眼科激光手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)眼底病激光光凝治療技術(shù)操作規(guī)范一、全視網(wǎng)膜激光光凝(PRP)【適應(yīng)證】增生前期糖尿病視網(wǎng)膜病變。增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變。缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。新生血管性青光眼。有大面積視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)的視網(wǎng)膜靜脈周?chē)住！窘勺C】全身情況不佳，血糖失控，腎功能衰竭。糖尿病黃斑病變。眼部缺血綜合征【術(shù)前準(zhǔn)備】檢查裸眼和矯正的遠(yuǎn)、近視力，以及眼壓、角膜、瞳孔、前房、虹膜及晶狀體。照彩色眼底像及眼底熒光素血管造影。進(jìn)行視野、Amsler表、視網(wǎng)膜電流圖、眼電圖和暗適應(yīng)等檢查。向患者或家屬解釋?zhuān)す庵委煹哪康脑谟陟柟袒蚋纳片F(xiàn)有視力，降低惡化的危險(xiǎn)，在治療中與治療后視力可能有波動(dòng)、輕微眼痛。以后病情也可能復(fù)發(fā)，光凝后需定期復(fù)診?；颊咄夂笤谥闀?shū)上簽字。除外閉角型青光眼后滴用散瞳藥，使瞳孔充分散大。將患者眼底血管造影圖像投射到醫(yī)師能看見(jiàn)的地方，以便醫(yī)師做激光治療時(shí)能夠隨時(shí)對(duì)照患者眼底與血管造影圖像進(jìn)行激光光凝。清潔和消毒所用接觸鏡。調(diào)試激光機(jī)。最常用的激光為氬離子激光、氬綠或藍(lán)綠激光。安排好患者的體位，固定其頭額。【麻醉】眼球表面麻醉。合作差的患者可球旁注射2%利多卡因2-3ml?！静僮鞣椒俺绦颉?讓患者坐在激光機(jī)前，安置三面鏡。.囑患者必須始終固視激光機(jī)上的注視燈。.播散性光凝從視盤(pán)外1DD（視盤(pán)直徑）至赤道附近的大寬環(huán)形區(qū)，保留視盤(pán)黃斑束與顳側(cè)上、下血管弓之間的后極部不做光凝。視網(wǎng)膜光凝斑形成一橢圓形圈，距黃斑中心上、下與顳側(cè)各2DD,距視盤(pán)鼻側(cè)1DD,往周邊至赤道。.光斑分布均勻，兩個(gè)相鄰光斑之間距離1個(gè)光斑直徑。在視盤(pán)鼻側(cè)4-5DD范圍內(nèi)的光凝斑，盡量平行神經(jīng)纖維的走向。當(dāng)治療視網(wǎng)膜內(nèi)微血管不正常、出血和（或）微血管瘤，可局部調(diào)整光斑的分布，以免多個(gè)（5-10個(gè)）光斑重疊融合。.視病變需要選擇不同波長(zhǎng)的激光，如氬綠、氪黃或氪紅等。大面積播散性光凝的光斑直徑為500fxm，完成1200點(diǎn)-1600點(diǎn)。屈光間質(zhì)不清時(shí)則用200）Ltm的光斑。顳側(cè)血管弓內(nèi)以200Mm的光斑為宜。時(shí)間0.1-0.2S。功率為300-400mW，以視網(wǎng)膜出現(xiàn)中白外灰反應(yīng)（中度）為度。.全部PRP需分次完成，一次完成太多，脈絡(luò)膜滲出性反應(yīng)重。可將全視網(wǎng)膜光凝分成4次進(jìn)行，先做鼻上（或鼻下），1周以后再做顳下（或顳上）；1周以后在再做鼻下。最后再做顳上光凝，這樣分成4次進(jìn)行對(duì)角線式的光凝，可以避免黃斑區(qū)在短時(shí)間內(nèi)受到激光光凝術(shù)后的水腫等影響。如果患者除了應(yīng)當(dāng)做PRP外，還需要做黃斑區(qū)格子樣光凝，則應(yīng)當(dāng)先做黃斑區(qū)格子樣光凝，1周以后再分次做PRP，否則容易引起黃斑病變加重。【術(shù)后處理】對(duì)光凝視網(wǎng)膜周邊部的患眼，激光可能接觸到虹膜，因此光凝治療后滴散瞳藥和糖皮質(zhì)激素滴眼液3d。注意眼壓的變化。注意玻璃體有無(wú)出血。術(shù)后一般勿提重物?！咀⒁馐马?xiàng)】全視網(wǎng)膜光凝并非將全視網(wǎng)膜均予以光凝，而是播散性光凝從視盤(pán)外1個(gè)視盤(pán)直徑至赤道附近的大寬環(huán)形區(qū)，保留視盤(pán)黃斑束與顳側(cè)上、下血管弓之間的后極部不做光凝。激光光凝時(shí)注意避免誤傷黃斑區(qū)。二、部分視網(wǎng)膜光凝治療【適應(yīng)證】缺血性視網(wǎng)膜分支或半側(cè)靜脈阻塞。糖尿病性視網(wǎng)膜病變部分象限缺血。視網(wǎng)膜靜脈周?chē)?。黃斑水腫。視網(wǎng)膜血管炎局部有大片無(wú)灌注者。Coats病較為局限者。視網(wǎng)膜血管瘤。脈絡(luò)膜血管瘤?！窘勺C】增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變。新鮮眼內(nèi)出血?；顒?dòng)的眼內(nèi)炎癥。屈光間質(zhì)渾濁看不清眼底?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】參照全視網(wǎng)膜激光光凝操作常規(guī)。向患者及家屬交代病情，并請(qǐng)簽署知情同意書(shū)?！韭樽怼垦矍虮砻媛樽?。【操作方法及程序】復(fù)習(xí)近期的熒光素眼底血管造影片，確定毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)的位置和范圍。仔細(xì)查看有無(wú)早期新生血管。通常用氬綠或氪激光，在毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)域，全面予以播散性光凝。對(duì)于新生血管除播散的光斑外，還用密集光凝從其遠(yuǎn)端四周包圍。位于視網(wǎng)膜周邊部的光斑可以較大，可用直徑為500pm的光斑，視網(wǎng)膜后極部用較小的光斑，直徑為100-200八111,曝光時(shí)間0.1—0.2s,功率300-500mW,以視網(wǎng)膜出現(xiàn)中白外灰反應(yīng)（中度）為宜，不宜過(guò)度以免傷及Bruch膜或引起血管反應(yīng)而致出血。新生血管在視網(wǎng)膜平面內(nèi)者,一般于光凝后3-4周開(kāi)始退縮。對(duì)于管腔仍然開(kāi)通的新生血管,可在仔細(xì)鑒別其供養(yǎng)血管后，謹(jǐn)慎地予以直接光凝，光凝斑需大于供養(yǎng)動(dòng)脈的管徑，光斑500fim,時(shí)間0.2-0.5s，功率300-500mW,使管徑變窄，但血流不易立即中斷，2-3周后，供養(yǎng)動(dòng)脈可窄狹或節(jié)段，最后可萎縮?！拘g(shù)后處理】同全視網(wǎng)膜光凝治療。【注意事項(xiàng)】對(duì)于增生性視網(wǎng)膜玻璃體膜或條帶，不宜嘗試以激光封閉其上的新生血管，否則不僅血管不易封閉，反而可能加重纖維血管膜的收縮，甚至導(dǎo)致?tīng)坷砸暰W(wǎng)膜脫離。激光光凝治療時(shí)避免傷及黃斑區(qū)。三、黃斑水腫激光光凝治療【適應(yīng)證】糖尿病性視網(wǎng)膜病變合并具有臨床意義的黃斑水腫。糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑彌漫性水腫。分支或中央靜脈阻塞合并黃斑水腫。其他血管性疾病引起的黃斑水腫。【禁忌證】肝、腎功能?chē)?yán)重?fù)p害者。瞳孔不能散大。眼部有活動(dòng)炎癥。牽引性黃斑水腫。繼發(fā)于眼內(nèi)腫瘤的黃斑水腫，應(yīng)當(dāng)先考慮腫瘤的治療，不能只治黃斑水腫。【術(shù)前準(zhǔn)備】向患者或家屬解釋激光光凝治療的目的、方法、安全性及可能的并發(fā)癥，征得同意并簽署知情同意書(shū)后方能進(jìn)行。激光治療前應(yīng)做熒光素眼底血管造影。滴用散瞳藥，使瞳孔充分散大。術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備好激光器?！韭樽怼?眼球表面麻醉。.合作差的患者可球旁注射2%利多卡因2-3ml?！静僮鞣椒俺绦颉奎S斑局部水腫對(duì)黃斑區(qū)微血管瘤及其他局部滲漏處做局部光凝，氬綠或氪黃、綠激光均可。對(duì)于散在孤立的微血管瘤逐一光凝，可用100-200fxm光斑，時(shí)間0.1-0.2$,功率200-250mW,直接擊射，使瘤體本身發(fā)暗或發(fā)白。對(duì)成簇的微血管瘤，可用200-500/xm較大的光斑。以后需要補(bǔ)充治療單個(gè)微血管時(shí)，可用100fxm左右光斑使瘤體本身發(fā)暗或發(fā)白。(2)對(duì)已經(jīng)靠近黃斑中心凹500Pm附近的病灶，需慎重處理。若視力下降已低于0.5，且視網(wǎng)膜水腫與滲漏持續(xù)不減，可謹(jǐn)慎地予以光凝。缺血性黃斑水腫有旁中心凹毛細(xì)血管閉鎖，不適宜光凝，以免加重病情。彌漫性黃斑水胖⑴水腫或無(wú)灌注區(qū)距黃斑中心2DD內(nèi)，可做格柵樣或大C形光凝。光斑直徑100fzm，功率100150mW,時(shí)間0.1s,以看不出光凝反應(yīng)或僅見(jiàn)淡灰色光斑(輕度弱)為宜。每?jī)蓚€(gè)光凝斑間距離約為一個(gè)光斑。光凝斑位于視盤(pán)黃斑束，距黃斑中心凹勿近于500fxm。用810紅外激光以中心凹為中心做4圈同心圓，共48點(diǎn)閾值下低能級(jí)光凝。【術(shù)后處理】術(shù)后定期復(fù)查視力、視野、熒光素眼底血管造影。如有需要，再補(bǔ)充激光光凝。術(shù)后全身治療不間斷，保持血壓、血糖和血脂在正常范圍內(nèi)。眼部滴用抗菌藥物和散瞳滴眼液。有青光眼史者慎用散瞳藥?！咀⒁馐马?xiàng)】黃斑部光凝所用的激光一般選用黃光和綠光激光。黃斑水腫的定位要借助于熒光素眼底血管造影結(jié)果。黃斑部激光光凝的功率應(yīng)由弱開(kāi)始，逐漸增加。黃斑水腫合并增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，需要施行全視網(wǎng)膜光凝治療。如果病變?cè)试S，最好先做黃斑部激光光凝，再做全視網(wǎng)膜光凝治療。視力較差或黃斑部毛細(xì)血管廣泛破壞和消失的患者，最好不做黃斑部激光光凝治療。準(zhǔn)確地向患者說(shuō)明激光治療的目的和預(yù)后。激光治療可以在一定程度上減輕黃斑滲漏和水腫，有助于保存視力，但可能需要多次治療。有時(shí)雖經(jīng)激光光凝治療，但黃斑水腫仍不消退，視力可能進(jìn)一步下降。四、視網(wǎng)膜裂孔激光光凝治療【適應(yīng)證】視網(wǎng)膜裂孔合并裂孔瓣。視網(wǎng)膜裂孔周?chē)喜⒓s1個(gè)視盤(pán)直徑范圍的視網(wǎng)膜下液。【禁忌證】伴有較多視網(wǎng)膜下液時(shí)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】向患者或家屬解釋激光光凝治療的目的、方法、安全性及可能的并發(fā)癥，征得同意并簽署知情同意書(shū)后方能進(jìn)行。充分散大瞳孔。準(zhǔn)備好激光器?！韭樽怼垦矍虮砻媛樽怼！静僮鞣椒俺绦颉堪卜湃骁R或檢影鏡等角膜接觸鏡，鏡內(nèi)放人少量甲基纖維素等透明黏彈劑。藍(lán)色、綠色、黃色、紅色和近紅外波長(zhǎng)的激光均可以用于封閉視網(wǎng)膜裂孔。光斑大小為200-500fxm,曝光時(shí)間可在0.2-0.5$,開(kāi)始時(shí)所用的功率較低，根據(jù)視網(wǎng)膜的光凝反應(yīng)逐漸增高，至視網(wǎng)膜出現(xiàn)白色反應(yīng)。光凝的光斑略重疊，圍繞裂孔周?chē)?-2排。撤下接觸鏡。結(jié)膜囊內(nèi)滴入抗菌藥物滴眼液?！拘g(shù)后治療】術(shù)后定期檢查眼底，注意視網(wǎng)膜裂孔封閉狀況?！咀⒁馐马?xiàng)】激光功率過(guò)高，會(huì)產(chǎn)生過(guò)強(qiáng)的白色反應(yīng)，可以導(dǎo)致光凝部視網(wǎng)膜壞死，形成新的視網(wǎng)膜裂孔，或?qū)е虏Ａご┩ǎ纬梢暰W(wǎng)膜下新生血管膜。兒童視網(wǎng)膜裂孔可在全身麻醉下使用間接眼底檢查鏡激光光凝封閉裂孔。五、脈絡(luò)膜新生血管膜激光光凝治療【適應(yīng)證】老年性黃斑變性或其他原因所致的、距黃斑中心凹距離＞200)1011的脈絡(luò)膜新生血管膜。?【禁忌證】近視性黃斑變性、黃斑中心激光損傷所致的黃斑部脈絡(luò)膜新生血管膜。黃斑中心凹下脈絡(luò)膜新生血管膜。尚未證實(shí)有脈絡(luò)膜新生血管膜的老年性黃斑變性。Stargardt病。患眼無(wú)注視能力，另眼視力更差。高度近視眼且有較大的后鞏膜葡萄腫者。【術(shù)前準(zhǔn)備】參照全視網(wǎng)膜激光光凝治療。向患者及家屬交代病情，征得同意并簽署知情同意書(shū)。復(fù)習(xí)近2周內(nèi)所做的熒光素眼底血管造影結(jié)果，需要時(shí)還應(yīng)做吲哚菁綠血管造影，用以準(zhǔn)確定位脈絡(luò)膜新生血管膜。用Amsler方格表或視野計(jì)檢查中心視野。散瞳查眼底，對(duì)照熒光素眼底血管造影結(jié)果和視野的中心暗點(diǎn)，將脈絡(luò)膜新生血管膜的位置看清并熟記。調(diào)試激光機(jī)?！韭樽怼垦矍虮砻媛樽??！静僮鞣椒俺绦颉堪卜沤悄そ佑|鏡。所用的激光參數(shù)為：光斑100-300Mm,時(shí)間0.2-0.5s,功率300-500mW。光凝后使灰白色光凝斑覆蓋于整個(gè)脈絡(luò)膜新生血管膜上。有時(shí)，使光凝斑涉及脈絡(luò)膜新生血管膜邊緣外一圈正常的視網(wǎng)膜?！拘g(shù)后處理】滴抗菌藥物滴眼液和散瞳藥1-2d,每日3-4次?！咀⒁馐马?xiàng)】激光光凝治療的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步檢查發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管的原因，并進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療，特別是炎性疾病所致的脈絡(luò)膜新生血管膜。激光光凝能使視網(wǎng)膜下新生血管膜封閉，但治療后遠(yuǎn)期光凝瘢痕可有擴(kuò)大，其邊緣也可能還有新生血管生長(zhǎng)。故需定期復(fù)診。六、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?TTT)【適應(yīng)證】老年性黃斑變性合并脈絡(luò)膜新生血管膜。近視眼合并脈絡(luò)膜新生血管膜。脈絡(luò)膜血管瘤。脈絡(luò)膜骨瘤。視盤(pán)血管瘤?！窘勺C】脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌。增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變。高度近視眼合并后鞏膜葡萄腫?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】.檢查視力，裂隙燈活體顯微鏡檢查眼前節(jié)，用接觸鏡、直徑或間接檢眼鏡查眼底，眼底照相、眼底血管造影，相干光斷層掃描，視野檢查。.向患者和家屬交代病情，征得同意并簽署知情同意書(shū)。.調(diào)試810nm半導(dǎo)體激光治療機(jī)，確定安裝、聯(lián)接和輸出均無(wú)誤。.調(diào)整患者坐位，固定頭額。.消毒激光治療用的檢影鏡或Goldmann三面鏡?！韭樽怼垦矍虮砻媛樽?。通常不需要球后阻滯麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.老年性黃斑變性及近視眼合并脈絡(luò)膜新生血管膜治療主要針對(duì)脈絡(luò)膜新生血管膜。根據(jù)熒光素眼底血管造影所示的病灶全部大小，確定用不同大小的光斑(1.2mm、2.0mm或3.0mm)。如果1個(gè)最大光斑不夠，可接聯(lián)2-3個(gè)，原則是將新生血管膜全部包納在治療圈內(nèi)。⑶最初一個(gè)光點(diǎn)照60s,能量設(shè)置在160mW、260mW或360mW,以照射區(qū)域無(wú)可見(jiàn)視網(wǎng)膜損傷(即無(wú)可見(jiàn)的顏色變化)至輕度發(fā)灰為準(zhǔn)。如果視網(wǎng)膜稍發(fā)白，即將能量降低100mW，再繼續(xù)治療。術(shù)畢取下接觸鏡或三面鏡，滴用抗菌藥物滴眼液。治療后每月復(fù)查，項(xiàng)目同初診。如病灶仍有見(jiàn)活動(dòng)滲漏，可重復(fù)TTT治療。1療程最多為3次。以后每3-6個(gè)月隨診。如有復(fù)發(fā)或新病灶出現(xiàn)再進(jìn)行治療。2.脈■絡(luò)膜血管瘤⑴激光能量在600-1200mW，根據(jù)血管瘤的直徑選擇激光光斑，可選擇2mm或3mm光斑，一至數(shù)個(gè)，每一光斑照射1-3min，激光覆蓋全部血管瘤表面。(2)起初用600mW，照射時(shí)間lmin，并逐漸增大能量，每次增大100mW，直到出現(xiàn)灰色光斑。持續(xù)至1-3min。治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)復(fù)查。如果脈絡(luò)膜血管瘤還透照出紅光，而且熒光素眼底血管造影或吲哚菁綠造影顯示還有滲漏，則應(yīng)當(dāng)重復(fù)TTT治療。重復(fù)TTT時(shí)要注意所用能量從輕，切勿過(guò)量。如脈絡(luò)膜血管瘤合并顯著的漿液性視網(wǎng)膜脫離，妨礙腫瘤接受TTT治療，可施行放液手術(shù)后再進(jìn)行TTT治療。視盤(pán)血管瘤參照治療脈絡(luò)膜血管瘤所用的激光參數(shù)。對(duì)于接近視神經(jīng)的病變，宜采用分次、小能量的激光治療，可重復(fù)多次，以減輕治療對(duì)視盤(pán)神經(jīng)組織的損傷。脈絡(luò)膜骨瘤⑴所用的激光能量為600-800mW，根據(jù)血管瘤的直徑選擇2-3mm激光光斑，或幾個(gè)3mm光斑，使骨瘤全部面積均被激光覆蓋，每一次照射持續(xù)1-3min0合并黃斑部脈絡(luò)膜新生血管膜者，照射黃斑中心的光斑所用能量宜減低，以免增加出血?！拘g(shù)后處理】.術(shù)后當(dāng)日，勿拿重物，禁止飲酒。.術(shù)后滴用散瞳滴眼液3d,每日3次。.眼內(nèi)出血者繼續(xù)服藥如維生素C、蘆丁等?！咀⒁馐马?xiàng)】定期隨診復(fù)查，了解治療效果。七、其他眼內(nèi)激光光凝治療【適應(yīng)證】視網(wǎng)膜脫離的玻璃體切除手術(shù)中封閉視網(wǎng)膜裂孔和變性灶。糖尿病視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的玻璃體切除手術(shù)中行全視網(wǎng)膜光凝。視網(wǎng)膜靜脈周?chē)缀头种ъo脈阻塞的玻璃體切除手術(shù)中用于有病變血管周?chē)蚱浞植紖^(qū)的光凝。視網(wǎng)膜血管瘤、大動(dòng)脈瘤的光凝治療?！窘勺C】糖尿病黃斑病變。眼部缺血綜合征?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】眼內(nèi)激光光凝治療一般是在玻璃體切割術(shù)中進(jìn)行，因此在術(shù)前向患者和家屬解釋手術(shù)目的的同時(shí)，也要解釋激光光凝治療的目的。調(diào)試激光機(jī)?！韭樽怼坑捎谘蹆?nèi)激光光凝治療一般是在玻璃體切割術(shù)中進(jìn)行，無(wú)需另外麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?氬激光、多波長(zhǎng)激光中的各色波長(zhǎng)、532激光和近紅外激光均可用于上述適應(yīng)證。如果有條件，視網(wǎng)膜血管瘤最好選擇紅激光或紅外激光，視網(wǎng)膜微血管瘤選擇黃色激光，黃斑區(qū)內(nèi)的病變盡量選擇黃色波長(zhǎng)。.曝光時(shí)間選擇200-400ms,間隔200-400ms,功率由弱逐漸增強(qiáng)，至視網(wǎng)膜出現(xiàn)白色反應(yīng)。光斑大小由光纖到視網(wǎng)膜距離決定，距視網(wǎng)膜越遠(yuǎn)，光斑越大?！拘g(shù)后處理】無(wú)特殊處理?！咀⒁馐马?xiàng)】糖尿病視網(wǎng)膜病變的全視網(wǎng)膜光凝應(yīng)盡量到達(dá)鋸齒緣附近的周邊視網(wǎng)膜。光凝3點(diǎn)鐘和9點(diǎn)鐘位遠(yuǎn)周邊視網(wǎng)膜注意光斑不要太密集，防止損傷睫狀前動(dòng)脈，造成低眼壓。光凝功率不可過(guò)強(qiáng)，以免形成激光性視網(wǎng)膜裂孔。第二節(jié)青光眼的激光治療技術(shù)操作規(guī)范、激光周邊虹膜切除術(shù)【適應(yīng)證】早期原發(fā)性閉角型青光眼，包括急性閉角型青光眼臨床前期、前驅(qū)期、緩解期。前房角關(guān)閉不超過(guò)180°的慢性閉角型青光眼。葡萄膜炎所致的瞳孔閉鎖，而引起的繼發(fā)性閉角型青光眼。睫狀環(huán)阻塞性青光眼對(duì)側(cè)眼。手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)后虹膜缺損區(qū)的色素膜殘留。混合性青光眼。無(wú)晶狀體眼虹膜與玻璃體粘連。眼內(nèi)硅油引起的瞳孔阻滯。先天性小眼球合并早期閉角型青光眼等?！窘勺C】角膜水腫或渾濁的患眼。周邊前房極淺的患眼?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】術(shù)前檢查視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)、前房角、眼底和視野等檢查，以便了解病情，明確診斷。向患者解釋激光治療的目的，征得合作，并請(qǐng)患者簽署知情同意書(shū)。激光治療前滴用2%毛果蕓香堿滴眼液，每日3-4次，以便使瞳孔縮小，虹膜展平、變薄，易于激光穿透虹膜。準(zhǔn)備治療用的接觸鏡和激光機(jī)，進(jìn)行虹膜周邊切除的激光機(jī)可有氬離子激光機(jī)或Nd:YAG激光機(jī)?！韭樽怼垦矍虮砻媛樽??！静僮鞣椒安襟E】虹膜切除口一般選擇在10-11點(diǎn)鐘或1-2點(diǎn)鐘位的虹膜周邊部。結(jié)膜囊滴入表面麻醉滴眼液后，安放角膜接觸鏡。常用的操作技術(shù)。⑴Nd:YAG激光參數(shù)：每脈沖4-10mJ,利用電離效應(yīng)對(duì)虹膜光爆破切除?？锥撮]合少，出血略多。(2)氬離子激光參數(shù)：時(shí)間0.1-0.2s,功率800-1000mW,光斑50-l00pon,擊射次數(shù)30-50次。利用熱效應(yīng)切除虹膜。⑶氬激光和Nd:YAG激光機(jī)聯(lián)合應(yīng)用：適用于碳黑虹膜?？蓽p少虹膜出血，孔洞閉合及眼內(nèi)炎癥反應(yīng)。【術(shù)后處理】.滴用糖皮質(zhì)激素滴眼液，每l0min1次，共6次。以后每日4次，持續(xù)7-10d。以后逐漸減量。.術(shù)后lh復(fù)查眼壓。眼壓超過(guò)30mmHg，則加用全身降壓藥。以后根據(jù)需要定期復(fù)查眼壓。.術(shù)后1-2個(gè)月復(fù)查前房角，除外高褶虹膜綜合征，注意虹膜孔洞有無(wú)關(guān)閉?！咀⒁馐马?xiàng)】術(shù)后眼壓可能會(huì)暫時(shí)升高。一般激光治療后1-2h達(dá)到高峰，數(shù)小時(shí)后下降。少數(shù)病例需用口服甘油、乙酰唑胺、必要時(shí)靜脈滴注20%甘露醇來(lái)處理。激光治療前滴用溴莫尼定滴眼液或阿可樂(lè)定滴眼液可減少激光治療后眼壓升高的情況。術(shù)后視力短暫減退，一般術(shù)后lh后能恢復(fù)。術(shù)后虹膜炎。繼發(fā)性青光眼者反應(yīng)為重，可以采用眼部滴用糖皮質(zhì)激素滴眼液來(lái)處理。術(shù)后前房積血。采用Nd:YAG激光機(jī)時(shí)較為多見(jiàn)。在擊射部發(fā)生出血，如果出血量少，可用接觸鏡輕壓眼球即可止血。術(shù)后晶狀體渾濁。在激光治療時(shí)，虹膜孔相對(duì)應(yīng)晶狀體前囊下可產(chǎn)生局限性變白，可能為永久性，也可吸收變?yōu)榍辶?。暫時(shí)性角膜渾濁。由于激光沖擊波影響角膜內(nèi)皮所致。一般能變?yōu)榍辶?。術(shù)中所用的激光能量太高，或前房過(guò)淺的患者中容易發(fā)生。將鍍有抗反射膜的Abraham接觸鏡安放于角膜表面，以利虹膜聚焦及減少角膜損傷。術(shù)后激光口關(guān)閉，在繼發(fā)性青光眼中多見(jiàn)，主要發(fā)生在應(yīng)用氬激光的病例中。二、氬激光周邊虹膜成形術(shù)【適應(yīng)證】急性閉角型青光眼時(shí)角膜水腫、前房淺和嚴(yán)重炎性反應(yīng)，不宜進(jìn)行激光虹膜切除術(shù)時(shí)。高褶虹膜綜合征。與晶狀體有關(guān)的閉角型青光眼，如睫狀環(huán)阻滯、晶狀體膨脹、晶狀體半脫位，以及各種原因引起的睫狀體水腫所致的晶狀體向前移位所致的閉角型青光眼。激光小梁成形術(shù)前的輔助治療。激光虹膜切除術(shù)后周邊前房仍淺，前房角仍有可能關(guān)閉者?！窘勺C】因全身情況不能耐受手術(shù)者。嚴(yán)重角膜水腫或渾濁者。無(wú)前房者。眼部有傳染性炎癥者。【術(shù)前準(zhǔn)備】向患者或家屬解釋治療目的，取得患者合作。檢查視力、眼壓、眼前節(jié)、眼底、前房角和前房深度。術(shù)前滴2%毛果蕓香堿眼藥水，將虹膜盡量拉緊。繼續(xù)使用原有的降眼壓藥物。開(kāi)啟調(diào)節(jié)和氬激光器?！韭樽怼垦矍虮砻媛樽??！静僮鞣椒俺绦颉炕颊咦诩す馄髦?，將頭部安放于下頜托架上。安放前房角鏡或接觸鏡。產(chǎn)生虹膜收縮灼傷的主要?dú)寮す鈪?shù)為光斑500/um,曝光時(shí)間0.5$,功率200-400mW。將瞄準(zhǔn)光束對(duì)準(zhǔn)于虹膜最周邊部，擊射后即刻可見(jiàn)虹膜收縮反應(yīng)。在360°范圍的虹膜周邊部做24-36個(gè)燒灼點(diǎn)，相鄰兩個(gè)燒灼點(diǎn)之間的間隔約為兩個(gè)燒灼點(diǎn)直徑?！拘g(shù)后處理】.取下角膜接觸鏡后滴用抗菌滴眼液。.術(shù)后立即滴用糖皮質(zhì)激素。術(shù)后lh測(cè)量眼壓，若眼壓升高及時(shí)處理。.術(shù)后滴用糖皮質(zhì)激素滴眼液3-5d,每日3-4次?！咀⒁馐马?xiàng)】一般淡色虹膜比深色虹膜需要更強(qiáng)的能量。開(kāi)始治療時(shí)，對(duì)褐色的虹膜用200mW，淡色的虹膜用300mW。以后調(diào)整氬激光能量直至見(jiàn)到虹膜基質(zhì)收縮。在淡灰色虹膜中有時(shí)用200Pm的光斑就可得很明顯的虹膜基質(zhì)收縮。用較小的光斑，則需要更多的激光灼傷才能達(dá)到相同的效果。治療時(shí)盡可能避免燒灼可以見(jiàn)到的放射狀血管。如果相鄰的燒灼點(diǎn)太靠近，虹膜可能發(fā)生壞死。三、量激光小梁成形術(shù)【適應(yīng)證】原發(fā)性開(kāi)角型青光眼經(jīng)藥物治療不能控制病情者。繼發(fā)性開(kāi)角型青光眼，如假性晶狀體囊膜剝脫性青光眼、色素性青光眼，雖經(jīng)藥物治療，仍不能控制病情者。低眼壓性青光眼，特別是眼壓在正常范圍的較高值時(shí)，氬激光小梁成形術(shù)有一定的降眼壓效果?！窘勺C】不合作者。角膜水腫及屈光間質(zhì)渾濁的患者。前房角完全關(guān)閉者。繼發(fā)于葡萄膜炎的青光眼。青少年型青光眼和年齡＜35歲的青光眼患者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】向患者或家屬解釋治療目的，取得患者合作。檢查視力、眼壓、眼前節(jié)、眼底、前房角和前房深度。繼續(xù)使用原有的降眼壓藥物。開(kāi)啟調(diào)節(jié)和氬激光器?！韭樽怼垦矍虮砻媛樽怼！静僮鞣椒俺绦颉堪卜偶す庥玫腻冇锌狗瓷淠さ那胺拷晴R。激光通過(guò)鏡面擊射到對(duì)面前房角小梁前緣。先從下部小梁開(kāi)始，裂隙燈光聚集在反射鏡中央，一邊光凝，一邊緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)房角鏡，以確保光凝點(diǎn)的銜接。瞄準(zhǔn)光線對(duì)準(zhǔn)色素性和非色素性小梁的交界處，一般位于小梁網(wǎng)的前半部。擊發(fā)的激光光束應(yīng)垂直于小梁，以便更好地聚集。氬離子激光參數(shù)：功率600700mW,光斑大小50;im,曝光時(shí)間0.Is,擊射點(diǎn)數(shù)為180°房角50個(gè)點(diǎn)，或360°房角100點(diǎn)。良好的激光反應(yīng)包括擊射點(diǎn)變白,小氣泡形成或輕微的組織收縮、脫色素?！拘g(shù)后處理】激光治療后滴用糖皮質(zhì)激素，如1%潑尼松龍滴眼液，每l0min1次，共6次，測(cè)量眼壓，超過(guò)30mmHg應(yīng)加用全身降眼壓藥物。次日將滴用1%潑尼松龍滴眼液改為每日4次，共7d。原用的降眼壓藥物不變，以后隨訪時(shí)根據(jù)眼壓情況減少或停用?！咀⒁馐马?xiàng)】術(shù)前l(fā)h應(yīng)滴用降眼壓藥物，以避免術(shù)后眼壓升高。影響氬激光小梁成形術(shù)療效的因素有，年齡、種族、前房角色素、術(shù)前眼壓、青光眼類(lèi)型及病情等。隨時(shí)間延長(zhǎng)，激光小梁成形術(shù)降壓效果有下降趨勢(shì)。四、選擇性激光小梁成形術(shù)【適應(yīng)證】與氬激光小梁成形術(shù)相同?！窘勺C】先天性青光眼禁用。繼發(fā)于炎癥的青光眼慎用?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】與氬激光小梁成形術(shù)相同。【麻醉】眼球表面麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?角膜前放置Goldmann三面鏡或前房角鏡。.將激光束聚焦于色素小梁網(wǎng)，光斑大小為400mm。.為了確定每只眼適宜的能量水平，開(kāi)始時(shí)將Nd:YAG激光能量設(shè)在0.8mJ，作為初始能量，然后以0.lmj為單位逐漸增加，直至達(dá)到小梁網(wǎng)內(nèi)氣泡形成所需的臨界能量。如果在初始能量時(shí)或已經(jīng)設(shè)定的能量時(shí)可見(jiàn)小梁網(wǎng)內(nèi)氣泡形成，則將激光的能量以0.lmj為單位逐漸遞減，直到看不到4泡形成。這一能量就是“治療能量”。.治療時(shí)采用單脈沖模式，在前房角180°的范圍內(nèi)擊射50±5個(gè)激光斑，激光斑之間鄰接，但不相互重疊，整個(gè)小梁網(wǎng)寬度范圍均被照射。每次擊射后都要注意小梁網(wǎng)內(nèi)是否有氣泡產(chǎn)生?！拘g(shù)后處理】激光治療后，眼部滴用1%潑尼松龍滴眼液;每日4次，持續(xù)4-7d?！咀⒁馐马?xiàng)】已用最大量的藥物治療仍不能控制眼壓或曾施行氬激光小梁成形術(shù)但失敗的開(kāi)角型青光眼病例，采有選擇性小梁成形術(shù)仍有較好的療效。并發(fā)癥很少，其中包括治療眼輕微疼痛不適、眼紅、一過(guò)性眼壓升高。術(shù)后可有一過(guò)性前房炎癥反應(yīng)，一般情況下24h后即可消失。此外，還可能發(fā)生視力模糊、角膜水腫、角膜損傷，但極少發(fā)生。經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀缶上?。治療前滴?%阿可樂(lè)定或0.2%溴莫尼定滴眼液可防止激光治療后眼壓升高。第三節(jié)激光晶狀體后囊膜切開(kāi)術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】白內(nèi)障摘出術(shù)后晶狀體后囊膜渾濁，且影響視力者?！窘勺C】全身不能耐受手術(shù)者。角膜瘢痕、表面不規(guī)則或水腫時(shí)。眼球不能固視時(shí)。已有或懷疑有黃斑水腫時(shí)?；佳塾谢顒?dòng)性炎癥時(shí)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】.檢查視力、眼壓和眼前節(jié)情況。向患者充分解釋?zhuān)〉门浜?。散大瞳孔。開(kāi)啟和調(diào)節(jié)Nd:YAG激光器?！韭樽怼垦矍虮砻媛樽??！静僮鞣椒俺绦颉糠胖媒佑|鏡。調(diào)至合適能量，準(zhǔn)確聚焦于晶狀體后囊膜后擊射激光?？刹捎镁€狀“十”字形裂口擊射法，或中心開(kāi)罐式裂口擊射法，切開(kāi)晶狀體后囊膜。術(shù)畢時(shí)取下接觸鏡，滴用抗生素滴眼液?！拘g(shù)后處理】.術(shù)畢滴用糖皮質(zhì)激素，如1%潑尼松龍滴眼液，每lOminl次。術(shù)后lh測(cè)量眼壓，若眼壓升高應(yīng)及時(shí)處理，降低眼壓。術(shù)后次日滴用1%潑尼松龍滴眼液，每日3-4次，持續(xù)7-10d。適當(dāng)?shù)剡x用散瞳藥和睫狀肌麻痹藥?！咀⒁馐马?xiàng)】開(kāi)始時(shí)選擇較低激光能量，如1-2mJ。如能量不夠，可逐漸增加。對(duì)高度近視、玻璃體、視網(wǎng)膜病患者應(yīng)注意觀察視網(wǎng)膜情況。合并青光眼、高眼壓、殘留皮質(zhì)者注意術(shù)后眼壓觀察。第四節(jié)準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范、準(zhǔn)分子激光原位角膜磨削術(shù)(LASIK)【適應(yīng)證】.年齡18歲以上。.屈光度穩(wěn)定2年以上(每年變化不超過(guò)0.50D)。.近視-1.00--15.00D,遠(yuǎn)視+1.00-+6.00D,散光＜6.00D。.屈光介質(zhì)無(wú)渾濁?！窘勺C】1.絕對(duì)禁忌證圓錐角膜。眼部活動(dòng)性炎癥。面部癤腫等化膿性病灶。嚴(yán)重干眼病。⑸中央角膜厚度＜450￡加。嚴(yán)重的眼附屬器病變，如眼瞼缺損、變形，瞼閉合不全，慢性淚囊炎等。玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者。(8)青光眼及高眼壓癥患者。全身免疫性或結(jié)締組織病。心理障礙者。一眼手術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)側(cè)眼應(yīng)停止手術(shù)。2.相對(duì)禁忌證(1)超高度近視一15.00D以上。(2)中央角膜厚度450-470/nm。⑶角膜中央平均曲率低于39D或高于47D。(4)瞳孔直徑＞5mm或暗光下瞳孔直徑＞7mm。配戴角膜接觸鏡，角膜地形圖呈不規(guī)則改變者。.對(duì)側(cè)眼為法定盲眼。白內(nèi)障患者。有視網(wǎng)膜脫離病史者。輕度角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良。輕度干眼癥。輕度眼瞼閉合異常。全身結(jié)締組織病及嚴(yán)重自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化、糖尿病等。妊娠。月經(jīng)期。瘢痕體質(zhì)。感冒或其他感染性疾病活動(dòng)期。焦慮癥、抑郁癥等精神疾患者。【術(shù)前準(zhǔn)備】了解病史。屈光度是否穩(wěn)定，配戴角膜接觸鏡歷史，眼部及全身病史等。充分向患者解釋手術(shù)目的、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，并簽署知情同意書(shū)。術(shù)前檢查。戴軟性角膜接觸鏡者停用2周、戴硬性角膜接觸鏡者停用4周后應(yīng)進(jìn)行下列檢查。裸眼和矯正視力。屈光檢查，包括睫狀肌麻痹下驗(yàn)光和主觀驗(yàn)光。裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)，特別注意角膜病變。(4)眼底檢查，特別注意有無(wú)玻璃體渾濁和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變。必要時(shí)以三面鏡進(jìn)行檢查。⑸眼壓檢查，并除外青光眼和高眼壓癥。(6)檢查角膜曲率半徑。(7)測(cè)量角膜厚度。(8)角膜地形圖檢查。(9)測(cè)量瞳孔直徑，包括暗光下瞳孔直徑。4.如有條件時(shí)，可做下列檢查。Orbscan地形圖。<c角測(cè)定。角膜知覺(jué)。對(duì)比敏感度。淚液學(xué)檢查：淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌試驗(yàn)、淚河寬度測(cè)量、熒光素染色等。(6)角膜內(nèi)皮檢查。立體視覺(jué)。波前像差。按內(nèi)眼手術(shù)常規(guī)清洗結(jié)膜囊及眼瞼皮膚。安裝和調(diào)試自動(dòng)板層角膜瓣成形器。準(zhǔn)備準(zhǔn)分子激光器。將患者有關(guān)資料輸入計(jì)算機(jī)，根據(jù)患者需要矯正的屈光度計(jì)算出每一個(gè)區(qū)域矯正的屈光度和消融深度。【麻醉】眼球表面麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉啃g(shù)前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)輸入電腦的手術(shù)參數(shù)，包括患者姓名、眼別、切削量、切削區(qū)大小等，并做好能量校準(zhǔn)和確認(rèn)角膜刀工作正常。常規(guī)消毒術(shù)眼，鋪無(wú)菌巾，置開(kāi)瞼器，吸干結(jié)膜囊水分。做角膜標(biāo)記。以角膜標(biāo)