心腦血管病的慢病管理第一頁，共一百五十頁。第二頁，共一百五十頁。疾病與養(yǎng)生第三頁，共一百五十頁。隨著人類文明的進(jìn)步…生活方式發(fā)生了巨大的變化社會變化生活方式變化病種變化第四頁，共一百五十頁。第五頁，共一百五十頁。科學(xué)發(fā)展發(fā)展以人為本可持續(xù)醫(yī)療改革

公益性與積極性保障體系與服務(wù)體系質(zhì)量技術(shù)服務(wù)價格環(huán)境全球化信息化知識經(jīng)濟(jì)時代背景省市競爭國家學(xué)科評審民眾需求第六頁，共一百五十頁。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)變革經(jīng)驗醫(yī)學(xué)→循證醫(yī)學(xué)ExperiencedMedicineEvidence-BasedMedicine創(chuàng)傷性診治→微創(chuàng)醫(yī)學(xué)LargerInjuryMinimallyInvasiveMedicine

人口老齡化和疾病譜改變

AgeingofthePopulationandChangeofspectrumofdisease指南規(guī)范共識與個性化GuidelinesandIndividuation衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與風(fēng)險收益比HealthEconomyandRisk/Benefit第七頁，共一百五十頁。

處于低危險狀態(tài)健康疾病進(jìn)入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)應(yīng)該從這里開始未雨綢繆到此處已經(jīng)為時過晚!醫(yī)療范疇擴大第八頁，共一百五十頁。疾病模式的轉(zhuǎn)變?nèi)司鶋勖娱L生活水平和醫(yī)療、衛(wèi)生保健水平提高老年人數(shù)量增加老老年人數(shù)量增加疾病譜改變傳染病、營養(yǎng)不良和維生素缺乏引起的疾病緊張焦慮、抑郁、恐懼引起的心因性疾病第九頁，共一百五十頁。心腦血管疾病234.87/10萬占47.82%腫瘤135.33/10萬占27.60%感染84.0/10萬占17.10%三大疾病所致死亡占總?cè)丝谒劳?2.52%人類疾病的三大殺手第十頁，共一百五十頁。卒中5.5m冠心病

7.2m癌癥7.1m外傷5.2m呼吸道感染2.8m其他15.6mHIV/AIDS2.8m瘧疾1.2m結(jié)核1.6m腹瀉1.8m圍產(chǎn)期2.5m慢性阻塞性肺疾病2.7mWorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.心腦血管疾病是人類健康的第一殺手m：百萬m：百萬第十一頁，共一百五十頁。中國心血管疾病巨大的后備軍1.6億1.6億2300萬2000萬6000萬2億3.5億9億高血壓 血脂異常糖尿病空腹血糖受損肥胖超重?zé)熋癖粍游鼰?中國心血管病報告2005第十二頁，共一百五十頁。戒煙1950S降壓1960S降血脂1970S第十三頁，共一百五十頁。2010年6月19日，第17屆世界心臟病學(xué)大會發(fā)展中國家首次高于發(fā)達(dá)國家卒中發(fā)生率發(fā)展中國家增長一倍，發(fā)達(dá)國家降低42%。卒中發(fā)生率2010年6月21日《健康報》發(fā)達(dá)國家發(fā)展中國家發(fā)病率死亡率發(fā)病率死亡率1970-1979163例/10萬人52例/10萬人2000-200894例/10萬人25%117例/10萬人27%第十四頁，共一百五十頁。第十五頁，共一百五十頁。《中國心血管病報告2007》標(biāo)化死亡率(1/10萬)卒中和冠心病發(fā)病率持續(xù)增長中國心腦血管疾病發(fā)病率持續(xù)升高0306090120150198519901995200020052010(年)腦卒中冠心病第十六頁，共一百五十頁。中國美國患病率18.8%36.6%知曉率30%78%治療率25%68%控制率6%30%中美兩國高血壓現(xiàn)狀心血管持續(xù)升高心血管死亡↓29.2%，卒中↓33.5%，8400人／天2300人／天1人／10秒1人／38秒第十七頁，共一百五十頁。僅人口增長和老齡化問題20年內(nèi)心血管病發(fā)病或激增心血管病事件發(fā)生率上升50%以上高血壓、糖尿病、肥胖等危險因素水平保持不變的情況下根據(jù)目前血壓、總膽固醇和糖尿病呈上升趨勢和主動吸煙呈下降趨勢推算心血管病事件再額外增加23%到2030年中國心血管病患者將增加2130萬，心血管病死亡人數(shù)將增加770萬。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院顧東風(fēng)、北京安貞醫(yī)院趙冬、美國哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)者《應(yīng)用中國冠心病政策模型預(yù)測中國未來心血管病流行趨勢》,《心血管病質(zhì)量和結(jié)果》,2010年5月第十八頁，共一百五十頁。積極控?zé)熜难懿∈录?020年降低20%到2030年降低10%平均收縮壓降低3.8毫米汞柱心血管病事件將有望抵消由上述危險因素上升導(dǎo)致的心血管病發(fā)病的上升趨勢可以避免290萬人到570萬人的死亡事件發(fā)生

20年內(nèi)心血管病發(fā)病或激增第十九頁，共一百五十頁。慢性病已成為我國國民健康的最大威脅：慢病死亡構(gòu)成比已上升到82.5%腦血管病已成為我國國民第一位的死因慢病威脅增大來源：陳竺.全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報告[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008年第二十頁，共一百五十頁。到2020年，中國建立起比較完善、覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，全民健康水平接近中等發(fā)達(dá)國家。

健康中國“2020戰(zhàn)略”衛(wèi)生背景第二十一頁，共一百五十頁。艾滋病、結(jié)核病、血吸蟲病、大流感防治行動計劃，有效控制傳染病流行；肝病防治行動計劃，對兒童免費接種乙肝疫苗，并逐步擴大到缺乏免疫力的成年人，大幅度降低感染人群；改善孕產(chǎn)婦和嬰兒保健的“母嬰安全”計劃，爭取在2015年實現(xiàn)全部孕產(chǎn)婦住院分娩，大幅度降低母、嬰死亡率；控制煙草和心腦血管疾病、癌癥防控行動計劃，降低發(fā)病率；以行為教育和心理關(guān)懷為核心的心理健康行動計劃，提高居民精神健康水平；十大行動計劃第二十二頁，共一百五十頁。以科學(xué)健身運動為導(dǎo)向的青少年健康行動計劃，興起全民健身熱潮；老年人健康行動計劃，改善老齡人口生活質(zhì)量；“地方病防治”和“職工健康”行動計劃，改善衛(wèi)生環(huán)境，減少職業(yè)危害“傳統(tǒng)醫(yī)藥振興行動計劃”，推動中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥傳承、創(chuàng)新，開展重大疾病防治研究；食品、飲用水安全促進(jìn)和食源性疾病防控行動計劃，加強風(fēng)險性評估、營養(yǎng)科學(xué)評價和監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。十大行動計劃第二十三頁，共一百五十頁。阿奇.考克蘭

(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學(xué)家英國著名流行病學(xué)家阿奇.考克蘭醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫(yī)學(xué)界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。循證醫(yī)學(xué)EVIDENCE-BASEDMEDICINE第二十四頁，共一百五十頁。DavidSackett,“Evidence-basedmedicineistheconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients”.即循證醫(yī)學(xué)是“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)用于每個病人的保健”。明確指出臨床實踐過程中,最佳研究證據(jù)的重要性和使用中的慎重、準(zhǔn)確和明智的意義。循證醫(yī)學(xué)EVIDENCE-BASEDMEDICINE第二十五頁，共一百五十頁。研究者經(jīng)驗醫(yī)學(xué)實驗醫(yī)學(xué)眼耳鼻口身通過醫(yī)學(xué)研究對象研究者眼耳鼻口身通過醫(yī)學(xué)研究對象實驗室儀器藥物借助醫(yī)學(xué)變革醫(yī)學(xué)背景青霉素顯微鏡第二十六頁，共一百五十頁。循證醫(yī)學(xué)最新的醫(yī)學(xué)研究成果最佳證據(jù)（指南和規(guī)范）臨床醫(yī)生患者既往醫(yī)學(xué)研究成果最佳治療效果實踐示意圖科學(xué)決策個性化基礎(chǔ)研究學(xué)家流行病學(xué)家第二十七頁，共一百五十頁。

Cochrane圖書館全球最全面的以臨床治療研究為主的資料庫http://Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫-1081個全文評價和866個研究方案(2001)；Cochrane臨床對照試驗注冊數(shù)據(jù)庫-自1948年以來全世界所有RCT/CCT30萬余條，中國686條；療效評價文摘庫-只收集評論性摘要、題目及出處，而沒有全文；方法學(xué)數(shù)據(jù)庫-用于系統(tǒng)評價所有發(fā)表的方法學(xué)報告。文獻(xiàn)資料臨床證據(jù)產(chǎn)生基本方法第二十八頁，共一百五十頁。Medline: /PubMed:/AmericanCollegeofPhysicians(ACP)

/CancerNetandPDQ:NationalGuidelineClearinghouse(NGC)

Campbell協(xié)作網(wǎng)-提供公眾決策信息

文獻(xiàn)資料臨床證據(jù)產(chǎn)生基本方法第二十九頁，共一百五十頁。收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險收益遠(yuǎn)大于風(fēng)險收益大于等于風(fēng)險收益小于等于風(fēng)險第三十頁，共一百五十頁。臨床證據(jù)(系統(tǒng)評價)的級別級別內(nèi)容層次Ⅰ級已證實和（或）一致公認(rèn)某診療措施有益、有用、有效指南Ⅱ級某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點規(guī)范Ⅱa級有關(guān)證據(jù)和（或）觀點傾向于有用和有效文獻(xiàn)綜述Ⅱb級有關(guān)證據(jù)和（或）觀點尚不能充分說明有用和有效報道Ⅲ級已證實和（或）一致公認(rèn)某診療措施無用和無效并存在有些病例可能有害，不推薦使用經(jīng)驗第三十一頁，共一百五十頁。心血管疾病具有多種危險因素（遺傳）家族史肥胖缺乏運動糖尿病房顫高血脂高齡吸煙高血壓動脈粥樣硬化第三十二頁，共一百五十頁。心腦血管疾病的危險因素不能改變的因素年齡性別

基因

冠心病腦卒中外周血管疾病部分腫瘤COPD/肺氣腫終點中間危險因素高血壓高血脂肥胖/超重糖尿病行為危險因素吸煙飲食

飲酒體育活動社會經(jīng)濟(jì)因素,文化&環(huán)境條件第三十三頁，共一百五十頁。從心血管病發(fā)生發(fā)展過程看防治結(jié)合的重要性吸煙、酗酒缺少運動飲食不平衡睡眠缺乏持續(xù)壓力慢性感染上游高血壓糖尿病血脂異常肥胖亞臨床動脈粥樣硬化吸煙、酗酒缺少運動飲食不平衡死亡殘疾中游下游第三十四頁，共一百五十頁。不穩(wěn)定斑塊危險因素腦梗死TIA心肌梗死UAP外周動脈疾病血管事件破裂血栓形成心血管事件發(fā)生機制血管性死亡高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂、肥胖癥、吸煙、鼾癥大、中動脈疾病微血管疾病第三十五頁，共一百五十頁。造成的全球心血管疾病負(fù)擔(dān)的6個主要危險因素收縮壓大于115mmHg45%膽固醇超過3.8mmol/L28%煙草12％AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs,portionaltojointeffectsSBP>115mmHg45%膽固醇>3.8mmol/L28%水果和蔬菜<600g/day16%體重指數(shù)>21kg/m215%煙草12%不活動11%(WHO)第三十六頁，共一百五十頁。心腦血管疾病InterheartStudy10個心肌梗死，9個可被預(yù)測6個心肌梗死，5個可被預(yù)防可防!!!美國近30年來人均壽命延長6年其中3.9年歸因于心血病的有效預(yù)防Majidezzati.Lancet;2003.第三十七頁，共一百五十頁。心血管事件相關(guān)疾病高血壓（Hypertension）高血脂（Hyperlipidemia）糖尿?。―iabetesmellitus）呼吸睡眠暫停綜合癥代謝綜合癥（Metabolicsyndrome,MS）冠心病（CoronaryArteryHeartDisease,CHD）

其他AS第三十八頁，共一百五十頁。我國慢性病發(fā)病及就診情況估計我國心血管病現(xiàn)患2億3千萬人每年新發(fā)腦卒中200萬，累計存活700萬人每年新發(fā)心梗50萬，累計存活200萬人-2007中國心血管病報告第三十九頁，共一百五十頁。高血壓作為慢性病控制切入點的依據(jù)高血壓病人多:2億人高血壓危害大:是心腦血管病最主要危險因素高血壓檢查與隨訪監(jiān)測方法簡單高血壓治療證據(jù)較多、效價好高血壓相對容易控制高血壓療效評價方法簡單第四十頁，共一百五十頁。降低心腦血管事件風(fēng)險2005中國高血壓防治指南JNC-7高血壓治療JNC-7中國高血壓指南JournalofHypertension,2007,25:11-5-1187高血壓防治指南ESC2007指南第四十一頁，共一百五十頁。61項前瞻性臨床觀察的薈萃分析

100萬成年人

1270萬人-年LewingtonSetal.Lancet2002;360:1903-1913.收縮壓平均降低2mmHg卒中死亡率風(fēng)險降低10%缺血性心臟病死亡風(fēng)險降低7%血壓降低2mmHg，心血管事件風(fēng)險下降10%以上高血壓循證醫(yī)學(xué)第四十二頁，共一百五十頁。高血壓從“無需治療”時代穿越羅斯?？偨y(tǒng)最后一個任期時的文件詳細(xì)記載了他的健康FranklinD.Roosevelt（FDR）wasreferredtoDr.

HowardBruenn,acardiologistatBethesdaNavalHospitalwho,onMarch27,1944foundhimcyanotic,breathless,withanenlargedleftventricleandabloodpressureof186/108.Bruenndiagnosedhypertensiveheartdiseaseandwantedtogivedigitalis,butwasprohibitedbyDr.

RossMcIntire,thepresident'spersonalphysicianandthensurgeon-generaloftheU.S.Navy.Thenextday,FDRdevelopedmoistralesatthebaseoftherightlung.Duringapressconferencethatday,FDRwasaskedabouthisphysicalconditionandanswered,"Igotbronchitis."ByMarch30crackleswerepresentatthebaseofbothlungs.Bruenndiagnosedcongestiveheartfailure,butitwasnotuntilthenextday,afterFDRwasexaminedbycivilianconsultants,thatdigitaliswasbegun.FDRwouldcontinuethedigitalisfortherestofhislife.ByApril3,FDRwasbetter.Hiscolorwasbetter,hecouldlieflatwithoutdyspnea,andthecracklesdisappearedfrombothlungs.Hisbloodpressure,however,was210/110.ThenationwasstunnedwhenFDRdiedunexpectedlyonApril12,1945--lessthansixmonthsafterbeingelectedtoafourthterminoffice.Thedeathwasunexpectedbecausethepresident'spersonalphysician,VADMRossMcIntire,wheneverasked,hadproclaimedthatFDR'shealthwasexcellent.1944年3月27日血壓186/108，醫(yī)生討論是否用洋地黃1944年4月3日血壓210/110總統(tǒng)的醫(yī)生宣稱：FranklinD.Roosevelt'shealthwasexcellent.1945年4月12日，羅斯福總統(tǒng)死於腦溢血。

TheHealthandMedicalHistoryofPresident

Franklin

Roosevelt

第四十三頁，共一百五十頁。不愿意服藥不難受不服藥不按病情科學(xué)服藥三個誤區(qū)患病率高(11.26%)死亡率高致殘率高三高知曉率低(35.6%)治療率低(17.1%)控制率低(4.1%)三低流行病學(xué)高血壓Hypertension第四十四頁，共一百五十頁。中國高血壓知曉率、治療率和控制率美國2000*SBP<140mmHg和DBP<90mmHg知曉率治療率控制率199126.317.14.12002003705934（％）第四十五頁，共一百五十頁。我國高血壓的負(fù)擔(dān)全國2億高血壓患者 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān)

亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)全國每年高血壓醫(yī)藥費400億元高血壓占慢性病就診人數(shù)的41%，居首位第四十六頁，共一百五十頁。國家重視高血壓防治國家醫(yī)改：高血壓為社區(qū)慢性病管理國家心血管病中長期規(guī)劃：高血壓防治為主攻方向、主要內(nèi)容高血壓是心腦血管病防治的切入點指南為提高國家高血壓防治三率服務(wù)；為廣大醫(yī)生提供防治知識和技能服務(wù)；第四十七頁，共一百五十頁。防治基礎(chǔ)

衛(wèi)生部“全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項目”教材第四十八頁，共一百五十頁。我國2億高血壓病人分布鄉(xiāng)村1.2億人城鎮(zhèn)8000萬人城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村高血壓1.8億人應(yīng)在城市中小醫(yī)院社區(qū)就診6000萬人城市大醫(yī)院就診2000萬人（伴并發(fā)癥）社區(qū)和鄉(xiāng)村是高血壓防治的主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍第四十九頁，共一百五十頁?；鶎又改夏夸浀谝还?jié)高血壓的檢出第二節(jié)高血壓的診斷與評估第三節(jié)高血壓的治療第四節(jié)高血壓預(yù)防和教育第五節(jié)高血壓的管理第六節(jié)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診第七節(jié)高血壓防治工作考核及評估第五十頁，共一百五十頁。高血壓概念1.高血壓基本定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性??；是心腦血管病最主要的危險因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。第五十一頁，共一百五十頁。高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療;降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險;降壓治療要達(dá)標(biāo)；高血壓可改變的危險因素：超重/肥胖,高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。第五十二頁，共一百五十頁。第一節(jié)高血壓檢出高血壓常見癥狀，稱“無聲殺手”；建議成人每2年測血壓一次；利用各種機會將高血壓檢出來機會性篩查重點人群篩查，35歲首診測血壓；高血壓易患人群:BP130-139/85-89;肥胖目標(biāo)：提高人群高血壓知曉率第五十三頁，共一百五十頁。血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法測量工具：合格水銀柱式血壓計、電子血壓計環(huán)境：溫度、無噪音；

患者、醫(yī)生均不講話，保持安靜；袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。血壓讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。

電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，

應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，

舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。第五十四頁，共一百五十頁。自測血壓自我測量血壓簡稱自測血壓。

是指受測者在診所外的其他環(huán)境所測血壓。

自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。推薦使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計。正常上限參考值為135/85mmHg。

自測血壓值低于診所血壓值。自測血壓有利于提高治療依從性。第五十五頁，共一百五十頁。第二節(jié)高血壓的診斷評估高血壓定義高血壓診斷高血壓檢查評估危險分層第五十六頁，共一百五十頁。初診高血壓的檢查評估（一）病史采集①病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用②個人史：生活方式（飲食，酒，煙）體力活動，女性避孕藥③既往史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史④家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、及其發(fā)病年齡⑤社會心理因素：家庭、工作、個人心理、文化程度第五十七頁，共一百五十頁。初診高血壓的檢查評估（二）體格檢查①年齡、性別②測血壓，老年人坐立位③測身高體重，腰圍④心率、心律、大動脈搏動、血管雜音第五十八頁，共一百五十頁。初診高血壓的檢查評估（三）實驗室檢查基本要求：尿常規(guī)、血鉀、血紅蛋白常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心電圖，眼底，超聲心動圖必要時檢查：頸動脈超聲、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，PWV第五十九頁，共一百五十頁。初診高血壓的檢查評估（四）靶器官損害表現(xiàn)心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫腦和眼：頭暈、視力下降、感覺和運動異常腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓脈搏、足背動脈第六十頁，共一百五十頁。表1血壓水平的定義和分級注：⑴、本表摘自2005《中國高血壓防治指南》；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。級別收縮壓（mmHg）/舒張壓（mmHg） 正常血壓<120 和 <80正常高值120—139 和/或 80—89高血壓≥140 和/或 ≥901級高血壓（輕度）140—159 和/或 90—992級高血壓（中度）160—179和/或 100—1093級高血壓（重度）≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓≥140 和 <90第六十一頁，共一百五十頁。圖1初診高血壓的評估干預(yù)流程第六十二頁，共一百五十頁。按患者的心血管危險絕對水平分層其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或BP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危高危Ⅲ≥3個危險因素靶器官損害并存臨床情況高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低2中5高（2009年指南基層版）第六十三頁，共一百五十頁。

簡化危險分層分層低危中危高危高血壓1級

RF=0分層項目要點高血壓2級或高血壓1級伴RF1-2個高血壓3級或高血壓1級或2級伴RF≥3個或靶器官損害或臨床疾患

簡化危險分層項目的內(nèi)容：分層高血壓分級項目（SBP/DBP）危險因素（RF）靶器官損害臨床疾患1級：140-159/分層90-99項目2級：160-179/內(nèi)容100-1093級：180/110年齡≥55歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管家族史肥胖缺乏體力活動左室肥厚頸動脈增厚腎功能受損

腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病第六十四頁，共一百五十頁。

高血壓危險分層的評估指標(biāo)（1）詢問病史和簡單體檢：基本要求 常規(guī)要求測量血壓，分為1、2、3級 ＋ ＋肥胖：BMI≥28Kg/m2或WC男≥90cm，女≥85cm ＋ ＋性別，年齡 ＋ ＋ 正在吸煙 ＋ ＋ 已知血脂異常 ＋ ＋ 缺乏體力活動 ＋ ＋ 早發(fā)心血管病家族史 ＋ ＋ 腦血管病病史 ＋ ＋ 心臟病病史 ＋ ＋ 周圍血管病 ＋ ＋腎臟病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋第六十五頁，共一百五十頁。高血壓危險分層的評估指標(biāo)（2）實驗室檢查 基本要求常規(guī)要求空腹血糖≥7.0mmol/L － ＋心電圖（左室肥厚） － ＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107umol/L（≥1.2mg/dL） － ＋尿蛋白 － ＋尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: － ＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/ － ＋眼底 － ＋X線胸片 － ＋超聲(頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊，心臟左室肥厚) － ＋動脈僵硬度（PWV＞12m/s） － ＋其它必要檢查 － ＋－：選擇性檢查項目；＋：應(yīng)當(dāng)檢查項目；基本要求：最低要求完成的檢查第六十六頁，共一百五十頁。第三節(jié)高血壓治療堅持預(yù)防為主非藥物治療有輕度降壓作用具體內(nèi)容：合理膳食限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒 心理平衡高血壓非藥物治療第六十七頁，共一百五十頁。類別JNC7（美國）

歐洲

中國理想血壓(mmHg)<120和<80正常血壓<120和<80120-129和/或80-85<120和<80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149和/或80-89120-139和/或80-89高血壓1級（期）140-159或90-99140-159和/或90-99140-159和/或90-992級（期）≥

160或100160-179和/或100-109160-179和/或100-1093級≥

180和/或110≥

180和/或110單純收縮期高血壓≥

140和<90≥

140和<90降壓目標(biāo)：不同地區(qū)血壓的定義和分類第六十八頁，共一百五十頁。高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，

腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，

盡可能降至120/80mmHg以下，

但冠心病DBP低于60mmHg時應(yīng)引起關(guān)注。在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。第六十九頁，共一百五十頁。高血壓藥物治療的原則小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓個體化治療第七十頁，共一百五十頁。J-curve現(xiàn)象：值得注意的新變化當(dāng)血壓降低接近或低于120–125/70–75mmHg(SBP/DBP)的時候，冠心病事件的發(fā)生率增加(而不是進(jìn)一步減少)的現(xiàn)象被稱為J型曲線(J-curve)在血壓達(dá)到120/75mmHg以下之前，J-curve現(xiàn)象不會出現(xiàn)，除非患者之前有動脈粥樣硬化疾病JournalofHypertension2009,27:2121–2158第七十一頁，共一百五十頁。血流自動調(diào)節(jié)機制50150器官血流正常血壓(60-150mmHg)慢性高血壓靶器官損害血管病變老年ISH平均動脈壓(mmHg)正常血壓者M(jìn)BP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血壓病人MBP快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改變急性腦中風(fēng)80mmHg緩慢降壓第七十二頁，共一百五十頁。心血管事件(%)0102030405060110>110-120>120-130>130-140>140-150>150-160INVEST(冠心病患者)心臟事件(%)治療SBP(mmHg)0102030<120>120-130>130-140>140-150>150-160>170-180≥180VALUE(高?；颊?治療SBP(mmHg)>160ONTAGET0102030112121126130133149160(高?；颊咧饕楣谛牟?321心血管事件(%)調(diào)整后HR1361401440102030心血管事件(%)35治療DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100＞100(冠心病患者)321調(diào)整后HR81-9045≤60治療SBP(mmHg)0高血壓治療的J-形曲線問題第七十三頁，共一百五十頁。降壓目標(biāo)<140/90mmHg，但老年患者中缺乏試驗證據(jù)支持基于當(dāng)前數(shù)據(jù)，謹(jǐn)慎推薦將患者血壓控制在130-139/80-85mmHg，越接近低限越好。但是還需要更多的臨床實驗來進(jìn)一步驗證J-curve現(xiàn)象值得關(guān)注ESH2009再評價TheLowerthebetter?第七十四頁，共一百五十頁。常用降壓藥的種類鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑第七十五頁，共一百五十頁。C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+αC+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中?；颊哐獕骸?60/100mmHg高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）對象：第一步第二步加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥第七十六頁，共一百五十頁。聯(lián)合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方：其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量；采用固定配比復(fù)方：其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。第七十七頁，共一百五十頁。常用降壓藥種類常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），利尿劑（噻嗪類）、β阻滯劑。以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有α受體阻滯劑和其它降壓藥。根據(jù)國家基本藥制度，基層降壓藥選擇應(yīng)考慮安全有效，使用方便，價格合理，可利用的原則。第七十八頁，共一百五十頁。降壓藥選擇①醫(yī)生應(yīng)對每一患者進(jìn)行個體化治療，根據(jù)具體情況選擇藥②首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良反應(yīng)。③考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更重要。第七十九頁，共一百五十頁。（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）①CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響②我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多，證實可降低腦卒中事件③適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。④可單用或與其它4種藥合用，⑤慎用于心衰，心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生第八十頁，共一百五十頁。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）①降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響②適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。④對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫第八十一頁，共一百五十頁。血管緊張素受體拮抗劑（ARB）①降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。②適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫第八十二頁，共一百五十頁?？扑貋啠喝蚴讉€ARBFDA批準(zhǔn)用于伴左室肥厚的高血壓治療–2003科素亞上市用于高血壓治療–1994遞交NDA/WMA–1993DuP753首次用于人類–1989篩選出DuP753–1986啟動研發(fā)計劃–1982NDA:NewDrugApplication，新藥申請;WMA:WorldwideMarketingAuthorization，全球上市許可FDA批準(zhǔn)用于2型糖尿病腎病和高血壓治療-2002第八十三頁，共一百五十頁。全球94個國家批準(zhǔn)上市－3千8百萬病人/年廣泛的文獻(xiàn)支持－6500篇以上學(xué)術(shù)文獻(xiàn)5項大型終點試驗:ELITEI-1997ELITEII-2000RENAAL-2001ELITE=TheLosartanHeartFailureStudy;OPTIMAAL=TheLosartanPost-MISurvivalStudy;

LIFE=TheLosartanInternventionforEndpointsReductioninhypertensionStudy;RENAAL=TheLosartanRenalProtectionStudy科素亞：全球廣泛的臨床經(jīng)驗LIFE-2002OPTIMAAL-2002HEAAL研究-2009第八十四頁，共一百五十頁?？扑貋啠捍_證的降壓療效12周時坐位舒張壓的平均變化(mmHg)科素亞50mg±HCTZ

12.5mg(n=96)氨氯地平5-10mg±HCTZ25mg(n=93)-11.1-11.8科素亞50mg±HCTZ

12.5-25mg(n=110)硝苯地平30-90mg(n=113)-12.7-11.1WeirMRetalClinTher1996;18(3):411-428.NSNS*為期12周的輕中度高血壓患者治療隨機試驗OparilSetalClinTher1996;18(4):608-625.12周時坐位舒張壓的平均變化(mmHg)第八十五頁，共一百五十頁?？扑貋啠捍笮蛧H研究確證的靶器官保護(hù)ELITEI/IIn=722

n=3152心衰RENAALn=15132型糖尿病腎病LIFEn=9193伴LVH的高血壓OPTIMAALHEAALN=5477N=3846心梗心衰第八十六頁，共一百五十頁。科素亞是唯一被大型隨機雙盲對照研究證實科素亞阿替洛爾月0612182430364248546066012345678Dahl?fBetalLancet2002;359:995-1003.致死性和非致死性腦卒中發(fā)生首次事件的患者比例(%)25%P=0.001在同等降壓情況下，降低腦卒中危險優(yōu)于另一種抗高血壓藥物的ARB第八十七頁，共一百五十頁。科素亞+常規(guī)治療BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-86.28%

P=0.002月0122436480102030安慰劑+常規(guī)治療ESRD發(fā)生率%科素亞是唯一經(jīng)隨機雙盲對照研究證實在同等降壓情況下，更顯著降低ESRD危險的ARB第八十八頁，共一百五十頁。利尿劑（噻嗪類）①降壓作用明確②小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。③尤對老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平第八十九頁，共一百五十頁。Β受體阻滯劑①降壓作用明確②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級高血壓；慢性心衰③對心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運動員，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平第九十頁，共一百五十頁。α受體阻滯劑①適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前②也用于難治性高血壓③禁用于體位性低血壓，心力衰竭④使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。第九十一頁，共一百五十頁。初始小劑量單藥或小劑量聯(lián)合治療方案①初始——開始即用②小劑量——指常規(guī)量的1/4至1/2劑量，如氫氯噻嗪常規(guī)量每日25mg，小劑量指6.25mg及12.5mg/日③初始小劑量治療，血壓達(dá)標(biāo)的，可繼續(xù)小劑量；血壓未達(dá)標(biāo)的，可加至常規(guī)量，也可加小劑量另一種降壓藥。第九十二頁，共一百五十頁。單片復(fù)方制劑VS分片聯(lián)合治療患者依從性第九十三頁，共一百五十頁?；仡櫺苑治鲲@示，依納普利與氫氯噻嗪固定復(fù)方制劑（單片）比普通聯(lián)合治療（雙片）的患者依從性提高20％以上選擇普通聯(lián)合還是固定復(fù)方有差別第九十四頁，共一百五十頁。海捷亞，完美的藥物組合氯沙坦和氫氯噻嗪(HCTZ)固定復(fù)方制劑與其中的單一成分治療相比有幾種可能的好處：更有效的控制血壓不良反應(yīng)的可能性降低每天一次的給藥方案

使得患者的依從性更好CRBENEDICT.IntJClinPract2000;54(1):48-54.CRBENEDICT.IntJClinPract2000;54(1):48-54.0-2-4-6-8-10-12-14安慰劑HCTZ12.5mg氯沙坦50mg氯沙坦+HCTZ12.5mg*vs安慰劑；**vs所有其他組P<0.01。平行的各組：n=138-144/組；舒張壓納入標(biāo)準(zhǔn)：95-115mmHg:12周****谷值坐位舒張壓(mmHg)第九十五頁，共一百五十頁。升高尿酸影響糖代謝降低血鉀防止低血鉀降低尿酸改善糖代謝氫氯噻嗪科素亞ARB+利尿劑（海捷亞）是一種合理的聯(lián)合用藥方案第九十六頁，共一百五十頁。第四節(jié)高血壓預(yù)防和教育廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，預(yù)防高血壓的發(fā)生；倡導(dǎo)“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓防治的知識和技能；鼓勵社區(qū)居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險因素的流行，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生。易患高血壓人群每6個月測血壓一次。第九十七頁，共一百五十頁。易患高血壓的高危對象的標(biāo)準(zhǔn)收縮壓130-139mmHg和或舒張壓85-89mmHg；肥胖和/或腰圍：男≥90cm，女≥85cm；長期膳食高鹽；長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）；男性≥55歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級親屬）。第九十八頁，共一百五十頁。第五節(jié)高血壓分層分級管理內(nèi)容項目一級管理二級管理三級管理管理對象低危患者中?；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪3個月后仍≥140/90即開始可隨訪1個月后仍≥140/90即開始立即開始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)隨訪3周一次2周一次1周一次常規(guī)隨訪測血壓3個月一次2個月一次至少1個月一次測BMI、腰圍血生化2年一次4年一次1年一次2年一次6月一次1年一次轉(zhuǎn)診必要時必要時必要時第九十九頁，共一百五十頁。管理級別與調(diào)整①根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險因素，靶器官損害，伴臨床疾患進(jìn)行危險分層，然后分級管理。②伴心腦血管病，糖尿病——高危——3級管理：長期不變③伴靶器官損害——高危——3級管理：一般不變④僅據(jù)血壓水平——高?！?級管理：可調(diào)整或1-2個危險因素——中危——2級管理：可調(diào)整管理1年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù)6個月控制好的，可謹(jǐn)慎降低管理級別對新發(fā)生心腦血管病，腎病及糖尿病及時升級管理第一百頁，共一百五十頁。高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時間原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長期達(dá)標(biāo)對1-2級高血壓且藥物能耐受，

血壓達(dá)標(biāo)時間4--12周對藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長老年人，血壓達(dá)標(biāo)時間可適當(dāng)延長第一百零一頁，共一百五十頁。特殊人群高血壓的處理（1）特殊人群高血壓包括:老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)各自特點，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。如對>65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)＜150mmHg；第一百零二頁，共一百五十頁。特殊人群高血壓的處理（2）糖尿病首選ARB或ACEI，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg，常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時要積極控制血糖；腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ARB；慢性腎臟病首選ARB或ACEI，必要時加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑；難治性高血壓用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療；冠心病心絞痛常用β阻滯劑，或長效鈣拮抗劑；周圍血管病常用鈣拮抗劑等。第一百零三頁，共一百五十頁。危險分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)高危組或很高危組方案05高血壓合并2型糖尿病非藥物治療；降壓治療首選ACEI或ARB；必要時加用鈣拮抗劑，或小劑量噻嗪類利尿劑，或小量β阻滯劑；如血脂異常，加用調(diào)脂藥；

1個月隨診1次；監(jiān)測血壓、血糖和干預(yù)危險因素；治療糖尿病：健康的生活方式：合理飲食、適當(dāng)運動、控制體重、嚴(yán)格戒煙，限酒；血糖不能達(dá)標(biāo)，用磺脲類，雙胍類等；小劑量阿司匹林（75-150mg/日）。

BP<130/80空腹血糖＜7

mmol/L糖化血紅蛋白6.5～7.5%總膽固醇<4.5mmol/L高密度脂蛋白>1.0mmol/L甘油三酯

<1.5mmol/L高危組或很高危組方案06高血壓合并左室肥厚非藥物治療；適量ACEI，或ARB，或鈣拮抗劑，或利尿劑，或β-阻滯劑；ACEI/ARB+鈣拮抗劑，或+小量利尿劑；鈣拮抗劑+小量利尿劑，或+β-阻滯劑；

1個月隨診1次，監(jiān)測血壓。

BP<140/90無心功能不全舉例：高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（3）第一百零四頁，共一百五十頁。社區(qū)高血壓防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評估危險因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級管理）隨訪6個月血壓高于140/90開始藥物治療3個月一次血壓、體重等血壓達(dá)標(biāo)中危層（二級管理）隨訪3個月血壓高于140/90開始藥物治療2個月一次血壓、體重、RF等高危（三級管理）立即開始藥物治療至少1個月一次血壓、體重、RF等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理規(guī)范治療上級醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回第一百零五頁，共一百五十頁。第六節(jié)高血壓雙向轉(zhuǎn)診一轉(zhuǎn)上級醫(yī)院：1繼發(fā)性高血壓2難治性高血壓3伴嚴(yán)重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定4需要協(xié)助完成特殊化驗檢查的5其他

二轉(zhuǎn)回社區(qū)：1診斷明確2治療方案確定3病情穩(wěn)定第一百零六頁，共一百五十頁。指南總結(jié)高血壓是最常見的慢性病，危害大；提高人群高血壓的知曉率、治療率、控制率是當(dāng)前的主要任務(wù)；測量血壓，利用各種機會把高血壓檢測出來；診斷評估：根據(jù)現(xiàn)有資源進(jìn)行評估；簡化危險分層；治療：堅持非藥物和藥物療法，降壓治療要達(dá)標(biāo)；管理：科學(xué)分級管理：重點管理高?；颊哳A(yù)防教育：易患高血壓人群每6個月測血壓一次雙向轉(zhuǎn)診；互利合作考核評估：因地制宜，促進(jìn)工作第一百零七頁，共一百五十頁。2006年血脂異常患者人數(shù)約為2億人。隨著人口增長和老齡化趨勢，患病人數(shù)將進(jìn)一步增加。TC降低1mmol/L,心血管疾病的相對危險性可降低50%TC增高0.6mmol/L,CHD事件增加1/3。。血脂異常大量證據(jù)證明血膽固醇水平與心腦血管病的危險性密切相關(guān)第一百零八頁，共一百五十頁。年輕時高膽固醇水平和后期冠心病事件的關(guān)系No.ofCHDevents*40年后結(jié)果118-172173-189190-208209-31517.5010203040*1017men,averageage22TC(mg/dL)血脂異常第一百零九頁，共一百五十頁。高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及危害膽固醇甘油三脂

TG<200mg/l動脈粥樣硬化高密度脂蛋白膽固醇（HDL男>40mg/l、女>50mg/l)低密度脂蛋白膽固醇(LDL<160mg/l)冠心病、糖尿病患者LDL<100mg/l有一項以上冠心病危險因素LDL<130mg/l脂肪肝、血粘度增高第一百一十頁，共一百五十頁。冠心病發(fā)生風(fēng)險下降20％LDL-C每降低1mmol/L卒中發(fā)生風(fēng)險下降20％Lancet.2005;366(9493):1267-78.降脂治療降低心腦血管疾病風(fēng)險第一百一十一頁，共一百五十頁。治療后血脂水平的變化

*P<0.001vs普伐他汀-50-40-30-20-10010阿托伐他汀80mg自基線變化的百分比(%)TC-25.2-18.45.6-6.8-46.3*-34.1*

2.9-20.0*TGHDL-C普伐他汀40mgLDL-CHDL-CAmJCardiaol2005REVERSAL第一百一十二頁，共一百五十頁。Youngerisbetter!第一百一十三頁，共一百五十頁。第一百一十四頁，共一百五十頁。IVUS:動脈粥樣硬化的消退1NissenSetal.NEnglJMed2006;354:1253–1263;

2TardifJetal.Circulation2004;110:3372–3377.3NissenSetal.JAMA

2006;295(13):1556–1565;

4NissenSetal.JAMA2004;292:2217–2225.5NissenSetal.JAMA2004;291:1071–1080;

6NissenSetal.NEnglJMed2007;356:1304–16?ASTEROIDandREVERSALinvestigatedactivestatintreatment;ILLUSTRATE,A-PLUS,ACTIVATEANDCAMELOTinvestigatednon-statintherapiesbutincludedplaceboarmswhoreceivedbackgroundstatintherapy(90%,62%,80%and84%respectively).*ValuesforPAVrepresenttheprespecifiedmeasuresinthecitedstudies:meanvalues,medians,orleast-squaremeans.CAMELOT4

placebo-1.25-0.75-51.251.7560708090100110ILLUSTRATE6

Atorvastatin+torcetrapibASTEROID3

rosuvastatinA-Plus2

placeboACTIVATE1

placeboREVERSAL5

pravastatinREVERSAL5

atorvastatinILLUSTRATE6

Atorvastatin

動脈粥樣斑塊體積改變的百分比(PAV)*(%)MeanLDL-C(mg/dL)進(jìn)展逆轉(zhuǎn)第一百一十五頁，共一百五十頁。人口老齡化－冠心病發(fā)病率21世紀(jì)初30年內(nèi)，人口老齡化將成為全球面臨的嚴(yán)重問題。老齡化趨勢將使慢性病增加（冠心病的發(fā)病率）。人口老齡化冠心病

CoronaryArteryHeartDisease,CHD第一百一十六頁，共一百五十頁。

現(xiàn)行分型急性冠脈綜合癥(ACS)

非ST段抬高型不穩(wěn)定型心絞痛(UA)

非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高型

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)

心源性猝死慢性冠脈綜合癥穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛

無癥狀心肌缺血缺血性心力衰竭冠心病:WHO分類1979年分型心絞痛勞力心絞痛自發(fā)性心絞痛心肌梗塞急性心肌梗塞陳舊性心肌梗塞心力衰竭心律失常猝死CoronaryArteryHeartDisease,CHD第一百一十七頁，共一百五十頁。

WHO分型 Braunwald分型初發(fā)（2月內(nèi)）勞力型穩(wěn)定穩(wěn)定型（本質(zhì)：冠脈病變穩(wěn)定）惡化自發(fā)型不穩(wěn)定型（本質(zhì)：病變不穩(wěn)定）混合型變異型變異型（冠脈痙攣性閉塞）

微血管型微血管型（X-Syndrom）心絞痛（Angina）分型第一百一十八頁，共一百五十頁。臨床情況（Clinicalcircumstance）

A(繼發(fā)型)B(原發(fā)性)C(MI后<2周)

Ⅰ型：新(初)發(fā)(<2月)UAⅠAⅠBⅠC

無自發(fā)嚴(yán)重程度

Ⅱ型：亞急性(<1月)自發(fā)型

ⅡAⅡBⅡC(severity)

UA,48小時內(nèi)無發(fā)作

Ⅲ型：急性(<48小時)自發(fā)型

ⅢAⅢBⅢC

UA

另：治療強度（intensityoftreatment）

1、未治療或未標(biāo)準(zhǔn)治療

2、標(biāo)準(zhǔn)治療

3、加強治療不穩(wěn)定性心絞痛（unstableangina）

(Braunwald分類)circulation,2000,102:118-122第一百一十九頁，共一百五十頁。PresentationEmergencyDepartmentSTNon-STIn-hospitalUnstableAnginaNon-QWaveMIQWaveMIAcuteCoronarySyndromeBraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.急性冠脈綜合癥第一百二十頁，共一百五十頁。1990年45-74歲人群

冠心病死亡率（1/100000）第一百二十一頁，共一百五十頁。技術(shù)革命帶來了冠心病治療的全時代新外科搭橋手術(shù)時代單純球囊擴張時代(1977-1994)金屬裸支架時代(1994-)手術(shù)要求高費用昂貴病人創(chuàng)傷大并發(fā)癥多恢復(fù)時間長創(chuàng)傷小操作簡單并發(fā)癥多病人恢復(fù)迅速創(chuàng)傷小操作簡單并發(fā)癥少病人恢復(fù)迅速高達(dá)50%的血管再次狹窄率20%~30%再狹窄率<5%的再狹窄率藥物支架時代！(2002-)第一百二十二頁，共一百五十頁。正常的冠狀動脈冠脈造影與雙源CT冠脈造影雙源CTRCALADLADRCA第一百二十三頁，共一百五十頁。冠心病的治療--藥物抗栓肝素低分子肝素水蛭素華法令等阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑抗缺血硝酸酯類抗凝抗血小板阻滯劑鈣拮抗劑溶栓第一代尿激酶鏈激酶第二代組織型纖溶酶原激活劑第三代r-PA、TNK-tPA其他ACEI、ARB、他汀藥第一百二十四頁，共一百五十頁。冠心病的治療--PCI斑塊消蝕技術(shù)PTCAStentDCARotablationLaserUltrasoundAngiojet其他第一百二十五頁，共一百五十頁。冠心病的治療--CABG非體外循環(huán)心臟不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)（OPCAB，offpumpcoronaryarterybypass）小切口冠狀動脈搭橋術(shù)（MIDCAB,minimallyinvasivedirectcoronaryarterybypassgrafting）機器人輔助冠狀動脈搭橋術(shù)全動脈血管移植術(shù)雜交心肌血管重建術(shù)內(nèi)窺鏡取大隱靜脈、橈動脈血管吻合裝置激光心肌打孔類型切口適應(yīng)癥MIDCAB前胸肋間小切口單支血管病變OPCAB胸骨正中切口多支血管病變MIDCAB+PCI第一百二十六頁，共一百五十頁。冠心病的治療--干細(xì)胞和基因治療成人心肌細(xì)胞終末細(xì)胞無再生能力基因、細(xì)胞移植心肌再生血管再生胚胎干細(xì)胞骨髓干細(xì)胞骨髓基質(zhì)干細(xì)胞骨骼肌成肌細(xì)胞臍血干細(xì)胞內(nèi)皮祖細(xì)胞種子細(xì)胞移植途經(jīng)內(nèi)科：PCI時冠脈心內(nèi)膜注射外科心外膜注射橋血管第一百二十七頁，共一百五十頁。EAST-WEST:糖尿病是冠心病的等危癥Haffneretal.NEnglJMed.19987年心肌梗死發(fā)生率(%)非糖尿病患者(n=1373)糖尿病患者(n=1059)3.5%18.8%20.2%45.0%DM=糖尿病MI=心肌梗死NoDM,NoMINoDM,+MI+DM,NoMI+DM,+MI第一百二十八頁，共一百五十頁。糖尿病動脈粥樣硬化高血糖胰島素抵抗吸煙體力活動減少血液流變學(xué)改變性激素、生長激素、兒茶酚胺等激素水平異常。微量白蛋白尿高血壓血脂異常腹型肥胖糖尿病的心血管危險因素

第一百二十九頁，共一百五十頁。01234正常血糖糖尿病前期2型糖尿病心血管病發(fā)生率空腹血糖增高，糖耐量低減代謝綜合征糖尿病患者80%合并心血管疾病隨著血糖的上升心血管危險顯著增加第一百三十頁，共一百五十頁。學(xué)術(shù)組織共識：生活方式干預(yù)不夠時應(yīng)行藥物干預(yù)《IDF2型糖尿病預(yù)防共識》：當(dāng)單獨采取生活方式干預(yù)無法達(dá)到預(yù)期體重和血糖控制目標(biāo)時，應(yīng)采取藥物干預(yù)措施。《美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會糖尿病及代謝紊亂專家組糖尿病前期綜合治療指南》：強調(diào)雙重干預(yù)策略，即對所有患者進(jìn)行生活方式干預(yù)，對高危糖尿病前期患者進(jìn)行藥物干預(yù)。<>第一百三十一頁，共一百五十頁。強化降糖的探索歷程ADVANCE研究——迄今為止全球最大規(guī)模的2型糖尿病前瞻性研究1920胰島素的發(fā)現(xiàn)1998UKPDS2008UGDP19601971ADVANCEACCORD2000VADTSteno2第一百三十二頁，共一百五十頁。中國糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)狀況最佳血糖控制的亞洲標(biāo)準(zhǔn)0510158.7FBG(mmol/l)

6.118.4%6.1mmol/l05107.7