血壓控制欠佳是心腦血管病患者死亡的最重要原因TheWorldHealthReport200262%的腦血管病、49%的缺血性心臟病與血壓控制欠佳有關(guān)2007ESH/ESC歐洲高血壓指南2009ESH/ESC指南再評(píng)價(jià)2010版中國(guó)高血壓防治指南2012KDIGO：CKD血壓管理指南20092011200720122012加拿大高血壓指南為了優(yōu)化血壓管理，近年來(lái)各國(guó)指南推陳出新20102011NICE高血壓指南2013ESC/ESHJNC8ASH/ISHAHA,/ACC/CDC聚焦指南更新：什么是新的和重要的？1動(dòng)態(tài)血壓和家庭自測(cè)血壓引入到高血壓的診斷中強(qiáng)調(diào)血壓的立體管理和優(yōu)化治療2回歸臨床實(shí)踐

曾經(jīng)的認(rèn)識(shí)測(cè)個(gè)值開(kāi)點(diǎn)藥中國(guó)高血壓指南指出：

高血壓管理需同時(shí)關(guān)注診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓及家測(cè)血壓中國(guó)高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7):579-616診室血壓動(dòng)態(tài)血壓家測(cè)血壓目前尚是評(píng)估血壓水平和臨床診斷高血壓并進(jìn)行分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)既可更準(zhǔn)確地測(cè)量血壓，也可評(píng)估血壓短時(shí)變異性和晝夜節(jié)律評(píng)估數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長(zhǎng)期變異或降壓治療效應(yīng)高血壓的立體管理：全面關(guān)注血壓而非某一個(gè)指標(biāo)更多心腦血管獲益診室血壓動(dòng)態(tài)血壓家測(cè)血壓只依賴診室血壓會(huì)誤診“白大衣高血壓”和漏診“隱匿性高血壓”隱匿性高血壓高血壓正常血壓白大衣高血壓135mmHg180160140120200100100120140160180200動(dòng)態(tài)血壓（mmHg)

診室血壓（mmHg)Hypertension2002;40:795-7969%33%進(jìn)行診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓、家測(cè)血壓

明確診斷高血壓診室血壓血壓：140-179/90-109動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)家庭血壓監(jiān)測(cè)高血壓3次血壓測(cè)量SBP≥140/90mmHg初斷高血壓高血壓隨訪4-5次診室血壓

≥140/90mmHg診斷為高血壓清醒血壓＜135/85和24-小時(shí)＜130/80清醒血壓SBP≥135或DBP≥8524-小時(shí)SBP≥130或DBP≥80繼續(xù)跟蹤隨訪診斷高血壓＜135/85≥135/85重復(fù)家庭血壓監(jiān)測(cè)如果血壓＜135/85繼續(xù)跟蹤隨訪診斷為高血壓或Can

J

Cardiol.

2012

May;28(3):270-87自測(cè)血壓≥

135/85mmHg確定患者杓型、非杓型、超杓型、反勺型和清晨高血壓確定藥物治療的有效性排除隱性及白大衣高血壓采用多種方法進(jìn)行充分血壓水平的評(píng)估有利于血壓的立體管理動(dòng)態(tài)血壓更全面反應(yīng)患者血壓的控制情況與家庭血壓和診室血壓相比較，ABPM的優(yōu)勢(shì)ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-74ABPM家庭血壓診室血壓平均血壓（真正的血壓）能夠可以不能白大衣高血壓可以不能隱蔽性高血壓可以不能血壓節(jié)律不能不能杓型不能不能晨峰血壓可以不能血壓變異性可以不能降壓藥的階段性影響可以不能如何管理好患者的24h動(dòng)態(tài)血壓？24hABPM監(jiān)測(cè)和評(píng)估藥物治療調(diào)整評(píng)估6PM午夜6AM中午清醒睡眠清醒入睡起床晚間血壓最低血壓睡醒前血壓清晨血壓mmHg20015010050Hypertension.2010;56:765-773動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)血壓存在24h生物節(jié)律清晨醒后4－6小時(shí)達(dá)高峰，白天血壓高于夜間血壓，凌晨2－3時(shí)血壓最低血壓的波動(dòng)類型1、杓型血壓2、非杓型血壓3、超杓型血壓夜間血壓的變化10%-20%

<10%

>20%4、反杓型血壓夜間血壓高于白天血壓5%5、晨起高血壓晨起血壓高于夜間平均血壓的30%

答案:NO！臨床如何根據(jù)血壓的節(jié)律異常合理的管理血壓不同的血壓形態(tài)要采用不同方案KarioKetal.AmJHypertens2005;18:149-151(dipper)135/85120/75TimeSleepnight(mmHg)BloodpressureGoinggobedRisingday

白晝血壓增高不同的血壓形態(tài)要采用不同方案KarioKetal.AmJHypertens2005;18:149-151凌晨高血壓動(dòng)脈彈性增加壓力反射功能受損MorninghypertensionSurgetype135/85120/75TimeSleepnight(mmHg)BloodpressureGoinggobedRisingday清晨血壓增高不同的血壓形態(tài)要采用不同方案KarioKetal.AmJHypertens2005;18:149-151非杓型高血壓糖尿病腦卒中后心力衰竭呼吸暫停夜間血壓升高型(riser/non-dipper)Morninghypertension135/85120/75TimeSleepnight(mmHg)BloodpressureGoinggobedRisingday

夜間血壓增高M(jìn)orninghypertension135/85120/75TimeSleepnight(mmHg)BloodpressureGoinggobedRisingday增加劑量？還是睡前服藥？夜間血壓升高型(riser/non-dipper)Morninghypertension135/85120/75TimeSleepnight(mmHg)BloodpressureGoinggobedRisingday增加劑量？還是睡前服藥？高血壓的時(shí)間治療學(xué)目的：平穩(wěn)降低血壓水平持續(xù)夜間血壓適度下降抑制清晨覺(jué)醒后的血壓驟升嶺南心血管病雜志2011年12月第17卷第6期操作：根據(jù)血壓類型（杓型和非杓型）制訂降壓方案調(diào)整藥物種類和劑量規(guī)定最佳服藥時(shí)間，才能獲得更好的療效。合適的藥物、恰當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間才能24小時(shí)全程平穩(wěn)控制血壓如何根據(jù)立體化管理進(jìn)一步優(yōu)化血壓控制根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓情況，隨時(shí)調(diào)整藥物或用藥時(shí)間晨峰血壓高夜間血壓高24小時(shí)血壓控制不好服用長(zhǎng)效降壓藥、睡前服藥或晨起立即服用降壓藥1睡前服用降壓藥，或選擇長(zhǎng)效降壓藥2服用長(zhǎng)效降壓藥物，或者服用中短效制劑每天多次給藥，隨時(shí)調(diào)整藥物3世界臨床藥物.2010年第31卷第3期Hypertension.2005;46:1053-1059.2010中國(guó)高血壓指南基于時(shí)間治療學(xué)，對(duì)于需要單藥治療的患者，應(yīng)如何調(diào)整藥物或用藥時(shí)間？2010中國(guó)高血壓指南指出：盡可能的使用長(zhǎng)效制劑指南建議，優(yōu)先運(yùn)用長(zhǎng)效制劑平穩(wěn)控制24h血壓2010年中國(guó)高血壓防治指南降壓藥物應(yīng)用的基本原則平穩(wěn)降壓新理念評(píng)價(jià)降壓藥物作用平穩(wěn)性的指標(biāo)：SI——血壓變異性的定量指標(biāo)……提議應(yīng)用更為精確地反映降壓一致性的指標(biāo)：包括平滑指數(shù)，來(lái)定量地觀察抗高血壓藥物24小時(shí)的作用……Paratetal,JHypertension1998服藥后時(shí)間（小時(shí)）平滑指數(shù)(smoothnessindex,SI)：降壓藥物治療后24小時(shí)每小時(shí)血壓下降的均值（ΔH）與其標(biāo)準(zhǔn)差（SD：每小時(shí)降壓幅度與ΔH差值的均值）的比值。是評(píng)價(jià)藥物療效平穩(wěn)的重要指標(biāo)

SI越高,藥物24小時(shí)降壓效果越平穩(wěn)BP(mmHg)H/SD=3.7H=8.6SD=2.3h均值-15-10-50048121620241.ChinJClinPharmacolTher2001;6(2).2.ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2005Jul,14(13).3.ChineseJournalofMedicinalGuide.2005Volume7.No.5(SerialNo.40).4.DrugsAging.2002;19(7):541-51.拜新同1纈沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓拜新同具有最高的平滑指數(shù)，優(yōu)于其它常用藥物各種常用降壓藥物的平滑指數(shù)SI比較TP比值——評(píng)價(jià)血壓變異性的另一重要指標(biāo)CurrentHypertensionReports2006,8:199–204能夠?qū)崿F(xiàn)24h平穩(wěn)血壓控制、降低血壓波動(dòng)的藥物，可能會(huì)有額外的靶器官保護(hù)作用。

量化指標(biāo)，例如T/P比值和SI，是評(píng)價(jià)降壓藥物24小時(shí)降壓作用一致性的有效指標(biāo)Rockville.MD.USFoodandDrugAdvisoryAdministration1988.MeredithPA,ElliottHL.JCardiovascPharmacol.1994;23Suppl5:S26-30.T/P比值：FDA評(píng)價(jià)降壓藥物療效持久的金指標(biāo)FDA抗高血壓藥物指南建議：降壓藥物經(jīng)安慰劑校正后的T/P比值不應(yīng)小于50%-66%T/P比值越接近1越理想T/P比值高能夠減少血壓變異，降低由血壓波動(dòng)導(dǎo)致的致死率T/P越高，降壓越平穩(wěn)血壓下降的平均比例%-20-15-10-50Time(h)0700110015001900230003000700(mmHg)藥物A藥物B給藥Ref.BloodPressureMonitoring2001,6:9-16.ClinicalBP通常進(jìn)行血壓測(cè)量的時(shí)間區(qū)間藥物A,T/Pratio0.75藥物B,T/Pratio0.45拜新同具有最高的T/P比值，優(yōu)于其它常用CCBJHypertensSuppl.1994Jul;12(5):S23-7.EuropeanJournalofClinicalPharmacologyVolume57,Number11/2002.1.AmericanJournalofHypertension,Volume9,Number7,July1996,pp.633-643(11).拜新同?

1氨氯地平2非洛地平緩釋片3貝那普利302040608010012030-45%40%56%56%109.3%98.6%40%收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓FDA對(duì)T/P比的最低要求各種常用長(zhǎng)效CCB的T/P比率比較評(píng)價(jià)24小時(shí)內(nèi)，藥物控制（清晨）血壓變異能力的指標(biāo)i-TECHO試驗(yàn)證實(shí):

硝苯地平控釋片控制晨峰血壓優(yōu)于氨氯地平硝苯地平控釋片組氨氯地平組*P<0.05Vs.氨氯地平**60801001201401601338113180收縮壓舒張壓JournalofHypertension2007,25:2352–2358血壓（mmHg）因此，減小血壓變異，平穩(wěn)降壓治療的關(guān)鍵在于更高的T/P比值更好晨峰血壓控制更高的SI指數(shù)源自獨(dú)特的高科技控釋技術(shù)時(shí)間（小時(shí)）247248血藥濃度0控釋制劑長(zhǎng)半衰期藥物緩釋制劑給藥給藥給藥中毒濃度最低有效濃度多次給藥的藥-時(shí)曲線模擬圖比較不同劑型長(zhǎng)效CCB控釋技術(shù)帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)血漿濃度（ng/ml）020024681012406080100給藥后時(shí)間(小時(shí))藥物在一定時(shí)間內(nèi)以一定質(zhì)量釋放，單位時(shí)間釋放量恒定藥物在一定時(shí)間內(nèi)以一定比例釋放，單位時(shí)間釋放量隨藥物服用時(shí)間遞減020024681012406080100給藥后時(shí)間(小時(shí))血漿濃度（ng/ml）拜新同24h恒速釋放：時(shí)間治療學(xué)的完美體現(xiàn)零級(jí)釋放一級(jí)釋放無(wú)論清晨或睡前服用

硝苯地平控釋片均可平穩(wěn)控制24h血壓共納入80例平均年齡52歲的1-2級(jí)原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)服用硝苯地平控釋片30mg/d，分為晨服或睡前服用2組，服藥8周，如不達(dá)標(biāo)則加量至60mg/d再觀察8周，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)頻率為白天每20min1次，晚上每30min監(jiān)測(cè)1次評(píng)估硝苯地平控釋片在不同時(shí)間點(diǎn)服用的降壓療效和安全性治療前治療后ChronobiologyInternational,2007,24:3,471-493醒后時(shí)間醒后時(shí)間醒后時(shí)間醒后時(shí)間24小時(shí)血壓變化曲線藥24小時(shí)血壓變化曲線DBPDBPSBPSBP清晨服藥睡前服藥睡眠時(shí)間基于時(shí)間治療學(xué)，對(duì)于需要聯(lián)合治療的患者，應(yīng)如何調(diào)整藥物或用藥時(shí)間？聯(lián)合治療分為自由聯(lián)合和FDC兩種治療方案中國(guó)高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7):579-616聯(lián)合治療自由聯(lián)合FDC

自由聯(lián)合或FDC兩種治療方案比較TocciG,etal.High