耳鳴患者影像學(xué)檢查臨床適用性評價(jià)共識(shí)（2022版）摘要耳鳴為臨床常見癥狀，影像學(xué)檢查是病情評估的重要依據(jù)，應(yīng)根據(jù)臨床診療需求選擇適當(dāng)?shù)臋z查方法。根據(jù)我國影像學(xué)檢查臨床適用性評價(jià)理念，需要影像科醫(yī)生與臨床醫(yī)生共同為患者影像學(xué)檢查方法的合理選擇提供參考依據(jù)。本共識(shí)針對耳鳴診療所關(guān)注的4個(gè)常見臨床需求，簡明概述了選擇影像學(xué)檢查方法的推薦意見，旨在提高患者的診療效果和效率，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理使用。影像學(xué)檢查可為耳鳴患者病因探查、病情評估提供重要依據(jù)。近年來，我國提出了基于循證證據(jù)的影像學(xué)檢查臨床適用性評價(jià)（Evidence-BasedMedicalImagingClinicalAppropriateness，EB-MICA?）理念，即針對臨床診療需求（某一特定疾病、綜合征等診斷或評估），影像科醫(yī)師與臨床醫(yī)師基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)以及患者意愿，共同慎重評價(jià)某種影像學(xué)檢查的必要性及其選擇的合理性［1］。其中，必要性是前提，合理性是核心，臨床需在必要性前提下選擇合理的影像學(xué)檢查。在此理念引導(dǎo)下，本共識(shí)通過回答“如何為耳鳴患者選擇合理的影像學(xué)檢查方法”這一關(guān)鍵臨床問題，提高診療效果和效率，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理使用。一、共識(shí)制定的方法（一）適用情況1.適用范圍：耳鳴診治相關(guān)的臨床醫(yī)生、臨床研究人員。2.計(jì)劃目標(biāo)人群：耳鳴患者。3.適用環(huán)境：診治耳鳴患者的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）制定流程1.成立共識(shí)制定委員會(huì)多學(xué)科專家工作組：包括影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)專家（26名）、耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)專家（35名）、臨床流行病學(xué)專家（2名）。2.凝練常見臨床需求：基于共識(shí)會(huì)議法，凝練耳鳴診療關(guān)注的常見臨床需求。3.檢索文獻(xiàn)：確定文獻(xiàn)檢索策略并檢索，共識(shí)基于的證據(jù)主要來自于系統(tǒng)評價(jià)或meta分析，若無上述文獻(xiàn)，則主要參考隨機(jī)對照試驗(yàn)或觀察性研究。4.評價(jià)證據(jù)質(zhì)量：應(yīng)用美國放射學(xué)會(huì)使用的推薦分級的評估、制定與評價(jià)（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）方法［2-3］評價(jià)證據(jù)質(zhì)量，等級A~D代表研究質(zhì)量由高到低（表1）。5.開展影像學(xué)檢查臨床適用性評價(jià)：基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)以及患者意愿，共同慎重評價(jià)某種影像學(xué)檢查的必要性及其選擇的合理性［1］。6.形成推薦意見：以共識(shí)會(huì)議法形成各影像學(xué)檢查方法適用性評價(jià)的推薦意見，以“紅綠燈式”3種底色形象地代表該影像學(xué)檢查的臨床適用性。7.撰寫共識(shí)：借鑒國際實(shí)踐指南報(bào)告規(guī)范（ReportingItemsforPracticeGuidelinesinHealThcare，RIGHT）［4-5］、中國制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）［6］撰寫共識(shí)，并嚴(yán)格質(zhì)量控制。8.外部評審。（三）文獻(xiàn)檢索1.檢索實(shí)施時(shí)間：2021年8月15日。2.檢索時(shí)間范圍：2000年1月1日至2021年7月31日。3.檢索語種：中文，英文。4.檢索數(shù)據(jù)庫：（1）中文數(shù)據(jù)庫：萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫；（2）英文數(shù)據(jù)庫：PubMed，OvidMEDLINEEpubAheadofPrint，In-Process&OtherNon-IndexedCitations，OvidMEDLINEDailyandOvidMEDLINE<1946toPresent>。5.檢索主題詞：CT（computedtomography）；磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）；檢查（examination）；醫(yī)學(xué)影像學(xué)（medicalimaging）；核醫(yī)學(xué)（nuclearmedicine）；正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描（positronemissiontomography/computertomography，PET/CT）；超聲（ultrasound）；數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractangiography，DSA）；動(dòng)脈成像（angiography）；靜脈成像（venography）；耳鳴（tinnitus）；搏動(dòng)性耳鳴（pulsatiletinnitus）；靜脈性耳鳴（venoustinnitus）；非搏動(dòng)性耳鳴（non-pulsatiletinnitus）；耳硬化癥（otosclerosis）；橋小腦角（cerebellopontineangle）；聽神經(jīng)瘤（vestibularschwannoma，acousticneuroma）；頸靜脈孔區(qū)（jugularforamen）。6.檢索限定：試驗(yàn)對象為人，排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。排除個(gè)案報(bào)道、專家述評、專題筆談、講座。7.檢索結(jié)果：納入與本共識(shí)密切相關(guān)文獻(xiàn)共計(jì)36篇（文后參考文獻(xiàn)［7］~［42］）。（四）注冊本共識(shí)在國際實(shí)踐指南注冊平臺(tái)注冊（IPGRP-2021CN245）。本共識(shí)已撰寫計(jì)劃書，可通過通訊作者獲取，共識(shí)工作按計(jì)劃書預(yù)定要求完成。二、證據(jù)匯總與影像學(xué)檢查適用性評價(jià)本共識(shí)凝練了耳鳴診療關(guān)注的4個(gè)常見臨床需求，檢索并評價(jià)了不同臨床需求中常涉及的影像學(xué)檢查方法，并對各檢查方法開展臨床適用性評價(jià)?？偨Y(jié)如下。（一）血管性搏動(dòng)性耳鳴血管性搏動(dòng)性耳鳴可分為動(dòng)脈性和靜脈性［7］（A），靜脈性約占84%。對于靜脈性搏動(dòng)性耳鳴，血管周圍骨壁缺失伴/不伴憩室形成是關(guān)鍵原因之一［8-9］（C，D），占所有病因的86%以上［10］（C），且43%的患者存在多處骨壁缺失［8］（C）。目前有多種可選的檢查方法，分述如下（表2）。1.耳部雙期增強(qiáng)CT：耳部雙期增強(qiáng)CT，即CT動(dòng)脈成像+靜脈成像（computedtomographyangiographyandvenography，CTA+CTV）為首選［11-12］（A，A），可發(fā)現(xiàn)94%的靜脈源性搏動(dòng)性耳鳴的病因［10］（C）。該檢查對硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的判斷具有優(yōu)勢，敏感度最高為89%，特異度最高為100%［13］（D）。2.耳部單期增強(qiáng)CT：部分研究使用耳部單期增強(qiáng)CT，即CT動(dòng)脈/靜脈成像（computedtomographyangiography/venography，CTA/V）檢查［14-15］（A，A），也可有效判斷大多數(shù)病因，但判斷硬腦膜動(dòng)靜脈瘺存在局限。3.耳部CT平掃［聯(lián)合頭顱磁共振動(dòng)脈成像+靜脈成像（magneticresonanceangiographyandvenography，MRA+MRV）］：碘對比劑禁忌者可行耳部CT平掃檢查，利用10μm級耳科專用CT可細(xì)致顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)［16］（D），有能力區(qū)分骨壁缺失和骨壁菲薄。聯(lián)合頭顱MRA+MRV檢查可進(jìn)一步判斷血管及血流狀態(tài)，4DflowMRI檢查可進(jìn)一步評估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)［17］（C）。單獨(dú)使用頭顱MRA+MRV則無法清晰顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。4.耳部CT（平掃或平掃+增強(qiáng)檢查）：對于有耳內(nèi)鏡陽性發(fā)現(xiàn)的患者，建議耳部CT（平掃或平掃+增強(qiáng)檢查），必要時(shí)聯(lián)合耳部MRI平掃+增強(qiáng)檢查。5.頭頸部血管超聲（聯(lián)合CTA單期檢查）：對于臨床可明確判斷耳鳴為動(dòng)脈性的患者，可行頭頸部血管超聲（聯(lián)合CTA單期檢查）評估大血管［7，18］（A，D），但難以分析其他病因。6.耳部MRI聯(lián)合耳部MRA：對于懷疑小血管壓迫神經(jīng)的患者，耳部MRI聯(lián)合耳部MRA薄層成像檢查可顯示血管與神經(jīng)毗鄰關(guān)系［19］（A），但需謹(jǐn)慎判斷病因［20］（A）。該檢查方法無法清晰顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。7.頭顱MRI平掃聯(lián)合頭顱MRV：對于懷疑良性顱內(nèi)高壓的患者，可應(yīng)用頭顱MRI平掃聯(lián)合磁共振靜脈成像（magneticresonancevenography，MRV）［14］（A）。該檢查方法無法清晰顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。8.頭顱DSA：對于懷疑硬腦膜動(dòng)靜脈瘺或動(dòng)靜脈畸形的患者，頭顱DSA可明確診斷并實(shí)施治療［21］（C）。對于擬行橫竇支架植入術(shù)的患者，可行DSA聯(lián)合靜脈測壓［14］（A）。9.頭顱CT、MRI：頭顱CT檢查無法滿足耳部病變評估要求。頭顱MRI平掃難以準(zhǔn)確判斷病因，敏感度僅59%［21］（C）。功能MRI可定量分析血管性搏動(dòng)性耳鳴腦活動(dòng)特征［22-23］（C，C），目前處于臨床研究階段。（二）非血管性搏動(dòng)性耳鳴1.懷疑耳硬化癥：約65%的耳硬化癥患者伴耳鳴［24］（C），臨床表現(xiàn)可為搏動(dòng)性（也可為非搏動(dòng)性）（表3）。（1）耳部CT平掃：耳部CT平掃可有效發(fā)現(xiàn)耳硬化癥的病灶［25］（B），是提高診斷成功率的關(guān)鍵檢查方法［26］（C）。10μm級耳科專用CT可更細(xì)致地觀察骨質(zhì)結(jié)構(gòu)［16］（D）。（2）耳部CT平掃+增強(qiáng)：除耳部CT平掃所見征象外，增強(qiáng)檢查中病灶強(qiáng)化提示與局部血管增生、炎性反應(yīng)有關(guān)［27］（A）。（3）耳部MRI平掃（+增強(qiáng)）：增強(qiáng)檢查中病灶強(qiáng)化提示與局部血管增生、炎性反應(yīng)有關(guān)。單獨(dú)使用耳部MRI檢查易致漏診［28］（A），建議聯(lián)合CT檢查。（4）頭顱CT或MRI：頭顱CT或MRI檢查無法滿足耳部病變評估要求。2.懷疑肌陣攣、咽鼓管功能障礙：兒童人群癥狀可在生長發(fā)育后消失。影像學(xué)檢查為非必需，各類影像檢查難以直觀顯示病因，因此無通常適用的影像學(xué)檢查（表3）。（1）頭顱MRI平掃（+增強(qiáng)）或頭顱CT平掃（+增強(qiáng)）：頭顱MRI或CT檢查可用于排除器質(zhì)性病變［29］（A），通常為偶然發(fā)現(xiàn)（1/35，3%）［30］（D）。（三）雙側(cè)非搏動(dòng)性耳鳴影像檢查既無助于明確病因與癥狀評估，也無助于診療策略制定，幾乎無法使患者獲益［29，31］（A，A），因此無通常適用的影像學(xué)檢查（表4）。1.耳部MRI平掃或頭顱MRI平掃：基于診治醫(yī)生的專業(yè)技能、經(jīng)驗(yàn)和（或）患者意愿，可考慮選用耳部MRI平掃或頭顱MRI平掃。基于功能MRI、腦電圖或腦磁圖等技術(shù)的腦活動(dòng)研究將為揭示耳鳴發(fā)病機(jī)制、制定診療策略、療效預(yù)測提供新證據(jù)［32-33］（C，C）。（四）單側(cè)非搏動(dòng)性耳鳴需要影像學(xué)檢查以排除腫物等病因。橋小腦角區(qū)、內(nèi)聽道腫物可能為病因之一，其中聽神經(jīng)瘤相對常見，59%~70%患者伴耳鳴［34］（D）；腦膜瘤相對少見，其耳部癥狀相對少，約15%~60%患者伴耳鳴［34］（D）。迷路內(nèi)神經(jīng)鞘瘤、腦干病變（多發(fā)性硬化、腫瘤、出血、梗死）臨床少見［35］（D）（表5）。如考慮耳硬化癥，詳見本共識(shí)中非血管性搏動(dòng)性耳鳴；如考慮頭部外傷、梅尼埃病、眩暈，可參考《聽力損失和（或）眩暈患者影像學(xué)檢查臨床適用性評價(jià)共識(shí)（2022版）》［36］（A）中相應(yīng)部分。1.耳部MRI平掃+增強(qiáng)：耳部MRI平掃+增強(qiáng)檢查是探查橋小腦角區(qū)、內(nèi)聽道腫物的首選方法［37］（A）。該檢查也可有效發(fā)現(xiàn)迷路內(nèi)神經(jīng)鞘瘤并評估受累范圍［38］（D）。由于掃描范圍包括部分腦干，因此也可用于發(fā)現(xiàn)腦干病變。2.耳部MRI平掃：耳部MRI平掃檢查中強(qiáng)調(diào)應(yīng)用薄層水成像序列，該序列對直徑2~10mm（中位數(shù)4mm）的聽神經(jīng)瘤判斷準(zhǔn)確率、特異度分別為97%~99%、96%~98%［39］（D），而厚層（層厚為3mm）、不應(yīng)用水成像的MRI平掃檢查對上述徑線的病變判斷準(zhǔn)確率下降至56%~59%［40］（B）。不同MRI序列對腫瘤的徑線測量結(jié)果存在差異［41］（D），故多次隨訪需使用同一序列進(jìn)行徑線測量。3.耳部CT平掃+增強(qiáng)：耳部CT平掃+增強(qiáng)檢查僅適用于MRI禁忌患者，對橋小腦角區(qū)、內(nèi)聽道較小腫物或顱內(nèi)較小病變顯示不佳。4.耳部CT平掃：如果發(fā)現(xiàn)腫物并涉及手術(shù)等治療規(guī)劃，建議同時(shí)開展CT平掃檢查以清晰顯示局部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)［42］（A）。5.頭顱MRI平掃（+增強(qiáng)）：對于懷疑腦部病變的患者，需行頭顱MRI平掃或MRI平掃+增強(qiáng)檢查全面評估。6.頭顱CT平掃、血管成像：頭顱CT平掃、血管成像通常難以有效發(fā)現(xiàn)與評估病變。三、其他（一）特殊亞組人群考慮選擇檢查項(xiàng)目時(shí)應(yīng)充分考慮檢查禁忌證。（二）患者意愿和價(jià)值觀考慮建議醫(yī)生與患者共同探討檢查的風(fēng)險(xiǎn)及獲益。（三）有利和不利因素估計(jì)1.有利因素：將促進(jìn)臨床醫(yī)生更為合理地選擇影像學(xué)檢查方法。2.不利因素：語言為中文，限制了在非漢語國家的使用。需根據(jù)應(yīng)用情況進(jìn)行必要調(diào)整。（四）局限性和不