編號:承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申請表單位名稱：一填表時間2014年02月26日.本申請表為申請承裝（修、試）電力設(shè)施許可證（以下簡稱〃許可證”）、申請許可證許可事項變更或者許可證有效期屆滿申請延續(xù)時使用。（1）申請許可證，是指申請人向電力監(jiān)管機構(gòu)申請取得許可證。申請人可同時申請承裝、承修、承試三個類別中的一項或者多項。申請多項類別時，每一類別應(yīng)分別填報一份申請材料。（2）許可證許可事項變更，是指申請人已取得電力監(jiān)管機構(gòu)頒發(fā)的許可證，向原許可機關(guān)申請變更許可證類別或者許可證等級。申請人可同時申請變更承裝、承修、承試三個類別中的一項或者多項類別、等級。申請變更多項業(yè)務(wù)類別、等級的，每一類別、等級應(yīng)分別填報一份申請材料。（3）許可證延續(xù)，是指申請人已取得的許可證的有效期將屆滿三十日之前，向原許可機關(guān)申請許可證有效期延續(xù)。如果原許可證中載明的許可證類別包含承裝、承修、承試三個類別中的多項，每一類別應(yīng)分別填報一份申請材料。.申請人必須具有法人資格，不具備法人資格的單位應(yīng)按照隸屬關(guān)系由其上級法人單位提出申請。.申請人填寫電子格式申請表，文字內(nèi)容的填寫字型為小四號、仿宋_682312字體。除特殊要求外，有關(guān)數(shù)字內(nèi)容一律用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。申請表中帶有〃□，的項目，申請人只需在與自身情況相符的選項前的〃□〃內(nèi)劃〃，’即可。申請表中如某些欄目無需填寫，在該欄目空白處劃〃/〃。在填寫格式文本時，如內(nèi)容較多請按格式要求自行附頁。.申請人填寫電子格式申請表后打印，打印用紙為國際標(biāo)準(zhǔn)人4型。5.申請人除填寫申請表外，還需要提供申請表第十三項所列附件。需要復(fù)印的附件材料，復(fù)印用紙為國際標(biāo)準(zhǔn)A4型，并達到完整、清晰，能正確顯示所要反映內(nèi)容的程度。若復(fù)印不清晰，可用數(shù)碼拍照，并打印裝訂。6.申請表各份附件獨立裝訂，分別標(biāo)注頁碼。裝訂要求左排豎裝，裝訂邊寬度不小于25毫米。附件材料每頁右下方適當(dāng)位置均應(yīng)加蓋法人公章。法定代表人聲明本人身份證號碼鄭重聲明，本單位此次填報的申請材料（包括《承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申請表》及所有附件）內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做聲明也是真實有效的。我知道提交虛假的聲明與申請材料是嚴重的違法行為，此次申請?zhí)峁┑纳暾埐牧先缬刑摷?，本單位愿接受電力監(jiān)管機構(gòu)以及其它有關(guān)部門依據(jù)《承裝（修、試）電力設(shè)施許可證管理辦法》以及其他有關(guān)法律、法規(guī)給予的處罰。法定代表人（簽字）：（公章）年月日

一、申請人基本情況單位名稱單位類型私營法人執(zhí)照（證書）編號注冊資本（開辦資金）萬兀凈資產(chǎn)萬兀住所通訊地址及郵編組織機構(gòu)代碼電話傳真電子郵箱申請性質(zhì)■申請；□許可事項變更；口延續(xù)□合并后申請□分立后申請許可證送達方式□郵寄；?自取

姓名性別男出生年月1970-12-09相片學(xué)歷本科畢業(yè)院校專業(yè)電氣自動化參加工作時間1992年7月30日

從事承裝（修、試）電力設(shè)施工作時間及年限2001年3月10日工作年限 12年專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱總工，高級工程師職稱證書編號、發(fā)證機關(guān)、發(fā)證時間主要工作經(jīng)歷起止時間工作單位職務(wù)、職稱證明人及聯(lián)系電話2001-6-1至2010-8-10總工、工程師2010-8-10至今總工、工程師三、技術(shù)及經(jīng)濟管理人員表

技術(shù)及經(jīng)濟管理人員總?cè)藬?shù)：10其中：電力相關(guān)專業(yè)工程技術(shù)人員總數(shù)：10中級以上職稱人數(shù)5初級職稱人數(shù)5技術(shù)及經(jīng)濟管理人員明細序號姓名性別出生年月學(xué)歷職稱（技術(shù)等級）職稱（技術(shù)等級）確認單位、證件編號1男1959.1本科中級工程師2男1969.6本科中級工程師3男1986.12本科中級工程師4男1985.12本科中級工程師5男1972.7專科助理工程師6女1960.2?？浦砉こ處?女1962.10?？浦砉こ處?男1960.10本科助理工程師9女1960.10?？浦砉こ處?0男1985.2本科中級

、安全負責(zé)人簡歷表姓名性別女出生年月1964.2相片學(xué)歷本科畢業(yè)院校專業(yè)機電一體化參加工作時間1987年7月8日從事承裝（修、試）電力設(shè)施工作時間及年限2002年3月20日工作年限 10年專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱副總工，高級工程師職稱證書編號、發(fā)證機關(guān)、發(fā)證時間主要工作經(jīng)歷起止時間工作單位職務(wù)、職稱證明人及聯(lián)系電話2002-3-20至2011-4-10技術(shù)員、工程師2011-4-20至今副總工、工程師和培訓(xùn)經(jīng)舞習(xí)、培訓(xùn)1全學(xué)一，，、一習(xí)起止時間學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)證書等證明材料的名稱、發(fā)證單位歷9五、安全監(jiān)督人員表安全監(jiān)督人員總數(shù)：1專職人數(shù)1兼職人數(shù)安全監(jiān)督人員明細序號姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)或崗位是否專職1男1972-8?？瓢踩珕T是10

六、電力相關(guān)專業(yè)注冊建造師人員表注冊建造師總數(shù)：其中：一級注冊建造師人數(shù)：電力相關(guān)專業(yè)注冊建造師明細序號姓名級別證書編號發(fā)證機關(guān)注冊單位11

七、持電工進網(wǎng)作業(yè)許可證人員表持電工進網(wǎng)作業(yè)許可證人員總數(shù)：25其中高壓類電工人數(shù)：19特種類電工人數(shù)：6高壓試驗專業(yè)電工人數(shù)2繼電保護專業(yè)電工人數(shù)2電力電纜專業(yè)電工人數(shù)2持電工進網(wǎng)作業(yè)許可證人員明細序號姓名性別出生年月許可證編號許可類別發(fā)證機關(guān)1男1974-12-10成績合格證明高壓電工國家能源局山東監(jiān)管辦公室2男1990-5-10成績合格證明高壓電工國家能源局山東監(jiān)管辦12

公室3男1989-2-10成績合格證明高壓電工國家能源局山東監(jiān)管辦公室4男1984-10-17成績合格證明高壓電工國家能源局山東監(jiān)管辦公室5女1982-7-6成績合格證明高壓電工國家能源局山東監(jiān)管辦公室6男1963-2-1成績合格證明高壓電工國家能源局山東監(jiān)管辦公室7男1985-2-10成績合格證明高壓電工國家能源局山東監(jiān)管辦公室8女1966-12-26成績合格證明高壓電工國家能源局山東監(jiān)管辦公室9男1991-8-30成績合格證明高壓電工國家能源局山東監(jiān)管辦公室13

10男1981-10-10成績合格證明高壓電工國家能源局山東監(jiān)管辦公室11女1988-12-4成績合格證明高壓電工國家能源局山東監(jiān)管辦公室12女1971-7-19成績合格證明高壓電工國家能源局山東監(jiān)管辦公室13男1960-10-2成績合格證明高壓電工國家能源局山東監(jiān)管辦公室14女1962-10-1成績合格證明高壓電工國家能源局山東監(jiān)管辦公室15男1973-10-18成績合格證明高壓電工國家能源局山東監(jiān)管辦公室16男1988-10-29成績合格證明高壓電工國家能源局山東監(jiān)管辦公室17男1987-10-17成績合格證明高壓電工國家能源局山東監(jiān)管辦公室18男1966-9-3成績合格證明高壓電工國家能源局山東監(jiān)管辦公室19女1960-10-14成績合格證明高壓電工國家能源局山東監(jiān)管辦公室20男1991-11-25成績合格證明高壓試驗國家能源局山東監(jiān)管辦公室14

21男1978-6-17成績合格證明高壓試驗國家能源局山東監(jiān)管辦公室22男1992-5-12繼電保護國家能源局山東監(jiān)管辦公室23男1992-3-7繼電保護國家能源局山東監(jiān)管辦公室24女1989-1-20電力電纜國家能源局山東監(jiān)管辦公室25男1985-9-4電力電纜國家能源局山東監(jiān)管辦公室，、預(yù)算、^檢人員和安裝工長表預(yù)算人員總數(shù)1質(zhì)檢人員總數(shù)1安裝工長總數(shù)3預(yù)算、質(zhì)檢人員和安裝工長明細序號姓名性別出生年月崗位類別崗位證明文件15

1男1980-11-3預(yù)算員電力行業(yè)資格證書2男1974-8-20質(zhì)檢員電力行業(yè)資格證書3男1988-10-29安裝工長電力行業(yè)資格證書4男1966-9-3安裝工長電力行業(yè)資格證書5男1985-2-10安裝工長電力行業(yè)資格證書九、專業(yè)試驗室（廳）情況表試驗室（廳）名稱高壓試驗室室內(nèi)面積（平方米）4016

基本情況和功能描述本實驗室面積40平方配有儀器儀表平臺，消防設(shè)備及防觸電安全設(shè)施齊全，高壓試驗安全操作規(guī)程和相關(guān)制度健全，主要承擔(dān)變壓器、電抗器、互感器、斷路器等設(shè)備的直流絕緣電阻測量和交流耐壓試驗等工作。人員情況本實驗室配備專職實驗人員2名：王文、楊爰芳。試驗人員經(jīng)過培訓(xùn)持證上崗技能水平滿足實驗要求。主要設(shè)備直流高壓發(fā)生器，工頻交流耐壓試驗成套裝置，變頻串聯(lián)諧振試驗成套裝置。17

試驗室（廳）名稱繼電保護試驗室室內(nèi)面積（平方米）40基本情況和功能描述本實驗室面積40平方配有儀器儀表平臺，消防設(shè)備及防觸電安全設(shè)施齊全，試驗安全操作規(guī)程和相關(guān)制度健全。主要承擔(dān)下變電站、線路等設(shè)備的二次調(diào)試、保護校驗工作。太簡單18

人員情況本實驗室配備專職試驗人員2名：王志軍、劉文龍。試驗人員經(jīng)過培訓(xùn)持證上崗技能水平滿足實驗要求。主要設(shè)備變壓器變比測試儀、變壓器綜合參數(shù)測試儀、互感器伏安特性測試儀、測量用電流互感器、回路電阻測試儀、微機繼電保護測試儀、接地電阻測試儀、數(shù)字式雙鉗相位伏安表、電流互感器二次回路負載測試儀、三相調(diào)壓器、電纜識別儀、兆歐表、萬用表、相序表、鉗形電流表、斷路器特性測試儀、單相繼電保護測試儀、變壓器直流電阻測試儀、溫濕度計。認證認可情況十、規(guī)定年限內(nèi)主要工程業(yè)績表序號工程名稱工程電壓等級和工程量業(yè)主單位合同價格（萬兀）開工時間和竣工時間質(zhì)量評定結(jié)果安全狀況19十一、主要設(shè)備及機具表一自有設(shè)備20設(shè)備名稱設(shè)備型號/出廠時間數(shù)量原值（萬兀）購置時間、價格（萬兀）凈值（萬兀）電動（手扳、手拉）葫蘆1-2T60.75000.7500(2013.11)0.7500電動（手扳、手拉）葫蘆3-5T205.06005.0600(2013.11)5.0600液壓千斤頂10.00300.0030(2013.11)0.0030金屬抱桿許用軸壓大于100kN（容許吊重大于30kN）10.32880.3288(2013.11)0.3288金屬抱桿許用軸壓不大于100kN（容許吊重不大于30kN）30.98640.9864(2013.11)0.9864雙鉤15?50kN80.02400.0240(2013.11)0.0240合金線夾100.00800.0080(2013.11)0.0080緊線器10?15kN200.08000.0800(2013.11)0.0800牽引鋼絲繩①1220000.18000.1800(2013.11)0.1800導(dǎo)線牽引套1.5?1.8m100.10200.1020(2013.11)0.1020起重滑車20?50kN100.09800.0980(2013.11)0.0980起重滑車20?50kN100.08000.0800(2013.11)0.0800起重滑車5?20kN100.07000.0700(2013.11)0.0700放線滑車600.21000.2100(2013.11)0.2100電纜輸送機30kN40.58000.5800(2013.11)0.5800手扶絞磨機（或機動絞磨）30kN40.72000.7200(2013.11)0.7200手扶絞磨機（或機動絞磨）50kN20.36000.3600(2013.11)0.3600電動絞磨機（或電動卷揚機）30kN20.73160.7316(2013.11)0.731621

設(shè)備名稱設(shè)備型號/出廠時間數(shù)量原值（萬兀）購置時間、價格（萬兀）凈值（萬兀）電動絞磨機（或電動卷揚機）50kN20.48000.4800(2013.11)0.4800電纜引線器100m10.00900.0090(2013.11)0.0090電纜引線器160m10.04800.0480(2013.11)0.0480放線架10kN40.03000.0300(2013.11)0.0300放線架30-50kN30.16800.1680(2013.11)0.1680平板式直線電纜放線滑輪600.57000.5700(2013.11)0.5700二輪轉(zhuǎn)角電纜放線滑輪100.22000.2200(2013.11)0.2200三輪轉(zhuǎn)角電纜放線滑輪50.01500.0150(2013.11)0.0150坑口電纜保護滑輪40.01200.0120(2013.11)0.0120管口電纜放線滑輪80.12800.1280(2013.11)0.1280壓力式濾油機過濾能力250L/min10.63000.6300(2013.11)0.6300手動液壓機240kN61.23001.2300(2013.11)1.2300斷線器80.49120.4912(2013.11)0.4912油壓分離式穿孔工具0?120mm10.37830.3783(2013.11)0.3783導(dǎo)線壓接機（含配套壓鉗、壓模）1000-1250kN31.61701.6170(2013.11)1.6170導(dǎo)線壓接機（含配套壓鉗、壓模）600kN10.53900.5390(2013.11)0.5390一體式液壓壓接鉗160kN20.07360.0736(2013.11)0.073622

分離式液壓壓接鉗600kN10.03040.0304(2013.11)0.0304設(shè)備名稱設(shè)備型號/出廠時間數(shù)量原值（萬兀）購置時間、價格（萬兀）凈值（萬兀）電纜壓接鉗90—200mm2電纜壓接鉗16—90mm230.43500.4350(2013.11)0.4350手動液壓開線剪刀120—630mm230.20400.2040(2013.11)0.2040交流電焊機2400A10.07450.0745(2013.11)0.0745交流電焊機W400A30.22350.2235(2013.11)0.2235液壓彎管機適用鋼管外徑“20-50mm10.07060.0706(2013.11)0.0706液壓彎排機適用排寬度50—125mm,厚度5—12mm10.14000.1400(2013.11)0.1400臺鉆孔徑6—19(6-13)mm10.02400.0240(2013.11)0.0240斷線鉗10.00140.0014(2013.11)0.0014切割機10.00880.0088(2013.11)0.0088氣割工具10.01180.0118(2013.11)0.0118沖孔機10.06300.0630(2013.11)0.0630GPS或激光測距儀10.01200.0120(2013.11)0.0120水準(zhǔn)儀10.02900.0290(2013.11)0.0290經(jīng)緯儀10.21000.2100(2013.11)0.2100全站儀10.01500.0150(2013.11)0.0150游標(biāo)卡尺30.00450.0045(2013.11)0.004523

接地電阻測試儀10.03200.0320(2013.11)0.0320溫濕度計20.00240.0024(2013.11)0.0024設(shè)備名稱設(shè)備型號/出廠時間數(shù)量原值（萬兀）購置時間、價格（萬兀）凈值（萬兀）微水測量儀10.70000.7000(2013.11)0.7000絕緣電阻測試儀20.01160.0116(2013.11)0.0116相序表10.00450.0045(2013.11)0.0045數(shù)字萬用表30.00900.0090(2013.11)0.0090回路電阻測試儀直流100A10.25000.2500(2013.11)0.2500鉗型電流表20.00640.0064(2013.11)0.0064有毒、易燃、易爆氣體檢測儀10.15000.1500(2013.11)0.1500介質(zhì)損耗測試儀10.60000.6000(2013.11)0.6000發(fā)電機5-8kW20.46200.4620(2013.11)0.4620線帽打印機20.46000.4600(2013.11)0.4600標(biāo)牌打印機20.18400.1840(2013.11)0.1840電纜剝皮工具20.00640.064(2013.11)0.064線纜硬質(zhì)切刀10.05200.0520(2013.11)0.0520線纜軟紙切刀10.06000.0600(2013.11)0.0600力矩扳手各型60.02280.0228(2013.11)0.022824

對講機60.02100.0210(2013.11)0.0210蓄電池組負載測試儀10.26000.2600(2013.11)0.2600電纜故障測試儀10.12700.1270(2013.11)0.1270設(shè)備名稱設(shè)備型號/出廠時間數(shù)量原值（萬兀）購置時間、價格（萬兀）凈值（萬兀）直流高壓發(fā)生器DC：60kV/2mA10.30000.3000(2013.11)0.3000工頻交流耐壓試驗成套裝置AC：5kVA/50kV10.26000.2600(2013.11)0.2600變頻串聯(lián)諧振試驗成套裝置75kVA/25kVX3/1A30?300Hz12.58002.5800(2013.11)2.5800回路電阻測試儀DC：2100A10.23700.2370(2013.11)0.2370互感器伏安特性測試儀500V/5A11.00001.0000(2013.11)1.0000接地電阻測試儀10.03200.0320(2013.11)0.0320電容電感測試儀三相同時測量10.82000.8200(2013.11)0.8200測量用電流互感器0.2級20.34000.3400(2013.11)0.3400變壓器直流電阻測試儀DC：W1A10.22000.2200(2013.11)0.2200變壓器變比測試儀數(shù)字式10.34500.3450(2013.11)0.3450變壓器綜合參數(shù)測試儀AC：500V/60A10.45000.4500(2013.11)0.4500斷路器特性測試儀10.31800.3180(2013.11)0.318025

單相繼電保護測試儀10.48000.4800(2013.11)0.4800大電流發(fā)生器500A/5V10.29800.2980(2013.11)0.2980雷擊計數(shù)器動作測試儀10.09000.0900(2013.11)0.0900電纜識別儀10.52000.5200(2013.11)0.5200兆歐表DC：5000V10.12000.1200(2013.11)0.1200兆歐表DC：2500V10.05450.0545(2013.11)0.0545設(shè)備名稱設(shè)備型號/出廠時間數(shù)量原值（萬兀）購置時間、價格（萬兀）凈值（萬兀）兆歐表DC：500V10.01300.0130(2013.11)0.0130數(shù)字式雙鉗相位伏安表測量電流小于50mA10.12000.1200(2013.11)0.1200相序表20.006750.00675(2013.11)0.00675鉗形電流表10.00380.0038(2013.11)0.00