醫(yī)院臨床部門工作制度三十五.急診工作制度.各級各類醫(yī)療機構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者，原則上均應(yīng)獨立設(shè)置急診科（室），實行24小時開放隨時應(yīng)診（二級以上醫(yī)院必須實行坐診制，三級醫(yī)院必須有內(nèi)、外、兒科醫(yī)生坐診），節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門，能為急診患者提供藥房、檢驗、醫(yī)學(xué)影像等及時連貫的服務(wù)。.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)由業(yè)務(wù)副院長負責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。.急診科（室）應(yīng)當(dāng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護土，固定人員不少于60%,各臨床科室應(yīng)選派有3年以上臨床工作經(jīng)歷的醫(yī)師參加急診工作輪換時間不少于6個月。實習(xí)期醫(yī)師與護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)考核合格后，由科主任評估同意，報醫(yī)務(wù)處核準后方可參加值班。.醫(yī)療、護理管理部門應(yīng)當(dāng)加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調(diào)工作。.急診科（室）實行預(yù)檢分診，建立急診-入院-手術(shù)"綠色通道"暢通，急診會診迅速到位。對急診患者應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重患者應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或急會診。.對危重不宜搬動的患者，應(yīng)當(dāng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護送至病房。對須立即進行手術(shù)的患者應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。.急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。.急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重患者搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。.急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，患者由急診醫(yī)師和護士負責(zé)診治護理，認真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天（72小時）o.對不能及時收住危重患者滯留較多的三級甲等醫(yī)院，有條件時可設(shè)置急診科病房、急診ICU，但須由專職醫(yī)師與護士負責(zé)診治護理，規(guī)范管理。.要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報告科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關(guān)部門報告。.急診患者不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診患者須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方可轉(zhuǎn)院。三十六、搶救室工作制度.搶救室專為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用。設(shè)有危重癥搶救流程圖。.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。.藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)當(dāng)及時補充，放回原處，以備再用。.每班核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時應(yīng)當(dāng)重新滅菌。.每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。.搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進行工作。.每次患者搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)，及時做好搶救登記，書寫搶救記錄，總結(jié)搶救經(jīng)驗。三十七、急診觀察室制度1.不符合住院條件，但根據(jù)病情尚需急診觀察的患者，可留觀察室進行觀察。

.臨床病例（臨床病理）討論：醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論。臨床病例討論，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱"臨床病理討論會"。每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論時，必須事先做好準備，負責(zé)主治的科室應(yīng)當(dāng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準備。討論時由主治科室的副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師或科主任主持，負責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，建立專門的討論記錄本，可以討論內(nèi)容全部或摘要歸入病歷內(nèi)。.出院病例討論有條件的醫(yī)院（二級甲等以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)定期（每月1~2次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任/副主任醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任/副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。是否按規(guī)律順序排列。確定出院診斷和治療結(jié)果。是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。.疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加。認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。.術(shù)前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察與護理事項等。如術(shù)前準備情況，手術(shù)指征、手術(shù)方案，可能發(fā)生的風(fēng)險及其防范措施，術(shù)后處理，護理具體要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。.死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周內(nèi)進行。由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。討論目的是分析死亡原因，汲取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)。要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷，建立專門的討論記錄本。!1!十八、值班與交接班制度!1!十八、值班與交接班制度.醫(yī)師值班與交接班：各科在非辦公時間及節(jié)假日，需設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的性質(zhì)、大小和床位的多少，單獨或二線值班。值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作J交接班時，應(yīng)巡視病室，危重患者和當(dāng)天新入院患者做到床前交接，并且將交接內(nèi)容記入交班本，交接醫(yī)師執(zhí)行雙簽字

各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者和當(dāng)天新入院患者的病情和處理事項記入交班本，并做好交班工作。值班醫(yī)師對危重患者應(yīng)當(dāng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理；對急診入院患者及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。值班醫(yī)師遇危重患者和當(dāng)天新入院患者病情變化，出現(xiàn)危急情況時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)當(dāng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救患者未得休息時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補休。每日晨會，值班醫(yī)師將患者情況重點向主治醫(yī)師、或上級醫(yī)師、或科主任報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重患者情況和當(dāng)班入院新患者情況以及尚待處理的工作。.護士值班與交接班：病房護士實行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對患者進行護理工作。交班前，護士長應(yīng)當(dāng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點巡視危重患者和新患者，并安排護理工作。病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新患者的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重患者和新患者病情診斷以及與護理有關(guān)的事項。早晚交班時，日夜班護士應(yīng)詳細閱讀交班簿，了解患者動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視患者作床前交班。交班者應(yīng)當(dāng)給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。.藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接記錄。!1!十九、手術(shù)室管理制度!1!十九、手術(shù)室管理制度.手術(shù)室護士長是本科護理質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任者，由具備資質(zhì)的注冊護士承擔(dān)患者的手術(shù)配合，對各級手術(shù)護士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評價授權(quán)。.工作人員管理：凡在手術(shù)室工作的人員，都必須嚴格遵守?zé)o菌原則，嚴格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。進手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術(shù)室特殊情況呼吸道感染的患者需戴雙層口罩后入室。手術(shù)室工作服不得在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。進入手術(shù)室人員未取得醫(yī)院管理部門的特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。除參加手術(shù)的醫(yī)護人員外，其他人員不得進入手術(shù)室。見習(xí)學(xué)生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護理部批準，并通知手術(shù)室護士長和有關(guān)科室的科主任。見習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負責(zé)人有權(quán)拒絕其進入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進行各種緊急手術(shù)。.環(huán)境管理：保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員應(yīng)當(dāng)在指定地點就餐。.手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時間）統(tǒng)計手術(shù)部位感染率。五十、圍手術(shù)期管理制度（試行）（一）手術(shù)前管理制度（試行）：.凡需手術(shù)治療的患者，各級醫(yī)生應(yīng)當(dāng)嚴格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）。.在手術(shù)前，術(shù)者及實施麻醉的醫(yī)師必須親自杳看患者，向患者及家屬或患者授權(quán)代理人履行告知義務(wù),包括：患者病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由患者或患者授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救患者不能簽字，患者家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。.主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊患者手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)處備案。.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)科/處備案。.手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。.手術(shù)前患者應(yīng)當(dāng)固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術(shù)部位的標記。.T類切口手術(shù)，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，選擇預(yù)防性抗菌藥物，并術(shù)前（切皮前）一小時使用。（二）手術(shù)中管理制度（試行）。.醫(yī)護人員要在接診時及手術(shù)開始前要認真核對患者姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。患者進手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。.當(dāng)日參加手術(shù)團隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進入手術(shù)室,由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核查的要求執(zhí)行。.手術(shù)過程中術(shù)者對患者負有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。.手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)始終監(jiān)護患者，不得擅自離開患者。.手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)科/處或主管院長報告，并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。.核查術(shù)中植入的假體材料、器材標示上的信息及有效期，條形碼應(yīng)當(dāng)貼在麻醉記錄單的背面。手術(shù)結(jié)束時應(yīng)當(dāng)核對紗布、器械等物品并記錄。.術(shù)中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明：科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。.凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。.手術(shù)時間超過3小時以及術(shù)中出血量大于1500毫升時，預(yù)防性抗菌藥應(yīng)加用一次。（三）手術(shù)后管理制度（試行）。.手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對患者術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面地完成。.麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有患者進行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后患者，麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴格依照全麻患者恢復(fù)標準確定患者去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護室），并對重點患者實行術(shù)后24小時隨訪且有記錄。患者送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。.凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r，手術(shù)者應(yīng)在患者術(shù)后24小時內(nèi)查看患者。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。

.T類切口手術(shù)，預(yù)防性使用的抗菌藥物，原則上應(yīng)在手術(shù)后24-72小時停止使用;.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防具體措施到位，大型手術(shù)要關(guān)注"深靜脈栓塞"的預(yù)防。（四）圍手術(shù)期醫(yī)囑管理制度（試行）：.手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。.對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。.2或MODS多臟器功能障礙評分。.3或MODS多器官功能失常綜合癥評分。4或ISS-RTS-TRISS創(chuàng)傷損傷嚴重性評分。5或TISS-28治療干預(yù)評分。6或Glasgow昏迷評分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的患者）。7或根據(jù)自身ICU的性質(zhì)與功能選用其它認為適宜的評分方法。.評分的途徑可有〃實時〃評分及〃回顧〃評分，有條件的ICU可通過醫(yī)院的〃臨床信息系統(tǒng)〃實施〃實時〃動態(tài)的評分，無論采用何種評分系統(tǒng)都應(yīng)當(dāng)嚴格遵循其規(guī)定的評分方法與程序，以確?？崎g、院際的評價信息比較可信度。.評分工作在醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)下實施綜合ICU與?？艻CU都應(yīng)當(dāng)進行，定期將評分結(jié)果報告院長和醫(yī)院ICU質(zhì)量與安全管理委員會，用于醫(yī)院ICU資源利用狀況及對危重癥治療質(zhì)量的持續(xù)改進，并可作為外部（第三方）評價醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要指標。.三級甲等醫(yī)院ICU患者APACHEn評分（急性生理和慢性健康評分n）15分以上患者比例250%六十七、重癥醫(yī)學(xué)科（六十七、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的收治范六十七、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU六十七、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的收治范（試行）.急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)測和加強治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。.存在各種高危因素具有潛在生命危險經(jīng)過ICU嚴密的監(jiān)測和適時有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者。.在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)測和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。.慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)測與治療中獲得益處的患者通常不是ICU的收治范圍。.優(yōu)先獲得ICU診療是當(dāng)ICU的病床使用率較高、一時不能滿足患者需要時符合"1"的患者要比符合"2"、"3"的患者優(yōu)先獲得ICU診療。只要可能，就應(yīng)當(dāng)使用評價疾病嚴重程度和預(yù)后的客觀指標，對收治的患者進行分類管理。.各醫(yī)院可根據(jù)上達要求，結(jié)合本院ICU資源情況制定具體實施細則。.急診值班醫(yī)師和護士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情嚴密觀察、治療。凡收入觀察室的患者，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情（包括檢查、檢驗、影像）及處理經(jīng)過，必要時及時請相關(guān)專業(yè)會診。.急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時查房。主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。.急診室值班護士隨時主動巡視患者，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。.急診值班醫(yī)護人員對觀察床患者，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。三十八、門診工作制度.醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。.J&科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。人員調(diào)換時，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療護理管理部門共同商量，上崗前進行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。.門診醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)由具有一定臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士擔(dān)任，實行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實習(xí)人員及未經(jīng)授權(quán)的進修人員應(yīng)在上級人員指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。.對疑難危重患者應(yīng)當(dāng)及時請上級醫(yī)師診視。科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性患者和?？苹颊?，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。.門診有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施，對高燒患者、重病患者、70歲以上老年患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排（門）診治。.對患者要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。.加強門診病歷質(zhì)控工作，每日隨機抽查當(dāng)日門診病歷并及時公布抽查結(jié)果。.門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準確及時。門診手術(shù)應(yīng)當(dāng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時，要親自操作。.門診各科與住院處及病房應(yīng)當(dāng)加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及患者情況，有計劃地接受患者住院治療。.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。出診科室應(yīng)當(dāng)做好疫情報告工作。.做好檢診、分診工作，指導(dǎo)正確掛號，及時分流患者。提供預(yù)約診療服務(wù)，指導(dǎo)患者預(yù)約就診，減少候診時間，改善就醫(yī)體驗。.門診標識清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量縮短排隊等候時間，有序安排患者就診。.門診應(yīng)保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識，有飲水設(shè)施及服務(wù)項目收費標準公示欄。.門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負擔(dān)。.對基層或外地轉(zhuǎn)診患者，在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。.根據(jù)季節(jié)及衛(wèi)生行政部門的要求，設(shè)置相應(yīng)專門的傳染病門診。三十九、處方制度.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人簽字或印模在藥劑科留樣。.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)當(dāng)及時通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。.有關(guān)"麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7日用量，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開處方。.處方內(nèi)容前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砑犹厥庖蟮捻椖俊Ｂ樽硭幤泛偷谝活惥袼幤诽幏竭€應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe"請取"的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。急診處方應(yīng)當(dāng)在右上角加蓋"急"字圖印，或書寫醒目"急"字。.處方字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（|jg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）;中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。.一般處方保存一年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存三年到期登記后由院長或副院長批準銷毀。.對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重的應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。.藥師要對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)當(dāng)審核（包括對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定等），確認無誤后方可調(diào)劑。.藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。.藥師能夠?qū)⒁庖娂皶r向全體醫(yī)師通報；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。.本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。四十、病歷書寫制度.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)當(dāng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)簽全名。.病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)當(dāng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。.門診病歷書寫的基本要求：要簡明扼要?；颊叩男彰⑿詣e、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般都應(yīng)當(dāng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)當(dāng)寫明"初診"字樣。每次診察，均應(yīng)當(dāng)填寫日期，急診病歷應(yīng)當(dāng)加填時間。請求他科會診，應(yīng)當(dāng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。門診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當(dāng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。.住院病歷書寫的基本要求：住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)當(dāng)即刻檢查填寫。住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審查修正并簽字。若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，亦可由實習(xí)醫(yī)師書寫，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。再次入院者應(yīng)當(dāng)寫再次入院病歷?；颊呷朐汉螅仨氂?4小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記載，上級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時進行檢查，提出同意或修改意見并簽字?？苾?nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)當(dāng)做詳細記錄。請其他科室醫(yī)師會診者，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)當(dāng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)填入病程記錄內(nèi)。凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。各種檢查回報單應(yīng)當(dāng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢杳要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立隨診制度），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)當(dāng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應(yīng)當(dāng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)當(dāng)做詳細記錄。.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)當(dāng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。.對醫(yī)院自行編制的表格病歷，需報經(jīng)省以上醫(yī)政管理部門批準方能使用。四十一、查房制度.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)當(dāng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師每周查房1—2次，主治醫(yī)師每日查房1次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房2次。.對危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢杳患者。.查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢杳器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。.查房的內(nèi)容：科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、危重患者的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽杳醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。主治醫(yī)生查房，要求對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢杳結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢杳當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。.院領(lǐng)導(dǎo)以及機關(guān)各科負責(zé)人，應(yīng)當(dāng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。.若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)設(shè)置教學(xué)查房工作制度，進行必要的教學(xué)工作。.由護理部及科護士長組織的護理查房要有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房對患者提出的護理問題、制定護理措施，并針對問題及措施進行討論，以提高護理質(zhì)量。護理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護理密切相關(guān)的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。四十二、醫(yī)囑制度.下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。.每日查房后醫(yī)囑一般在上班后2小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，不得涂改。如需更改或撤銷時，臨時醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)用紅筆填"取消"字樣并簽名及注明取消時間。長期醫(yī)囑應(yīng)在長期醫(yī)囑單上注明停止時間并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)核一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須杳清后方可執(zhí)行，必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)及時報告醫(yī)師并處理?？陬^醫(yī)囑只允許在搶救或手術(shù)中下達，口頭醫(yī)囑下達后，護士須復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看患者就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。.護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方可執(zhí)行。.手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。.無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給患者進行對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。.通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)下達醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時間記錄。四十三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度.醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。.醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科兩級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)當(dāng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程。醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。.院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：.1核心制度包括首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度、患者知情同意告知制度等。.2對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員"基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能"必須人人達標。.質(zhì)量管理工作應(yīng)當(dāng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。.建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制。.加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為。.逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。.建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。四十四、查對制度.臨床科室開具醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)當(dāng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。執(zhí)行醫(yī)囑時要進行"三查七對"：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史"吏用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。.手術(shù)室：擇期手術(shù)，在手術(shù)前的各項準備工作、患者的知情同意與手術(shù)切口標志皆已完成后方可手術(shù)。每例手術(shù)患者配戴"腕帶"，其上具備有患者查對用的患者身份信息。建立病房與手術(shù)室之間的交接程序，麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護士與病房醫(yī)師、護士應(yīng)當(dāng)嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接，核對無誤后雙方簽名確認。手術(shù)安全核杳是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核對的工作，由麻醉醫(yī)師主持并填寫表格，無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。實施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回與手術(shù)臺上護士等全體人員必須全部到齊。實施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程。

麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答,同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術(shù)部位，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術(shù)名稱、清點手術(shù)用物、確認手術(shù)標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。264三方核對人確認后簽字。當(dāng)核對人為非本院醫(yī)師時，應(yīng)當(dāng)由上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認。手術(shù)安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。確保手術(shù)前預(yù)防性抗生素規(guī)范地使用，在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達醫(yī)囑，在手術(shù)室，麻醉醫(yī)師負責(zé)下達醫(yī)囑，手術(shù)室護士負責(zé)核對實施。臨床科室、麻醉科與手術(shù)室負責(zé)人是本科實施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進活動管理的第一責(zé)任人《手術(shù)安全核查表》完成后歸入病案中保存《手術(shù)安全核查表》醫(yī)務(wù)處、護理部、質(zhì)量安全管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)各自的職責(zé)，認真履行對手術(shù)安全與核查制度實施情況的監(jiān)管與督查，并有提出與落實持續(xù)改進的措施的記錄?！妒中g(shù)安全核查表》完成后歸入病案中保存《手術(shù)安全核查表》附：手術(shù)安全核查表（試行）日期：科別：住院號：實施麻醉名稱:實施手術(shù)名稱：術(shù)者：1.麻醉手術(shù)前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認患者姓名與年齡正確是□否口手術(shù)方式正確是□否口□□□□□

□□□□□

口□□否否否無

不口不口否口□□口

—II□

□□□是是是有

mil1:11二Y/1-關(guān)節(jié)假體□/體內(nèi)植入物□/影像學(xué)支持口其他：有口無口2,手術(shù)開始之前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認患者姓名與年齡正確是□否口手術(shù)方式正確是□否口手術(shù)部位與標示正確是□否口手術(shù)、麻醉風(fēng)險預(yù)警：手術(shù)醫(yī)師陳述：失血量□手術(shù)難度口其他口麻醉醫(yī)師陳述：心肺功能異常等口其他口手術(shù)護士陳述：物品滅菌合格□儀器設(shè)備口預(yù)防性抗菌藥核對與使用□其他口需要相關(guān)影像資料有口無口其他：有口無口3.患者離開手術(shù)室之前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認實際手術(shù)名稱確認是口否口手術(shù)用物清點正確是□否口手術(shù)標本確認：是□否口患者姓名口病案號口無口皮膚是否完整：是口否口各種管路：中心靜脈通路口動脈通路口氣管插管□傷口引流口胃管□尿管口其他管路口患者去向：恢復(fù)室□病房uICU病房口急診口其他：有口無口~~手術(shù)醫(yī)生簽名：麻醉師簽名：手術(shù)室護士簽名：.藥房調(diào)劑處方時，查對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。.輸血科:4.1ill.型鑒定和交叉配血試驗兩人工作時要“雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。4.1ill.型鑒定和交叉配血試驗兩人工作時要“雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果。血袋包裝核查：血站的名稱及其許可證號；獻血者的姓名（或條形碼）、血型；血液品種；采血日期及時期；有效期及時間；血袋編號（或條形碼）；儲存條件。.檢驗科：采取標本時，查對科別