肺病病科室

德江民族中院重監(jiān)藥物用情調(diào)查病歷號：管床醫(yī)余江級醫(yī)生張沖患者入院進度月出進度月查日期：年日填表人：李基本情況診斷

性別男女年歲姓名張月梅體(臥床、繼發(fā)性肺結(jié)核

平車）過敏史

無

有（藥品通用名）手術(shù)情況（無手術(shù)不予填寫）重點監(jiān)控用

手術(shù)名稱切口類ⅠⅡⅢ手術(shù)開始進度月日時分手術(shù)結(jié)束度月日時分術(shù)前(初次)預用藥時機>皮前＜術(shù)未用術(shù)后用開用未夾臍帶后用藥.住臍帶后藥眼科滴.眼科滴＞。腸道準備.腸道準備＜;術(shù)中藥情況.已追。.追加給藥情況（注射用藥請同

藥品通用名

單次劑量

藥頻

途徑

起止進度（月日時）

醫(yī)囑醫(yī)生

用藥原因時寫清溶媒

次名稱及用量），合并

eq\o\ac(△,)美唑鈉

靜脈

月日月日

余永江

制酸有其他監(jiān)控藥物的必須填寫合并用藥。

eq\o\ac(△,)eq\o\ac(△,)eq\o\ac(△,)eq\o\ac(△,)用

體溫：℃（）白球():()藥::：(：)用藥前后實驗室檢查

前用

病原學檢測：做送檢日報日標本：(檢出菌未檢出)未做藥敏試驗：做（）：敏藥物相符相)未做體溫：℃）白血球():()果性價合理○不合理

藥:::：：()后治愈√轉(zhuǎn)效其它○eq\o\ac(

,√)應證○

藥品不良反應是報告eq\o\ac(○,√)eq\o\ac(○,)

是否符合經(jīng)濟性原則首選基藥○eq\o\ac(

,√)物選擇○eq\o\ac(

,√)次劑量eq\o\ac(○,√)eq\o\ac(○,)

日給藥次數(shù)eq\o\ac(○,√)eq\o\ac(○,)

媒○eq\o\ac(

,√)藥途徑○eq\o\ac(

,√)藥療程○

更換品○eq\o\ac(

,)合級理○

聯(lián)合用藥（種多有拮無指征增加毒性理論上無協(xié)重復其它費用（元）住院總用：醫(yī)師溝通備注

重點監(jiān)控藥品費：

藥品總費用：、德江民族中院重監(jiān)藥物用情調(diào)查骨傷病科室病號：管床醫(yī)姜上級醫(yī)于兵患者入院進度月出進度月查日期：年日填表人：李

基本情況診斷

性別男√女年齡姓名羅浪體重臥床、左橈骨骨折

平車）過敏史

無

有（藥品通用名）手術(shù)情況（無手術(shù)不予填寫）重點監(jiān)控用

手術(shù)名稱切開復內(nèi)固定術(shù)口類別√ⅡⅢ手術(shù)開始進度月日時分手術(shù)結(jié)束度月日時分術(shù)前(初次)預用藥時機>皮前＜術(shù)未用術(shù)后用開用未夾臍帶后用藥.住臍帶后藥眼科滴.眼科滴＞。腸道準備.腸道準備＜;術(shù)中藥情況.已追。.追加給藥情況（注射用藥請同

藥品通用名

單次劑量

藥頻

途徑

起止進月日時分）

醫(yī)囑醫(yī)生

用藥原因時寫清溶媒

次名稱及用量），合并有其他監(jiān)控

eq\o\ac(△,)肽eq\o\ac(△,)塞

靜脈靜脈

月日日月日日

姜釗姜釗

促進骨折愈合活血藥物的必須填寫合并用藥。用藥前后實驗室檢查

eq\o\ac(△,)eq\o\ac(△,)eq\o\ac(△,)用藥前用

體溫：℃（）白球():):::：(：)病原學檢測：做送檢日報日標本：(檢出菌未檢出)未做藥敏試驗：做（）：敏藥物相符相)未做體溫：℃）白血球():()果性價合理○不合理

藥:::：：()后治愈好轉(zhuǎn)√無效其它○eq\o\ac(

,√)應證○

藥品不良反應是報告eq\o\ac(○,√)eq\o\ac(○,)

是否符合經(jīng)濟性原則首選基藥○eq\o\ac(

,√)物選擇○eq\o\ac(

,√)次劑量eq\o\ac(○,√)eq\o\ac(○,)

日給藥次數(shù)eq\o\ac(○,√)eq\o\ac(○,)

媒○eq\o\ac(

,√)藥途徑○eq\o\ac(

,√)藥療程○

更換品○eq\o\ac(

,)合級理○

聯(lián)合用藥（種多有拮無指征增加毒性理論上無協(xié)重復其它費用（元）住院總用：醫(yī)師溝通備注在程未錄

重點監(jiān)控藥品費：

藥品總費用：、骨傷科室

德江民族中院重監(jiān)藥物用情調(diào)查病歷號：管床醫(yī)志宇上級生于兵患者入院進度月出進度月查日期：年日填表人：李基本情況診斷

性別男√女年齡姓名潘大重(臥、樞椎椎體骨折

平車）

過敏史

無

有（藥品通用名）手術(shù)情況（無手術(shù)不予填寫）重點監(jiān)控用

手術(shù)名稱切口類ⅠⅡⅢ手術(shù)開始進度月日時分手結(jié)束進度月日時分術(shù)前(初次)預用藥時機>皮前＜術(shù)未用術(shù)后用開用未夾臍帶后用藥.住臍帶后藥眼科滴.眼科滴＞。腸道準備.腸道準備＜;術(shù)中藥情況.已追。.追加給藥情況（注射用藥請同

藥品通用名

單次劑量

藥頻

途徑

起止進月日時分）

醫(yī)囑醫(yī)生

用藥原因時寫清溶媒

次名稱及用量），合并有其他監(jiān)控藥物的必須

eq\o\ac(△,)肽eq\o\ac(△,)普鈉

靜脈靜脈

月日日月日日

李志宇李志宇

促進骨折愈合止痛填寫合并用藥。用藥前后實驗室檢查

eq\o\ac(△,)eq\o\ac(△,)eq\o\ac(△,)用藥前用

體溫：℃（）白球():):::：(：)病原學檢測：做送檢日報日標本：(檢出菌未檢出)未做藥敏試驗：做（）：敏藥物相符相)未做體溫：℃）白血球():()果性價合理○不合理

藥:::：：()后治愈好轉(zhuǎn)√無效其它○eq\o\ac(

,√)應證○

藥品不良反應是報告eq\o\ac(○,√)eq\o\ac(○,)

是否符合經(jīng)濟性原則首選基藥○eq\o\ac(

,√)物選擇○eq\o\ac(

,√)次劑量eq\o\ac(○,√)eq\o\ac(○,)

日給藥次數(shù)eq\o\ac(○,√)eq\o\ac