第十八章抗精神失常藥

精神失常：多種原因引起的精神活動障礙。表現為認知、情感、意志(yìzhì)、行為等異常精神病和神經病的區(qū)別(qūbié)？第一頁，共六十五頁。2002年-第74屆奧斯卡金像獎最佳影片

讀博期間，納什患精神病，認為(rènwéi)有想象中的三個人：室友Charles、室友的小侄女、國防部神秘人物

1994-諾貝爾獎經濟學獎愛與意志(yìzhì)——飛向云端的翅膀第二頁，共六十五頁。精神失常1.精神分裂癥→

抗精神病藥物(yàowù)

2.躁狂癥→

抗躁狂癥藥物

3.抑郁癥→抗抑郁癥藥物

4.焦慮癥→抗焦慮癥藥物第三頁，共六十五頁。第一節(jié)抗精神病藥第三節(jié)抗抑郁癥藥第二節(jié)抗躁狂(zàokuánɡ)藥典型(diǎnxíng)試題

進展(jìnzhǎn)學習重點病例第四節(jié)抗焦慮癥藥1.多巴胺能N通路2.錐體外系反應3.DA-R及其亞型重難點停用第四頁，共六十五頁。1.thepharmacologicalactionclinicalapplicationof

wintermine，clozapine，risperidone

lithiumcarbonate，imipramine.2.Theadversereaction

of

wintermineandlithiumcarbonate.考試(kǎoshì)大綱第五頁，共六十五頁。（一）概念(gàiniàn)一、精神分裂癥概述(ɡàishù)（二）流行病學(liúxínɡbìnɡxué)（三）臨床表現（四）藥物分類（六）發(fā)病機制（五）病因第一節(jié)抗精神病藥第六頁，共六十五頁。

又稱精神病是精神活動(huódòng)與現實脫離為主要特征的最常見的一種精神病。一、概念(gàiniàn)二、流行病學(liúxínɡbìnɡxué)

終身患病率約1%，好發(fā)年齡：男15-25，女稍晚

根據臨床表現分為兩型：

Ⅰ型陽性癥狀為主（幻覺、妄想及思維障礙）

Ⅱ型陰性癥狀為主（情感淡漠，主動性缺乏）三、臨床表現第七頁，共六十五頁。（一）吩噻嗪類（二）硫雜蒽類：氯普噻噸

（四）其它(qítā)類：氯氮平/利培酮（三）丁酰苯類：氟哌啶醇

二甲胺類：氯丙嗪哌嗪(paiqín)類：奮乃靜哌啶類：硫利達嗪四、按化學(huàxué)結構分類第八頁，共六十五頁。1.生物學因素：遺傳/神經(shénjīng)免疫2.個性特征/社會/環(huán)境/心理五、病因(bìngyīn)

腦內神經遞質的異常(yìcháng)：1.中腦-邊緣和中腦-皮質通路DA系統(tǒng)功能亢進2.腦內5-HT功能增強。

抗精神病藥物如何發(fā)揮治療作用？六、發(fā)病機制第九頁，共六十五頁。→抗精神病阻斷黑質－紋狀體D2-R→錐體外系反應(fǎnyìng)

？阻斷結節(jié)漏斗通路D2-R→催乳素↑？1.阻斷(zǔduàn)中腦邊緣和中腦皮質通路DA受體氯氮平選擇性阻斷(zǔduàn)D4亞型-R利培酮對5HT2-R選擇性高于D2亞型-R幾無錐體外系反應和催乳素↑（一線藥）2.阻斷5-HT2受體【藥物作用機制】氯丙嗪選擇性低第十頁，共六十五頁。難點(nádiǎn)1.腦內多巴胺能神經通路1.黑質-紋狀體通路：調節(jié)錐體外系運動功能2.中腦-邊緣通路：調節(jié)情緒反應；3.中腦-皮質通路：參與認知、思維、感覺、理解和推理能力(nénglì)的調節(jié)；4.結節(jié)-漏斗通路：調節(jié)垂體激素的分泌；第十一頁，共六十五頁。腦內多巴胺能神經(shénjīng)通路黑質紋狀體通路中腦皮質通路結節(jié)漏斗通路中腦邊緣葉通路第十二頁，共六十五頁。脊髓前角運動神經元抑制尾核AchAch能神經興奮DA能神經黑質DA殼核相互調節(jié)，動態(tài)平衡，維持機體(jītǐ)錐體外系正常運動功能DA難點(nádiǎn)2：錐體外系反應

黑質(hēizhì)-紋狀體病變：

DA↓、Ach↑→致肌張力↑和隨意運動↓

PD→震顫麻痹（錐體外系反應）

尾核-殼核病變（錐體外系反應？？）第十三頁，共六十五頁。難點(nádiǎn)3：DA-R及其亞型：黑質紋狀體通路存在(cúnzài)：D1/D2/D3/D5中腦邊緣、中腦皮質通路：D2/D3/D4

結節(jié)漏斗通路：D2

DA-RD1類-R在外周D1亞型-RD5亞型-RD2類-R在腦內D2亞型-RD3亞型-RD4亞型-R第十四頁，共六十五頁。

吩噻嗪是由硫、氮聯結兩個苯環(huán)的一種三環(huán)結構。據C2、C10位側鏈不同(bùtónɡ)，分為二甲胺類/哌嗪類/哌啶類。一、吩噻嗪類第十五頁，共六十五頁。氯丙嗪（chlorpromazine）即冬眠(dōngmián)靈（wintermine）

第一個抗精神病藥物，1952年在法國治療興奮性躁動者時，偶然發(fā)現(fāxiàn)抗精神病作用。

1952年以前(yǐqián)臨床精神?。弘娦菘嘶蛞葝u素→低血糖→休克等第十六頁，共六十五頁。腎po慢而不規(guī)則，Tmax為3h；

im后t1/2約8-35h，肝90％與血漿(xuèjiāng)蛋白結合，分布于全身，脂溶性高，易積蓄于脂肪組織，故停藥后數w尿中仍可檢測到其代謝產物。1.吸收(xīshōu)2.分布(fēnbù)3.代謝4.排泄不同個體po相同劑量的氯丙嗪后血藥濃度相差10倍，故主張劑量個體化【體內過程】第十七頁，共六十五頁。抗精神病作用（神經安定作用）（1）正常人：活動↓/情感淡漠安靜→入睡與安定比較？（2）精神病者：迅速控制興奮躁動狀態(tài)，繼續(xù)用藥6w－6m能消除(xiāochú)幻覺、妄想癥狀，使患者理智恢復，生活自理?！舅幚碜饔谩恳弧χ袠猩窠浵到y(tǒng)(xìtǒng)的作用第十八頁，共六十五頁。1.治療(zhìliáo)精神病【臨床(línchuánɡ)應用】I型陽性癥狀(急性精神分裂癥)：效果好。II型陰性(慢性(mànxìng))：無效，甚至加重。臨床急性期治療：25-50mg氯丙嗪肌肉注射，待病人合作后改為口服第十九頁，共六十五頁。2.鎮(zhèn)吐作用(zuòyòng)：強大

此外，其抑制延腦和CTZ旁呃逆(ènì)的中樞調節(jié)部位，對頑固性呃逆(ènì)有效?！咀饔脵C制】1）小劑量：抑制CTZ的D2-R2)大劑量：直接(zhíjiē)抑制嘔吐中樞?！舅幚碜饔谩康诙摚擦屙?。2.嘔吐(ǒutù)和頑固性呃逆

多種藥物（強心苷、嗎啡、四環(huán)素等）及各種疾?。蚨景Y、惡性腫瘤）引起(yǐnqǐ)的嘔吐。問：為何(wèihé)對暈動癥所致的嘔吐無效?答：因前庭刺激→暈動病，應用H1-R阻斷藥?！九R床應用】第二十一頁，共六十五頁。3.對體溫調節(jié)的影響:

特點:（與解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥區(qū)別(qūbié)）1）抑下丘腦體調中調節(jié)能力，體溫調節(jié)失靈2）使體溫隨環(huán)境溫度變化而升降3）既可降低發(fā)熱體溫，也略降正常體溫【藥理作用】第二十二頁，共六十五頁。3.低溫(dīwēn)麻醉與人工冬眠使用目的：使患者深睡，體溫/基礎代謝/組織氧耗量均↓，致“人工冬眠”狀態(tài)，提高患者對缺氧的耐受力，并↓機體對傷害(shānghài)刺激的反應，使患者順利度過危險期。

冬眠合劑=氯丙嗪+哌替啶+異丙嗪多用于嚴重(yánzhòng)創(chuàng)傷/感染性休克/高熱驚厥/甲狀腺危象等危重病人的搶救?！九R床應用】

其配合冰浴等物理降溫，可使體溫降至30℃，故用于低溫麻醉。第二十三頁，共六十五頁。1.阻斷-R：使血管(xuèguǎn)擴張/鼻塞或BP↓/體位性低BP2.阻斷M-R：口干/便秘(biànmì)/排尿困難/視力模糊等二、對植物神經系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)的作用【藥理作用】第二十四頁，共六十五頁。1.抑制(yìzhì)催乳素釋放抑制(yìzhì)因子：催乳素↑→乳房腫大；2.抑制促性腺激素：?3.抑制垂體生長激素(shēnɡchánɡjīsù)：?可治療？4.抑制ACTH：三、對內分泌系統(tǒng)(xìtǒng)的影響

激動結節(jié)-漏斗系統(tǒng)D2-R促進下丘腦分泌激素，氯丙嗪阻斷D2-R可致一高三低。【藥理作用】第二十五頁，共六十五頁。1.常見(chánɡjiàn)不良反應1）中樞抑制癥狀→注：“瘋子”變“呆子”2）M-R阻斷癥狀3）α-R阻斷癥狀4）刺激性強：深部im，iv→血栓性靜脈炎

（稀釋后緩慢注射）【不良反應】第二十六頁，共六十五頁。2.錐體外系癥狀(zhèngzhuàng)1）急性肌張力障礙：用藥后第1-5d,青少年累及舌/面/頸部等肌肉痙攣→張口/伸舌/斜頸2）靜坐不能：1-2w→坐立不安，反復徘徊(páihuái)。3）帕金森綜合征：1-2月，老年人。癥狀：靜震/肌僵/運遲/共失原因：阻斷黑質-紋狀體通路(tōnglù)D2受體→DA↓，Ach↑治療：停藥或安坦第二十七頁，共六十五頁。4）遲發(fā)性運動障礙：＞2年者，老年人口-舌不自主刻板運動（咂嘴弄舌），四肢舞蹈樣動作，停藥后難以(nányǐ)消失。原因：DA-R長期被阻斷，受體敏感性增加(zēngjiā)或反饋性促進突觸前膜DA釋放增多→Ach↓，DA↑處理：抗多巴胺藥（氯氮平）2.錐體外系癥狀(zhèngzhuàng)第二十八頁，共六十五頁。3.內分泌系統(tǒng)（長期(chángqī)用藥）乳房增大/泌乳/閉經ED抑制兒童(értóng)生長4.心血管系統(tǒng)(xìtǒng)體位性低BP/心電圖異常/心律失常第二十九頁，共六十五頁。5.急性(jíxìng)中毒：

一次吞服超大劑量（1～2g）→神經安定劑惡性綜合征，表現高熱/昏睡/休克/心動過速/心電圖異常(yìcháng)等

禁用Adr，可用NA和阿拉明。第三十頁，共六十五頁。6.其他(qítā)不良反應癲癇與驚厥：過敏反應：皮疹、接觸性皮炎。血液系統(tǒng)過敏反應：急性粒細胞缺乏(quēfá)、

plt減少、再障肝損害：谷丙轉氨酶↑，黃疸，停藥后可恢復第三十一頁，共六十五頁。禁忌癥1.癲癇者2.青光眼者3.昏迷者4.嚴重肝損害(sǔnhài)者5.伴有冠心病者慎用6.乳腺增生及乳腺癌者第三十二頁，共六十五頁。阻斷(zǔduàn)D2-R氯丙嗪阻α-R阻H1-R阻M-R精神神經(shénjīng)/心血管/血液/過敏/肝內分泌：一高三低抗精神病中腦(zhōngnǎo)-邊緣中腦-皮質結節(jié)-漏斗延髓CTZ鎮(zhèn)吐/呃逆錐體外系反應黑-紋狀體抑制下丘腦體溫調節(jié)中樞低溫麻醉/人工冬眠第三十三頁，共六十五頁。經典(jīngdiǎn)抗精神病藥作用比較藥物應用錐外鎮(zhèn)靜降壓1.吩噻嗪類氯丙嗪I型++++++++奮乃靜各型++++++氟奮乃靜各型++++++三氟拉嗪各型+++++硫利達嗪退出市場+++++++2.硫雜恩類氯普噻噸伴焦慮抑郁者++++++3.丁酰苯類氟哌啶醇各型++++++氟哌利多維6h→與芬太尼→神經阻滯鎮(zhèn)痛術4.其他類五氟利多

1w/po次→慢維治+++++舒必利“藥物電休克”+++第三十四頁，共六十五頁。

氯氮平老藥新用雄風可期--2006

諾華公司于1961年研制成功，鏈體外系反應極少，治療急慢性精神分裂癥。71年在歐洲當年銷量即超過2億美元。但在隨后發(fā)現使用者每1000人有10人患粒細胞減少癥。故76年該藥撤出市場。

在此后的幾年里發(fā)現：其對頑固性精神分裂癥有效。故80s初，美國FDA對其“開禁”，但必須對服藥者每周一次白細胞計數檢查。因其療效顯著和價格便宜，直至(zhízhì)今日，氯氮平仍為世界各地一線藥物之一。四、其他(qítā)抗精神病藥第三十五頁，共六十五頁。氯氮平（Clozapine）廣譜(ɡuǎnɡpǔ)，屬苯二氮卓類抗精神病藥；療效與氯丙嗪相似，作用迅速(xùnsù)，多在一周內見效；對其他藥無效的有效急慢性（陽性陰性）均有效長期(chángqī)應用氯丙嗪引起的遲發(fā)性運動障礙；特點1.對黑-紋系統(tǒng)的D2-R幾無親和力，故??2.也抗M/α/H1-R3.價廉(100片12元)缺點粒細胞減少癥，故非首選藥機制1.5-HT2A-DA受體阻斷藥2.特異阻斷中邊、中皮通路D4亞型R臨床應用藥理作用第三十六頁，共六十五頁。

氯氮平之后獲得FDA批準的5-HT2-DA受體阻斷藥。94年在美國上市(shàngshì)，97年進口我國，2001年利培酮使用率上升為第1位。利培酮（risperidone）原因：（1）po起效快Tmax1h，用藥劑量小，Qd或Bid（2）低劑量阻斷5HT2-R，高劑量阻斷D2-R；對陽性、陰性癥狀均有效；且改善認知功能及抑郁；（3）錐體外系反應/抗膽堿(dǎnjiǎn)/鎮(zhèn)靜作用均小。第三十七頁，共六十五頁。齊拉西酮

(ziprasidone)(卓樂定)2007年在中國上市。機制：與利培酮一樣適應證：陰性和陽性癥狀、燥狂抑郁癥。不良反應：1）錐體外系反應和催乳素水平(shuǐpíng)升高少見；2）體重影響極小，降低糖尿病風險。第三十八頁，共六十五頁。藥物應用錐外鎮(zhèn)靜降壓1.吩噻嗪類氯丙嗪I型（200-600mg）++++++++奮乃靜各型++++++氟奮乃靜各型++++++三氟拉嗪各型+++++硫利達嗪退出市場+++++++2.硫雜恩類氯普噻噸伴焦慮抑郁者++++++3.丁酰苯類氟哌啶醇各型++++++氟哌利多維6h→與芬太尼→神經阻滯鎮(zhèn)痛術4.其他類五氟利多

1w/po次→慢維治+++++舒必利“藥物電休克”+++氯氮平各型頑固0+++++利培酮各型（2-6mg）++++抗精神病藥作用(zuòyòng)比較第三十九頁，共六十五頁。第四十頁，共六十五頁。

第二節(jié)抗躁狂(zàokuánɡ)藥（antimaniadrug）氯丙嗪卡馬西平

最常用(chánɡyònɡ)的：碳酸鋰（lithiumcarbonate）第四十一頁，共六十五頁。躁狂(zàokuánɡ)抑郁癥5-HT缺乏是共同的發(fā)病基礎,在此基礎上：NA功能亢進→躁狂→情緒高漲/言語↑/活動↑NA功能不足→抑郁→情緒低落/言語↓/運動(yùndòng)↓→自責自罪/自殺。第四十二頁，共六十五頁。抑中樞NA和DA釋放(shìfàng)，促NA和DA再攝取→抗？促進5-HT釋放→抗？（抗躁狂抑郁）抑腺苷酸環(huán)化酶和磷脂酶C介導的NA效應→抗？【可能(kěnéng)作用機制】【臨床(línchuánɡ)應用】1.躁狂癥：對急性和輕度躁狂有效率80%。2.躁狂抑郁癥：既抗躁，也抗抑，故稱情緒穩(wěn)定藥碳酸鋰（lithiumcarbonate）問：碳酸鋰抗躁狂效果好還是抗抑郁效果好？第四十三頁，共六十五頁。碳酸鋰第四十四頁，共六十五頁。【體內(tǐnèi)過程】po吸收快，Tmax≈3h。不與血漿(xuèjiāng)蛋白結合，t1/2≈18-36h雖吸收快，但通過BBB進入神經細胞慢，故顯效慢。鋰在近曲小管與Na+競爭重吸收，故增加鈉攝入可促鋰排出。問：若鋰鹽中毒，應該？答：ivNS加速鋰鹽排泄；

第四十五頁，共六十五頁?！静涣挤磻?/p>

1.＞1.6mmol/L→輕度中毒(zhòngdú)→胃腸反應2.＞2.0mmol/L→重度中毒→反射亢進/震顫/驚厥/昏迷/死亡注：因最適濃度：0.8-1.5mmol/L（安全范圍(fànwéi)小）→每日行血鋰濃度監(jiān)測第四十六頁，共六十五頁。

以持續(xù)的情緒低落、興趣缺失、精力不足、負罪感或自我價值評價(píngjià)降低等為主要臨床特征的綜合征，而且長期抑郁癥可能會自殺。據WHO統(tǒng)計，目前全球抑郁癥的發(fā)病率約為3.11%，而在發(fā)達國家已上升到9%，抑郁癥已成為世界第四大疾病，并預計到2020年可能成為僅次于冠心病的第二大疾病。抑郁癥第四十七頁，共六十五頁。據作用環(huán)節(jié)不同分為(fēnwéi)：1.三環(huán)類抗抑郁藥（非選擇性抑制NA、5-HT再攝取藥）

1）丙米嗪（米帕明）

2）阿米替林

3）氯米帕明4）多塞平（多慮平）

2.選擇性NA再攝取抑制藥：去甲丙咪嗪、馬普替林

3.選擇性5-HT再攝取抑制藥：氟西汀

4.其他抗抑郁藥第三節(jié)抗抑郁藥（antidepressantdrugs）

抗抑郁藥是指能增強5-HT和/或NA能神經功能，使情緒提高(tígāo)的藥物。回憶躁狂(zàokuánɡ)抑郁癥發(fā)病機制？第四十八頁，共六十五頁。第四十九頁，共六十五頁。一、三環(huán)類抗抑郁癥藥丙咪嗪(imipramine，米帕明)1.對CNS作用：正常人服藥后阻斷H1-R→鎮(zhèn)靜、嗜睡，但抑郁癥者連用(liányòng)2-3W→情緒高漲2.對自主神經系統(tǒng)：阻M-R？3.對心血管系統(tǒng)的作用：阻α1-R→Bp↓

但為什么會心率加快？答：和阻斷NA在心肌再攝取減少有關【藥理作用】第五十頁，共六十五頁。1.各型抑郁癥：對內源性/更年期抑郁癥效果好對反應(fǎnyìng)性抑郁癥次之精神病的抑郁效果差2.小兒遺尿癥：Qd，hs(睡前)→療程小于三個月.3.伴有焦慮的抑郁癥和恐怖癥：？？？【臨床(línchuánɡ)應用】第五十一頁，共六十五頁?！静涣挤磻?.阻斷M-R作用：2.阻斷α1-R

：心？血壓(xuèyā)？3.CNS反應：大劑量失眠/共濟失調4.過敏反應：皮疹、Wbc減少。5.肝功能異常第五十二頁，共六十五頁。多賽平（doxepin，多慮平）1.抗抑郁作用比丙咪嗪弱，抗焦慮作用較其強2.降壓(jiànɡyā)和鎮(zhèn)靜作用較丙強，心率快較其小3.對伴有焦慮的抑郁癥療效好4.數天后癥狀緩解，2-3周后顯效第五十三頁，共六十五頁。二、選擇性NA再攝取(shèqǔ)抑制藥

地昔帕明（desipramine,去甲(qùjiǎ)丙米嗪）

用于以腦內NA缺乏為主的抑郁癥，尤其適用于尿檢MH-PG(3甲基-4羥基苯乙二醇，為NA代謝物)顯著減少者。特點：奏效快，輕度鎮(zhèn)靜作用，但抗膽堿(dǎnjiǎn)作用、降壓作用均比三環(huán)類弱。馬普替林（maprotiline）第五十四頁，共六十五頁。1957年，瑞士科學家康雷諾合成了丙咪嗪；隨后，又發(fā)現了去甲丙咪嗪、馬普替林。但這些藥物雖療效確切，但仍有25%患者無效，且副作用多。

20世紀60年代，美國禮來藥廠發(fā)現一種選擇性5羥色胺的再攝取抑制的物質——“百憂解”（氟西?。現DA于1987年批準其上市，95年“百憂解”進入(jìnrù)中國市場。

之所以如此受到廣大患者及醫(yī)生的青睞，不僅療效高，更重要的是，其很少引起鎮(zhèn)靜作用，對心血管和自主神經系統(tǒng)影響很小。抑郁癥治療藥物(yàowù)進展2007第五十五頁，共六十五頁。機制：強效選擇性5－HT再攝取抑制劑。臨床：1.抑郁癥

2.神經性貪食癥（減肥）不反：惡心嘔吐/頭痛頭暈/失眠厭食/震顫驚厥/性欲(xìngyù)降低等三、選擇性5-HT再攝取(shèqǔ)抑制藥氟西汀(Fluoxetine)又名百憂解第五十六頁，共六十五頁。

“百憂解”進入中國市場的同年4月，常州華生制藥廠開發(fā)了氟西汀片劑和膠囊，被我國衛(wèi)生部批準為二類(èrlèi)新藥上市，商品名為“優(yōu)克”，其市場價格為每片（20mg）4～5元人民幣，大約僅相當于同類進口藥“百憂解”價格的1/3（13～14元）。第五十七頁，共六十五頁。

自2000年，氟西汀的醫(yī)院用藥金額位列首位，但2007年被其競爭產品帕羅西汀超過。氟西汀在2001年8月專利到期，但是后來上市的舍曲林、帕羅西汀等進口藥的售價十分昂貴，所以(suǒyǐ)這些后來者的銷量不如氟西汀。

氟西汀/帕羅西汀/舍曲林/西酞普蘭/氟伏沙明5種藥被稱為(chēnɡwéi)抗抑郁的“五朵金花”

第五十八頁，共六十五頁。帕羅西汀(paroxetine)強效選擇性5－HT再攝取(shèqǔ)抑制劑。

阻斷5-HT攝取比舍曲林強7倍，是氟西汀的23倍，該藥與其他神經遞質受體親和力極小，故鎮(zhèn)靜作用、抗膽堿能副作用比TCAs輕。舍曲林(sertraline)

不良反應—男性(nánxìng)射精延遲第五十九頁，共六十五頁。四、其他(qítā)抗抑郁癥藥曲唑酮(Trazodone)：機制可能與抑制5-HT攝