四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院李剛惡性心律失常的鑒別診斷及處理策略惡性心律失常定義：在短時間內(nèi)引起血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。包括兩層含義

——心律失常伴有器質(zhì)性心臟病

——心律失常導(dǎo)致血流動力學(xué)后果一般指惡性室性心律失常常見心律失常分類對血流動力學(xué)有明顯影響對血流動力學(xué)有潛在影響對血流動力學(xué)無明顯影響陣發(fā)性室性心動過速持續(xù)性室性心動過速雙向性室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速心室撲動心室顫動Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動過速陣發(fā)性房性心動過速持續(xù)性房性心動過速紊亂性房性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速心房撲動心房顫動多源性室性期前收縮成對性室性期前收縮聯(lián)律型室性期前收縮RonT型室性期前收縮竇性心動過緩Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯單源性房性期前收縮單源性室性期前收縮非陣發(fā)性交界性心動過速非陣發(fā)性室性心動過速惡性心律失?？傮w處理原則對血流動力學(xué)有明顯影響的急性心律失常無論何種類型都可能在短時間內(nèi)致命，因此，快速的心電圖判定是治療的關(guān)鍵，同時，對急性致命性心律失常應(yīng)給與果斷處理，積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止再發(fā)。處理措施盡快使用有效的抗心律失常藥物。血流動力學(xué)不穩(wěn)或藥物治療無效可采取緊急直流電復(fù)律或人工心臟臨時起搏術(shù)。盡快查找病因并采取針對性治療。非持續(xù)性室速（NSVT）連續(xù)3個及3個以上的室性心律,頻率大于100次/分,在30s內(nèi)自行終止。NSVT預(yù)后預(yù)測價值在結(jié)構(gòu)性心臟病患者中，NSVT是持續(xù)性室速或心臟性猝死危險性增加的信號，治療基礎(chǔ)心臟病比治療心律失常更重要。對于無器質(zhì)性心臟病人群靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的NSVT是否對預(yù)后有預(yù)測價值還不明確。運(yùn)動時或運(yùn)動恢復(fù)期出現(xiàn)NSVT的無器質(zhì)性心臟病人群，心血管死亡率升高NSVT診治流程圖持續(xù)性單形性室速連續(xù)出現(xiàn)快而大致規(guī)則的寬大畸形QRS波群，頻率100～250bpm，持續(xù)時間大于30s

心房激動波（竇性P波、房性P'波、F波或f波）與寬大畸形的室性QRS波群無關(guān)（室房分離），偶爾心房激動波可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲或室性融會波。SMVT治療藥物治療

β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣拮抗劑：副作用小索他洛爾、氟卡尼、美西律、普羅帕酮、胺碘酮：副作用大和致心律失常作用導(dǎo)管消融RVOT-VT：成功率高，風(fēng)險小，可首選非RVOT-VT手術(shù)復(fù)雜，成功率低，受限術(shù)中VT誘發(fā)分支型VT和非流出道VT：VT誘發(fā)，VT折返環(huán)路標(biāo)測與消融均較困難藥物治療---為ICD的輔助治療索他洛爾：可明顯降低ICD電擊率β-阻滯劑：效果比索他洛爾差，但有報(bào)道效果相當(dāng)胺碘酮：可降低ICD二級預(yù)防的再治療率，但并不降低死亡率多非利特或美西律/胺碘酮等藥物聯(lián)合預(yù)防SMVT的經(jīng)驗(yàn)尚不足SMVT的ICD治療結(jié)構(gòu)性心臟病SMVT，ICD可改善合并心衰患者生存率SMVT合并心肌疤痕患者，ICD降低死亡率尚不明確結(jié)構(gòu)性心臟病VT的導(dǎo)管消融陳舊性心梗、低EF及血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT患者，導(dǎo)管消融可降低VT發(fā)生率(EF>30%者獲益)缺血性心臟?。簩?dǎo)管消融可降低VT復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期死亡率及ICD電擊率非缺血性心臟病：消融靶點(diǎn)在心外膜，遠(yuǎn)期效果？無休止性VT，效果尤其在缺血性心臟病患者優(yōu)于AADSMVT診治流程SMVT專家建議和推薦持續(xù)性多形性室速（PMVT/VF）

預(yù)后評估和危險分層無結(jié)構(gòu)性心臟病患者發(fā)生在無結(jié)構(gòu)性心臟病的PMVT/VF可能預(yù)示有遺傳性心律失常綜合征傾向：ECG、Holter、運(yùn)動ECG、藥物試驗(yàn)、基因檢測結(jié)構(gòu)性心臟病患者ACS和陳舊性Q波MI是PMVT/VF的主因PMVT/VF治療抗心律失常藥物治療β-阻滯劑：冠心病急性心肌缺血時應(yīng)用(冠脈血運(yùn)重建最好);LQTS和CPVT奎尼?。篒VF,BrS,SQTS和ERS維拉帕米與

β-阻滯劑聯(lián)合治療CPVT，但療效有限氟卡尼與

β-阻滯劑聯(lián)合治療可能有助于預(yù)防CPVT和LQT3患者PMVT/VF的復(fù)發(fā)持續(xù)性多形性室速/室顫診治流程持續(xù)性多形性室速/室顫專家建議和推薦VANISH研究來自22個中心259例因缺血性心肌病安裝ICD，盡管接受抗心律失常藥物治療但仍有室性心動過速發(fā)作的患者被入選該試驗(yàn)，并被隨機(jī)分配到抗心律失常藥物強(qiáng)化治療組（AAD組127例）及導(dǎo)管消融組（CA組132例）。平均隨訪27.9個月。主要復(fù)合終點(diǎn)為隨機(jī)分組后任意時間發(fā)生的死亡、ICD電擊（30天的治療期后）和室性心動過速風(fēng)暴（24小時內(nèi)≥3次的室性心動過速發(fā)作）。NEnglJMed.2016;375(2):111-21.對于室性心動過速患者，與抗心律失常藥物強(qiáng)化治療相比，導(dǎo)管消融治療能夠顯著減少患者的死亡，室性心動過速風(fēng)暴和植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）電擊復(fù)合終點(diǎn)。Post-ApprovalTHERMOCOOL

VTTrialJAmCollCardiol.2016;67(6):674-83.一項(xiàng)多中心、前瞻性、非隨機(jī)化、單組研究美國18個醫(yī)學(xué)中心，共納入249例心梗后持續(xù)單形性室速患者評估THERMOCOOL導(dǎo)管射頻消融的長期安全性及有效性射頻消融治療前后對比，消融后住院率、ICD電擊、持續(xù)性室速事件均明顯減少室速射頻消融技術(shù)不斷進(jìn)步室速治療策略的演變

ICDAADAblationZeppenfeldK.ModerntreatmentofVAS:Stateoftheart.2016

ESC

Rome室速治療策略的演變

ICDAADAblation

2016ZeppenfeldK.M