軸線翻身技術概念

軸線翻身是指將頭與脊柱成一直線，以這條線為軸線所進行的體位變換。主要適用于顱骨牽引、脊柱損傷、脊柱術后、髖關節(jié)術后的患者翻身，起到預防壓瘡、保持患者舒適，預防脊椎損傷及髖關節(jié)脫位的作用。軸線翻身可能發(fā)生的并發(fā)癥有墜床、繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷、植骨塊脫落、椎體關節(jié)突骨折、管道脫落、壓瘡等。2022/12/62注意節(jié)力原則2掌握正確的軸線翻身方法1避免并發(fā)癥的翻身3培訓目的2022/12/63有頸椎損傷患者軸線翻身法2無頸椎損傷患者軸線翻身法1軸線翻身技術分類2022/12/65軸線翻身法的目的

1.協(xié)助顱骨牽引、脊椎損傷、脊椎手術、髖關節(jié)術后的患者在床上翻身。2.預防脊椎再損傷及關節(jié)脫位。3.預防壓瘡，增加患者舒適感。2022/12/66評估患者

（1）了解患者病情、意識狀態(tài)及配合能力。（2）觀察患者損傷部位、傷口情況和管路情況。（3）告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合

2022/12/6701無頸椎損傷患者軸線翻身法01-操作要點

核對患者身份A、B站于患者同側(cè)A：“請問您叫什么名字，請給我看一下您的腕帶，xx，我是您的管床護士xx，您現(xiàn)在已經(jīng)術后6小時，生命體征都在正常范圍，傷口無滲血，液體輸入順利，滴速正常，局部無滲出及紅腫。您現(xiàn)在傷口疼痛厲害嗎？…不是很疼痛是吧？那就可以翻身了，早翻身可以讓您更舒適，而且不會發(fā)生褥瘡，您不用緊張，我和B一起來幫您，您只要按我們的要求配合就可以，沒什么痛苦?！盉：“是的，我是護士xx，那我們開始吧！”2022/12/61001-操作要點翻身調(diào)整體位A：“好了，沒有增加您的疼痛吧？翻個身是不是舒服多了？你的雙手可以隨意擺放，不要壓迫輸液管。我再在您的背部放一個枕頭，這樣您就舒服了！你的背部皮膚完好，沒有壓紅?！盉：“好，您的雙腿怎么舒適就怎么擺放，如果您雙腿自然彎曲起來，我再幫您在兩腿之間放一個枕頭就更舒適了！”§A：將一軟枕置于患者背部支持身體。注意檢查背部皮膚有無壓瘡?！霣：將一軟枕放于兩膝之間使雙膝呈自然彎曲。A：“好，現(xiàn)在我們幫您翻身。1、2、3，起?！薄霢：將雙手分別置于患者的肩部、腰部?！霣：將雙手置于患者腰部、臀部§AB：同時翻轉(zhuǎn)患者面向?qū)?cè)側(cè)臥位，始終保持患者的肩、腰、髖在同一水平。注意：1.翻身角度應＜60°。2.注意為患者保暖并防止墜床。2022/12/61202

有頸椎損傷患者軸線翻身法病情介紹

x床，xx，男，46歲，頸椎及盆腔術后6小時，現(xiàn)在協(xié)助患者軸線翻身。傷口敷料包扎完好，稍有滲血。引流管通暢，引流出少量血性液體；無靜脈輸液。2022/12/61502-操作要點核對患者身份環(huán)境準備核對床頭卡及腕帶信息A：您好，請問您叫什么名字？X床，XX，您好，我是您的責任護士XX,請讓我先核對一下您的床頭卡及腕帶，核對無誤。您已經(jīng)平臥6小時了，我將幫助您更換一下臥位，這樣可以減少局部皮膚組織的受壓，預防壓瘡的形成，您也會感覺舒服一些，因為您是頸椎及盆腔術后，待會兒我們會有專人固定您的頭部，您別緊張，不要用力，只需要放松就可以了，您現(xiàn)在剛好沒有輸液，頸部有一引流管，有少量引流液；無約束帶使用，傷口敷料稍有滲血，不用換藥，在翻身之前，您還有其他什么需要嗎？你稍等，我們做準備A撤去床頭，協(xié)助患者移去枕頭B松開床尾蓋被，被子三折于對側(cè)；移開床旁桌椅C拉起對側(cè)床護欄2022/12/61602-操作要點向近側(cè)平移。A立于頭側(cè)，B、C立于患者同側(cè)A固定患者頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動

，注意引流袋放置合適位置

B將雙手分別置于肩部、腰部C將雙手分別置于臀部、膝部ABC使頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線上，依靠肘部及腰部力量同時托起患者，平移至操作者近側(cè)床旁c：“來，把雙腿屈起來?！盉：“好，再把您的兩只手交叉在胸前，就這樣，您做的非常正確！我們先把您平移到我們這一側(cè)，這樣翻身后就不至于睡于床的邊緣增加墜床的危險?！盇：“頭頸部不要動，自然放松。好，1.2.3起”2022/12/61702-操作要點翻身調(diào)整體位ABC：保持剛才平移患者姿勢不變，同時翻轉(zhuǎn)患者面向?qū)?cè)側(cè)臥位，繼續(xù)保持頭、頸、肩、腰、髖在同一水平線上，頭部置枕與肩平齊。注意：1.翻身角度應＜60°。2.注意為患者保暖并防止墜床。A：“好，現(xiàn)在我們幫您翻身。不要緊張，您有什么不舒服，請您及時告訴我們”B觀察枕后、肩胛、骶尾部皮膚情況,將一軟枕放于患者背部支持身

C觀察足跟皮膚情況，另一軟枕放于兩膝之間并使雙膝呈自然彎曲狀B：“好了，沒有增加您的疼痛吧？翻個身是不是舒服多了？你的雙手可以隨意擺放，我再在您的背部放一個枕頭，這樣您就舒服了！你的背部皮膚完好，沒有壓紅。”C：“好，您的雙腿怎么舒適就怎么擺放，如果您雙腿自然彎曲起來，我再幫您在兩腿之間放一個枕頭就更舒適了！你的足跟皮膚完好?！盇：“頭部枕頭高低可以吧，頭部不可隨意活動，避免引流管打折或脫落?！?022/12/618軸線翻身技術的注意事項

1.翻轉(zhuǎn)患者時，應注意保持脊椎平直，以維持脊柱的正確生理彎度，避免由于軀干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷和關節(jié)脫位。翻身角度不可超過60度，避免由于脊柱負重增大而引起關節(jié)突骨折。2.患者有頸椎損傷時，勿扭曲或者旋轉(zhuǎn)患者的頭部，以免加重神經(jīng)損傷引起呼吸機麻痹而死亡。3.翻身時注意為患者保暖并防止墜床。4.準確記錄翻身時間。5.操作者注意節(jié)力原則2022/12/620

效果評價

臥位穩(wěn)定患者安全注意保暖溝通合理有效操作中體現(xiàn)出對患者的人文關懷病人及家屬對操作滿意2022/12/621一、墜床（一）臨床表現(xiàn)：患肢身體部分或全部跌落至床下（二）預防措施：1、操作前告知患者，向患者說明軸線翻身的目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項，取得患者的配合。2、拉起床擋。2022/12/623一、墜床（三）處理措施：1、護士立即到患者身旁，評估生命體征及病情，迅速通知醫(yī)生。2、配合醫(yī)生進行檢查，正確搬運患者至床上，采取必要的基本措施。3、嚴密觀察病情變化，及時向醫(yī)生匯報。4、及時記錄墜床的時間、原因、病情及處理措施和效果，認真做好交接班。2022/12/624二、繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷（三）處理措施：1、立即評估患者的意識、生命體征，詢問有無手足麻木，感覺運動減慢或喪失等不適，及時通知醫(yī)生。2、醫(yī)生進行檢查，根據(jù)病情予以吸氧、心電監(jiān)測，必要時采取急救措施。做好患者心理護理。2022/12/626三、植骨塊脫落（一）臨床表現(xiàn)：1、頸椎植骨塊向前脫落可壓迫食管、氣管，患者表現(xiàn)為吞咽困難或進食有阻擋感，呼吸困難，甚至窒息；刺激血管，引起頸部血腫時，患者頸部有緊實感，心急氣躁，呼吸費力，心率加快，口唇發(fā)紺。2、向后脫落壓迫脊髓或神經(jīng)，患者表現(xiàn)為原神經(jīng)壓迫癥狀加重，甚至出現(xiàn)癱瘓。2022/12/627三、植骨塊脫落（二）預防措施：1、術后頸部制動，可將沙袋置于頸部兩側(cè)。2、翻身時頭頸軀干保持在同一水平，側(cè)臥時枕高應為肩的寬度，頭頸位于中立位，不可傾斜過伸或過屈。3、術前備氧氣、吸引裝置、呼吸氣囊、氣管切開包等于床旁。2022/12/628四、椎體關節(jié)突骨折（一）臨床表現(xiàn)：局部肌肉痙攣、疼痛、活動受限，尤其旋轉(zhuǎn)活動嚴重受限。還可有神經(jīng)根刺激癥狀，表現(xiàn)為相鄰部位的放射性疼痛和感覺異常。（二）預防措施：1、翻身角度不可超過60℃。2、翻身過程中患者突然訴不適時，須予以重視，不可強行翻身。（三）處理措施：1、立即緩慢降低翻身角度，置患者于舒適臥位。2、通知醫(yī)生查看，必要時行X線檢查。2022/12/630五、管道脫落（一）臨床表現(xiàn)：管道脫出至體外。（二）預防措施：1、妥善固定各管道，保證各管道有足夠長度。2、做好健康宣教，嚴防患者自然翻轉(zhuǎn)。3、翻身時宜緩慢，將后路引流管置于患者背側(cè)；前路引流管及導管置于患者腹側(cè)。2022/12/631五、管道脫落（三）處理措施：1、普通引流管脫落后，護士應立即檢查管道斷端的完整性，通知醫(yī)生換藥，必要時協(xié)助醫(yī)生做好重新置管的準備。2、胸腔閉式引流管脫落后，立即用凡士林紗布捂住引流口，用膠布牢固封閉，復查胸部X線，若結(jié)果報告正常，4-5日后去除凡士林紗布即可；如果胸腔積血積氣無好轉(zhuǎn)甚至加重，即沒達到拔除引流管的指征，則先用凡士林紗布封堵引流口，再重新選擇原引流口鄰近的肋間隙做胸腔閉式引流術。3、觀察傷口滲血、滲液情況及患者的生命體征變化。4、記錄導管脫落的時間、原因及處理經(jīng)過，做好交接班。2022/12/632六、壓瘡（一）臨床表現(xiàn)：1、淤血紅潤期為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無損破情況，為可逆改變。2、炎性寖潤期紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬結(jié)和/或有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，患者有疼痛感。3、潰瘍期靜脈血回流嚴重受阻，局部淤血導致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴散，甚至到達骨骼，更嚴重者還可出現(xiàn)膿毒血癥。2022/12/633六、壓瘡（二）預防措施1、進行性壓瘡的危險性評估，密切觀察皮膚變化，對于壓瘡的高?；颊哌m當縮短翻身間隔時間。2、可使用氣墊床、骨突處噴涂賽膚潤、貼減壓貼等預防壓瘡的發(fā)生。3、翻身時應避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。4、大小便失禁、嘔吐及出汗多的患者，應及時擦洗干凈，做好皮膚護理，更換衣褲，保持床褥軟、干燥、平整無褶皺。2022/12/634六、壓瘡(三)處理措施1、每1-2小時翻身一次，班班床頭交接班。2、做好