病例分享—用藥(yònɡyào)分析湖南省人民醫(yī)院藥學(xué)部

黃艾平主任(zhǔrèn)藥師2016-12-271第一頁，共一百一十四頁。蔡x，住院號00599908，女，52歲，漢族，已婚，職員，住在湖南省沅江市三眼塘鎮(zhèn)。

患者5小時前無明顯誘因出現(xiàn)劇烈頭痛，急診至沅江縣人民醫(yī)院就診，行頭顱CT檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，予以緩解腦血管痙攣、脫水(tuōshuǐ)等對癥支持治療（具體不詳），頭痛未見明顯緩解，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療。于2016.10.23為求進(jìn)一步診治遂來我院，急診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入介入二科。2第二頁，共一百一十四頁?，F(xiàn)病史(bìnɡshǐ)

患者5小時前無明顯誘因出現(xiàn)劇烈頭痛，主要為脹痛，伴惡心、嘔吐4-6次，嘔吐為非噴射狀，均為胃內(nèi)容物，無血色液體，無肢體癱瘓、麻木感，無抽搐、昏迷，無視物模糊、大小便失禁。急診至沅江縣人民醫(yī)院就診，行頭顱CT檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，予以緩解腦血管痙攣、脫水等對癥支持治療（具體(jùtǐ)不詳），頭痛未見明顯緩解，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療。為求進(jìn)一步診治遂來我院，急診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入介入二科。自起病以來，患者精神、食欲、睡眠差，大小便正常，體重未見明顯減輕。3第三頁，共一百一十四頁。既往(jìwǎnɡ)史否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史(bìnɡshǐ)；否認(rèn)高血壓、心臟病史；否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。4第四頁，共一百一十四頁。個人史、婚姻(hūnyīn)生育史及家族史生于湖南省沅江市，久居本地，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸水，無吸煙(xīyān)、飲酒史，否認(rèn)毒物接觸史；20歲結(jié)婚，生有1子，愛人及子女均體??；父親已故，兄弟姐妹健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。5第五頁，共一百一十四頁。入院(rùyuàn)體格檢查

體溫：36.6℃，脈搏：67次/分，呼吸：20次/分，

血壓：139/77mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性重病面容，神志清楚，精神差，自動體位，查體合作，問答切題，全身皮膚粘膜未見黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，伸舌居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音。心率66次／分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陰性(yīnxìng)，肝及腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性(yīnxìng)。腸鳴音正常。軀干及四肢肌張力未見異常，四肢肌力正常，未見不自主運(yùn)動，病理征未引出。巴氏征陰性(yīnxìng),克氏征陰性,布氏征陰性。6第六頁，共一百一十四頁。?？?zhuānkē)檢查7

神志清楚，問答切題，可自動睜眼，可按指示運(yùn)動，粗測嗅覺未見異常，雙側(cè)視力未見異常。雙側(cè)眼瞼無下垂，無眼球外展運(yùn)動受限，雙側(cè)瞳孔(tóngkǒng)等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。張口無偏斜，雙側(cè)顏面部觸覺、痛覺、溫度覺未見異常。雙側(cè)額紋對對稱，雙側(cè)鼻唇溝無變淺，口角無偏斜，鼓腮無漏氣。頸項稍抵抗，轉(zhuǎn)頸有力，伸舌居中。軀干及四肢肌張力未見異常，肌力5級，未見不自主運(yùn)動，軀干及四肢淺感覺無異常，雙側(cè)巴氏征陰性。第七頁，共一百一十四頁。輔助(fǔzhù)檢查8頭顱(tóulú)CT示：（2016年10月13日沅江市人民醫(yī)院）

蛛網(wǎng)膜下腔出血。第八頁，共一百一十四頁。入院(rùyuàn)診斷91.蛛網(wǎng)膜下腔出血(chūxiě)2.顱內(nèi)動脈瘤？3.腦血管畸形？第九頁，共一百一十四頁。入院(rùyuàn)后處理介入科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，禁食，告病危，監(jiān)測生命體征；完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、輸血(shūxuè)前檢查、血糖、血脂、胸片等檢查；予護(hù)腦、解痙、脫水降顱壓、抑酸護(hù)胃及營養(yǎng)支持等對癥支持治療；完善術(shù)前準(zhǔn)備，限期行介入治療。10第十頁，共一百一十四頁。入院(rùyuàn)后處理10.13

患者中年女性，急性起病，主要臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛伴嘔吐，外院頭部CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，以顱內(nèi)動脈瘤破裂出血多見，不完全排除腦血管畸形?；颊咧刖W(wǎng)膜下腔再出血、腦疝形成等風(fēng)險高，隨時有生命危險，予告病危。

現(xiàn)予以完善相關(guān)檢查，治療(zhìliáo)上予尼莫地平注射液50ml靜脈泵入Q12h緩解腦血管痙攣、甘露醇注射液125ml靜滴Q8h脫水降顱壓、胞二磷膽堿注射液4ml靜滴Qd營養(yǎng)神經(jīng)、注射用奧美拉唑(附溶媒）40mg靜滴Qd抑酸、補(bǔ)液等對癥支持治療。11第十一頁，共一百一十四頁。10.13相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)報告12第十二頁，共一百一十四頁。10.13相關(guān)(xiāngguān)檢驗報告13第十三頁，共一百一十四頁。入院(rùyuàn)后處理10.14

患者6:00突發(fā)劇烈頭痛，伴意識(yìshí)障礙，呼之不應(yīng)，當(dāng)時血壓無法測出，無惡心、嘔吐。2分鐘后，患者呈淺昏迷，呼之能應(yīng)，可睜眼。體查：脈搏：55次/分，呼吸：20次/分，血壓：99/53mmHg，雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏?？紤]患者有再次腦出血可能，予急查頭部CT。檢查結(jié)果回報：頭部CT示右側(cè)小腦半球出血破入四腦室并腦室系統(tǒng)梗阻性腦積水可能，建議必要時進(jìn)一步檢查排除合并腫瘤或血管畸形，疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。予請神經(jīng)外科及麻醉科急會診。14第十四頁，共一百一十四頁。會診(huìzhěn)意見10.14神經(jīng)外科會診意見：

診斷意見：1.腦出血，小腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血；2.梗阻性腦積水；3.余同貴科。

治療意見：1.完善PSA；2.患者(huànzhě)有手術(shù)指征，完善DSA明確有無動脈瘤診斷后，可行＋側(cè)腦室外引流術(shù)；3.隨診。15第十五頁，共一百一十四頁。手術(shù)(shǒushù)10.14

患者在局麻下行腦血管造影術(shù)，造影提示右側(cè)小腦后下動脈動脈瘤，充分告知家屬病情，患者合并小腦出血，已邀請神經(jīng)外科會診，可考慮行腦室(nǎoshì)外引流術(shù)，家屬要求行顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞治療，予改全麻，并于全麻下行右側(cè)小腦后下動脈動脈瘤栓塞術(shù)，手術(shù)順利。

術(shù)畢轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科擬行外科手術(shù)。

術(shù)后診斷：1.右側(cè)小腦后下動脈動脈瘤；2.小腦出血；3.蛛網(wǎng)膜下腔出血。16第十六頁，共一百一十四頁。轉(zhuǎn)科記錄(jìlù)10.14患者于2016-10-13入院，2016-10-14轉(zhuǎn)。

根據(jù)患者病情，請神經(jīng)外科會診后建議轉(zhuǎn)神經(jīng)外科治療(zhìliáo)。

轉(zhuǎn)科后囑：遵介入科意見繼續(xù)治療。

轉(zhuǎn)科診斷：1.右側(cè)小腦后下動脈動脈瘤；2.小腦出血；3.蛛網(wǎng)膜下腔出血。17第十七頁，共一百一十四頁。術(shù)前查房(cháfánɡ)10.14

患者剛于神經(jīng)介入科行右側(cè)小腦后下動脈動脈瘤栓塞術(shù)。查體：神志昏迷，GCS評分4分E1V1M2，雙側(cè)瞳孔3mm，對光反射消失；顱腦CT示：小腦血腫較前增加，四腦室受壓消失，雙側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)大，蛛網(wǎng)膜下腔出血。指示(zhǐshì)：患者有手術(shù)指征，須急診在全麻下行開顱血腫清除術(shù)，并行側(cè)腦室外引流術(shù)。18第十八頁，共一百一十四頁。手術(shù)(shǒushù)1910.1501:34

患者在全麻下行開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)。在{全麻}下行“{右}側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)”，術(shù)中出血約200ml。術(shù)后病人帶氣管插管、昏迷,安返病房(bìngfáng)，術(shù)后監(jiān)測神志、瞳孔及生命體征變化。

術(shù)后注意1.予抗炎藥物頭孢曲松鈉2克1次|日抗生素治療；2.下病危；3.心電監(jiān)護(hù)，密切觀察神志瞳孔變化；4.予持續(xù)硬膜外引流、力月西持續(xù)泵入鎮(zhèn)定；5.予甘露醇125mlq8h,脫水治療,止血、護(hù)腦等對癥支持處理，注意引流情況。第十九頁，共一百一十四頁。入院(rùyuàn)后處理10.15（術(shù)后第一天）

患者已拔除氣管插管，腦室外引流通暢，腦脊液稍紅，搏動良好；查體：昏睡，呼之能應(yīng)，問答模糊(móhu)，遵囑運(yùn)動，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏，四肢活動可；硬膜外引流18ml，腦室引流140ml，術(shù)后立即CT示：右側(cè)小腦半球出血破入四腦室并腦室系統(tǒng)梗阻性腦積水可能建議必要時進(jìn)一步檢查排除合并腫瘤或血管畸形

疑蛛網(wǎng)膜下腔出血”。與2016-10-14老片對比，右側(cè)小腦半球及小腦血腫呈清除術(shù)后改變，術(shù)區(qū)可見部分積氣及引流管影，側(cè)腦室內(nèi)也可見引流管影，枕骨部分骨質(zhì)缺如，蛛網(wǎng)膜下腔出血較前吸收。余況大致同前。診斷結(jié)論：右側(cè)小腦半球出血術(shù)。繼續(xù)腦室外引流，預(yù)防感染治療。20第二十頁，共一百一十四頁。2110.15相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果第二十一頁，共一百一十四頁。2210.15相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果第二十二頁，共一百一十四頁。23入院(rùyuàn)后處理10.16（術(shù)后第二天）

患者訴頭頸部疼痛,無發(fā)熱、無抽搐及無嘔吐，精神較差，食欲一般，小便黃清,大便三日未解。查體正常。復(fù)查CT,接結(jié)果回報:“右側(cè)小腦半球出血術(shù)后”。與2016-10-14老片對比，右側(cè)小腦半球及小腦血腫呈清除術(shù)后改變，術(shù)區(qū)可見部分(bùfen)積氣較前吸收，環(huán)池及鞍上池結(jié)構(gòu)仍不清，幕上腦室稍擴(kuò)張，蛛網(wǎng)膜下腔出血較前稍吸收。余況大致同前。治療上今日予多庫酯鈉片口服、開塞露塞肛通便，復(fù)查電解質(zhì)，給予口服氯化鉀。第二十三頁，共一百一十四頁。2410.16相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果第二十四頁，共一百一十四頁。25入院(rùyuàn)后處理10.17（術(shù)后第三天）

患者病情穩(wěn)定。查體：體溫37.2℃，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓120/70毫米汞柱，傷口敷料(fūliào)干潔,未見滲血滲液,其余正常。復(fù)查CT接回報：“右側(cè)小腦半球出血術(shù)后”。與2016-10-14老片對比，右側(cè)小腦半球及小腦血腫呈清除術(shù)后改變，術(shù)區(qū)可見部分積氣較前吸收，環(huán)池及鞍上池結(jié)構(gòu)仍不清，幕上腦室稍擴(kuò)張，蛛網(wǎng)膜下腔出血較前稍吸收。余況大致同前。予特大換藥傷口情況良好，未見紅腫流膿。予開塞露20ml塞肛通便。余治療暫同前。第二十五頁，共一百一十四頁。2610.17相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果第二十六頁，共一百一十四頁。入院(rùyuàn)后處理10.18

患者訴頭頸部疼痛,牙齦疼，治療上予氯替含漱液200ml含漱對癥，余治療暫同前。10.19

患者訴頭頸部疼痛。查體：體溫38.2℃，改病危為病重(bìnɡzhònɡ)，治療上予馬來酸桂哌齊特注射液320mgQdivgtt預(yù)防術(shù)后后遺癥，羅通定片60mgTidp.o頭痛對癥，復(fù)查電解質(zhì)未見異常，冰敷退熱，頭部換藥。余治療暫同前。10.20

患者病情穩(wěn)定，查體正常，停心電監(jiān)護(hù)。治療上予羅痛定片60mg口服止痛，予傷口換藥。余治療暫同前。27第二十七頁，共一百一十四頁。10.19相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果28第二十八頁，共一百一十四頁。10.20相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果29第二十九頁，共一百一十四頁。10.20相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果30第三十頁，共一百一十四頁。入院(rùyuàn)后處理10.21

患者訴頭痛，有低熱，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體：體溫37.8℃，腦室引流管未見腦脊液流出，無搏動；硬膜外引流通暢；復(fù)查顱腦CT示：右側(cè)小腦半球及小腦血腫呈清除術(shù)后改變，術(shù)區(qū)高密度灶較前稍減少，周邊(zhōubiān)仍可見多發(fā)斑片狀水腫灶，幕下腦組織占位效應(yīng)較前減輕，四腦室可見部分顯示，環(huán)池仍受壓顯示不清，雙側(cè)側(cè)腦室大小較前無著變，引流管頭端位置大致同前，蛛網(wǎng)膜下腔出血較前吸收；結(jié)合檢查結(jié)果回報分析，指示：患者第四腦室部分顯現(xiàn)，予以調(diào)整引流管，保持腦脊液通暢，予以繼續(xù)引流。10.22

患者病情穩(wěn)定，查體：體溫37.2℃，脈搏82次／分，呼吸21次／分，頭部引流通暢，硬膜外引流通暢，引流液為260ml。31第三十一頁，共一百一十四頁。入院(rùyuàn)后處理10.23

患者病情穩(wěn)定，查體：體溫(tǐwēn)37.1℃，頭部引流通暢，硬膜外引流通暢，引流液為350ml。10.24

患者有發(fā)熱，神志清，精神可，睡眠可，飲食欠佳。查體：體溫36.5℃，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏，四肢活動可；頭部敷料干潔固定，腦室引流通暢，清亮，引流液為70ml；硬膜外引流未見明顯液體流出。分析指示：診斷：顱內(nèi)感染可能？予以血常規(guī)、電解質(zhì)、血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)、常規(guī)、生化；降鈣素原檢測，C—反應(yīng)蛋白測定(CRP)；停用羅氏芬；改用美平及萬古霉素抗感染治療；予以拔除硬膜外引流管。32第三十二頁，共一百一十四頁。10.24相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果33第三十三頁，共一百一十四頁。10.24相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果34第三十四頁，共一百一十四頁。10.25相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果35第三十五頁，共一百一十四頁。10.25相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果36第三十六頁，共一百一十四頁。10.24相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果37第三十七頁，共一百一十四頁。10.25相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果38第三十八頁，共一百一十四頁。10.24相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果39第三十九頁，共一百一十四頁。10.25相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果40第四十頁，共一百一十四頁。10.25相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果41第四十一頁，共一百一十四頁。10.25相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果42第四十二頁，共一百一十四頁。入院(rùyuàn)后處理10.25

患者仍有間斷性發(fā)熱，神志清，精神可，睡眠可，飲食欠佳。查體：體溫39.6℃，神志清，語言可，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏，四肢活動可；頭部敷料干潔固定，腦室引流通暢，清亮，引流液為154ml。結(jié)合檢查結(jié)果回報分析，指示：通過腦脊液檢查及化驗，顱內(nèi)感染不能完全排除，行腰穿取液檢查；行顱腦CT及胸部CT檢查；給予對癥降溫治療；復(fù)查C-反應(yīng)蛋白；血培養(yǎng)，可能為菌血癥；真菌D-葡聚糖檢測(jiǎncè)，曲霉菌抗原檢測(jiǎncè)（GM實驗）排除真菌感染。43第四十三頁，共一百一十四頁。入院(rùyuàn)后處理10.26

患者訴發(fā)熱前出現(xiàn)寒戰(zhàn)。神志清，精神差，飲食差，大小便正常。查體：體溫38.5℃，脈搏次78/分，呼吸次20/分，血壓101/58mmHg，神清，語利，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，運(yùn)動可，頭部側(cè)腦室引流管通暢，呈淡黃色。檢查結(jié)果回報分析：高敏C反應(yīng)蛋白3.58mg/L↑，降鈣素原未見異常，腦脊液培養(yǎng)、導(dǎo)管培養(yǎng)均未見真菌及細(xì)菌；請感染科會診認(rèn)為：敗血癥？建議追查(zhuīchá)血培養(yǎng)結(jié)果，繼續(xù)目前抗感染治療。指示：改尼莫地平注射液為尼莫地平片口服防止腦血管痙攣，余治療暫同前，平衡出入水量。44第四十四頁，共一百一十四頁。10.26相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果45第四十五頁，共一百一十四頁。10.26相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果46第四十六頁，共一百一十四頁。10.26相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果47第四十七頁，共一百一十四頁。10.26相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果48第四十八頁，共一百一十四頁。10.26相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果49第四十九頁，共一百一十四頁。入院(rùyuàn)后處理10.27

患者訴低熱，精神一般，食欲一般，無大便，小便黃清，查體：體溫37.7℃，脈搏72次/分，

呼吸21次/分，

血壓121/70毫米汞柱，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3毫米，雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏，雙側(cè)肢體肢體活動良好，肌力Ⅴ級，肌張力不高，雙側(cè)膝、跟腱反射存在，雙側(cè)巴氏征陰性(yīnxìng)，GCS評分15E4V5M6。頭部引流通暢，呈淡黃色。結(jié)合檢驗結(jié)果，患者診斷：敗血癥，不排除血抹片找瘧原蟲感染及顱內(nèi)感染的可能，予以復(fù)查顱腦CT及再次行腰穿腦脊液檢查。50第五十頁，共一百一十四頁。5110.27相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果第五十一頁，共一百一十四頁。5210.27相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果第五十二頁，共一百一十四頁。5310.27相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果第五十三頁，共一百一十四頁。54入院(rùyuàn)后處理10.28

患者頭痛難忍，予地佐辛注射液5mgi.m止痛，予拔除腦室引流管，取末段送檢。

患者訴今日反復(fù)數(shù)次寒戰(zhàn)高熱；查體：體溫(tǐwēn)39.6℃。檢查結(jié)果回報分析，副主任醫(yī)師指示：通過腦脊液分析，不能完全排除顱內(nèi)感染，予以美羅培南2.0靜滴Q8h；引流管已拔除，必須監(jiān)測顱腦CT平掃，了解有無腦積水。第五十四頁，共一百一十四頁。5510.28相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果第五十五頁，共一百一十四頁。5610.28相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果第五十六頁，共一百一十四頁。5710.28相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果第五十七頁，共一百一十四頁。5810.28相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果第五十八頁，共一百一十四頁。59術(shù)前查房(cháfánɡ)10.28

患者(huànzhě)訴頭痛較重，仍有寒戰(zhàn)高熱。查體：體溫39.6℃，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏。四肢運(yùn)動可。即復(fù)查顱腦CT示：雙側(cè)腦室系統(tǒng)及三腦室、四腦室較昨日明顯擴(kuò)大。結(jié)合上午腰穿壓力結(jié)果分析，考慮梗阻性腦積水，予以再次行側(cè)腦室外引流術(shù)。第五十九頁，共一百一十四頁。60手術(shù)(shǒushù)10.28

患者在全麻下行腦室穿刺引流術(shù)，取左側(cè)腦室額角穿刺點，頭皮切長約3cm的直切口直達(dá)骨膜，撐開器暴露顱骨，顱骨鉆鉆開顱骨，尖刀切開硬膜，以腦室引流管內(nèi)套針芯，向雙外耳道假想連線中點方向進(jìn)行穿刺，于皮下進(jìn)針約5cm后有突破感，拔出針芯，有清亮液體流出，有搏動感，縫合穿刺點并固定引流管，引流管外接引流袋。術(shù)中出血20ml，未輸血，手術(shù)順利(shùnlì)，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)；術(shù)后病人清醒、拔氣管插管,安返病房，術(shù)后監(jiān)測神志、瞳孔及生命體征變化。

術(shù)后注意1.予美羅培南2克3次|日抗生素治療；2.下病重；3.密切觀察神志瞳孔變化；4.予持續(xù)腦室引流，注意引流情況。第六十頁，共一百一十四頁。6110.29相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果第六十一頁，共一百一十四頁。6210.29相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果第六十二頁，共一百一十四頁。6310.29相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果第六十三頁，共一百一十四頁。6410.29相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果第六十四頁，共一百一十四頁。6510.29相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果第六十五頁，共一百一十四頁。6610.29相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果第六十六頁，共一百一十四頁。6710.29相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果第六十七頁，共一百一十四頁。68會診(huìzhěn)意見10.29

感染科會診：發(fā)熱查因：敗血癥；建議：1.復(fù)查狼瘡全套，追查血培養(yǎng)、PCT等結(jié)果；2.繼續(xù)目前貴科治療；3.余同貴科。

神經(jīng)內(nèi)科會診：1.頭痛(tóutòng)、發(fā)熱查因：1）顱內(nèi)感染：①化膿性腦膜炎？②結(jié)核性腦膜炎？③病毒性腦膜炎？2）余同貴科；建議：完善頭部MRI平掃+增強(qiáng)，腦電圖，結(jié)核斑點T細(xì)胞實驗，結(jié)核抗體，PPD、血沉，定期動態(tài)復(fù)查腦脊液常規(guī)、生化、三大染色、腦脊液結(jié)核PCR；2.感染科會診

；3.繼續(xù)抗感染治療，防止并發(fā)癥；4.保持水電解質(zhì)平衡。第六十八頁，共一百一十四頁。69會診(huìzhěn)意見10.29

藥學(xué)部會診：1.抗生素

根據(jù)CRP、TCP、血常規(guī)、腦脊液、體溫，美羅培南

2gQ8h體溫控制不佳，發(fā)熱原因可能與炎癥感染、體溫調(diào)節(jié)中樞都有關(guān)系；建議：暫停美羅培南，改用舒普深2gQ6H，可以聯(lián)合阿米卡星；2.監(jiān)測萬古霉素血藥濃度后再評估；3.急查肝腎功能、CRP、TCP血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)、電解質(zhì)。如果體溫下降恢復(fù)正常，繼續(xù)原抗生素治療；如果還有寒顫、高熱(gāorè)癥狀上，則改抗生素。第六十九頁，共一百一十四頁。7010.29（術(shù)后第一天）

患者訴頭痛緩解，神志清，精神差，飲食欠佳。查體：體溫38.6℃，頭部側(cè)腦室引流通暢，引流液清亮，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏；結(jié)合檢查結(jié)果回報(huíbào)分析及會診意見，診斷：顱內(nèi)感染，敗血癥，今晨血常規(guī)中性比較前升高，體溫38.6℃，停用美羅培南，改用舒普深2gQ6H。行腦室內(nèi)注入慶大霉素5000u注入。入院(rùyuàn)后處理第七十頁，共一百一十四頁。71入院(rùyuàn)后處理10.30

患者訴輕度頭痛，仍有發(fā)熱，曾波動；查體：神志清，精神差，飲食差，小便正常(zhèngcháng)，無大便。查體：體溫38.2℃，側(cè)腦室引流通暢，頭部敷料干潔固定，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，運(yùn)動可；四肢活動可。結(jié)合檢查結(jié)果回報分析，腦脊液涂片：墨汁染色涂片鏡檢未找到新型隱球菌，真菌涂片涂片鏡檢未找到真菌，細(xì)菌涂片涂片鏡檢未找到細(xì)菌。繼續(xù)腦室引流，繼續(xù)行腦室注射慶大霉素治療。補(bǔ)鈉治療。第七十一頁，共一百一十四頁。7210.30相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果第七十二頁，共一百一十四頁。7310.30相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果第七十三頁，共一百一十四頁。74入院(rùyuàn)后處理10.31

患者訴輕度頭痛，仍有發(fā)熱，曾波動；查體：神志(shénzhì)清，精神差，飲食差，小便正常，無大便。查體：體溫37.6℃。中段尿培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)經(jīng)培養(yǎng)鑒定無細(xì)菌生長，真菌培養(yǎng)經(jīng)培養(yǎng)鑒定無真菌生長。腦脊液培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)經(jīng)培養(yǎng)鑒定無細(xì)菌生長，真菌培養(yǎng)經(jīng)培養(yǎng)鑒定無真菌生長；H抗原陰性，O抗原陰性，A抗原陰性，B抗原陰性，C抗原陰性，OX19抗原陰性，血培養(yǎng)及鑒定7天培養(yǎng)無細(xì)菌、無真菌生長；厭氧菌培養(yǎng)7天培養(yǎng)鑒定無厭氧菌生長；血培養(yǎng)及鑒定7天培養(yǎng)無細(xì)菌、無真菌生長，厭氧菌培養(yǎng)7天培養(yǎng)鑒定無厭氧菌生長；換藥示：頭部切口愈合良好。處理意見：繼續(xù)予以腦室注入慶大霉素治療。第七十四頁，共一百一十四頁。7510.31相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果第七十五頁，共一百一十四頁。7610.31相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果第七十六頁，共一百一十四頁。7710.31相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果第七十七頁，共一百一十四頁。7810.31相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果第七十八頁，共一百一十四頁。7910.31相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果第七十九頁，共一百一十四頁。80入院(rùyuàn)后處理11.01

患者訴仍有輕度頭痛，低熱，飲食欠佳，神志清，精神差。查體：體溫37.4℃，其余正常。副主任醫(yī)師指示：患者體溫繼續(xù)下降，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予以抗感染治療；慶大霉素繼續(xù)治療。19:58，患者有發(fā)熱，無惡心(ěxīn)及嘔吐。查體：神清，語利，頭部引流通暢，腦脊液清亮，T：38.0℃，建議予以擦浴，觀察。第八十頁，共一百一十四頁。8111.01相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果第八十一頁，共一百一十四頁。82入院(rùyuàn)后處理11.02

患者訴無頭痛，有發(fā)熱。查體：體溫38.7℃，頭部引流通暢，引流液呈淡紅色血性；結(jié)合檢驗結(jié)果，患者體溫出現(xiàn)反復(fù),再次臨床藥學(xué)部會診。

臨床藥學(xué)部會診:1.抗生素：

該患者體溫升高至38.6-39.0C,CRP略高,TCP正常范圍,內(nèi)毒素正常范圍,血常規(guī)細(xì)胞偏低,中性比升高提示感染存在,G+感染的可能性大;建議美平2.0靜滴Q8h;鑒于該患者在使用萬古過程中出現(xiàn)粒細(xì)胞減少(jiǎnshǎo)，疑似不排萬古所致，利奈唑胺注射液0.6100ml,靜滴QD(緩慢);2.急查肝腎功能；3天后復(fù)查肝腎功能,CRP、TCP。第八十二頁，共一百一十四頁。8311.02相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果第八十三頁，共一百一十四頁。8411.02相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果第八十四頁，共一百一十四頁。8511.02相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果第八十五頁，共一百一十四頁。8611.02相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果第八十六頁，共一百一十四頁。8711.02相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果第八十七頁，共一百一十四頁。88入院(rùyuàn)后處理11.03

患者訴腹痛、腹瀉，大便呈黑褐色；無發(fā)熱，伴惡心，無嘔吐。神志清，精神差，飲食欠佳。查體：體溫36.8℃，頭部已夾閉，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏。結(jié)合檢查結(jié)果回報分析，厭氧菌培養(yǎng)7天培養(yǎng)鑒定無厭氧菌生長，血培養(yǎng)及鑒定7天培養(yǎng)無細(xì)菌、無真菌生長；指示：患者昨日服用水餃，不完全排除胃腸炎，予以大便常規(guī)、潛血試驗、凝血功能(gōngnéng)檢查。給予培菲康及蒙脫石散治療。行腰穿檢查，測壓、了解上下通暢度，給予小劑量地塞米松盡可能避免蛛網(wǎng)膜下腔出血后粘連。

第八十八頁，共一百一十四頁。8911.03相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果第八十九頁，共一百一十四頁。9011.03相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果第九十頁，共一百一十四頁。9111.03相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果第九十一頁，共一百一十四頁。9211.03相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果第九十二頁，共一百一十四頁。9311.03相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果第九十三頁，共一百一十四頁。9411.03相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果第九十四頁，共一百一十四頁。95入院(rùyuàn)后處理11.04

患者病情穩(wěn)定，無發(fā)熱，無惡心及嘔吐；無大便(dàbiàn)；患者口服中藥呈褐色；患者訴皮膚痛癢；查體：體溫36.6℃，處理意見：給予地塞米松治療。第九十五頁，共一百一十四頁。9611.04相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果第九十六頁，共一百一十四頁。9711.04相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果第九十七頁，共一百一十四頁。98入院(rùyuàn)后處理11.05

患者病情穩(wěn)定，無發(fā)熱，無惡心及嘔吐；大便正常；患者訴靜滴斯沃時皮膚痛癢；查體：體溫36.6℃，神志清楚，精神尚可，睡眠可，飲食差，頭部引流已夾閉，頭部敷料干潔固定，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏。全身未發(fā)現(xiàn)皮疹。給予地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)治療。第九十八頁，共一百一十四頁。9911.05相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果第九十九頁，共一百一十四頁。100入院(rùyuàn)后處理11.06

患者訴無頭痛，無惡心及嘔吐，無發(fā)熱；無瘙癢。神志清，精神(jīngshén)稍差，大小便正常。查體：體溫36.5℃，側(cè)腦室引流管已夾閉4天，頭部敷料干潔，四肢活動可；結(jié)合檢查結(jié)果以及腦脊液培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)經(jīng)培養(yǎng)鑒定無細(xì)菌生長，真菌培養(yǎng)經(jīng)培養(yǎng)鑒定無真菌生長。指示：予以繼續(xù)斯沃、美平治療。繼續(xù)夾閉引流管。11.07

患者查體：體溫36.4℃，其余正常。復(fù)查顱腦CT示：與2016-10-28老片對比，側(cè)腦室內(nèi)可見引流管置入。右側(cè)小腦半球及小腦血腫呈清除術(shù)后改變，術(shù)區(qū)未見明顯高密度灶，低密度區(qū)況較前無明顯變化；腦室無擴(kuò)大；指示：予以拔出引流管，并腦室端培養(yǎng)。第一百頁，共一百一十四頁。10111.07相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果第一百零一頁，共一百一十四頁。10211.08相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果第一百零二頁，共一百一十四頁。10311.09相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果第一百零三頁，共一百一十四頁。10411.09相關(guān)(xiāngguān)檢驗結(jié)果第一百零四頁，共一百一十四頁。10511.09相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果第一百零五頁，共一百一十四頁。10611.09相關(guān)檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果第一百零六頁，共一百一十四頁。10711.09相關(guān)(xiāngguān)檢