但實(shí)際上，由于藥物安全性問(wèn)題，臨床用藥無(wú)法保證無(wú)限制的提高用藥劑量因此該方法實(shí)際難以在臨床加以推廣應(yīng)用盡量選擇MSW窄的抗菌藥物(一）氟喹諾酮類藥物由于其結(jié)構(gòu)差異，不同藥物MPC和MSW差別明顯10.SmithHJ,etal.AntimicrobialAgents&Chemotherapy,2004,48:3954-3958藥物MPC50MPC90MIC50MIC90MPC50/MIC50MPC90/MIC90莫西沙星120.1250.125816加替沙星240.1250.251616司巴沙星480.1250.253232左氧沙星880.50.51616環(huán)丙沙星16320.513232氟喹諾酮類藥物對(duì)肺炎鏈球菌的MPC(mg/L)結(jié)合現(xiàn)有推薦藥物給藥劑量與藥代動(dòng)力學(xué)特征盡量選擇MSW窄的抗菌藥物(二）藥物給藥劑量（mg，qd）Cmax（mg/L）對(duì)肺炎鏈球菌的MPC（mg/L）莫西沙星4004.51加替沙星4004.22左氧沙星5005.74推測(cè)用藥后藥物濃度處于MSW的時(shí)間依次左氧氟沙星>加替沙星>莫西沙星盡量選擇MSW窄的抗菌藥物(三）因此莫西沙星、加替沙星對(duì)細(xì)菌耐藥選擇顯著低于環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等，對(duì)于呼吸道感染應(yīng)優(yōu)先選擇這些藥物可行性細(xì)菌通過(guò)一步變異產(chǎn)生耐藥菌的幾率為10-7-10-9細(xì)菌數(shù)量達(dá)到1014-1018時(shí)，才可能同時(shí)發(fā)生兩次耐藥突變的菌株感染部位的菌群數(shù)低于兩次突變所需要的細(xì)菌數(shù)量時(shí)，耐藥菌株再獲得一次突變的可能性極小而人體感染部位的細(xì)菌量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于1014-1018，因此細(xì)菌很難發(fā)生二次自發(fā)耐藥變異聯(lián)合用藥,細(xì)菌必須通過(guò)一步變異同時(shí)獲得對(duì)兩個(gè)藥物的耐藥,理論上其發(fā)生率應(yīng)為10-14~10-18通過(guò)聯(lián)合用藥關(guān)閉MSW（一）通過(guò)聯(lián)合用藥關(guān)閉MSW（二）必須注意以下幾點(diǎn)，以免不合理用藥反而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥被聯(lián)合藥物在人體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程應(yīng)該具有同步性藥物濃度應(yīng)該超過(guò)對(duì)細(xì)菌的MIC值抗菌藥物長(zhǎng)療程者應(yīng)該及早聯(lián)合，避免先單獨(dú)用藥一段時(shí)間在聯(lián)合用藥等糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)作用:胰島素的敏感性血糖體重方法:鍛煉累計(jì)>30分鐘/天中等強(qiáng)度>2次/周注意事項(xiàng):運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目因人而異注意調(diào)整進(jìn)食及藥物，以防低血糖注意防護(hù)，避免損傷,特別是腳血糖的監(jiān)測(cè)意義：對(duì)改善治療的安全性和質(zhì)量是必需的。監(jiān)測(cè)的方法和頻率取決于治療的目標(biāo)和方式。應(yīng)記錄血液和/或尿液檢查以及其他測(cè)定項(xiàng)目的結(jié)果。監(jiān)測(cè)包括：血糖的監(jiān)測(cè)尿液的監(jiān)測(cè)藥物治療促胰島素分泌劑磺酰脲類藥物苯甲酸衍生物雙胍類藥物a-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑(噻唑烷二酮類藥物)胰島素聯(lián)合用藥磺脲類藥物-作用機(jī)理刺激胰島β-cell釋放INS結(jié)合SU-R→抑制H+-K+-ATP酶,關(guān)閉K+通道→K+外流減少,β-cell膜除極→Ca2+通道開(kāi)放,Ca2+內(nèi)流→INS分泌顆粒exocytosis →INS分泌增加胰腺外周作用

改善外周組織細(xì)胞膜上INSR的敏感性,及受體后效應(yīng)減少肝糖輸出,增加肝糖原合成,減少糖原異生及分解增加胰島β-cell對(duì)刺激物的敏感性例如增加BG、AA引起的INS釋放效應(yīng)磺脲類適應(yīng)證

主要用于有一定B細(xì)胞功能，而飲食控制與運(yùn)動(dòng)不能滿意控制2型糖尿病患者.磺脲類禁忌證單獨(dú)飲食可以滿意控制者2型糖尿病肥胖者，不宜首選磺脲類糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒或有易發(fā)傾向者有感染、手術(shù)和應(yīng)激情況者有嚴(yán)重肝、腎功能不全者妊娠糖尿病不宜用口服降糖藥磺酰脲類藥物注意所有磺酰脲類藥物都能引起低血糖對(duì)老年人和腎功能不全者建議用短效磺酰脲類藥物輕、中度腎功不全者，格列喹酮更適合非肥胖糖尿病患者的一線治療藥物苯甲酸衍生物類藥物類似磺酰脲類藥物，如瑞格列奈(諾和龍)

促進(jìn)胰島素第一時(shí)相的分泌可與雙胍類、噻唑烷二酮類藥物聯(lián)合使用ATP敏感的鉀通道電壓依賴的鈣離子通道細(xì)胞膜電位Ca2+ATP胰島素葡萄糖依賴鈣離子的鉀通道代謝蛋白質(zhì)合成胰島素顆粒細(xì)胞核鈉離子通道氯離子通道123瑞格列奈Fuhlendorff,Diabetes1998;47格列奈類藥物作用機(jī)制

-以瑞格列奈為例雙胍作用機(jī)理減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小腸葡萄糖的轉(zhuǎn)換雙胍類藥物嚴(yán)重肝、腎、心功能不全，貧血及缺氧性疾病糖尿病急性并發(fā)癥感染、手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)妊娠、哺乳期注意事項(xiàng)飯中或飯后服用以避免胃腸道不適禁忌癥a-糖苷酶抑制劑－特點(diǎn)1型及2型糖尿病患者均適用降低餐后血糖作用比