兒科完整病歷書寫范文(優(yōu)選十八篇)5兒科完整病歷書寫范文(篇一)為落實醫(yī)療核心制度，確保進步我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：一、強化思想熟悉，延續(xù)發(fā)展：科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每個月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每一個工作崗位都能努力工作，以進步醫(yī)療技術(shù)水平，增進科室延續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率≥92%2、均勻住院日≤14天3、進院三日確診率≥90%4、進出院診斷符合率≥95%5、住院危重病人搶救成功率≥85%6、三基考核合格率=100%(75/100分)10、門診病歷書寫合格率≥90%(90/100分分以上)11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷12、醫(yī)療裝備，儀器完好率≥100%13、急救儀器，藥物完好率=100%14、抗菌素使用范圍兒科完整病歷書寫范文(篇二)時光流逝，轉(zhuǎn)眼間我在成長中又渡過一年?；厥走@走過的一年，很榮幸能與各位同事共同進步，我也在大家的身上學(xué)到不少的知識。一年以來我心中的感受便是要做一名合格的兒科主治醫(yī)師越來越難，要做一名優(yōu)秀的兒科主治醫(yī)師則是難上加難。我認為：一名好的兒科主治醫(yī)師不僅要為人謙和正直，對事業(yè)認真兢兢業(yè)業(yè)。而且在思想政治上、業(yè)務(wù)能力上更要專研。我，作為一名只學(xué)過作總結(jié)如下。一、取得成就之中，不顧自身健康狀況欠佳的實情，加班加點、盡心盡力、嘔心瀝血地工患兒。積極參加科室內(nèi)危重患兒的搶救、產(chǎn)科及其它科室的會診和科內(nèi)的各類疑難病列討論。能積極參加院內(nèi)和科內(nèi)組織的各類業(yè)務(wù)和政治學(xué)習(xí)，并共計支付一個月的工資取得上級規(guī)定的年度專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)分和公共科目繼續(xù)教育合格證。能虛心向科主任討教，在科主任的帶領(lǐng)下能把自己份內(nèi)的工作做的盡善盡美。能獨自勝任及從容處理科內(nèi)所有診療工作。二、醫(yī)院不足我院兒科硬軟件建設(shè)(除電子病歷外)不論是同我院其它科室相比，或是同其它同一級別的醫(yī)院兒科相比均遠遠落后!這一落后和差距不是在逐年縮小，而是在跨越式拉大!“上門診坐診”是每一個醫(yī)生工作職責中所規(guī)定的重要內(nèi)容，病房干久了、值班值煩了，輪轉(zhuǎn)到門診工作上一兩個月，不僅順章合理，而且可以給每位醫(yī)生輪著減壓。但是我已有二十年沒輪上門診了，兒科一大半的醫(yī)生從在本院工作至今從未輪上過兒科門診。三、自身不足本人距上次外出進修學(xué)習(xí)已有十五年的時間了，專業(yè)知識有老化的傾向，須再次外出充電和進修學(xué)習(xí)。在我小的時侯，政府沒設(shè)雙語教育和計算機培訓(xùn)，致使我現(xiàn)在不是很精通電子病歷。即：知識老化+暫不精通電子病歷是我的也是全部的缺點和不足。通過這一年的工作，我很幸運學(xué)到不少本學(xué)科的國內(nèi)前沿知識，業(yè)務(wù)上也努力做了一些成績。但這還遠遠不夠，尤其在新生兒科方面上還顯得稚嫩。我將在未來繼續(xù)加倍學(xué)習(xí)，多思、努力把工作做得更好。兒科完整病歷書寫范文(篇三)階段性病歷質(zhì)量分析總結(jié)與改進措施為了提高我院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，必須分析住院病歷質(zhì)量存在的問題,查找影響病歷書寫質(zhì)量的主要因素，并提出改進意見及對策強調(diào)病歷的重要性，落實病歷三級質(zhì)控，加強醫(yī)師的法制觀念,強化基本功訓(xùn)練。一、住院病歷存在問題：1、病歷書寫有涂改缺項，如入院錄、病程錄、產(chǎn)時記錄、胎心監(jiān)護申請單等處涂改，首頁、住院證、胎心監(jiān)護申請單、入院錄，新生兒記錄等處缺項，入院記錄輔助檢查結(jié)果記錄欠完善。2、現(xiàn)病史、既往史均不夠完善，重點不突出，如異常孕產(chǎn)史（宮外孕，剖宮產(chǎn)）未填寫；輔助檢查不完善，有些診斷依據(jù)不足；手術(shù)記錄不完善，如結(jié)扎術(shù)未詳細記錄。3、存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。如漏貧血，臍帶繞頸診斷，缺妊高癥鑒別診斷。4、長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑書寫不規(guī)范。5、醫(yī)生病程錄與護理記錄不一致。如病人大便情況，新生兒情況。6、診斷主次顛倒。如剖腹產(chǎn)指證寫為乙肝病毒攜帶7、醫(yī)囑更改及輔助檢查結(jié)果，病程記錄無分析及處理。如貧血無處理及記錄。8、三級查房制度不健全。9、醫(yī)患溝通記錄、特殊治療同意書、手術(shù)同意書等非患者簽名無授權(quán)委托書。一些小手術(shù)無手術(shù)同意書及簽名。10、醫(yī)務(wù)人員簽名存在代簽、冒簽現(xiàn)象。二、門診病歷存在問題：1、前記缺項。2、現(xiàn)病史描寫不夠詳細。3、缺漏既往史、個人史、家族史，體格檢查一般情況，指導(dǎo)及進一步治療建議。4、診斷名稱不標準，治療不合理。病歷書寫欠規(guī)范，現(xiàn)病史、既往史、?？企w查均不夠完善，重點不突出。存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。有些診斷依據(jù)不足。主要還是對病歷書寫規(guī)范掌握不夠，對病歷書寫意義認識不足，病史采集不夠詳盡，專業(yè)理論不夠扎實，用語不夠準確。忽視病歷書寫要體現(xiàn)的臨床思路，邏輯性不夠。醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療文件所可能涉及的法律問題缺乏警惕。對病歷處方書寫的重要性認識不夠，對可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾份準備不充分。三、處方兒科完整病歷書寫范文(篇四)一、實習(xí)要求：實習(xí)生應(yīng)遵守科室一切規(guī)章制度，服從帶教教師的安排。手續(xù)才能休假。否則取消實習(xí)資格。必須服從科室安排，按時參加科室組織的講課及各種活動。出現(xiàn)的差錯事故均由帶教老師負責，并取消帶教資格。二、具體安排：分為兒科普通病區(qū)及兒科ICU病區(qū)對每一批學(xué)生進行入科教育，了解本科規(guī)章制度及本科工作的基本特點。ICU應(yīng)及時修正或重寫。熟悉兒科常見病及多發(fā)病的診療常規(guī)，對兒科急重病有初步的了解。片的基本分析。院醫(yī)師或主治醫(yī)師對兒科常見病的教學(xué)。4.出科考試以對兒科常見病的診治掌握情況進行考查：包括詢問病史、體檢、書寫病歷及基本診療計劃。三、理論學(xué)習(xí)：小兒體液平衡的特點和液體療法。炎、鵝口瘡、口腔炎、消化道潰瘍、腸套疊、小兒腹瀉病及補液。感染、急性支氣管炎、毛細支氣管炎、支氣管肺炎。肌炎。炎、腎病綜合癥。血)。神經(jīng)系統(tǒng)疾?。夯撔阅X膜炎、病毒性腦炎。性中毒。四、臨床實踐：小兒病史詢問及病歷書寫。了解骨髓穿刺檢查的基本方法。了解腰椎穿刺檢查的基本方法。ICU五、兒科教學(xué)組成員：帶教組長：耿建梅主任成員：田愛華主任醫(yī)師，張建紅副主任醫(yī)師，竇愛燕副主任，齊占華、于鵬、杜彩霞、王輝主治醫(yī)師，王珊、吳海波、韓婷、郭允強、田齊住院醫(yī)師。兒科完整病歷書寫范文(篇五)30急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。按規(guī)定時間完成病歷書寫（246首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。足.字寫的不好,要練字.（5）24它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。(12)(13)加強醫(yī)患溝通.為和諧的醫(yī)患關(guān)系做出自己的貢獻.回顧過去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規(guī)操作才發(fā)生的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫(yī)療的發(fā)生。其實，要醫(yī)療安全并不難，關(guān)鍵在于有沒有責任心。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責的態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責，無論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā)生.。兒科完整病歷書寫范文(篇六)本院各部門、各科室：20xx610專家組對病歷進行點評：總體來說，各位選手對病歷書寫態(tài)度認真，病歷書寫基本符合規(guī)范，多數(shù)病歷病史采集真實、完整、體格檢查比較詳細、字體工整、清晰、診斷明確;但也有少數(shù)病歷、病史過于簡單，診斷不夠全面、準確。為表彰先進，決定對前三名進行通報表揚：第一名**98分第二名**分第三名**96分20010050醫(yī)務(wù)人員以先進為榜樣，進一步提高病歷書寫水平，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量。*****六月十一日兒科完整病歷書寫范文(篇七)流云系不住，清風(fēng)帶走了歲月。20xx感慨萬千，在一年里，我在院領(lǐng)導(dǎo)和護士長的關(guān)心與直接領(lǐng)導(dǎo)下及同事們的關(guān)心與幫助下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務(wù)宗旨，在科主任、護士長的帶領(lǐng)下，作為一名光榮的綜合科護士，我特別注重自己的廉潔自律性，吃苦在前、享受在后，在同志們的關(guān)心、支持和幫助下，思想、學(xué)習(xí)和工作等方面取得了新的進步，我收獲很多，進步很多，感觸也很多，結(jié)合工作實際及所見所想，現(xiàn)匯報如下：一、思想方面在這一年里，我遵守院紀院規(guī)，以嚴格的標準要求自己，服從院里的各項安潔大方，用語文明規(guī)范，態(tài)度和藹，禮貌待患。嚴格遵守醫(yī)德規(guī)范和操作規(guī)程，認真書寫護理記錄，千方百計減少病人的痛苦，安安全全做好自己的工2自己的親人，為他們提供最好的護理?？捎袝r候還是有很多家屬不配合和理解，越干越感覺，責任巨大。二、專業(yè)知識、工作能力方面在這一年里，我本著“把工作做的更好”這樣一個目標，開拓創(chuàng)新意識，積極圓滿的完成自己的本職工作，認真接待每一位病人，把每一位病人都當成自己的朋友，親人，經(jīng)常換位思考別人的苦處。認真做好醫(yī)療文書的書寫工作，醫(yī)療文書的書寫需要認真負責，態(tài)度端正、頭腦清晰。我認真學(xué)習(xí)科室文件書寫制度，牢記三基（基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能）三嚴（的要求、嚴密的方法）我們的未來，他們不會用語言表達疾病的臨床表現(xiàn)（甚至不會說話），去判斷，這是其他成人內(nèi)科難以相比的，兒科在用藥方面更是要“斤斤計一個很大的考驗，只有付出百分之二百的認真和努力，才能把工作做好。三、個人修養(yǎng)素質(zhì)方面隨著年齡和閱歷的增長，我感覺自己越來越成熟，個人修養(yǎng)和素質(zhì)在不斷提端莊、著裝整潔、禮貌待人、態(tài)度和藹、語言規(guī)范，時刻貫徹“以病人為中適應(yīng)了不斷提高的醫(yī)療專業(yè)發(fā)展的需要。我相信：沒有最好，只有更好。想想來到景寧縣人民醫(yī)院這個大家庭已經(jīng)近三年了，在這里我得到各位同仁的幫助和護士長的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，回顧近三年的工作歷程，有勞累，辛酸，無奈和痛心，也有成功的喜悅和歡笑和成就感。目前我院的發(fā)展速度迅速，醫(yī)院水平日新月異，在今后的工作中，我將更加的努力要求自己，進一步牢固樹立“為病人服務(wù)、樹醫(yī)院形象”的思想，立足崗位，勤奮工作，履盡職責，為提升醫(yī)務(wù)人員整體形象增光添彩，為我院的發(fā)展壯大貢獻自己的一份力量！兒科完整病歷書寫范文(篇八)本院各部門、各科室：20xx610專家組對病歷進行點評：總體來說，各位選手對病歷書寫態(tài)度認真，病歷書寫基本符合規(guī)范，多數(shù)病歷病史采集真實、完整、體格檢查比較詳細、字體工整、清晰、診斷明確;但也有少數(shù)病歷、病史過于簡單，診斷不夠全面、準確。為表彰先進，決定對前三名進行通報表揚：第一名xx98分第二名xx分第三名xx96分20010050醫(yī)務(wù)人員以先進為榜樣，進一步提高病歷書寫水平，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量。xxxxx時間：兒科完整病歷書寫范文(篇九)為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫(yī)療需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案。一、醫(yī)療方面醫(yī)療文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴格按省《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。1、門診病歷書寫要求：種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應(yīng)在門診病歷中注明拒絕住院。65/份。2、門診處方書寫要求(1)字跡清楚(2)地址詳細到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村(3)2廢(4)藥名劑量及用法準確無誤(5)sig(6)ivdrip，2/份。3、入院記錄書寫要求內(nèi)容包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢2/份。24重病人及手術(shù)病人應(yīng)即刻完成。不合上述要求扣5元/份。12/份，無50/4、病程記錄書寫要求首次病程記錄應(yīng)按《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求及格式由住院醫(yī)師(實習(xí)醫(yī)362扣5元。24XXX51－21225、實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規(guī)及其它必要的輔助檢查項目齊全，并與醫(yī)囑相符合。不合要求扣2元。6、危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術(shù)及新開展手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前完成，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄應(yīng)在6小時內(nèi)完成，拆線記錄應(yīng)在拆線后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。7、臨床各科室間應(yīng)建立會診制度，會診醫(yī)師應(yīng)具備主治以上職稱或高年資住院醫(yī)師，將會診意見記于病歷。8、急危重病人搶救：5值班醫(yī)師規(guī)范：采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。1、值班醫(yī)師應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。2、值班醫(yī)師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應(yīng)在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。3、值班醫(yī)師應(yīng)嚴格交接班制度，接班后應(yīng)巡視病房并記錄，對病人的一切醫(yī)療措施要在診察病人的前提下進行，違者罰款5元。4、值班醫(yī)師應(yīng)在交班時詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準，違者罰款5元。5、值班醫(yī)師對住院病人進行的處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。6、值班醫(yī)師對病人發(fā)生的病情變化要及時恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。723者扣5元。8、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加(包括休班、下夜50－100關(guān)規(guī)定處理。二、藥房、藥庫1、藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。2、配方發(fā)藥：藥劑110％個人負擔。3、毒性藥品管理：嚴格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。4、藥房劃價力求準確，誤差不大于元，劃價不準確，每份處方罰款元。5、藥庫：嚴格藥品進貨渠道，層層把關(guān)，嚴防偽劣藥品進入，如發(fā)現(xiàn)偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。三、護理方面護理文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴格按省《醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。1、表格書寫包括：體溫單、醫(yī)囑單、特護記錄、交班報告。2、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：按護士素質(zhì)要求、病人的滿意度檢查。3、病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。4、基礎(chǔ)護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。5、查治療室工作：無菌操作、醫(yī)囑查對、三查七對及一人一針一管執(zhí)行率。以上發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定者罰款5－10元。值班護士規(guī)范：采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。1、值班護士應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。29103、值班護士應(yīng)嚴格交接班制度，危重病人應(yīng)床頭交接班，對分級護理病人按規(guī)定時間巡視病房，并做好記錄，當班完成，違者罰款5元。4、值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準，違者罰款5元。5、值班護士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。6、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加(包括休班、下夜50－100關(guān)規(guī)定處理。四、醫(yī)技科室1、對醫(yī)療設(shè)備專人負責，定期保養(yǎng)，及時維護，保證機器正常工作。對于故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據(jù)損害價值賠償。2、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，保證檢驗檢查結(jié)果正確。對玩忽職守致報告結(jié)果不正確者，每發(fā)現(xiàn)一次罰款20元。認真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。兒科完整病歷書寫范文(篇十)我在市一醫(yī)院的兒科見習(xí)期間，分為兩個階段，前兩周在普通兒科，后兩周在新生兒科，不管在哪，總有不少的收獲和感動。普通兒科更好的寫完一份兒科住院病歷，還幫忙老師做過很多東西，也學(xué)到了很多東轉(zhuǎn)科記錄、開臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑，開化驗單等等，還幫忙完善了出院的病歷，在那段時間里，學(xué)到了很多東西，那些很多都不是在學(xué)校能學(xué)到的。當然，收獲更多的是跟老師或主任去查房，雖然大多數(shù)是因為上感住院的，但是還接觸到了其他一些病例，比如手足口病、急性喉頭梗阻、左側(cè)隱睪并腹部氣疝伴肺部感染、肺炎支原體感染、輪狀病毒感染等等。8524病歷，念著現(xiàn)病史，結(jié)果后來念不下去了，后來回到辦公室的時候，很惱火的說：“24任于是在我們面前就教導(dǎo)我們寫好病歷，特別是現(xiàn)病史，還一個個點名叫我們給病人做體格檢查，說為了以后我們的醫(yī)師執(zhí)照做好準備。同時，因為我在可是里面和每個人相處的很好，所以他們也教會了我很多東要耐心的對待患兒。4、5、6學(xué)到了很多東西。帶教老師和主任還跟我說：“小周，什么事都要主動些，不用擔心的，你雖然是來見習(xí)的，但是要學(xué)到更多的東西，都要勇于嘗試，我們也比較忙，但是有什么不懂你就及時問吧。你學(xué)的比別人快，做得比別人好，而且你和見習(xí)生、進修生一樣，不管寫什么東西，還需要我們簽字才生效，所以不要怕出錯。學(xué)校的考試分數(shù)并不完全代表你的能力，你一定會做得比別人棒的…”因為老師和主任的鼓勵、信任與幫助，還有學(xué)姐學(xué)長的耐心，我在普通兒科得到了很多意外的收獲。但是我明白，作為一名醫(yī)學(xué)生不僅需要和同學(xué)們友好相處，更重要的是要尊重老師和主動請教，而且要不怕辛苦，不怕犯錯誤！那樣才能快樂地學(xué)習(xí)工作，并愉快的生活，還能學(xué)到很多東西。新生兒科里的感動如果說在普通兒科的收獲是意外的，那么，在新生兒科里的感動則讓我難以忘懷！在普通兒科學(xué)習(xí)了兩周，因為我的帶教老師要調(diào)到新生兒科（普通兒科是在一起的，只不過那里有獨立的辦公室）教老師很高興，她還開玩笑說，我還以為不給我這個好幫手呢！因為病房要裝修，所以新生兒科里只有三個毛毛，都是早產(chǎn)兒，但是給我印象32+59：1產(chǎn)兒2.極低體重兒3.高危兒4.低蛋白血癥5.代謝性酸中毒出生時體重才1Kg，但是后來，8122：37但，之所以給我留下那么深的印象，并不是因為上訴這些，而是他的父親給我們留下了太多的感動。他父親是上林縣一個偏遠山區(qū)的老實農(nóng)民，將近50歲了，算是老來得子，偏偏3921320艱辛。8111011他回去辦醫(yī)保，父親懷著沉重的心情拿著我遞給他的疾病證明書回去了。但是我們心情很沉重，之前毛毛搶救過好幾回了，醫(yī)生和同學(xué)們都很想勸他放棄了，因為我們都知道成功的可能性極少，但是我們卻又不忍看到毛毛的父親失望的背影，于是大家都盡力著?？墒牵恍业倪€是會來臨的。81210順便拿病歷，但是，進去的時候發(fā)現(xiàn)感覺空空的，還出奇的靜，但是又不知道哪里不對勁，于是就問在埋頭寫東西的帶教老師為什么不對勁，結(jié)果老師頭也沒抬，說了三個字：“收工了！”我當時不明白什么意思，但看到她正在寫的死亡證明書時，我都明白了，但也愣住了！813毛毛的父親的舉動令科室里的每個人都很感動，有人說：“如果換做別人，毛毛都走了，不找醫(yī)院麻煩都不錯了，但是父親卻還惦記著欠的醫(yī)藥費，而且家里那么困難，多令人感動?。∫敲總€家屬都那么好相處就好了！”如果這還不能讓我們感動，那還有什么能感動我們的？以上這些，僅僅是我在新生兒科里的一次感動，在此就不一一舉出。在短短的幾周見習(xí)里，雖然時間不長，但是卻學(xué)到了很多東西，得到了很多意外的收獲，還遇到了很多感動的事！這次見習(xí)，讓我受益匪淺！雖是見習(xí)，但卻學(xué)到了不少在學(xué)校和課本上學(xué)不到的東西，不僅學(xué)到了知識與技能，學(xué)會了如何與人溝通，如何與人相處，更學(xué)會了如何處事與為人！兒科完整病歷書寫范文(篇十一)病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精神檢查相互聯(lián)系和影響。病史采集和精神檢查有時需要交叉和反復(fù)進行，才能得到滿意的結(jié)果。主要過程如下：病史的獲取：通過傾聽患者家屬和知情人的述說，從中獲取有診斷意義的材料。分析和整理：以專業(yè)知識為基礎(chǔ)，對取得的材料進行分析、判斷和綜合，摒棄無臨床意義的內(nèi)容（“去偽存真”），最終形成有條理的病史材料。病史的記錄：病史記錄是在前兩個環(huán)節(jié)后進行，是在有條理地分析整理后進行的。文字描述應(yīng)準確清晰并應(yīng)體現(xiàn)出診斷和鑒別診斷思路。家屬提供病史時易出現(xiàn)的情況：1、過分強調(diào)精神因素的作用?？偸侵v述他們認為對患者產(chǎn)生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評論。此時要適當?shù)靥岢鰡栴}將話題轉(zhuǎn)移到精神異常的轉(zhuǎn)變過程上來。2、強調(diào)精神異常，忽視軀體異常。患者精神異常的出現(xiàn)令家屬感到不安和不知所措，此時家屬會詳細描述患者不正常的種種表現(xiàn)，軀體情況常被忽視，這對器質(zhì)性精神障礙非常不利。此時，醫(yī)生應(yīng)主動問及有無發(fā)熱等軀體情況。3、提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀?；颊叱霈F(xiàn)幻覺、妄想、興奮等陽性癥狀顯而易見，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結(jié)果可能會影響對患者總病程的判斷。4、提供情緒和行為的異常多，而忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗。在采集病史時，醫(yī)生需要善于引導(dǎo)，才可取得較為客觀而全面的真實材料。病史格式及內(nèi)容：1、一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業(yè)、文化程度、住址、身份證號碼、電話號碼、入院日期、病史提供者及對病史資料可靠性的估計。2、主訴：主要精神癥狀及病程（就診理由）。書寫要求：精煉，有鮮明語種特點。20每一種疾病的特征性癥狀認識不清而過多地將病人其他相關(guān)癥狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導(dǎo)致字數(shù)過多的原因。如：“失眠，疑心重，擔心被害已三月”，“已”是可以去掉的修飾詞。式數(shù)字混用。詞語要規(guī)范嚴謹，盡量用醫(yī)學(xué)術(shù)語。主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經(jīng)醫(yī)師加工潤色后盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語寫出。如病人患“急性細菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會又想解主訴描寫的癥狀體癥，應(yīng)能看出第一診斷的疾病特點，所以醫(yī)師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少癥狀，只取與診斷疾病關(guān)系密切的寫入主訴，其余的放在現(xiàn)病史中去描述。以寫入主訴的內(nèi)容在癥狀、體征、時間等方面要和現(xiàn)病史一致。如：主訴為“失眠，疑心重，擔心被害三月”，現(xiàn)病史寫：“半年前……”，主訴的時間和現(xiàn)病史就不一致。事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫癥狀、體癥、診斷、異常檢查結(jié)果、醫(yī)療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和癥狀混61首次患病的主訴書寫格式：癥狀+時間。多次患?。?次以上）的主訴書寫格式：復(fù)起（復(fù)發(fā)或發(fā)作性）+癥狀+時間+總病程n年。舉例：精神分裂癥首次患病住院：（急起）疑人害己，稱被外力控制2+周。（漸起）孤僻少語，生活懶散，閉門不出4+年。2+3兒科完整病歷書寫范文(篇十二)感謝院領(lǐng)導(dǎo)對兒科工作的關(guān)心，感謝科室主任和同事們對我工作的支持，讓我在這個崗位上不斷地成長進步。兒科是個工作量大、壓力也比較大的科室。由于兒科工作的特殊性，長期要面對各種疑難病癥的壓力，工作期間，我收獲了很多：實現(xiàn)了理論與實踐的有機結(jié)合;同時也成長了很多：提高心理素質(zhì)，增強了責任感，逐漸成長為一名具有較好業(yè)務(wù)素養(yǎng)、高度責任心、愛崗敬業(yè)、關(guān)心病患、恪守職責的合格醫(yī)師。將來的從醫(yī)道路還很漫長，我將在自己的崗位上兢兢業(yè)業(yè)、恪盡職守，努力做一名合格的兒科醫(yī)師。下面，我把自己近一年的工作情況向大家總結(jié)一下：一、以醫(yī)德為中心，加強學(xué)習(xí)，提高自身政治理論素質(zhì)習(xí)鄧小平理論和“三個代表”重要思想，全面貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政識和大局意識;堅持原則、秉公辦事、遵紀守法、廉潔自律。其次是加強自身的業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)，提升醫(yī)風(fēng)醫(yī)德。多年的從醫(yī)經(jīng)歷使我深刻地認識到：對醫(yī)生而言，醫(yī)術(shù)只是根，醫(yī)德才是魂，患者的利益高于一切。xx60040摩，結(jié)合平時臨床經(jīng)驗化為已有，提高自己的臨床診療水平和為患者服務(wù)的能力。二、以病人為中心，提高業(yè)務(wù)水平，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系一是在臨床診斷上認真施治。兒科自古稱作“啞科”，內(nèi)兒科服務(wù)對象主要為兒童，意識行為發(fā)育尚不完善的孩子，無法說出自身疾病的信息，需要醫(yī)生的細心與耐心診斷。我堅持做到早上班，晚下班。把病人對我的信任當成工作的動力。無論是第一個患兒，還是最后一個，都一樣耐心仔細檢查，認真施治，撰寫病歷。發(fā)現(xiàn)疑難險重的病例，積極查閱資料和相關(guān)病歷檔案，積極向主任匯報病情，尋求科室領(lǐng)導(dǎo)和同事們的幫助，把患者放在第一位，力爭做到不出錯，不出事，看好病。二是在醫(yī)患關(guān)系上加強溝通。在臨床業(yè)務(wù)方面，我把醫(yī)患溝通做為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的第一步，在為病人治療過程中，學(xué)會換位思考，將病人的疾苦放在第一位，把病人當親人，尊重病人“知情權(quán)，選擇權(quán)，隱私權(quán)”，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。近年來，兒科住院患者劇增，危重患者多，患兒家長不理解。加班加點，早出晚歸，已成為家常便飯。在科主任的帶領(lǐng)下，我任勞任怨，在積極解除病人痛苦的同時，提高服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，“急患者之所急，想患者之所想”，加強醫(yī)患交流，對患兒家屬做到三個“多一點”，即“多一點微笑、多一點愛護、多一點解釋”，營造一種體貼關(guān)心、愛心、同情心和責任心的氛圍，得到了廣大患者的信任和支持，提高了兒科的經(jīng)濟效益和社會效益。三是在業(yè)務(wù)工作上永不停步。四是在質(zhì)量控制上嚴格要求。病例及時請示上級醫(yī)師，遇到特殊情況及時報告主任及醫(yī)務(wù)處，做到令行禁的工作作風(fēng)，避免醫(yī)患雙方的醫(yī)療風(fēng)險。三、以工作為中心，克服困難，確保中心工作圓滿完成ICU，ICU40100%，里面入住的都是重癥新生患兒，不能說話10其次認真做好手足口病防治工作。兒科作為小兒手足口病疫情的最前線。10100總之，自己做了一些工作，但是與大家的共同努力分不開。與領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷分不開，今后，還要更加努力，面對困難，竭力克服。對待同志熱情，對待工作積極，并虛心學(xué)習(xí)，聽取意見，圓滿完成任務(wù)，在上級領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心支持下，和全科醫(yī)護人員一起，團結(jié)一致，迎接新的挑戰(zhàn)。下一頁查看更多兒科完整病歷書寫范文(篇十三)20xx，在院領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，我們憑著質(zhì)量第一、病人第一的理念，狠抓醫(yī)療制度規(guī)范化，深入學(xué)習(xí)和貫徹《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等，結(jié)合我院實際情況，采取切實可行的有效措施，加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度，注重醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，進一步解放思想，更新觀念，提高服務(wù)效率，有力促進醫(yī)療、教學(xué)與科研工作，為醫(yī)院的改革和發(fā)展做出了貢獻。一、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的首要任務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量提高和醫(yī)療安全工作，取得了明顯的成效。（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量：我們根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定實施細則》，對病歷書寫制度、請示報告制度、查對制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)分級制度、首診首科負責制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度的執(zhí)行情況進行了督導(dǎo)檢查，根據(jù)教育引導(dǎo)批評相結(jié)合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進行嚴格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。（二）5行，基本符合質(zhì)量標準要求。（三）醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量：加強醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進，注重檢測結(jié)果的符合率及準確率的監(jiān)測，不斷增設(shè)新項目以滿足臨床需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)評活動，取得優(yōu)良成績，順利通過了省臨檢中心的考核驗收。放射科規(guī)范了晨會閱片制度和糾錯制度，有效地防范了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。（四）門診部醫(yī)療質(zhì)量門診部經(jīng)過醫(yī)院對其分解經(jīng)濟指標后，門診醫(yī)生的責任意識、風(fēng)險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠嚴格遵守首診首科負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，連續(xù)五個月的處方質(zhì)量檢查結(jié)果顯示，門診處方書寫合格率達86。2%，門診人次和經(jīng)濟收入也有明顯的增高。（五）醫(yī)療安全工作：制定了《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》，加強對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn)，特別是《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí)，十一月份，還舉辦了《醫(yī)療事故防范和處理》的專場講座，教育廣大醫(yī)務(wù)人員教你怎樣有效地防范醫(yī)療糾紛，保護患者和醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。20xx新的一年里，爭取為我院的醫(yī)療改革和建設(shè)做出更大的貢獻。兒科完整病歷書寫范文(篇十四)書寫時注意大寫的Z占上兩格，小寫的z只占中間一格。26（便查看噢～）兒科完整病歷書寫范文(篇十五)主訴：惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉XX時間XXXX（進食不潔食物等）XX間出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉，嘔吐物性質(zhì)（一般為胃內(nèi)容物），每次嘔吐XXvml，腹痛為（陣發(fā)性，持續(xù)性，鈍痛等）如為陣發(fā)性注明時間，腹痛ml、性質(zhì)（稀便，糊狀便，水樣便等）。發(fā)病后治療經(jīng)過：有沒有去其他地方診治，如有，注明診治過程及用藥情況，患者不能描述具體藥名時則注明（具體治療經(jīng)過及用藥不詳?。┲委熜Чㄒ话悴患眩魏昧司筒挥脕砹耍?。發(fā)病以來一般情況（是否頭暈、心悸等），小便情況（色、量）。既往史：診斷書上有···（參考根據(jù)問診內(nèi)容詳盡書寫）個人史：診斷書上有···（參考根據(jù)問診內(nèi)容詳盡書寫）婚育史：診斷書上有···（參考根據(jù)問診內(nèi)容詳盡書寫）月經(jīng)史：診斷書上有···（參考根據(jù)問診內(nèi)容詳盡書寫，如為男性或幼女則省略）家族史：診斷書上有···（參考根據(jù)問診內(nèi)容詳盡書寫）體格檢查診斷書上有···（參考根據(jù)問診內(nèi)容詳盡書寫）首次病程---患者姓名，性別，年齡?，F(xiàn)病史···查體：一般情況?？企w檢初步診斷：急性胃腸炎鑒別診斷：內(nèi)科學(xué)（急性胃腸炎之鑒別診斷）診療計劃：入院檢查護理級別初步處理擬給予···處理。大名：年月日兒科完整病歷書寫范文(篇十六)本院各部門、各科室：20xx610專家組對病歷進行點評：總體來說，各位選手對病歷書寫態(tài)度認真，病歷書寫基本符合規(guī)范，多數(shù)病歷病史采集真實、完整、體格檢查比較詳細、字體工整、清晰、診斷明確;但也有少數(shù)病歷、病史過于簡單，診斷不夠全面、準確。為表彰先進，決定對前三名進行通報表揚：第一名98分第二名分第三名96分20010050醫(yī)務(wù)人員以先進為榜樣，進一步提高病歷書寫水平，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量。年六月十一日兒科完整病歷書寫范文(篇十七)一、加強護士在職教育，提高護理人員的專業(yè)素質(zhì)能。互相學(xué)習(xí)促進，并作記錄。重點加強對護士的考核，強化學(xué)習(xí)意識，護理部計劃以強化“三基”護理知識，50力度，講究實效，不流于形式，作為個人考評的客觀依據(jù)。握多學(xué)科知識和能力。習(xí)，提高護理人員的素質(zhì)，優(yōu)化護理隊伍。不斷的更新護理知識。二、護理安全是護理管理的重點，安全工作長抓不懈隱患，保障病人就醫(yī)安全。的病人要重點督促檢查和監(jiān)控。加強監(jiān)督和管理