昏迷的鑒別診斷

與治療

第一頁，共四十一頁。一、有關(guān)的概念

及其含義第二頁，共四十一頁。（一）意識的定義意識：

個體處于覺醒狀態(tài)，并能正確認(rèn)識自己與周圍環(huán)境昏迷：高級神經(jīng)功能極度抑制的狀態(tài)，表現(xiàn)為意識障礙(廣義、狹義)第三頁，共四十一頁。（二）意識障礙的類型覺醒程度障礙意識內(nèi)容障礙第四頁，共四十一頁。覺醒程度障礙

嗜睡:持續(xù)、延長的睡眠

昏睡:深度睡眠

淺昏迷:強(qiáng)刺激肢體反應(yīng)

深昏迷:反射消失

(語言、生命體征)第五頁，共四十一頁。意識內(nèi)容障礙

意識朦朧:意識范圍縮小精神錯亂:夢幻性思考

譫妄:幻覺、錯覺、妄想第六頁，共四十一頁。特殊情況去皮質(zhì)綜合征(植物狀態(tài))：大腦皮質(zhì)廣泛性損害(意識內(nèi)容喪失);ARAS功能存在(醒狀)無動性緘默：中腦與丘腦之間損害,導(dǎo)致ARAS功能部分損害,使大腦皮質(zhì)興奮不足.意識內(nèi)容喪失,覺醒程度下降第七頁，共四十一頁。閉鎖綜合征：橋腦腹側(cè)損害(雙皮脊束與Ⅴ以下皮延束),除ⅠⅡⅧ外的一切感覺、除眼球垂直運(yùn)動和睜眼外的一切運(yùn)動功能喪失;ARAS完整(意識清醒)木僵：精神異常,不語、不動、不食第八頁，共四十一頁。二、意識障礙的病理生理學(xué)機(jī)制

第九頁，共四十一頁。（一）解剖學(xué)基礎(chǔ)：1。特異性上行投射系統(tǒng)2。非特異性上行投射系統(tǒng)（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）（二）大腦半球生化代謝異常：

氧、能量、內(nèi)環(huán)境第十頁，共四十一頁。第十一頁，共四十一頁。（三）腦水腫：1。血管源性腦水腫2。細(xì)胞毒性腦水腫3。間質(zhì)性腦水腫第十二頁，共四十一頁。三、昏迷的診療步驟第十三頁，共四十一頁。

—呼吸障礙（有無紫紺、呼吸道阻塞）是否需要——血壓、脈搏異常（有無休克）急救處理—外傷↓問診———家屬或接近者

↓——一般狀態(tài)的觀察臨床檢查——神經(jīng)系統(tǒng)檢查（局限性腦癥狀、腦膜刺激征）實(shí)驗(yàn)室檢查(至此可初步明確昏迷是何科疾病所致）

治療第十四頁，共四十一頁。四、判斷昏迷病人

有無肢體癱瘓第十五頁，共四十一頁。皮質(zhì)面反射鼓帆征落鞭征仰臥時肢體外旋雙眼凝視病灶第十六頁，共四十一頁。對痛覺無反應(yīng)癱肢肌張力及腱反射↑或↓病理征（+）癱側(cè)角膜、腹壁、提睪反射↓或消失第十七頁，共四十一頁。五、判斷昏迷病人有無

腦干損害體征第十八頁，共四十一頁。

眼球位置不正交叉性損害體征兩側(cè)性顱神經(jīng)損害去大腦強(qiáng)直（四肢伸）腦干病理征：第十九頁，共四十一頁。

噘嘴反射，生命體征不穩(wěn)：潮式過度嘆息樣共濟(jì)呼吸換氣抽泣樣失調(diào)性（大腦）（中、橋上）（橋下）（延腦）第二十頁，共四十一頁。六、其他神經(jīng)定位體征在鑒別診斷中的意義第二十一頁，共四十一頁。眼底：視盤水腫---顱內(nèi)高壓滲出物---尿毒癥、糖尿病玻璃體出血---SAH瞳孔：不等大---腦疝、中腦損害縮小---腦干出血早期、中毒擴(kuò)大---阿托品中毒、深昏迷腦膜刺激征：腦部感染、腦出血、腦疝第二十二頁，共四十一頁。七、根據(jù)現(xiàn)病史對

昏迷病人進(jìn)行檢查

及鑒別診斷

第二十三頁，共四十一頁。中毒

藥物、煤氣、酒精、有機(jī)磷農(nóng)藥外傷

腦震蕩、腦挫傷、顱內(nèi)血腫突然發(fā)病

急性腦血管病、心肌梗塞先有發(fā)燒腦膜炎、腦炎、腦膿腫、腦型瘧疾第二十四頁，共四十一頁。伴有抽搐癲癇、腦血管病、腦瘤、腦血管畸形前驅(qū)癥狀為劇烈頭痛

蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、高血壓腦病、腦膜炎過去有意識障礙發(fā)作

癲癇、腦缺血發(fā)作、腦瘤、低血糖、肝性腦病、阿-斯綜合征第二十五頁，共四十一頁。有明確的原發(fā)疾病原因不明時:

腦瘤(特別是額葉腫瘤)慢性硬膜下血腫精神病脫髓鞘病

酒精中毒第二十六頁，共四十一頁。八、根據(jù)既往史對

昏迷病人進(jìn)行檢查

及鑒別診斷第二十七頁，共四十一頁。

--外傷后立即出現(xiàn):腦震蕩、腦挫裂傷1、外傷史----外傷后有中間清醒期:硬膜外血腫—數(shù)日至數(shù)月后出現(xiàn):硬膜下血腫第二十八頁，共四十一頁。2、高血壓史高血壓腦病腦出血腦缺血：腦拴塞、腦血栓形成3、糖尿病史糖尿病性昏迷,低血糖性昏迷：胰島素、降糖藥4、腎臟病史尿毒癥性昏迷低鹽綜合征（用利尿藥時）5、心臟病史心腦綜合征腦拴塞心源性腦缺氧綜合征第二十九頁，共四十一頁。6、肝臟疾病史肝性腦病7、慢性肺部疾病史肺性腦病二氧化碳麻醉:吸氧、使用鎮(zhèn)靜劑8、癌癥病史腦轉(zhuǎn)移（腦膜轉(zhuǎn)移）癌性神經(jīng)病:PML9、中耳、鼻感染史腦膜炎、腦炎、腦膿腫腎上腺功能不全危象10、內(nèi)分泌病史甲亢危象嗜鉻細(xì)胞瘤垂體性昏迷第三十頁，共四十一頁。九、根據(jù)有無神經(jīng)

定位體征對昏迷

病人進(jìn)行鑒別診斷第三十一頁，共四十一頁。（一）腦膜刺激征（+）

局限性腦癥狀（-）突然起病，以劇烈頭痛為前驅(qū)癥狀

蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦動脈瘤或腦動靜脈瘺破裂）以發(fā)燒為前驅(qū)癥狀

腦膜炎，腦炎其他神經(jīng)梅毒

第三十二頁，共四十一頁。（二）腦膜刺激征（+）或（-）局限性腦癥狀（+）與外傷有關(guān)

腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫突然起病

腦出血、腦血栓形成、腦拴塞以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀

腦膿腫、腦脊髓炎、血栓性靜脈炎緩慢起病，特征較少

腦瘤，慢性硬膜下血腫第三十三頁，共四十一頁。（三）腦膜刺激征（-）

局限性腦癥狀（-）尿有異常

尿毒癥、糖尿病、急性卟啉病休克狀態(tài)

低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、大出血、中毒性菌痢有明確中毒原因

酒精、麻醉藥、安眠藥、一氧化碳、煤氣、蛇咬傷第三十四頁，共四十一頁。具有黃疸肝性昏迷具有紫紺肺性腦病、高山病有高熱時重癥感染、中暑、甲亢危象體溫過低酒精中毒、甲低頭部外傷腦震蕩癲癇第三十五頁，共四十一頁。十、昏迷病人的

治療第三十六頁，共四十一頁。（一）病因治療如中毒、腦中風(fēng)、代謝病等（二）保持呼吸道通暢、吸氧

解決通氣和換氣功能，吸痰、取出假牙、插管、切開（三）維護(hù)循環(huán)功能

調(diào)整血壓、心率、血容量、糾正休克、改善微循環(huán)第三十七頁，共四十一頁。（四）防治腦水腫

甘露醇、甘油、速尿、激素、白蛋白、七葉皂苷鈉、納洛酮（五）糾正內(nèi)環(huán)境紊亂：

水電、酸堿、營養(yǎng)定期檢查、及時調(diào)整必要時插胃管或靜脈高營養(yǎng)第三十八頁，共四十一頁。（六）改善腦組織代謝降低腦代謝：降溫、人工冬眠；能量合劑、腦復(fù)康、醒腦靜等（七）防治繼發(fā)感染等并發(fā)癥

加強(qiáng)護(hù)理，積極防治肺部、尿路和皮膚感染及腎衰，合理應(yīng)用抗生素（八）對癥處理

如控制癲癇發(fā)作等第三十九頁，共四十一頁。Thankyou

第四十頁，共四十一頁。內(nèi)容梗概昏迷的鑒別診斷

與治療。一、有關(guān)的概念

及其含義。意識朦朧:意識范圍縮小。譫妄:幻覺、錯覺、妄想。中腦與丘腦之間損害,導(dǎo)致ARAS功能部分損害,使大腦皮質(zhì)興奮不足.意識內(nèi)容喪失,覺醒程度下降。橋腦腹側(cè)損害(雙皮脊束與Ⅴ以下皮延束),除ⅠⅡⅧ外的一切感覺、除眼球垂直運(yùn)動和睜眼外的一切運(yùn)動功能喪失。木僵：精神異常,不語、不動、不食。是否需要——血壓、脈搏異常（有無休克）。——神經(jīng)系統(tǒng)檢查。癱側(cè)角膜、腹壁、提睪反射↓或消失。腦膜刺激征：腦部感染、腦出血、腦疝。七、根據(jù)現(xiàn)病史對

昏迷病人進(jìn)行檢查

及鑒別診斷。藥物、煤氣、酒精、有機(jī)磷農(nóng)藥。腦震蕩、腦挫傷、顱內(nèi)血腫。腦膜炎、腦炎、腦膿腫、腦型瘧疾。低血糖、肝性腦病、阿-斯綜合征。1、外傷史----外