第七章個(gè)案工作理論模式

第一節(jié)心理與社會(huì)治療模式“蘑菇”

一個(gè)癔病患者，打開(kāi)傘舉在頭上，稱自己變成了“蘑菇”，整天蹲在角落里，不吃、不喝、不動(dòng)。一位有經(jīng)驗(yàn)的精神病科大夫也打著一把傘，一聲不響地蹲在病人的身邊。過(guò)了一會(huì)，病人問(wèn)：“你是誰(shuí)？”醫(yī)生說(shuō)：“我是蘑菇。”又過(guò)了一會(huì)，醫(yī)生站了起來(lái)收了傘。病人忙問(wèn)：“蘑菇能站起來(lái)嗎？”醫(yī)生回答說(shuō)：“怎么不能，我不是站起來(lái)了嗎？”于是病人也收了傘，站了起來(lái)。醫(yī)生去喝水，病人也去喝水；醫(yī)生不停地做著日常活動(dòng)，病人也跟著學(xué)。幾天之后，病人完全正常了，忘記自己曾經(jīng)是蘑菇了。抽煙脫險(xiǎn)

第二次世界大戰(zhàn)期間，一艘日本潛艇在海灘擱淺，被美國(guó)偵察機(jī)發(fā)現(xiàn)，這就意味著幾分鐘后會(huì)有轟炸機(jī)飛來(lái)，潛艇將被炸毀。日本潛艇艇員一時(shí)誰(shuí)也拿不出脫險(xiǎn)的辦法，一種絕望的氣氛籠罩了全艇。艇長(zhǎng)這時(shí)也傻了，不知如何是好，但他沒(méi)有慌亂。他讓艇員們鎮(zhèn)靜，但沒(méi)什么效果，于是他掏出香煙點(diǎn)燃，坐在一邊吸了起來(lái)。他的這一舉動(dòng)感染了艇員，他們想，艇長(zhǎng)現(xiàn)在還抽煙，一定是沒(méi)什么問(wèn)題了，于是艇員們鎮(zhèn)靜了下來(lái)。這時(shí)，艇長(zhǎng)才讓大家想脫險(xiǎn)的辦法。由于不再慌亂，辦法很快就想出來(lái)了：大家邁著整齊的步法，一起從左舷跑到右舷，再?gòu)挠蚁吓艿阶笙?，這樣擱淺的潛艇很快就左右擺動(dòng)起來(lái)，終于在天邊出現(xiàn)美國(guó)轟炸機(jī)時(shí)，脫離淺灘，潛進(jìn)深海。一、心理與社會(huì)治療模式的發(fā)展?

心理與社會(huì)治療模式是個(gè)案社會(huì)工作傳統(tǒng)的治療方法之一。?里士滿的《社會(huì)診斷》一書有實(shí)例顯示精神癥狀的問(wèn)題，但當(dāng)時(shí)里士滿并沒(méi)有提供一個(gè)全面的理論構(gòu)架。?1928年，社會(huì)工作者瑪麗?杰雷特最早提出心理與社會(huì)治療模式。?1930年，美國(guó)史密斯學(xué)院的漢金斯，首次使用了“心理社會(huì)”這個(gè)概念。1937年，紐約哥倫比亞大學(xué)的漢密爾頓出版了《個(gè)案工作的基本概念》一書，對(duì)心理與社會(huì)治療的個(gè)案工作理論分析模式進(jìn)行整理，首次系統(tǒng)地闡明了該學(xué)派的有關(guān)理論，標(biāo)志著心理與社會(huì)治療模式的正式形成。60年代，美國(guó)哥倫比亞大學(xué)的霍利斯將心理與社會(huì)治療模式理論發(fā)揚(yáng)光大，其著作《個(gè)案工

作心理社會(huì)治療法》一書，成為該派的代表性著作。二、理論假設(shè)1、對(duì)人性的假設(shè)2、對(duì)案主問(wèn)題的假設(shè)3、對(duì)人際溝通的假設(shè)4、對(duì)案主價(jià)值的假設(shè)1、對(duì)人性的假設(shè)?

個(gè)體的發(fā)展受生理、心理和社會(huì)三方面

因素的影響而且這三方面的因素又相互作用,共同影響案主的成長(zhǎng)過(guò)程。?不能簡(jiǎn)單的把案主的問(wèn)題視為由某個(gè)或某方面因素導(dǎo)致的，它是各種因素綜合作用的結(jié)果。

（3）案主的問(wèn)題還與不良的自我功能和不良的

超我功能相關(guān)，在這些不良的自我功能和超我功能的影響下,案主對(duì)外部環(huán)境的認(rèn)識(shí)能力以及對(duì)自己情緒的控制能力減弱最終導(dǎo)致心理困擾和人際關(guān)系失調(diào)。3、對(duì)人際溝通的假設(shè)人際溝通是保證人際互動(dòng)有效進(jìn)行的基礎(chǔ)人際溝通會(huì)影響案主的家庭關(guān)系和案主的社會(huì)角色的扮演，對(duì)案主的超我和自我的形成也起著十分重要的作用。案主的自我功能的強(qiáng)度，自我防衛(wèi)機(jī)制和知覺(jué)等都是影響其人際溝通技能形成的重要因素。心理與社會(huì)治療模式原則1、個(gè)別化：把案主看作是獨(dú)特的人，重視案主在生理、心理和生活環(huán)境方面的獨(dú)特性。2、接納：尊重案主，承認(rèn)案主有自由表達(dá)情感的權(quán)力。3、當(dāng)事人自決權(quán)：承認(rèn)案主有自己選擇和決定的權(quán)力與能力，工作者不能代替案主做決定，要充分尊重案主的選擇。4、不批判態(tài)度：工作者的角色是了解和幫助案主，而不是對(duì)他進(jìn)行對(duì)錯(cuò)的批判和指責(zé)。5、表里一致：要求工作者真誠(chéng)；不虛偽；不說(shuō)大話、空話，量力而行，不要輕易許諾，一旦許諾就要保證可以實(shí)現(xiàn)。6、保密:要求工作者尊重案主的隱私權(quán)，對(duì)和案主有關(guān)的所有資料嚴(yán)加保密。7、自我控制：要求工作者在治療過(guò)程中，應(yīng)該始終以“專業(yè)自我"的專業(yè)角色開(kāi)展工作，對(duì)案主的各種表現(xiàn)應(yīng)力求理性，避免將個(gè)人的主觀意識(shí)、價(jià)值觀，甚至一時(shí)的偏見(jiàn)和沖動(dòng)態(tài)度表達(dá)出來(lái)。三、治療方法和技巧

霍利斯將心理與社會(huì)治療模式的技巧分為直接治療和間接治療：

直接治療是指?jìng)€(gè)案工作者直接對(duì)救助者進(jìn)行輔導(dǎo)、治療，不需要借助第三者。

間接治療指?jìng)€(gè)案工作者通過(guò)改善外部環(huán)境或者

輔導(dǎo)第三者，從而間接影響和幫助救助者.（一）、直接治療

支持非反映性直接治療直接影響

探索—描述—宣泄直接治療

人在情境中討論反映性直接治療心理模式動(dòng)力反映討論

人格發(fā)展反映討論

1、非反映性直接治療（1）、支持

核心：通過(guò)個(gè)案工作者的接納、同感和信任

等削減案主的焦慮和不安。具體方法：1、對(duì)求助者的接納2、對(duì)案主的保證3、向案主提供實(shí)物幫助

(2)、直接影響定義：工作者通過(guò)直接表示自己的態(tài)度和意見(jiàn)促

進(jìn)案主不良行為的改變和心理困擾的消除。注意：a、使用前征求案主同意，最好與案主進(jìn)行商討。b、幫助案主學(xué)會(huì)自己做出決定，培養(yǎng)其獨(dú)立性。c、就是否需要指導(dǎo)征求案主的意見(jiàn)。提議提供可能的解決途徑，讓案主自己選擇。案例2

案主：我與丈夫的感情一向很好，但自從有了孩子，家務(wù)增加了，管教孩子也要花不少的精力，相互講話與聊天的時(shí)間越來(lái)越少了。最近我發(fā)現(xiàn)自己很容易發(fā)火，指責(zé)丈夫，有時(shí)也知道是因?yàn)樽约盒睦锊煌纯?，找事發(fā)泄，但仍控制不住?，F(xiàn)在丈夫經(jīng)常能不回家就不回家，回家后也是不說(shuō)話，我覺(jué)得很痛心。

工作者：矛盾是暫時(shí)的、可以解決的。如果你能主動(dòng)溝通，把想法與感覺(jué)告訴他，而不是指責(zé)，問(wèn)題就能解決了。我想你最好能安排一次度假，沒(méi)有家務(wù)纏身的新環(huán)境可能更有利于深入溝通。你覺(jué)得怎么樣？堅(jiān)持

對(duì)于較嚴(yán)重的事態(tài)，如離家出走、傷害他人等會(huì)導(dǎo)致不良后果的情況，工作者在時(shí)間緊迫的情況下便要當(dāng)機(jī)立斷地向案主指出事情的嚴(yán)重性和提出他應(yīng)該采取的行動(dòng)。案例4案主：我不喜歡父母的嘮叨。我已經(jīng)15歲了，他們還當(dāng)我是小孩。我現(xiàn)在決定一走了之，自己出去闖天下，我不會(huì)餓死的。工作者：我理解你對(duì)父母嘮叨的反感，但你必須放棄離家出走的想法。你這個(gè)年紀(jì)根本找不到工作養(yǎng)活自己，如果你遇到壞人，后果更不堪設(shè)想。你必須面對(duì)現(xiàn)實(shí)，無(wú)論事情怎樣，都總會(huì)有解決的辦法的，我會(huì)盡力幫助你的。干預(yù)若遇到危急情況，工作者需要用到實(shí)際干

預(yù)。

在使用實(shí)際干預(yù)前，工作者必須考慮兩個(gè)情況：

首先，實(shí)際干預(yù)必須有充分的法律或人權(quán)理由。

其次，實(shí)際干預(yù)必須建立在對(duì)社區(qū)資源和行動(dòng)步

驟有充分把握的基礎(chǔ)上。

(3)、探索—描述—宣泄界定：工作員運(yùn)用溝通技術(shù)鼓勵(lì)并與案主共同

探索、描述案主的有關(guān)事件和經(jīng)歷，達(dá)至釋放負(fù)面情緒。意義：此方法運(yùn)用在整個(gè)工作過(guò)程的始終。內(nèi)容：憤怒和憎恨、悲傷反應(yīng)、內(nèi)疚感、焦慮。注意：視案主情況而定，不可過(guò)度或?yàn)E用，防止引發(fā)破壞性和滿足自憐及自虐人的需要。

2、反映性直接治療技巧反映性直接治療技巧是運(yùn)用評(píng)語(yǔ)、提問(wèn)和解釋等技術(shù)來(lái)探討案主的處境和心態(tài)的過(guò)程。(1）、現(xiàn)實(shí)情況反映

工作者通過(guò)一些專門的治療技巧協(xié)助案主對(duì)其目前所處的外部環(huán)境以及內(nèi)心困擾做出正確的理解和評(píng)價(jià)。(2)、心理動(dòng)力反映個(gè)人早年經(jīng)歷往往造了一些對(duì)人對(duì)事的反應(yīng)模式和傾向，對(duì)此許多人可能并不自覺(jué)。如果工作者能通過(guò)某一實(shí)際事件，以問(wèn)題方式引導(dǎo)案主思索他對(duì)類似事件的不同反應(yīng)模式，這種技巧對(duì)案主了解自己的問(wèn)題會(huì)有相當(dāng)?shù)膸椭?/p>

（3）、人格發(fā)展反映

工作者幫助案主重新認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)自己的痛苦經(jīng)歷,調(diào)整案主的人格發(fā)展。宣泄

工作者首先需要給予案主一定的機(jī)會(huì)宣泄長(zhǎng)期被壓制的需要和情緒沖突，以便與案主共同深入探討其早年的痛苦經(jīng)歷。

分析在案主宣泄內(nèi)心矛盾和沖突之后，工作者就需要與案主一起探討其早年的不幸經(jīng)歷，把案主的早年感受與其現(xiàn)實(shí)的不良行為聯(lián)系起來(lái)，分析其中的邏輯關(guān)系。

修正在案主了解其不良行為的根源基礎(chǔ)上，工作者需要幫助案主重新評(píng)估以前的經(jīng)歷，調(diào)整案主現(xiàn)有的人際關(guān)系。案例5案主：我父母不太喜歡我，從不關(guān)心我，當(dāng)我讀小學(xué)時(shí)，每到下雨天，許多家長(zhǎng)都來(lái)給孩子送傘，但我父母從來(lái)沒(méi)有給我送過(guò)傘。有一次我非常傷心，有意把自己弄得滿身污泥，以發(fā)泄不滿。

工作者：你父母沒(méi)有給你送傘，真是因?yàn)樗麄儾魂P(guān)心你嗎？你剛才說(shuō)你母親在你讀小學(xué)時(shí)身體一直不好，父親也經(jīng)常外出干活。我想在這種情況下，他們即使想給你送傘，也心有余而力不足呀。（二）、間接治療技巧

核心：通過(guò)改善案主的外部環(huán)境來(lái)促進(jìn)案主的不良行為的改變。

案主的外部環(huán)境涉及許多方面，主要有父母、朋友、親屬、鄰里、同事和雇主等。技巧：支持、直接影響、宣泄、現(xiàn)實(shí)情況反映在采用間接治療技巧時(shí)，工作者需要注意以下幾個(gè)問(wèn)題：1、根據(jù)不同的問(wèn)題采用不同的治療技巧

由于影響案主的外部環(huán)境因素很多，工作者需要根據(jù)具體的實(shí)際情況運(yùn)用不同的治療技巧。2、尊重案主的自決權(quán)

無(wú)論工作者采用什么樣的治療技巧，都必須征得案主的同意，由案主自己決定是否需要改善自己的外部環(huán)境。3、選擇合適的角色

在改善案主的外部環(huán)境過(guò)程中工作者通常需要承擔(dān)幾個(gè)或多個(gè)角色。因此，工作者在運(yùn)用間接治療技巧時(shí)需要根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的角色,注意角色的轉(zhuǎn)換，以便有效的幫助案主。

社會(huì)工作者在間接治療時(shí)扮演的角色一般是多重的，霍利斯認(rèn)為主要有下列數(shù)種：

①提供者

②找尋者

③創(chuàng)造者

④傳譯者

⑤中間人

⑥攻擊性干預(yù)四、治療過(guò)程（一）、心理社會(huì)研究界定：觀察并把所得的資料系統(tǒng)地整合的過(guò)程。資料：

案主的問(wèn)題情境；案主如何看待自己的問(wèn)題；案主曾如何處理過(guò)這些問(wèn)題；案主認(rèn)為是什么使他遇到這些問(wèn)題。

案主的背景資料案主的家庭關(guān)系、社會(huì)環(huán)境資料案主生理、心理情況注意：關(guān)心的重點(diǎn)是案主的意識(shí)層面，不是潛意識(shí)層面。（二）、診斷1、界定：在整理、歸納及分析由研究中所得

資料的基礎(chǔ)上，對(duì)問(wèn)題的性質(zhì)、產(chǎn)生的原因以及發(fā)展的過(guò)程作出評(píng)估和推理的過(guò)程。2、種類：（1）、心理動(dòng)態(tài)診斷：研究形成案主人格的三大動(dòng)力即超我、自我和本我之間的互動(dòng)，重點(diǎn)是超我的強(qiáng)弱程度和自我的調(diào)節(jié)功能。

（三）、治療1、界定：結(jié)合案主成長(zhǎng)過(guò)程中的生理、心理及社會(huì)因素及其相互間的互動(dòng)作用，運(yùn)用專業(yè)技術(shù)促進(jìn)問(wèn)題解決和個(gè)人成長(zhǎng)。

2、種類：

直接治療—工作員直接與案主接觸進(jìn)行工作。間接治療—為案主尋找和建立支持系統(tǒng)。

3、目標(biāo)：減低案主的焦慮不安；減低“人在情境中”系統(tǒng)的功能失調(diào)；增強(qiáng)其自我適應(yīng)能力和“人在情境”系統(tǒng)的功能；

增強(qiáng)案主的自我實(shí)現(xiàn)和滿足感；改善案主的環(huán)境。

（2）、根由診斷：把案主過(guò)去經(jīng)歷與現(xiàn)今行為間的互動(dòng)做垂直線的分析。（3）、分類診斷：把案主各方面功能（也就是生理健康、情緒狀態(tài)和社會(huì)功能）進(jìn)行臨床評(píng)估。五、特點(diǎn)心理與社會(huì)治療模式將治療過(guò)程分為研究、診斷和治三個(gè)實(shí)施階段。這三個(gè)階段是相互影響和促進(jìn)，形成了此模式自身的特點(diǎn)：1、注重從人際交往的場(chǎng)景中了解案主。2、運(yùn)用綜合診斷方式確定案主問(wèn)題產(chǎn)生的原因。3、采用多層面的服務(wù)介入方式幫助服務(wù)對(duì)象。六、評(píng)價(jià)（一）、貢獻(xiàn)

心理社會(huì)治療模式的影響是巨大的，而且是卓有

成效的，正因如此，心理治療模式的優(yōu)點(diǎn)也就顯

得非常突出。

1.開(kāi)放性

心理社會(huì)治療模式最大的特征就是體系的開(kāi)放性

，廣泛吸收了心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類學(xué)等諸多流派，這使得心理社會(huì)治療模式在解釋案主問(wèn)題時(shí)顯得非常豐富、深刻和具有說(shuō)服力。

2.多維性

這種多維性主要表現(xiàn)在對(duì)案主問(wèn)題的解釋范圍的深廣維度上，心理社會(huì)治療模式既避免了純粹心理學(xué)的解釋，也拋開(kāi)了單純社會(huì)學(xué)的解釋，而是將案主放到特定情境中，注重心理和社會(huì)的多重解釋，強(qiáng)化生理、心理和社會(huì)的行為分析三合一模式。3.深刻性

心理社會(huì)治療模式接受了弗洛伊德心理分析的精神，強(qiáng)調(diào)早年生活經(jīng)驗(yàn)對(duì)于當(dāng)下生活的重要影響，這使案主問(wèn)題的分析突破了現(xiàn)在的時(shí)間限制，深入到了遙遠(yuǎn)的過(guò)去，拓寬對(duì)案主問(wèn)題的真正了解，有助于問(wèn)題本質(zhì)的真正顯現(xiàn)。

4.技術(shù)性

心理社會(huì)治療模式非常強(qiáng)調(diào)