PICC導管并發(fā)癥

預防及處理

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤中心吳勝菊

PICC導管并發(fā)癥

預防及處理

廣州中醫(yī)藥大學第一附1現(xiàn)場調(diào)查醫(yī)院PICC的開展情況？您所遇到的并發(fā)癥有哪些？遇到并發(fā)癥時您的反應？病人或家屬的反應？現(xiàn)場調(diào)查醫(yī)院PICC的開展情況？2PICC相關并發(fā)癥置管后：穿刺點出血或滲液、靜脈炎、靜脈血栓形成、管道堵塞、導管相關性血流感染、導管斷裂、脫管或?qū)Ч馨纬隼щy等PICC相關并發(fā)癥置管后：穿刺點出血或滲液、靜脈炎、靜脈血栓3常見的并發(fā)癥導管相關性的血流感染靜脈血栓生成貼膜過敏（皮炎）導管堵塞意外拔管其它：斷管、導管拔不出等常見的并發(fā)癥導管相關性的血流感染4一、導管相關性的血流感染診斷：感染前48小時使用過中心靜脈導管的患者；有感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等）；血培養(yǎng)至少可獲得1個陽性結果；除血管內(nèi)導管外，無其他明確的血液感染源。預防：手衛(wèi)生；最大無菌屏障；使用有效消毒劑等一、導管相關性的血流感染診斷：感染前48小時使用過中心靜脈導5預防CRBSI細節(jié)PICC穿刺時的無菌操作原則方面緊跟國際標準，引入相關的理念與做法，要求應用專用穿刺包。PICC，CVC,PORT維護時，宜用專用護理包。輸液接頭選用螺口，并進行多方位消毒，預防感染。預防CRBSI細節(jié)PICC穿刺時的無菌操作原則方面緊跟國際標6二、靜脈血栓形成二、靜脈血栓形成71、腫瘤釋放促凝物質(zhì)及促血小板凝集物，血液高凝。1、患者因為身體原因活動耐力小。2、置管側肢體活動過少。3血流緩慢2血液高凝1內(nèi)膜損傷靜脈血栓發(fā)生機制1、置管操作導致血管內(nèi)膜損傷。2、置管后肢體活動使導管對血管內(nèi)膜產(chǎn)生刺激。3、化療藥物對血管內(nèi)膜的刺激。1、腫瘤釋放促凝物質(zhì)及促血小板凝集物，血液高凝。1、患者因為8靜脈血栓生成的癥狀大多數(shù)沒有臨床癥狀注意觀察整條手臂、腋部、肩膀、頸部、胸部、后背、耳周、頜面部有無下列癥狀:疼痛顏色改變腫脹皮膚溫度改變、靜脈擴張、液體自穿刺點處回漏麻痹或刺麻感通過造影檢查、血管多普勒超聲確診。靜脈血栓生成的癥狀大多數(shù)沒有臨床癥狀9主要臨床表現(xiàn)疼痛

腫脹

膚色改變

側枝靜脈擴張

主要臨床表現(xiàn)10肺栓塞pulmonaryembolism(PE)

是指各種栓子進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是來自下肢深靜脈的血栓isablockageofthemainarteryofthelungoroneofitsbranchesbyasubstancethathastravelledfromelsewhereinthebodythroughthebloodstream(embolism).Usuallythisisduetoembolismofathrombus(bloodclot)fromthedeepveinsinthelegs肺栓塞pulmonaryembolism(PE)是指各種11癥狀紫紺cyanosis暈厥collapse

可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀循環(huán)不穩(wěn)定癥狀紫紺cyanosis12癥狀

突然發(fā)作的呼吸困難sudden-onsetdyspnea(shortnessofbreath)呼吸急促tachypnea(rapidbreathing)胸痛胸膜炎性胸痛chestpainofa"pleuritic"nature(worsenedbybreathing)咳嗽、咯血coughandhemoptysis(coughingupblood).癥狀突然發(fā)作的呼吸困難sudden-onsetdy13靜脈血栓的預防非藥物預防肢體活動、鍛煉、充足水分早期發(fā)現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、靜脈怒張沖管和封管抗凝治療不建議預防性使用關注受益出血風險阿司匹林？？？靜脈血栓的預防非藥物預防肢體活動、鍛煉、充足水分14靜脈血栓的預防選取管徑較細和生物相容性好的導管無菌操作原則預防感染外周置管首選貴要靜脈置入后應立即行放射檢查適當活動穿刺側肢體靜脈血栓的預防選取管徑較細和生物相容性好的導管15靜脈血栓的預防中央型肺癌伴有上腔靜脈壓迫或縱隔占位者，應慎重置管置管前應監(jiān)測凝血狀況正確處理穿刺點感染、及時發(fā)現(xiàn)異位并處理是預防靜脈血栓形成的關鍵靜脈血栓的預防中央型肺癌伴有上腔靜脈壓迫或縱隔占位者，應慎重16

靜脈血栓預防1、指導適當活動置管側肢體：第一天應減少肢體活動，有利于穿刺點愈合。第二天鼓勵病人活動(握拳松拳），可幫助建立側支循環(huán)，避免出現(xiàn)上臂腫脹。長期臥床、偏癱患者應做被動運動。原則：避免大幅度活動，活動量因人而異。靜脈血栓預防1、指導適當活動置管側肢體：17PICC導管并發(fā)癥預防及處理概論(-)課件18PICC導管并發(fā)癥預防及處理概論(-)課件19PICC導管并發(fā)癥預防及處理概論(-)課件20靜脈血栓預防2、定期進行血液檢測，發(fā)現(xiàn)血液有高凝狀態(tài)的傾向，鼓勵患者多飲水，每天＞2000ml，遵醫(yī)囑預防性用藥，低濃度肝素鈉沖、封管。靜脈血栓預防2、定期進行血液檢測，發(fā)現(xiàn)血液有高凝狀態(tài)的傾向，21靜脈血栓預防3、指導患者選擇清淡低脂飲食，多食富含纖維素的新鮮蔬菜瓜果、黑木耳等，有利于降低血液黏稠度。靜脈血栓預防3、指導患者選擇清淡低脂飲食，多食富含纖維素的新22PlCC相關靜脈血栓預防4、置管后干預措施前4天每天在穿刺點上方沿血管走向，對上肢穿刺血管全程進行預處理，雙柏散外敷，外涂喜療妥軟膏。5、在輸液及睡眠時避免壓迫置管側肢體。PlCC相關靜脈血栓預防4、置管后干預措施前4天每天在23靜脈血栓預防6、重視患者的主訴，同時指導患者置管側肢體出現(xiàn)不適及時報告，如：（1）沿靜脈走向紅腫、疼痛等類似靜脈炎癥狀；（2）肢體腫痛、皮溫增高及皮膚顏色變化；（3）靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺置管側肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛。出現(xiàn)以上三條癥狀，經(jīng)B超排除血栓，對癥處理三天后無效，再次復查B超，是否有血栓形成。靜脈血栓預防6、重視患者的主訴，同時指導患者置管側肢體出現(xiàn)24靜脈血栓的處理案例分析患者，男性，72歲，晚期胰腺癌多發(fā)轉移，2012年2月10日第一次留置PICC，出院期間要求拔管；2012年3月13日第二次留置PICC，近半年后右側頸項與上臂出現(xiàn)酸脹不適，彩超示--深靜脈血栓形成……靜脈血栓的處理案例分析25拔管？不拔管？拔管？不拔管？26參考課件明確是PICC相關的UEDVT，如果PICC導管還是有作用的，無需立即拔除

IfUEDVToccursinassociationwithacentralvenouscatheterandthereisacontinuingneedforthecatheter,thecatheterneednotberemoved.參考課件27Thrombolysisshouldbeconsideredonlyinpatientswhomeetallofthefollowingcriteria:溶栓指征癥狀嚴重

severesymptoms血栓累及鎖骨下靜脈和腋靜脈thrombusinvolvingmostofthesubclavianveinandtheaxillaryvein病程<14天

symptomsfor<14days一般情況良好goodfunctionalstatus預期壽命>1年

lifeexpectancy>1year出血風險小

andlowriskforbleedingANTITHROMBOTICTHERAPYANDPREVENTIONOFTHROMBOSIS9THED:ACCPGUIDELINESThereisnoevidencetosuggestthatthrombolysisreducestheriskofrecurrentVTE.Thrombolysisshouldbeconside28導管并發(fā)UEDVT治療原則

以臨床癥狀和病人的全身狀況為依據(jù)拔除導管抗凝治療：首選低分子肝素抗凝治療

溶栓治療：尿激酶溶栓

抗感染治療導管并發(fā)UEDVT治療原則

以臨床癥狀和病人的全身狀況為依29案例結果腫脹消退，無酸痛不適，完成當次化療后，于出院前拔管。2012年9月6日再次行第3次PICC置管（選擇右肱靜脈），直至國慶節(jié)去世。案例結果腫脹消退，無酸痛不適，完成當次化療后，于出院前30靜脈血栓的護理1立即停止在PICC導管輸入液體及封管，通知主管醫(yī)生及護士長，并請心血管內(nèi)科醫(yī)生會診，遵醫(yī)囑及時給予皮下注射低分子肝素鈉、口服阿司匹林、華法林等抗凝及溶栓治療。（除靜脈用抗凝溶栓藥物之外，其它所有的靜脈用藥物均不宜從患肢輸注）。靜脈血栓的護理1立即停止在PICC導管輸入液體及封管，通31靜脈血栓的護理2心理護理。護士主動與病人交流，講解深靜脈血栓發(fā)生的過程及溶栓治療的必要性、安全性以及注意事項，使病人對此并發(fā)癥有個全面的了解，從而保持良好的心境，積極配合治療和護理。靜脈血栓的護理2心理護理。護士主動與病人交流，講解深靜脈32靜脈血栓的護理3患肢的護理。抬高患肢20～30度，以促進血液回流；注意患肢保暖、制動，不得按摩，以免造成栓子脫落，引起肺栓塞。4預防肺栓塞。指導臥床休息，避免久立或久坐，防止一切使靜脈壓增高的因素。指導勿用力排便，保持大便的通暢。靜脈血栓的護理3患肢的護理。抬高患肢20～30度，以促進33靜脈血栓的護理5濕敷硫酸鎂，每天4次，每次30分鐘。6測量臂圍，觀察對比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動，作好記錄及時判斷效果。靜脈血栓的護理5濕敷硫酸鎂，每天4次，每次30分鐘。34靜脈血栓的護理7預防患肢壓瘡。8監(jiān)測出凝血傾向，及嚴密觀察有無出血癥狀。9不宜立即拔除導管，以免血栓脫落。靜脈血栓的護理7預防患肢壓瘡。35靜脈血栓的護理10、預防肺栓塞。血栓形成后1～2周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子極易脫落，要十分警惕肺栓塞的發(fā)生。所以對血栓形成病人除了積極抗凝、溶栓等綜合治療外，急性期病人應臥床1～2周，防止一切使靜脈壓增高的因素，避免栓子脫落。護士應嚴密觀察，如有病人突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺，甚至休克，應考慮肺栓塞發(fā)生。立即報告醫(yī)生及時處理。靜脈血栓的護理10、預防肺栓塞。血栓形成后1～2周內(nèi)最不穩(wěn)定36三、靜脈炎的預防1、雙柏散外敷2、置管后行喜療妥加厚涂擦（涂擦范圍：穿刺點貼膜上方沿靜脈走向20cm左右，寬10cm左右,厚度為0.2cm。）溫度以肌膚正常能耐受為宜，3次/天，連續(xù)3天。不可用力揉搓置管上臂。三、靜脈炎的預防1、雙柏散外敷37靜脈炎的預防3、置管后行神燈照射，每次照射15-20分鐘，溫度以病人能耐受為宜，避免持續(xù)低溫燙傷。每天1-2次，連續(xù)3天。特殊情況除外。靜脈炎的預防3、置管后行神燈照射，每次照射15-20分鐘，溫38靜脈炎的預防4、超聲引導下改良型塞丁格技術置管，避開關節(jié)位置。靜脈炎的預防4、超聲引導下改良型塞丁格技術置管，避開關節(jié)位置39四、過敏患者的處理1、排除對酒精或碘酒過敏；2、暫停止用貼膜，改用紗塊隔日換藥一次，注意PICC管的固定；3、必要時可用水膠體敷料（透明貼）四、過敏患者的處理1、排除對酒精或碘酒過敏；40使用透明貼膜的規(guī)范一、要點：1、無張力垂放（單手持膜）2、敷料中央對準穿刺點3、貼膜區(qū)域無菌干燥（消毒液完全待干）二、操作三步曲：1、捏導管突起2、撫壓整塊敷料3、邊撕邊框邊按壓使用透明貼膜的規(guī)范一、要點：41個人經(jīng)驗請會診：皮膚科醫(yī)生、傷口造口小組等，充分發(fā)揮團隊的力量。生理鹽水清潔皮膚，僅消毒穿刺點常用的藥膏：百多邦、皮炎平、抗真菌藥等充分待干：每一個步驟舉例：乳腺科、風濕科、骨科個人經(jīng)驗請會診：皮膚科醫(yī)生、傷口造口小組等，充分發(fā)揮團隊的力42五、導管堵塞導管失去功能中超過40%由此引發(fā)分類：血凝性堵塞藥物性堵塞機械性堵塞五、導管堵塞導管失去功能中超過40%由此引發(fā)43管腔內(nèi)血凝性堵管--管內(nèi)回血胸腔壓力的變化肌肉收縮輸液壓力的改變（輸液袋滴空）沖管技術不當沖管不充分管腔內(nèi)血凝性堵管--管內(nèi)回血胸腔壓力的變化44五、導管堵塞原因：如藥物沉積、返血、血管內(nèi)纖維蛋白鞘包裹導管尖端；癥狀：如發(fā)現(xiàn)輸液滴數(shù)減慢，排除輸液導管方面的問題外，應考慮PICC是否發(fā)生堵管；處理流程：分析堵管的原因，并給予對應的處理。如為藥物沉積，可修剪減壓套筒（巴德PICC管），日常護理操作中應嚴格遵守脈沖沖管和正壓封管的原則；如為返血堵塞（易發(fā)生返血的因素有更換輸液不及時，咳嗽、便秘等使胸腔壓力增高），可使用尿激酶進行溶栓處理。五、導管堵塞原因：如藥物沉積、返血、血管內(nèi)纖維蛋白鞘包裹導管45案例分析海南病人大學職工校領導家人3次案例分析海南病人46院內(nèi)會診資料統(tǒng)計

2009年6月至2015年3月，本人會診30例PICC血凝性堵塞的病人，病人年齡在13-78歲之間，置管時間2周至9個月不等，另外有1例病人在置管的過程中就發(fā)生了急性的血凝性堵塞，經(jīng)過采用導管溶栓負壓再通技術，PICC管道均成功再通。院內(nèi)會診資料統(tǒng)計2009年6月至2015年3月，47導管溶栓負壓再通技術通過我院2011年第二季度新技術的評審。導管溶栓負壓再通的時間10分鐘至48小時（最新破紀錄）不等。預防：正確的沖封管導管溶栓負壓再通技術48A-C-L沖封管三步曲A-Assessthefunctionofthecatheter導管功能評估C-Clear沖管L-Lock封管脈沖式——比如沖洗牛奶杯正壓封管—做到帶液拔針A-C-L沖封管三步曲A-Assessthefuncti49脈沖與直沖比較三向瓣膜閥脈沖：產(chǎn)生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈三向瓣膜閥直推：水注只能在導管中心流動，無法沖洗導管壁，容易造成導管腔狹窄而堵塞導管脈沖與直沖比較三向瓣膜閥脈沖：產(chǎn)生正、負壓形成渦流，可有力地50沖封管步驟給藥前：-S-生理鹽水-A-藥物注射或輸注給藥后：-S-生理鹽水-H-（或）稀釋肝素鹽水沖封管步驟給藥前：51六、預防意外拔管加強新護士及實習醫(yī)生、護生的培訓舉例：1、支援的護士拔管——免費賠管2、實習醫(yī)生幫手拔針，越拔越長越心慌3、實習護生拔管，再次置管非常難插六、預防意外拔管加強新護士及實習醫(yī)生、護生的培訓52怎么辦？宣教與溝通！怎么辦？宣教與溝通！53我院靜療小組取得的成效2009年5月18日開展靜脈留置導管護理門診我院靜療小組取得的成效2009年5月18日開展靜脈留置導管護54靜療小組成效申報省科技廳課題發(fā)表交流?？谱o理論文多篇7項PICC新技術新項目通過院內(nèi)專家組的評審靜療小組成效申報省科技廳課題55

衷心祝福大家——

工作順利！幸福安康！

部分課件有參考，致謝！衷心祝福大家——56、書籍是全世界的營養(yǎng)品。生活里沒有書籍，就好像沒有陽光；智慧里沒有書籍，就好像鳥兒沒有翅膀莎士比亞

2、書籍使人變得思想奔放。革拉特珂夫

3、書籍是造就靈魂的工具雨果

4、經(jīng)驗豐富的人讀書用兩只眼睛，一只眼睛看到紙面上的話，另一只眼睛看到紙的背面。歌德

5、我撲在書籍上，就好像饑餓的人撲在面包上。高爾基

6、書籍是巨大的力量。列寧

7、書人類發(fā)出的最美妙的聲音。萊文

8、生活在我們這個世界里，不讀書就完全不可能了解人。高爾基

9、黑發(fā)不知勤學早，白首方悔讀書遲。顏真卿

10、書是良藥，善讀之可以醫(yī)愚。劉向

11、讀書破萬卷，下筆如有神。杜甫

12、在你渴望時，它前來給予詳細指教，但是從不糾纏不休。比切

13、書籍是少年的食物，它使老年人快樂，也是繁榮的裝飾和危難的避難所，慰人心靈。在家庭成為快樂的種子，在外也不致成為障礙物，但在旅行之際，卻是夜間的伴侶西塞羅

14、過去一切時代的精華盡在書中。卡萊爾

15、書籍并不是沒有生命的東西，它包藏著一種生命的潛力，與作者同樣地活躍。不僅如此，它還像一個寶瓶，把作者生機勃勃的智慧中最純凈的精華保存起來彌爾頓

16、每一本書都是一個用黑字印在白紙上的靈魂，只要我的眼睛、我的理智接觸了它，它就活起來了。高爾基

17、讀一本好書，就是和許多高尚的人談話。笛卡爾

18、讀書之于頭腦，好比運動之于身體。愛迪生

19、書籍乃世人積累智慧之長明燈寇第斯

20、光陰給我們經(jīng)驗，讀書給我們知識。奧斯特洛夫斯基

21、讀書有三到，謂心到，眼到，口到。朱熹

22、書籍是青年人不可分離的生命伴侶和導師。高爾基

23、和書籍生活在一起，永遠不會嘆氣。羅曼羅蘭

24、書籍是最好的朋友。當生活中遇到任何困難的時候，你都可以向它求助，它永遠不會背棄你都德

25、書籍通過心靈觀察世界的窗口。住宅里沒有書，猶如房間沒有窗戶。威爾遜

26、讀一本好書，象交了一個益友。臧克家

27、讀萬卷書，行萬里路。劉彝

15)時間一天天過去，有時覺得它漫長難熬，有時卻又感到那么短促;有時愉快幸福，有時又悲傷惆悵。一天與一天不同，一日和一日有別，仿佛一晝夜之間也有春夏秋冬之分。;;阿;巴巴耶娃16)世界上最快而又最慢，最長而又最短，最平凡而又最珍貴，最容易被人忽視，而又最令人后悔的就是時間。;;高爾基17)在人類生活中，時間剎那而過，它的本體是處于一個流動狀態(tài)中，知覺是昏鈍的，整個肉體的構成是易腐朽的，靈魂是一個疾轉之物，運氣是很難預料的，名望是缺乏見識的東西。;;馬爾庫;奧勒留18)時間就是金錢，而且對用它來計算利益的人來說，是一筆巨大的金額。;;狄更斯19)時間會刺破青春表面的彩飾，會在美人的額上掘深溝淺槽;會吃掉稀世之珍!天生麗質(zhì)，什么都逃不過他那橫掃的鐮刀。;;莎士比亞20)浪費別人的時間等于是謀財害命，浪費自己的時間等于是慢性自殺。;;列寧關于描寫時間的名人名言1)時間是衡量事業(yè)的標準。;;培根2)生命是短促的，然而盡管如此，人們還是有時間講究禮儀。;;愛獻生3)歷史孕育了真理，它能和時間抗衡，把遺聞舊事保藏下來。它是往昔的跡象，當代的鑒戒，后世的教訓。;;塞萬提斯4)時間是由分秒積成的，善于利用零星時間的人，才會做出更大的成績來。;;華羅庚5)時間是人類發(fā)展的空間。;;馬克思6)在無限的時間的河流里，人生僅僅是微小又微小的波浪。;;郭小川7)重復言說多半是一種時間上的損失。;;培根8)開誠布公與否和友情的深淺，不應該用時間的長短來衡量。;;巴爾扎克9)真正的敏捷是一件很有價值的事。因為時間是衡量事業(yè)的標準，如金錢是衡量貨物的標準。;;弗;培根10)正當利用時間!你要理解什么，不要舍近求遠。;;歌德11)人的全部本領無非是耐心和時間的混合物。;;巴爾扎克12)生命的長短以時間來計算，生命的價值以貢獻來計算。;;裴多菲13)敢于浪費哪怕一個鐘頭時間的人，說明他還不懂得珍惜生命的全部價值。;;達爾文14)有了朋友，生命才顯出它全部的價值;一個人活著是為了朋友;保持自己生命的完整，不受時間侵蝕，也是為了朋友。友誼要像愛情一樣才溫暖人心，愛情要像友誼一樣才牢不可破。;;穆爾;約翰15)從不浪費時間的人，沒有工夫抱怨時間不夠。;;杰弗遜16)不善于利用時間的人，總是首先抱怨沒有時間，因為他把時間都耗費在穿吃睡和聊天上，去考慮該做什么，而只是什么也不去做。;;拉布呂耶爾17)時間給勤勞者留下串串的果實，而給懶漢只留下一頭白發(fā)和空空的雙手。;;高爾基18)在時間的大鐘上，只有兩個字;;現(xiàn)在。;;莎士比亞19)好事總是需要時間，不付出大量的心血和勞動是做不成大事的。想吃核桃，就是得首先咬開堅硬的果殼。;;格里美爾斯豪森20)合理安排時間，就等于節(jié)約時間。──培根描寫時間的名人名言推薦1)不管饕餮的時間怎樣吞噬著一切，我們要在這一息尚存的時候，努力博取我們的聲譽，使時間的鐮刀不能傷害我們。;;莎士比亞2)少壯不努力，老大徒傷悲。;;《長歌行》3)實際上，沒有一種社會形態(tài)能夠阻止社會所支配的勞動時間以這處或那種方式調(diào)整生產(chǎn)。;;馬克思4)我們?nèi)粢?，就該為自己建造一種充滿感受思索和行動的時鐘，用它來代替這個枯燥單調(diào)以愁悶來扼殺心靈，帶有責備意味和冷冷地滴答著的時間。;;高爾基5)在老年時，會有許多閑暇的時間，去計算那過去的日子，把我們手里永久丟失了的東西，在心里愛撫著。;;泰戈爾6)在歷史急劇轉變的關頭，往往連先進的政黨也會在相當?shù)囊欢螘r間內(nèi)不能理解新的局勢而復舊的口號，這些口號在昨天是正確要在已成的事業(yè)中逗留著！---巴斯德（法國）

我從不想未來，它來得太快。---愛因斯坦（美國）

等你們六十歲的時候，你們就會珍惜由你們支配的每一個鐘頭了。---愛因斯坦（美國）

世界上，宇宙中，有多少難解的謎啊……還是抓緊時間工作吧！---愛因斯坦（美國）

即使上帝也無法改變過去。---亞里士多德（希臘）

最有希望的成功者，并不是才干出眾的人而是那些最善于利用每一時機去發(fā)掘開拓的人。---蘇格拉底（希臘）

當許多人在一條路上徘徊不前時，他們不得不讓開一條大路，讓那珍惜時間的人趕到他們的前面

去。---蘇格拉底（希臘）

一生沒有虛過，可以愉快地死，如同一天沒有虛過，可以安眠！---達·芬奇（意大利）

希望是永遠達不到的，因此，人才希望，追求希望。---富蘭克林（美國）

從事一項事情，先要決定志向，志向決定之后就要全力以赴毫不猶豫地去實行。---富蘭克林（美國）

希望是生命的源泉，失去它生命就會枯萎。---富蘭克林（美國）

以希望為生的人，將絕食而死。---富蘭克林（美國）

每個人都有一不的理想，這種理想決定著他的努力判斷的方向。就在這個意義上，我從來不把安逸和享樂看做是生活目的的本身----這種基礎，我叫它豬欄的理想。照亮我的道路，并且不斷地給我新的勇氣去愉快地正視生活的理想，是善、美、真。---愛因斯坦（美國）無論何時，不管怎樣，我也絕不允許自己有一點灰心喪氣。---愛迪生（美國）

對我來說，信念意味著不擔心。---杜威（美國）

希望貫穿一切，臨死也不會拋棄我們。---波普（美國）

希望永遠在人的胸膛洶涌。人要經(jīng)常感覺不是現(xiàn)在幸福，而是就要幸福了。---波普（美國）

毫無理想而又優(yōu)柔寡斷是一種可悲的心理。---培根（英國）

只有知道了通往今天的路，我們才能清楚而明智地規(guī)劃未來。---斯蒂文生（英國）

、書籍是全世界的營養(yǎng)品。生活里沒有書籍，就好像沒有陽光；智慧57

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PICC導管并發(fā)癥

預防及處理

廣州中醫(yī)藥大學第一附58現(xiàn)場調(diào)查醫(yī)院PICC的開展情況？您所遇到的并發(fā)癥有哪些？遇到并發(fā)癥時您的反應？病人或家屬的反應？現(xiàn)場調(diào)查醫(yī)院PICC的開展情況？59PICC相關并發(fā)癥置管后：穿刺點出血或滲液、靜脈炎、靜脈血栓形成、管道堵塞、導管相關性血流感染、導管斷裂、脫管或?qū)Ч馨纬隼щy等PICC相關并發(fā)癥置管后：穿刺點出血或滲液、靜脈炎、靜脈血栓60常見的并發(fā)癥導管相關性的血流感染靜脈血栓生成貼膜過敏（皮炎）導管堵塞意外拔管其它：斷管、導管拔不出等常見的并發(fā)癥導管相關性的血流感染61一、導管相關性的血流感染診斷：感染前48小時使用過中心靜脈導管的患者；有感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等）；血培養(yǎng)至少可獲得1個陽性結果；除血管內(nèi)導管外，無其他明確的血液感染源。預防：手衛(wèi)生；最大無菌屏障；使用有效消毒劑等一、導管相關性的血流感染診斷：感染前48小時使用過中心靜脈導62預防CRBSI細節(jié)PICC穿刺時的無菌操作原則方面緊跟國際標準，引入相關的理念與做法，要求應用專用穿刺包。PICC，CVC,PORT維護時，宜用專用護理包。輸液接頭選用螺口，并進行多方位消毒，預防感染。預防CRBSI細節(jié)PICC穿刺時的無菌操作原則方面緊跟國際標63二、靜脈血栓形成二、靜脈血栓形成641、腫瘤釋放促凝物質(zhì)及促血小板凝集物，血液高凝。1、患者因為身體原因活動耐力小。2、置管側肢體活動過少。3血流緩慢2血液高凝1內(nèi)膜損傷靜脈血栓發(fā)生機制1、置管操作導致血管內(nèi)膜損傷。2、置管后肢體活動使導管對血管內(nèi)膜產(chǎn)生刺激。3、化療藥物對血管內(nèi)膜的刺激。1、腫瘤釋放促凝物質(zhì)及促血小板凝集物，血液高凝。1、患者因為65靜脈血栓生成的癥狀大多數(shù)沒有臨床癥狀注意觀察整條手臂、腋部、肩膀、頸部、胸部、后背、耳周、頜面部有無下列癥狀:疼痛顏色改變腫脹皮膚溫度改變、靜脈擴張、液體自穿刺點處回漏麻痹或刺麻感通過造影檢查、血管多普勒超聲確診。靜脈血栓生成的癥狀大多數(shù)沒有臨床癥狀66主要臨床表現(xiàn)疼痛

腫脹

膚色改變

側枝靜脈擴張

主要臨床表現(xiàn)67肺栓塞pulmonaryembolism(PE)

是指各種栓子進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是來自下肢深靜脈的血栓isablockageofthemainarteryofthelungoroneofitsbranchesbyasubstancethathastravelledfromelsewhereinthebodythroughthebloodstream(embolism).Usuallythisisduetoembolismofathrombus(bloodclot)fromthedeepveinsinthelegs肺栓塞pulmonaryembolism(PE)是指各種68癥狀紫紺cyanosis暈厥collapse

可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀循環(huán)不穩(wěn)定癥狀紫紺cyanosis69癥狀

突然發(fā)作的呼吸困難sudden-onsetdyspnea(shortnessofbreath)呼吸急促tachypnea(rapidbreathing)胸痛胸膜炎性胸痛chestpainofa"pleuritic"nature(worsenedbybreathing)咳嗽、咯血coughandhemoptysis(coughingupblood).癥狀突然發(fā)作的呼吸困難sudden-onsetdy70靜脈血栓的預防非藥物預防肢體活動、鍛煉、充足水分早期發(fā)現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、靜脈怒張沖管和封管抗凝治療不建議預防性使用關注受益出血風險阿司匹林？？？靜脈血栓的預防非藥物預防肢體活動、鍛煉、充足水分71靜脈血栓的預防選取管徑較細和生物相容性好的導管無菌操作原則預防感染外周置管首選貴要靜脈置入后應立即行放射檢查適當活動穿刺側肢體靜脈血栓的預防選取管徑較細和生物相容性好的導管72靜脈血栓的預防中央型肺癌伴有上腔靜脈壓迫或縱隔占位者，應慎重置管置管前應監(jiān)測凝血狀況正確處理穿刺點感染、及時發(fā)現(xiàn)異位并處理是預防靜脈血栓形成的關鍵靜脈血栓的預防中央型肺癌伴有上腔靜脈壓迫或縱隔占位者，應慎重73

靜脈血栓預防1、指導適當活動置管側肢體：第一天應減少肢體活動，有利于穿刺點愈合。第二天鼓勵病人活動(握拳松拳），可幫助建立側支循環(huán)，避免出現(xiàn)上臂腫脹。長期臥床、偏癱患者應做被動運動。原則：避免大幅度活動，活動量因人而異。靜脈血栓預防1、指導適當活動置管側肢體：74PICC導管并發(fā)癥預防及處理概論(-)課件75PICC導管并發(fā)癥預防及處理概論(-)課件76PICC導管并發(fā)癥預防及處理概論(-)課件77靜脈血栓預防2、定期進行血液檢測，發(fā)現(xiàn)血液有高凝狀態(tài)的傾向，鼓勵患者多飲水，每天＞2000ml，遵醫(yī)囑預防性用藥，低濃度肝素鈉沖、封管。靜脈血栓預防2、定期進行血液檢測，發(fā)現(xiàn)血液有高凝狀態(tài)的傾向，78靜脈血栓預防3、指導患者選擇清淡低脂飲食，多食富含纖維素的新鮮蔬菜瓜果、黑木耳等，有利于降低血液黏稠度。靜脈血栓預防3、指導患者選擇清淡低脂飲食，多食富含纖維素的新79PlCC相關靜脈血栓預防4、置管后干預措施前4天每天在穿刺點上方沿血管走向，對上肢穿刺血管全程進行預處理，雙柏散外敷，外涂喜療妥軟膏。5、在輸液及睡眠時避免壓迫置管側肢體。PlCC相關靜脈血栓預防4、置管后干預措施前4天每天在80靜脈血栓預防6、重視患者的主訴，同時指導患者置管側肢體出現(xiàn)不適及時報告，如：（1）沿靜脈走向紅腫、疼痛等類似靜脈炎癥狀；（2）肢體腫痛、皮溫增高及皮膚顏色變化；（3）靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺置管側肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛。出現(xiàn)以上三條癥狀，經(jīng)B超排除血栓，對癥處理三天后無效，再次復查B超，是否有血栓形成。靜脈血栓預防6、重視患者的主訴，同時指導患者置管側肢體出現(xiàn)81靜脈血栓的處理案例分析患者，男性，72歲，晚期胰腺癌多發(fā)轉移，2012年2月10日第一次留置PICC，出院期間要求拔管；2012年3月13日第二次留置PICC，近半年后右側頸項與上臂出現(xiàn)酸脹不適，彩超示--深靜脈血栓形成……靜脈血栓的處理案例分析82拔管？不拔管？拔管？不拔管？83參考課件明確是PICC相關的UEDVT，如果PICC導管還是有作用的，無需立即拔除

IfUEDVToccursinassociationwithacentralvenouscatheterandthereisacontinuingneedforthecatheter,thecatheterneednotberemoved.參考課件84Thrombolysisshouldbeconsideredonlyinpatientswhomeetallofthefollowingcriteria:溶栓指征癥狀嚴重

severesymptoms血栓累及鎖骨下靜脈和腋靜脈thrombusinvolvingmostofthesubclavianveinandtheaxillaryvein病程<14天

symptomsfor<14days一般情況良好goodfunctionalstatus預期壽命>1年

lifeexpectancy>1year出血風險小

andlowriskforbleedingANTITHROMBOTICTHERAPYANDPREVENTIONOFTHROMBOSIS9THED:ACCPGUIDELINESThereisnoevidencetosuggestthatthrombolysisreducestheriskofrecurrentVTE.Thrombolysisshouldbeconside85導管并發(fā)UEDVT治療原則

以臨床癥狀和病人的全身狀況為依據(jù)拔除導管抗凝治療：首選低分子肝素抗凝治療

溶栓治療：尿激酶溶栓

抗感染治療導管并發(fā)UEDVT治療原則

以臨床癥狀和病人的全身狀況為依86案例結果腫脹消退，無酸痛不適，完成當次化療后，于出院前拔管。2012年9月6日再次行第3次PICC置管（選擇右肱靜脈），直至國慶節(jié)去世。案例結果腫脹消退，無酸痛不適，完成當次化療后，于出院前87靜脈血栓的護理1立即停止在PICC導管輸入液體及封管，通知主管醫(yī)生及護士長，并請心血管內(nèi)科醫(yī)生會診，遵醫(yī)囑及時給予皮下注射低分子肝素鈉、口服阿司匹林、華法林等抗凝及溶栓治療。（除靜脈用抗凝溶栓藥物之外，其它所有的靜脈用藥物均不宜從患肢輸注）。靜脈血栓的護理1立即停止在PICC導管輸入液體及封管，通88靜脈血栓的護理2心理護理。護士主動與病人交流，講解深靜脈血栓發(fā)生的過程及溶栓治療的必要性、安全性以及注意事項，使病人對此并發(fā)癥有個全面的了解，從而保持良好的心境，積極配合治療和護理。靜脈血栓的護理2心理護理。護士主動與病人交流，講解深靜脈89靜脈血栓的護理3患肢的護理。抬高患肢20～30度，以促進血液回流；注意患肢保暖、制動，不得按摩，以免造成栓子脫落，引起肺栓塞。4預防肺栓塞。指導臥床休息，避免久立或久坐，防止一切使靜脈壓增高的因素。指導勿用力排便，保持大便的通暢。靜脈血栓的護理3患肢的護理。抬高患肢20～30度，以促進90靜脈血栓的護理5濕敷硫酸鎂，每天4次，每次30分鐘。6測量臂圍，觀察對比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動，作好記錄及時判斷效果。靜脈血栓的護理5濕敷硫酸鎂，每天4次，每次30分鐘。91靜脈血栓的護理7預防患肢壓瘡。8監(jiān)測出凝血傾向，及嚴密觀察有無出血癥狀。9不宜立即拔除導管，以免血栓脫落。靜脈血栓的護理7預防患肢壓瘡。92靜脈血栓的護理10、預防肺栓塞。血栓形成后1～2周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子極易脫落，要十分警惕肺栓塞的發(fā)生。所以對血栓形成病人除了積極抗凝、溶栓等綜合治療外，急性期病人應臥床1～2周，防止一切使靜脈壓增高的因素，避免栓子脫落。護士應嚴密觀察，如有病人突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺，甚至休克，應考慮肺栓塞發(fā)生。立即報告醫(yī)生及時處理。靜脈血栓的護理10、預防肺栓塞。血栓形成后1～2周內(nèi)最不穩(wěn)定93三、靜脈炎的預防1、雙柏散外敷2、置管后行喜療妥加厚涂擦（涂擦范圍：穿刺點貼膜上方沿靜脈走向20cm左右，寬10cm左右,厚度為0.2cm。）溫度以肌膚正常能耐受為宜，3次/天，連續(xù)3天。不可用力揉搓置管上臂。三、靜脈炎的預防1、雙柏散外敷94靜脈炎的預防3、置管后行神燈照射，每次照射15-20分鐘，溫度以病人能耐受為宜，避免持續(xù)低溫燙傷。每天1-2次，連續(xù)3天。特殊情況除外。靜脈炎的預防3、置管后行神燈照射，每次照射15-20分鐘，溫95靜脈炎的預防4、超聲引導下改良型塞丁格技術置管，避開關節(jié)位置。靜脈炎的預防4、超聲引導下改良型塞丁格技術置管，避開關節(jié)位置96四、過敏患者的處理1、排除對酒精或碘酒過敏；2、暫停止用貼膜，改用紗塊隔日換藥一次，注意PICC管的固定；3、必要時可用水膠體敷料（透明貼）四、過敏患者的處理1、排除對酒精或碘酒過敏；97使用透明貼膜的規(guī)范一、要點：1、無張力垂放（單手持膜）2、敷料中央對準穿刺點3、貼膜區(qū)域無菌干燥（消毒液完全待干）二、操作三步曲：1、捏導管突起2、撫壓整塊敷料3、邊撕邊框邊按壓使用透明貼膜的規(guī)范一、要點：98個人經(jīng)驗請會診：皮膚科醫(yī)生、傷口造口小組等，充分發(fā)揮團隊的力量。生理鹽水清潔皮膚，僅消毒穿刺點常用的藥膏：百多邦、皮炎平、抗真菌藥等充分待干：每一個步驟舉例：乳腺科、風濕科、骨科個人經(jīng)驗請會診：皮膚科醫(yī)生、傷口造口小組等，充分發(fā)揮團隊的力99五、導管堵塞導管失去功能中超過40%由此引發(fā)分類：血凝性堵塞藥物性堵塞機械性堵塞五、導管堵塞導管失去功能中超過40%由此引發(fā)100管腔內(nèi)血凝性堵管--管內(nèi)回血胸腔壓力的變化肌肉收縮輸液壓力的改變（輸液袋滴空）沖管技術不當沖管不充分管腔內(nèi)血凝性堵管--管內(nèi)回血胸腔壓力的變化101五、導管堵塞原因：如藥物沉積、返血、血管內(nèi)纖維蛋白鞘包裹導管尖端；癥狀：如發(fā)現(xiàn)輸液滴數(shù)減慢，排除輸液導管方面的問題外，應考慮PICC是否發(fā)生堵管；處理流程：分析堵管的原因，并給予對應的處理。如為藥物沉積，可修剪減壓套筒（巴德PICC管），日常護理操作中應嚴格遵守脈沖沖管和正壓封管的原則；如為返血堵塞（易發(fā)生返血的因素有更換輸液不及時，咳嗽、便秘等使胸腔壓力增高），可使用尿激酶進行溶栓處理。五、導管堵塞原因：如藥物沉積、返血、血管內(nèi)纖維蛋白鞘包裹導管102案例分析海南病人大學職工校領導家人3次案例分析海南病人103院內(nèi)會診資料統(tǒng)計

2009年6月至2015年3月，本人會診30例PICC血凝性堵塞的病人，病人年齡在13-78歲之間，置管時間2周至9個月不等，另外有1例病人在置管的過程中就發(fā)生了急性的血凝性堵塞，經(jīng)過采用導管溶栓負壓再通技術，PICC管道均成功再通。院內(nèi)會診資料統(tǒng)計2009年6月至2015年3月，104導管溶栓負壓再通技術通過我院2011年第二季度新技術的評審。導管溶栓負壓再通的時間10分鐘至48小時（最新破紀錄）不等。預防：正確的沖封管導管溶栓負壓再通技術105A-C-L沖封管三步曲A-Assessthefunctionofthecatheter導管功能評估C-Clear沖管L-Lock封管脈沖式——比如沖洗牛奶杯正壓封管—做到帶液拔針A-C-L沖封管三步曲A-Assessthefuncti106脈沖與直沖比較三向瓣膜閥脈沖：產(chǎn)生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈三向瓣膜閥直推：水注只能在導管中心流動，無法沖洗導管壁，容易造成導管腔狹窄而堵塞導管脈沖與直沖比較三向瓣膜閥脈沖：產(chǎn)生正、負壓形成渦流，可有力地107沖封管步驟給藥前：-S-生理鹽水-A-藥物注射或輸注給藥后：-S-生理鹽水-H-（或）稀釋肝素鹽水沖封管步驟給藥前：108六、預防意外拔管加強新護士及實習醫(yī)生、護生的培訓舉例：1、支援的護士拔管——免費賠管2、實習醫(yī)生幫手拔針，越拔越長越心慌3、實習護生拔管，再次置管非常難插六、預防意外拔管加強新護士及實習醫(yī)生、護生的培訓109怎么辦？宣教與溝通！怎么辦？宣教與溝通！110我院靜療小組取得的成效2009年5月18日開展靜脈留置導管護理門診我院靜療小組取得的成效2009年5月18日開展靜脈留置導管護111靜療小組成效申報省科技廳課題發(fā)表交流專科護理論文多篇7項PICC新技術新項目通過院內(nèi)專家組的評審靜療小組成效申報省科技廳課題112

衷心祝福大家——

工作順利！幸福安康！

部分課件有參考，致謝！衷心祝福大家——113、書籍是全世界的營養(yǎng)品。生活里沒有書籍，就好像沒有陽光；智慧里沒有書籍，就好像鳥兒沒有翅膀莎士比亞

2、書籍使人變得思想奔放。革拉特珂夫

3、書籍是造就靈魂的工具雨果

4、經(jīng)驗豐富的人讀書用兩只眼睛，一只眼睛看到紙面上的話，另一只眼睛看到紙的背面。歌德

5、我撲在書籍上，就好像饑餓的人撲在面包上。高爾基

6、書籍是巨大的力量。列寧

7、書人類發(fā)出的最美妙的聲音。萊文

8、生活在我們這個世界里，不讀書就完全不可能了解人。高爾基

9、黑發(fā)不知勤學早，白首方悔讀書遲。顏真卿

10、書是良藥，善讀之可以醫(yī)愚。劉向

11、讀書破萬卷，下筆如有神。杜甫

12、在你渴望時，它前來給予詳細指教，但是從不糾纏不休。比切

13、書籍是少年的食物，它使老年人快樂，也是繁榮的裝飾和危難的避難所，慰人心靈。在家庭成為快樂的種子，在外也不致成為障礙物，但在旅行之際，卻是夜間的伴侶西塞羅

14、過去一切時代的精華盡在書中。卡萊爾

15、書籍并不是沒有生命的東西，它包藏著一種生命的潛力，與作者同樣地活躍。不僅如此，它還像一個寶瓶，把作者生機勃勃的智慧中最純凈的精華保存起來彌爾頓

16、每一本書都是一個用黑字印在白紙上的靈魂，只要我的眼睛、我的理智接觸了它，它就活起來了。高爾基

17、讀一本好書，就是和許多高尚的人談話。笛卡爾

18、讀書之于頭腦，好比運動之于身體。愛迪生

19、書籍乃世人積累智慧之長明燈寇第斯

20、光陰給我們經(jīng)驗，讀書給我們知識。奧斯特洛夫斯基

21、讀書有三到，謂心到，眼到，口到。朱熹

22、書籍是青年人不可分離的生命伴侶和導師。高爾基

23、和書籍生活在一起，永遠不會嘆氣。羅曼羅蘭

24、書籍是最好的朋友。當生活中遇到任何困難的時候，你都可以向它求助，它永遠不會背棄你都德

25、書籍通過心靈觀察世界的窗口。住宅里沒有書，猶如房間沒有窗戶。威爾遜

26、讀一本好書，象交了一個益友。臧克家

27、讀萬卷書，行萬里路。劉彝

15)時間一天天過去，有時覺得它漫長難熬，有時卻又感到那么短促;有時愉快幸福，有時又悲傷惆悵。一天與一天不同，一日和一日有別，仿佛一晝夜之間也有春夏秋冬之分。;;阿;巴巴耶娃16)世界上最快而又最慢，最長而又最短，最平凡而又最珍貴，最容易被人忽視，而又最令人后悔的就是時間。;;高爾基17)在人類生活中，時間剎那而過，它的本體是處于一個流動狀態(tài)中，知覺是昏鈍的，整個肉體的構成是易腐朽的，靈魂是一個疾轉之物，運氣是很難預料的，名望是缺乏見識的東西。;;馬爾庫;奧勒留18)時間就是金錢，而且對用它來計算利益的人來說，是一筆巨大的金額。;;狄更斯19)時間會刺破青春表面的彩飾，會在美人的額上掘深溝淺槽;會吃掉稀世之珍!天生麗質(zhì)，什么都逃不過他那橫掃的鐮刀。;;莎士比亞20)浪費別