眩暈第1頁，共41頁。惡心嘔吐頭暈?zāi)垦５?頁，共41頁。眩暈-概念眩暈(vertigo)患者主觀感覺自身或外界物體呈旋轉(zhuǎn)感或搖動(dòng)的主觀感覺。是一種自身或外界物體運(yùn)動(dòng)性幻覺，一般無意識(shí)障礙。頭暈(dizziness)常缺乏自身或外界物體的旋轉(zhuǎn)感，可僅表現(xiàn)為頭重腳輕、行走不穩(wěn)等。第3頁，共41頁。發(fā)病機(jī)制與前庭神經(jīng)、迷路、腦干、小腦有關(guān)。1、梅尼爾病：內(nèi)耳淋巴代謝障礙—迷路積水。也肯能與變態(tài)反應(yīng)、VB缺乏有關(guān)。2、迷路炎：膽脂瘤--直接破壞迷路3、藥物中毒：藥物敏感、前庭受損。4、暈動(dòng)?。〞炣嚕簷C(jī)械刺激迷路—前庭功能紊亂。5、椎基底動(dòng)脈供血不足。第4頁，共41頁。臨床分類及表現(xiàn)

1.系統(tǒng)性眩暈

病因：由前庭系統(tǒng)病變引起，是眩暈的主要原因。可伴有平衡障礙、眼球震顫及聽力障礙。

周圍性眩暈(真性眩暈)

中樞性眩暈(亦稱假性眩暈)2.非系統(tǒng)性眩暈第5頁，共41頁。周圍性眩暈(真性、耳性眩暈)1、梅尼爾?。喊槎Q、聽力減退，眼球震顫。嚴(yán)重可嘔吐面色蒼白。病程短，<2周，易復(fù)發(fā)。2、迷路炎：同上，伴有鼓膜穿孔。3、藥物中毒（氨基甙類）進(jìn)行性眩暈伴耳鳴、聽力減退，可先有口周、四肢麻木。4、前庭神經(jīng)元炎：多在上感后突然出現(xiàn)，無聽力障礙，病程長(zhǎng)（6周），很少復(fù)發(fā)。5、位置性：壺腹嵴頂耳石癥。由一定的頭位所誘發(fā)的,持續(xù)短于30秒的劇烈眩暈.無耳鳴、聽力障礙。6、暈動(dòng)病第6頁，共41頁。中樞性眩暈(假性、腦性眩暈)是指前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核及小腦、大腦等病變引起的眩暈1、顱內(nèi)血管：椎基底動(dòng)脈供血不足、高血壓腦病、小腦出血。2、顱內(nèi)占位：聽神經(jīng)纖維瘤、小腦腫瘤。3、感染：小腦膿腫。4、脫髓鞘及變性疾?。憾喟l(fā)性硬化。5、癲癇第7頁，共41頁。何國棟平衡傳導(dǎo)路前壺腹嵴橢圓囊后壺腹嵴,球囊感受器

聽區(qū)前方的22區(qū)前庭反射2.迷路反應(yīng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，疑核迷走神經(jīng)背核眼球震顫

Ⅷ前庭神經(jīng)核丘腦腹后核顳上回前部不明上傳途徑1.眼肌前庭反射頭眼協(xié)調(diào)反射轉(zhuǎn)眼轉(zhuǎn)頭內(nèi)側(cè)縱束眩暈、惡心、嘔吐（暈動(dòng)病）

軀干四肢姿勢(shì)反射平衡調(diào)節(jié)小腦前庭脊髓束前庭核內(nèi)側(cè)縱束內(nèi)側(cè)縱束前庭神經(jīng)節(jié)脊髓ⅠⅡⅢ第8頁，共41頁。

2.非系統(tǒng)性眩暈

病因：是由前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)疾病引起，如眼部疾病、貧血、血液病、心功能不全、感染、中毒及神經(jīng)功能失調(diào)等。特點(diǎn)：是頭暈眼花或輕度站立不穩(wěn)，無旋轉(zhuǎn)感，很少伴有惡心、嘔吐，亦無眼震。第9頁，共41頁。非系統(tǒng)性眩暈心血管疾病：低血壓、心律失常血液?。贺氀卸拘裕耗蚨景Y、糖尿病眼源性：屈光不正頭部或頸椎損傷后神經(jīng)癥第10頁，共41頁。伴隨癥狀1、伴耳鳴、聽力下降—前庭病變2、伴惡心、嘔吐—梅尼爾病、暈動(dòng)病。3、伴共濟(jì)失調(diào)—小腦病變。4、伴眼球震顫—腦干、梅尼爾病。第11頁，共41頁。問診要點(diǎn)1、發(fā)作時(shí)間、原因、誘因、病程。2、有無發(fā)熱，耳鳴、惡心、嘔吐。3、有無感染4、有無外傷、暈車史。第12頁，共41頁。暈厥

syncope第13頁，共41頁。定義

暈厥或昏厥是指突然發(fā)生的，短暫的意識(shí)喪失，系一時(shí)性的廣泛腦供血或供氧不足所致，恢復(fù)較快，很少留后遺癥。與昏迷不同，后者意識(shí)喪失時(shí)間較長(zhǎng)，恢復(fù)緩慢而困難。第14頁，共41頁。病因1、血管舒縮障礙：體位性低血壓、疼痛、排尿、咳嗽性暈厥。2、心源性：心律失常、心衰、阿斯發(fā)作。3、腦源性：腦動(dòng)脈硬化、TIA4、血液成分異常：低血糖、過度換氣、貧血第15頁，共41頁。發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)

腦組織占全身重量的2%

，耗氧量占20%，腦細(xì)胞儲(chǔ)藏物質(zhì)的能力差，腦血流中斷8-10秒，即暈厥。所以易受缺血的影響而導(dǎo)致功能障礙。各種類型暈厥發(fā)生機(jī)制是低氧性腦功能中斷。

第16頁，共41頁。1、血管舒縮障礙1)單純性：女性多見，發(fā)作前多有誘因（疼痛、緊張），發(fā)作前有頭暈、惡心面色蒼白等癥狀。機(jī)制：刺激迷走神經(jīng)—血管擴(kuò)張—回心血量2）體位性低血壓：體位、藥物、全身疾病（腦A硬化）機(jī)制：血液蓄積于下肢周圍血管擴(kuò)張淤血3）頸動(dòng)脈竇綜合癥：動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、腫瘤機(jī)制：刺激頸動(dòng)脈竇—興奮迷走N—心率表現(xiàn)：壓迫頸動(dòng)脈竇、突然轉(zhuǎn)頭第17頁，共41頁。4）排尿性：青年男性、夜間排尿多見，排尿中或結(jié)束時(shí)發(fā)生。機(jī)制：自主N不穩(wěn)定，體位變化、迷走N有關(guān)。5）咳嗽性：胸腔壓力—靜脈回流受阻。有人認(rèn)為腦脊液壓力升高—大腦振蕩。6）其他第18頁，共41頁。2、心源性：最嚴(yán)重阿斯發(fā)作。心臟停跳5-10S--暈厥，>15s抽搐，大小便失禁。3、腦源性：可表現(xiàn)多樣化，如偏癱、肢體麻木、語言障礙。第19頁，共41頁。4、血液成分異常

1）低血糖—影響能量供給。表現(xiàn)：頭暈、饑餓感、出汗、嚴(yán)重昏迷。2）過度換氣—緊張過度換氣—堿中毒表現(xiàn)：頭暈乏力，四肢有針刺感，手足抽搐。3）嚴(yán)重貧血：缺氧—用力時(shí)發(fā)生。4）高原缺氧第20頁，共41頁。暈厥臨床特點(diǎn)發(fā)作前期出現(xiàn)短暫而明顯的自主神經(jīng)癥狀,頭暈、蒼白、出汗、惡心、恍惚、無力、打哈欠。先兆期持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒。發(fā)作期患者感覺眼前發(fā)黑、站立不穩(wěn)，出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失而倒地。意識(shí)喪失數(shù)秒至數(shù)十秒.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征?；謴?fù)期患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，仍有面色蒼白、惡心、出汗、周身無力等，經(jīng)數(shù)分或數(shù)十分鐘休息可緩解，不遺留任何后遺癥。第21頁，共41頁。伴隨癥狀

伴植物神經(jīng)功能障礙：面色蒼白、出冷汗、惡心、乏力——血管抑制性暈厥、低血糖伴抽搐——中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴心悸、呼吸困難、胸痛——心源性伴呼吸深快、手足發(fā)麻、抽搐—過度換氣、癔病伴頭痛、嘔吐、視聽障礙——中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)紺、水腫、杵狀指——心肺疾病第22頁，共41頁。問診要點(diǎn)

年齡誘因與體位關(guān)系呼吸運(yùn)動(dòng)關(guān)系發(fā)生速度發(fā)作時(shí)表現(xiàn)暈厥后表現(xiàn)

第23頁，共41頁。意識(shí)障礙第24頁，共41頁。意識(shí)-概念是指大腦的覺醒程度是機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知和理解功能，并通過語言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為表達(dá)出來.是CNS對(duì)內(nèi)、外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)的能力。該能力減退或消失就意味著不同程度意識(shí)障礙。第25頁，共41頁。意識(shí)的內(nèi)容：定向力、感知力、注意力、思維、情感和行為等影響意識(shí)的結(jié)構(gòu)：腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和中樞整合機(jī)構(gòu)第26頁，共41頁。1.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性(中樞整合機(jī)構(gòu))維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu)

意識(shí)--概念第27頁，共41頁。意識(shí)障礙的概念是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。

第28頁，共41頁。

重癥感染內(nèi)分泌及代謝障礙心血管疾病外源性中毒：co

物理或缺氧性損害:中暑顱內(nèi)感染性疾病

顱內(nèi)非感染性疾?。赫嘉?、外傷病因頭顱全身第29頁，共41頁。發(fā)生機(jī)制

腦缺血、腦缺氧、GS供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動(dòng)功能減退，產(chǎn)生意識(shí)障礙。第30頁，共41頁。意識(shí)障礙--臨床分類(1)嗜睡(2)意識(shí)模糊(3)昏睡(4)昏迷第31頁，共41頁。患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整,能正確回答問題。意識(shí)障礙早期表現(xiàn)。但當(dāng)剌激去除后又很快入睡。(1)嗜睡意識(shí)障礙--臨床分類第32頁，共41頁。

意識(shí)范圍縮小,嗜睡,常有（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）定向力障礙,注意力不集中錯(cuò)覺,幻覺少見,激惹,或與困倦交替可伴自主神經(jīng)改變(心動(dòng)過速、高血壓、多汗、潮紅)運(yùn)動(dòng)障礙(震顫或肌陣攣)(2)意識(shí)模糊意識(shí)障礙--臨床分類第33頁，共41頁。較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語刺激方可喚醒,簡(jiǎn)單模糊作答,所答非所問，旋即熟睡

(3)昏睡意識(shí)障礙--臨床分類第34頁，共41頁?；颊咂鸩顟B(tài)、癥狀&體征可能提示昏迷病因可分為淺、中、深昏迷

(4)昏迷意識(shí)水平嚴(yán)重下降,是一種病理性睡眠狀態(tài)對(duì)刺激無意識(shí)反應(yīng),不能被喚醒意識(shí)障礙--臨床分類第35頁，共41頁?；杳猿潭鹊蔫b別

淺昏迷中昏迷深昏迷疼痛刺激反應(yīng)有反應(yīng)重刺激可有無反應(yīng)無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作可有很少無腱反射存在減弱或消失消失瞳孔對(duì)光反射存在遲鈍消失生命體征無變化輕度變化明顯變化

第36頁，共41頁。譫妄興奮性增高為主意識(shí)障礙

嚴(yán)重定向力、自知力障礙，注意力渙散，不能與外界正常接觸。常有錯(cuò)覺、幻覺，以錯(cuò)視為主，形象生動(dòng)逼真，可有恐懼、傷人行為。

急性譫妄狀態(tài)：高熱、中毒(如阿托品類)

慢性譫妄狀態(tài)：慢性酒精中毒第37頁，共41頁。

1.發(fā)熱：重癥感染．2.呼吸慢：藥物中毒(嗎啡、巴比妥類).3.瞳孔散大：顛茄類、酒精、氰化物、低血糖.4.瞳孔縮小：?jiǎn)岱?、巴比妥、有機(jī)磷藥.5.心動(dòng)過緩：顱內(nèi)高壓、房室傳導(dǎo)阻滯．第38頁，共41頁。6、伴高血壓：高血壓腦病、腎炎等。7、伴低血壓：各種原因的休克。8、伴皮膚粘膜改變：出血點(diǎn)、淤斑、紫癜見于嚴(yán)重感染和出血性疾病。口唇櫻桃紅—一氧化碳中毒9、伴腦膜剌激征：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血。第39頁，共41頁。問診要點(diǎn)

1、起病時(shí)間，發(fā)病前后情況，誘因、病程、程度；2、有無上述伴隨癥狀；3、既往病史；4、有無服毒或毒物接觸史。第40頁，共41頁。內(nèi)容梗概眩暈。2、迷路炎：膽脂瘤--直接破壞迷路?？砂橛衅胶庹系K、眼球震顫及聽力障礙。周圍性眩暈(真性眩暈)。中樞性眩暈(亦稱假性眩暈)。周圍性眩暈(真性、耳性眩暈)。1、梅尼爾?。喊槎Q、聽力減退，眼球震顫。病程短，<2周，易復(fù)發(fā)。4、前庭神經(jīng)元炎：多在上感后突然出現(xiàn)，無聽力障礙，病程長(zhǎng)（6周），很少復(fù)發(fā)。由一定的頭位所誘發(fā)的,持續(xù)短于30秒的劇烈眩暈.無耳鳴、聽力障礙。中樞性眩暈(假性、腦性眩暈)。1、伴耳鳴、聽力下降—前庭病變。4、伴眼球震顫—腦干、梅尼爾病。與昏迷不同，后者意識(shí)喪失時(shí)間較長(zhǎng)，恢復(fù)緩慢而困難。機(jī)制：刺激迷走神經(jīng)—血管擴(kuò)張—回心血量。3）頸