呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎青島市第三人民醫(yī)院第一頁，共四十一頁。一、概述二、診斷及臨床表現(xiàn)三、發(fā)病機(jī)制(jīzhì)四、治療五、VAP的非抗生素防治策略內(nèi)容(nèiróng)概要第二頁，共四十一頁。概念(gàiniàn)氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)新的肺實(shí)質(zhì)感染

醫(yī)院獲得(huòdé)性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一中華(Zhōnghuá)外科雜志,2004,42:1519-1521第三頁，共四十一頁。是指機(jī)械通氣（MV）48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。早發(fā)性VAP—MV≤4d

晚發(fā)性VAP—MV≥5d屬難治性肺炎，尚缺乏快速理想的病原學(xué)診斷(zhěnduàn)方法，治療主要依賴于經(jīng)驗(yàn)用藥。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(fèiyán)（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）第四頁，共四十一頁。VAP主要(zhǔyào)致病菌是革蘭陰性桿菌（GNB）60%以上由需氧GNB引起

常見依次為：

銅綠假單胞菌（MDR-PA）

、不動桿菌(MDR-AB)

、變形桿菌、金黃色葡萄球菌（MRSA）、大腸埃希菌、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌等。病原學(xué)：第五頁，共四十一頁。分期早發(fā)VAP晚發(fā)VAP發(fā)病時(shí)間機(jī)械通氣≤4d機(jī)械通氣≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎鏈球菌等）多重耐藥菌（MDR）

/泛耐藥菌

(XDR)預(yù)后總體預(yù)后好病死率增加第六頁，共四十一頁。必要條件：機(jī)械通氣48小時(shí)以上，胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(jìnrùn)陰影（需排除肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾?。?，同時(shí)滿足下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：(1)發(fā)熱，體溫>38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃以上；(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；(4)氣管內(nèi)吸引物培養(yǎng)陽性。

該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為69%，特異性為75%.

診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)第七頁，共四十一頁。臨床表現(xiàn)體征：新出現(xiàn)(chūxiàn)或程度加重的濕羅音胸部(xiōnɡbù)X線檢查：新的肺部浸潤影實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)：血常規(guī)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、纖支鏡檢查(jiǎnchá)癥狀：發(fā)熱，膿性的呼吸道分泌物第八頁，共四十一頁。VAP的發(fā)病(fābìng)機(jī)制原因胃十二指腸定植菌逆行與移位上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸氣道防御機(jī)制受損機(jī)體免疫力下降抗酸劑的濫用醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播呼吸機(jī)管道的污染第九頁，共四十一頁。

1.人工氣道的建立2.呼吸機(jī)管路污染3.抗菌藥物的應(yīng)用4.手術(shù)：以心胸外科和頭部創(chuàng)傷的術(shù)后患者為主

5.醫(yī)務(wù)人員手的媒介(méijiè)傳播常見外源性感染(gǎnrǎn)因素第十頁，共四十一頁。1.口咽部細(xì)菌定植和誤吸（1）細(xì)菌的定植是VAP的“前奏”（2）細(xì)菌侵入(qīnrù)方式：

細(xì)菌從氣管周圍進(jìn)入肺部

細(xì)菌從氣管插管中進(jìn)入肺部

基礎(chǔ)病情嚴(yán)重、住院/ICU時(shí)間長、曾經(jīng)用過廣譜(ɡuǎnɡpǔ)抗菌藥、營養(yǎng)不良、氣管插管、原有慢性肺部疾病等因素均增加細(xì)菌定植的機(jī)會氣管(qìguǎn)插管破壞了上下呼吸道之間的自然屏障，為定植菌通過誤吸進(jìn)入遠(yuǎn)端氣道和肺創(chuàng)造了條件常見內(nèi)源性感染因素第十一頁，共四十一頁。常見內(nèi)源性感染(gǎnrǎn)因素（3）有人工氣道存在時(shí)，不僅是明顯的誤吸，即使是微誤吸也可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

微誤吸是指氣管導(dǎo)管氣囊與氣道壁存在細(xì)小間隙(jiànxì)而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。

第十二頁，共四十一頁。2.胃容物反流和吸入（1）食管括約肌功能缺失（2）危重(wēizhòng)患者臥位不當(dāng)（3）胃容量和壓力升高常見(chánɡjiàn)內(nèi)源性感染因素第十三頁，共四十一頁。

3.肺防御(fángyù)功能缺失：粘液纖毛清除系統(tǒng)4.機(jī)體免疫力下降5.低鎂血癥和外周血白細(xì)胞的增生：導(dǎo)致肺組織和免疫防御功能損傷6.其他：纖維蛋白原的增加可以產(chǎn)生肺水腫、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血等。

常見內(nèi)源性感染(gǎnrǎn)因素第十四頁，共四十一頁。VAP的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素聲門下(ménxià)氣囊上區(qū)細(xì)菌寄植第十五頁，共四十一頁。1.抗菌藥物選擇依據(jù)：（1）結(jié)合感染部位(bùwèi)、疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應(yīng)用情況（2）患者的年齡、肝腎功能（3）本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況（4）藥代和藥效學(xué)（5）借鑒2005年ATS/IDSA關(guān)于HAP/VAP指南

建立“最佳經(jīng)驗(yàn)治療方案”初始(chūshǐ)抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療第十六頁，共四十一頁。2.早發(fā)性(fāxìnɡ)VAP：通常由敏感菌引起，應(yīng)用單一抗菌藥物

晚發(fā)性VAP：致病菌常為多重耐藥菌（MDR），需聯(lián)合用藥3.MDR感染的高危因素有：（1）90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療；（2）本次住院＞5d；（3）所在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在耐藥菌高發(fā)；（4）存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制劑治療。

初始抗菌藥物(yàowù)經(jīng)驗(yàn)性治療第十七頁，共四十一頁。降階梯(jiētī)治療方案Day1留取微生物標(biāo)本，開始(kāishǐ)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物(覆蓋所有可能的病原體)Day1-3臨床評估，臨床癥狀(zhèngzhuàng)改善Day3微生物檢查結(jié)果微生物培養(yǎng)陰性微生物培養(yǎng)陽性（非MDR)停用抗生素降階梯治療：廣譜—窄譜聯(lián)合—單用療程7-8天微生物培養(yǎng)陽性（MDR)必要時(shí)調(diào)整抗菌藥物盡可能降階梯治療療程10-15天注意單位隔離第十八頁，共四十一頁。VAP非抗生素防治(fángzhì)策略第十九頁，共四十一頁。洗必泰口腔(kǒuqiāng)護(hù)理手衛(wèi)生對于已經(jīng)存在MDR菌感染病人做好床邊隔離，

避免耐藥菌的播散戴手套和穿隔離衣，減少和

防止交叉感染一般性措施(cuòshī)：第二十頁，共四十一頁。口腔(kǒuqiāng)護(hù)理口腔護(hù)理、口咽部定植與VAP的關(guān)系尚不清楚。牙菌斑可能是細(xì)菌的儲主嚴(yán)格(yángé)的口腔護(hù)理能降低VAP的研究很少調(diào)查表明大多數(shù)護(hù)士使用泡沫拭子而不是牙刷給氣管插管病人進(jìn)行口腔護(hù)理CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2003GrapM.AmerJofCriticalCare2003;12:113-119.AACNVAPPracticeAlert(美國(měiɡuó)護(hù)士協(xié)會VAP操作警戒)第二十一頁，共四十一頁。洗手(xǐshǒu)洗手在預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)肺炎(fèiyán)中起重要作用Albert,NEJM1981;Preston,AJM1981;Tablan,1994AACNVAPPracticeAlert(美國護(hù)士(hùshi)協(xié)會VAP操作警戒)在重癥患者、醫(yī)院環(huán)境以及醫(yī)務(wù)人員手中革蘭陰性桿菌大量存在，特別是氣管插管患者的呼吸機(jī)管路上，如接近口腔的呼氣管路。接觸患者前后洗手對于預(yù)防交叉感染非常重要。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員有皮膚破損或皮炎時(shí)應(yīng)戴手套。盡管疾控中心（CDC）建議接觸患者應(yīng)洗手，但研究資料表明洗手依從性很少超過50％。第二十二頁，共四十一頁。

預(yù)防應(yīng)激性潰瘍避免應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑避免長時(shí)間留置(liúzhì)經(jīng)鼻胃管早期的胃造瘺和應(yīng)用鼻腸管空腸營養(yǎng)測胃殘余量與消化道相關(guān)(xiāngguān)控制策略：第二十三頁，共四十一頁。EN時(shí)胃潴留(zhūliú)護(hù)理經(jīng)胃喂養(yǎng)可采用間斷輸注的方式，經(jīng)幽門后喂養(yǎng)需連續(xù)輸注經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者第1個(gè)48h內(nèi)應(yīng)每4h檢測胃殘余量，達(dá)到(dádào)喂養(yǎng)目標(biāo)后可每6—8h一次胃內(nèi)殘余量﹥200ml，可應(yīng)用促胃腸動力藥胃殘余量﹥500ml，應(yīng)停止EN經(jīng)幽門后喂養(yǎng)的患者出現(xiàn)胃潴留時(shí)，可同時(shí)經(jīng)胃置管減壓，繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)第二十四頁，共四十一頁。抬高床頭(30～45°)應(yīng)用動力翻身(fānshēn)床預(yù)防深靜脈血栓與患者體位(tǐwèi)相關(guān)策略：第二十五頁，共四十一頁。避免經(jīng)鼻插管維持合適的氣囊壓力(25～30cmH2O)和聲門下分泌物引流加強(qiáng)(jiāqiáng)氣道護(hù)理，加強(qiáng)人工氣道的濕化和引流與人工氣道相關(guān)(xiāngguān)策略：第二十六頁，共四十一頁。保持足夠的氣管插管氣囊(qìnáng)壓力氣囊壓力(yālì)過大(>30cmH2O)，可導(dǎo)致粘膜缺血壞死氣囊壓力不足(<20cmH2O)可導(dǎo)致(dǎozhì)微量吸入，引起VAP第二十七頁，共四十一頁。保持足夠的氣管插管氣囊(qìnáng)壓力目前臨床上大部分病房還是用手觸摸(chùmō)氣囊，來感受壓力大小通常會導(dǎo)致壓力過大，正確的方式是用氣囊壓力表測壓氣囊壓力會隨著時(shí)間降低，所以要持續(xù)監(jiān)測第二十八頁，共四十一頁。改變氣管插管和氣囊(qìnáng)的材料常規(guī)(chángguī)的ETT是有聚乙烯組成，在氣囊表面可形成垂直的皺褶，允許微量吸入當(dāng)微生物吸附在氣囊表面，會引起細(xì)菌繁殖，然后轉(zhuǎn)移至氣管及肺部第二十九頁，共四十一頁。傳統(tǒng)ETT通常有一個(gè)柱形的氣囊。但是，人體的氣管直徑在不同位置也有不同。因此，使用傳統(tǒng)柱形ETT可能不可以有效的吸留/密封(mìfēng)氣管，微量吸入仍然可以發(fā)生。

改變氣管插管氣囊(qìnáng)形狀第三十頁，共四十一頁。改變氣管(qìguǎn)插管和氣囊的材料超薄ETT氣囊是由聚氨酯組成(zǔchénɡ)，可降低皺褶形成，降低微量吸入鍍銀ETT可以減少細(xì)菌在其表面上群集繁殖(fánzhí)與生物膜的形成，從而降低VAP第三十一頁，共四十一頁。近年，研發(fā)了圓錐梨形(Conical,pear)ETT這種ETT承諾，它能夠更好地適應(yīng)人體(réntǐ)氣管大小的自然變化。在這種情況下，圓錐梨形氣囊可以在一個(gè)點(diǎn)上密封氣管而不會形成折疊部份。椎形ETT氣囊第三十二頁，共四十一頁。

分泌物的清除(qīngchú)人工(réngōng)氣道的凈化——分泌物的清除和防止反流翻身(fānshēn)、扣胸、拍背濕化吸痰振痰儀的應(yīng)用膨肺技術(shù)的應(yīng)用氣囊上聲門下分泌物吸引纖維支氣管鏡灌洗第三十三頁，共四十一頁。聲門下(ménxià)吸引氣管(qìguǎn)插管后，口咽部的分泌物積聚在聲門與氣囊之間，可從氣囊邊緣流入下呼吸道，微吸入。聲門下吸引可降低VAP發(fā)生率7.5倍。Hi-LoVacEndotrachealTube套囊上吸引管套囊充氣管套囊上吸引口“常規(guī)”吸痰口聲門下間隙第三十四頁，共四十一頁。

December8,2022|Confidential35|濕化裝置(zhuāngzhì)第三十五頁，共四十一頁。避免頻繁更換呼吸機(jī)管路及時(shí)傾倒(qīngdǎo)管道冷凝水密閉式吸痰裝置無須每日更換避免過度鎮(zhèn)靜每日間斷喚醒和評估拔管可能機(jī)械(jīxiè)通氣相關(guān)策略：第三十六頁，共四十一頁。

December8,2022|Confidential37|管路(ɡuǎnlù)消毒或更換頻率推薦一周一消/更換，更換病人后消毒/更換消毒方法：高溫高壓消毒常采用115度30分鐘高溫高壓。溫度高易加速橡膠老化(lǎohuà)。環(huán)氧乙烷消毒不適用?！吨型饨】?jiànkāng)文摘》2012年1期NPB呼吸機(jī)管路消毒方法硅膠回路一次性回路第三十七頁，共四十一頁。

如強(qiáng)化胰島素治療，使血糖(xuètáng)維持在4.5～6mmol/L，并警惕低血糖