2014中國(guó)心力衰竭指南-急性心力衰竭2016ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure急性心衰處理原則2016ACC/AHA/HFSAFocusedUpdateonNewPharmacologicalTherapyforheartfailure:AnUpdateofthe2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure急性心衰（AHF）的定義AHF：指心衰的癥狀和體征突然發(fā)作或惡化，需要緊急醫(yī)療處置和住院治療的，危及生命的緊急情況。AHF分類：多數(shù)AHF分類是重疊的，臨床上，最實(shí)用的分類是根據(jù)患者入院的癥狀，重要的是識(shí)別出有并發(fā)癥的高?；颊呓o予針對(duì)性的治療多數(shù)AHF患者血壓≥140/90滿mmHg或高血壓性AHF，只有5-8%患者患有低血壓（i.e.90mmHg低血壓性AHF）,這些患者預(yù)后不好，尤其是存在低灌注大于65歲患者住院的主要原因，其中約15-20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重左室收縮功能受損與左室收縮功能保留的發(fā)病率基本相同AHF預(yù)后很差，住院病死率為3%，6個(gè)月再住院率約50%，1年病死率高達(dá)30%急性心衰的病因與誘因急性心肌缺血快速的容量負(fù)荷增加快速或緩慢心律失常感染未控制的HT近期加用了負(fù)性肌力藥物肺栓塞內(nèi)分泌異常（甲減或亢進(jìn)、糖尿?。┎灰缽乃幬镏委煼桨感锞苹蚨酒菲渌毙孕难芗膊≡黾逾c潴留藥物的應(yīng)用AHF相關(guān)的輔助檢查胸片：肺靜脈淤血，胸腔積液，肺間質(zhì)或肺泡淤血，心臟擴(kuò)大是AHF最特異表現(xiàn)，約20%AHF患者胸片是正常的，臥位胸片診斷價(jià)值受限AHF心電圖極少是正常的（高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值），可以有助于識(shí)別基礎(chǔ)心臟病或誘發(fā)因素（快速AF，心肌缺血）急診UCG：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者（心源性休克）和可疑心臟結(jié)果或功能異常（機(jī)械性并發(fā)癥、急性瓣膜關(guān)閉不全、主動(dòng)脈夾層）AHF相關(guān)的輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：所有急性呼吸困難或懷疑AHF患者均應(yīng)監(jiān)測(cè)NP（BNP,NT-proBNPorMR-proANP）水平，有助于排除非心源性的原因NPs有很高的敏感性：(BNP＜100pg/mL,NT-proBNP

＜300pg/mLMR-proANP

＜120pg/mL)可疑排除AHF在一些心衰如終末期心衰，短暫的肺水腫或急性右心衰患者，NPs水平比想象的低立即穩(wěn)定病情，轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU/CCU

疑似急性心衰的初始評(píng)估疑似急性心衰患者心源性休克？呼吸衰竭？辨別急性病因C急性冠脈綜合征（ACS）H高血壓急癥A心律失常M急性機(jī)械性原因P肺栓塞按診斷流程確診急性心衰，根據(jù)臨床評(píng)估選擇最佳的治療方法循環(huán)支持藥物機(jī)械通氣支持氧療非入侵性正壓通氣（CPAP,BiPAP）機(jī)械通氣根據(jù)ESC指南中相應(yīng)推薦進(jìn)行治療首次就醫(yī)緊急階段立即處理階段（起病60-120min后）是否否是是否立即開(kāi)始針對(duì)治療CHAMP-立即啟動(dòng)有針對(duì)性的治療ACS合并AHF按照ACS(NSTE-ACS)andSTEMI相關(guān)指南處理，識(shí)別極高危(入院后＜2小時(shí)）進(jìn)行血運(yùn)重建治療，無(wú)論是否有ECG或心肌標(biāo)志物的結(jié)果高血壓急癥：積極的降壓治療，擴(kuò)血管藥聯(lián)合袢利尿劑，在最初的幾小時(shí)血壓下降25%快速的心律失?；驀?yán)重的心動(dòng)過(guò)緩/傳導(dǎo)阻滯造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房性或室性心律失常常需要電復(fù)律急性機(jī)械性原因：AMI伴室間隔穿孔、MI、主動(dòng)脈夾層等急性肺動(dòng)脈栓塞：引起低血壓或休克的原因特殊處理利尿劑的應(yīng)用容量負(fù)荷過(guò)重的AHF靜脈應(yīng)用袢利尿劑

-----新發(fā)AHF患者或沒(méi)有接受口服利尿劑患者，呋塞米起始40mg-----長(zhǎng)期接受利尿劑患者，靜脈呋塞米起始劑量至少與口服劑量相當(dāng)-----可以負(fù)荷劑量或持續(xù)靜脈用藥，劑量和時(shí)間根據(jù)患者癥狀調(diào)整

-----頑固性水腫或癥狀緩解不明顯者，袢利尿劑聯(lián)合噻嗪類或螺內(nèi)酯

-----連續(xù)評(píng)估尿量，監(jiān)測(cè)體重和充血的癥狀，調(diào)整利尿劑，避免低血壓、容量負(fù)荷不足和腎功能變化，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、BUN，Cr------在袢利尿劑治療的基礎(chǔ)上可考慮加用小劑量多巴胺，輸入，以改善利尿效果和更好的保護(hù)腎功能和腎血流氧療及輔助呼吸盡早無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)：BP，心電，SaO2等SaO2＜90%，應(yīng)考慮氧療出現(xiàn)呼吸窘迫時(shí)，應(yīng)盡早無(wú)創(chuàng)通氣，可減輕呼吸窘迫和氣管插管的概率急性心衰的非藥物治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加COIABP適應(yīng)證（Ⅰ類，B級(jí)）：

1、AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心源性休克，且不能由藥物糾正

2、伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病（如AMI伴機(jī)械并發(fā)癥）

3、心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫

4、作為左室輔助裝置（LVAD）或心臟移植的過(guò)渡治療腎替代治療沒(méi)有證據(jù)顯示超濾治療優(yōu)于袢利尿劑，不作為AHF的一線治療頑固性容量負(fù)荷過(guò)重：少尿，并且對(duì)限制液體的治療措施無(wú)反應(yīng)，嚴(yán)重的高血壓（血鉀＞6.5mmol/L）、嚴(yán)重酸中毒（PH＜7.2），血尿素氮＞25mmol/l（150mg/dl）和血肌酐＞300mmol/L(3.4mg/dl)改善預(yù)后藥物的應(yīng)用GDMT長(zhǎng)期維持治療中，發(fā)生因HF加重住院的HFrEF患者，如不存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌癥時(shí)，推薦繼續(xù)使用GDMT入院時(shí)要仔細(xì)回顧患者維持HF治療的藥物，并評(píng)估住院是否需要調(diào)整，多數(shù)HFrEF繼續(xù)應(yīng)用BB和ACEI有良好的耐受性，并可改善預(yù)后對(duì)最近啟動(dòng)或加量BB的患者，有顯著容量負(fù)荷過(guò)重或心排量達(dá)邊緣或降低才考慮停用或減量改善預(yù)后藥物