急性心肌梗死的急救與護理江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛【急性心肌梗死AMI】

由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌出現嚴重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床特點：持久劇烈胸痛、血清心肌酶升高、心電圖系列演變。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛

冠狀動脈粥樣硬化血栓形成管腔閉塞未建立充分的側支循環(huán)心肌嚴重持久缺血，1小時以上即致心肌壞死

【發(fā)病機理】江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛【病理演變】視頻江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛左冠狀動脈：前降支→前間隔、前壁、下側壁和前乳頭肌梗死。盤旋支→高側壁、膈面、左房梗死。主干→廣泛前壁心肌梗死。右冠狀動脈：下壁〔膈面〕、后壁梗死、右室梗死一、冠狀動脈病變江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛前間壁梗死圖江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛冠脈閉塞：20-30min→心肌開始壞死1-12h→心肌凝固性壞死1-2w→開始吸收、纖維化6-8w→瘢痕愈合〔OMI或愈合性心?！?/p>

二、組織學改變江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛1、胸痛：突發(fā)性胸骨后壓榨性劇痛，持續(xù)時間長，休息和舌下含硝酸甘油無效2、全身病癥：面色蒼白、皮膚濕冷、大汗、頭暈3、胃腸道病癥：腹痛、嘔吐4、心律失常：室性心律失常、竇性心動過速等5、心力衰竭：左心衰、右心衰6、低血壓和休克：SBP<80mmHg、脈搏細快、煩躁不安、神志遲鈍、尿量↓(<20ml/h)【臨床表現】江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛【實驗室和其他檢查】

一、心電圖

1、特征性改變：①病理性Q波；②ST段弓背向上抬高；③T波倒置。江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛正常心電圖異常心電圖江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛二、血清心肌酶：心肌酶譜：CK—MM、MB、BB，MB特異性最高。LDH—LDH1-5，LDH1特異性最高。正常：LDH2>LDH1，心梗時：LDH1>LDH2肌鈣蛋白：是反響AMI的特異性很高的指標。江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛

三、放射性核素檢查

1、放射性核素心肌顯像：壞死心肌不顯像。

2、放射性核素心腔造影:顯示心室局部和整體射血分數、室壁運動、舒張功能及有無室壁瘤。四、超聲心動圖室壁運動、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。五、其他檢查WBC↑；血沉↑：病后1-2天出現，持續(xù)1-3周。江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛1、持續(xù)性胸痛2、特征性心電圖改變3、心肌酶改變

【診斷】

非典型急性心肌梗死的鑒別江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛？江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛占66.2%的有典型臨床表現的患者。護士預檢分診判斷準確、有效處置可達86.6%。占43.8%的非典型臨床表現的患者，有效處置才達35.9%?！菊{查顯示】江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛1、無痛型。多發(fā)生于老年患者、糖尿病及高血壓患者。2、疼痛部位不典型。如腹痛型，還有少局部患者表現為頸部、下頜部、背部疼痛甚至表現為牙痛、咽喉痛等。3、心腦卒中型。以急性心力衰竭或休克、腦血管病病癥為首發(fā)表現?！痉堑湫托墓５姆中汀拷K省中醫(yī)院急診科汪媛媛案例一：無痛型患者,男,63歲。晨練后出現饑餓、大汗淋漓2h。既往有糖尿病史。查體:快速血糖3.5mmol/L,Bp：90/60mmHg,消瘦,全身大汗淋漓,面色蒼白,四肢濕冷,兩肺未見異常,HR110次/min,律齊,心音低鈍,無雜音。以低血糖處理，病癥無改善。后復查ECG示:急性下壁心肌梗死。江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛案例一分析：1、長期慢性冠狀動脈供血缺乏，心肌纖維化與變性使感覺神經末梢受損，疼痛敏感性下降。2、老年人冠狀動脈粥樣硬化進展緩慢及復發(fā)性心梗多，梗死可能發(fā)生在心肌“寂靜區(qū)〞。3、合并糖尿病患者由于糖尿病患者多發(fā)生糖尿病性植物神經損傷及交感神經病變，使痛感覺傳入沖動受阻，疼痛喪失。江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛案例二：腹痛型患者，男，48歲。既往身體健康。因酒后上腹痛、嘔吐4h急診，疑為“急性胰腺炎〞，經檢測血、尿淀粉酶排除胰腺炎，按“急性胃炎〞治療2h后腹痛無緩解。查體:面色蒼白，表情痛苦，Bp90/60mmHg，兩肺未見異常，HR90次/min，律齊，心音低鈍，無雜音。后急查ECG示：急性下壁心肌梗死。江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛案例二分析：1、心臟感覺纖維進入脊髓后與由上腹部來的感覺纖維共同集合于同一脊髓神經元，經同一傳導途徑上傳，心臟痛覺傳入中樞后使患者產生的是上腹部疼痛的錯覺。2、因迷走神經傳入纖維感受器幾乎都位于心臟后下壁外表，留神肌梗死缺血缺氧時刺激迷走神經，反射性地作用于胃腸道引起病癥，這是心臟后下壁梗死時常常引起腹痛的原因。江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛案例三：以牙痛為首發(fā)表現患者,女,53歲。因牙痛1周，按“牙周炎〞治療，病癥無緩解。后因牙痛加重伴胸悶、大汗淋漓急診。查體:Bp90/60mmHg，面色蒼白，四肢濕冷，大汗淋漓，兩肺未見異常。HR100次/min，律齊，無雜音。ECG示:急性廣泛前壁心肌梗死。江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛案例三分析:

AMI時心肌缺血、缺氧，酸性代謝產物刺激心臟交感神經傳入纖維，經頸脊髓交感神經傳至丘腦植物神經中樞及大腦，產生痛覺，痛覺可向頸髓2至胸髓4分布的任何部位放射，除引起胸骨后疼痛不適外，尚可放射至咽部、下頜等，引起牙痛、咽痛等。江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛案例四：以腦血管病癥為首發(fā)表現患者，男，78歲。“頭暈、左肢體活動障礙半天〞急診。有高血壓病史30年。查體:神志模糊，Bp180/110mmHg，P22次/min，雙側瞳孔正常，兩肺未見異常，HR90次/min，律齊，無雜音。左側肢體癱瘓，未引出病理反射及腦膜刺激征。常規(guī)ECG提示:急性前壁心肌梗死。江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛案例四分析：1、高血壓和腦動脈硬化是冠心病和腦卒中常見病因及共同的病理根底，當發(fā)生AMI后，心排出量下降，引起心源性腦動脈供血缺乏。2、前壁心肌受到左頸前交感神經支配，發(fā)生于此區(qū)域的AMI可能通過皮層腦干網狀結構的反射作用引起腦循環(huán)功能障礙，特別在高齡患者中，更易發(fā)生腦循環(huán)功能障礙，從而掩蓋了AMI的病癥，極易誤診為腦血管意外。江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛案例五：以左心衰為首發(fā)表現患者，男，65歲。有高血壓、冠心病史。胸悶、氣促、咳嗽2h急診。查體:Bp140/80mmHg，呼吸急促，口唇紫紺，兩肺聞及細濕性啰音，HR120次/min，律不齊，早搏2-3次/min，無雜音。心電圖示:ST-T改變，偶發(fā)房早。按急性左心衰處理病癥無改善，經復查心電圖提示廣泛前壁、間壁心肌梗死。江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛案例五分析:高血壓合并冠心病的老年患者，長期高血壓致左心室負荷加重，易導致心內膜損傷，且不少老年人AMI前心肌常由于長期供血缺乏，有不同程度心肌萎縮、纖維化或硬化，收縮和舒張功能已有障礙或下降，一旦發(fā)生AMI，便早早出現心衰的病癥。江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛AMI臨床表現多樣化，因梗死的部位、個體差異及病程不同，臨床表現差異較大。典型急性心肌梗死，臨床不難診斷。對于無痛性的、非典型的、隱匿性AMI應引起我們的警惕。江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛

急診科護士能夠在患者到達急診科1～2min內迅速完成對患者的評估、快速鑒別、做出準確的預檢分診判斷及護理干預，這是當今對急診護士的最大挑戰(zhàn)。缺血性胸痛病人評價初始的12導聯(lián)ECGST抬高ST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG評價禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評價和監(jiān)測：心電圖血肌鈣蛋白心肌酶譜接診10min目標：30’內開始溶栓；60’到達導管室完善各項入院檢查缺血/梗死證據有無出院觀察8～12小時缺血性胸痛病人江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛一、監(jiān)護和一般治療：

1、監(jiān)護：動態(tài)心電檢測、動態(tài)血壓監(jiān)測。

2、休息：半臥位休息、保證體力和精神。

3、吸氧：持續(xù)吸氧。

4、建立靜脈輸液通道：左手背或前臂置入留置針。

【治療】江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛

二.藥物治療：1、解除疼痛：可選用嗎啡或哌替啶止痛；2、β阻滯劑：防止梗死擴大、再梗死、改善預后；3、硝酸酯類藥物：減少心臟前后負荷，減少心肌氧耗，縮小梗死面積，同時具有抗血小板凝集作用；4、抗血小板治療：阿司匹林300mg嚼服；5、抗凝治療：肝素(配合溶栓治療及預防栓塞并發(fā)癥)。江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛6、鈣拮抗劑7、血管緊張素轉換酶抑制劑ACE-I8、極化液〔GIK〕：提供心肌熱能量、穩(wěn)定細胞膜、提高室顫閾；9、促進心肌代謝的藥物：維生素C、B6，輔酶A，細胞色素C，肌苷等。江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛三.再灌注心肌：1、溶栓療法：〔1〕適應證：①持續(xù)性胸痛>30min;②相鄰2個或3個以上導聯(lián)ST段抬高>2mm；③發(fā)病<6h;④年齡<70歲。江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛〔2〕溶栓藥物：①尿激酶②鏈激酶③組織型纖溶酶原激活劑〔3〕方法：①靜脈內溶栓②冠狀動脈內溶栓〔4〕禁忌證：①年齡>70歲②有出血傾向江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛2、經皮腔內冠狀動脈成形術〔PTCA)：3、冠狀動脈搭橋術：視頻

視頻1視頻2江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛

四、治療心律失常：1、緩慢型心律失常：①阿托品、異丙腎上腺素、654－2、腎上腺糖皮質激素等；②人工心臟起搏：二度II型以上的房室傳導阻滯等。

江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛2、快速型心律失常：①室早或室速：利多卡因50～100mg,iv,10min后可重復使用，總量<300mg;控制后以1～3mg/min速度靜脈滴注；②室速、心室顫抖、撲動：除顫首選雙向波；③室上性快速型心律失常：洋地黃、維拉帕米等治療；無效者，同步直流電復律。江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛五、治療心源性休克:1、適當補充血容量：①臨床血容量缺乏或CVP、PCWP低；②采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液靜脈滴注。2、應用升壓藥物；①血容量補足，血壓仍低，周圍血管張力缺乏者；②常用多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺靜脈滴注。江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛3、血管擴張劑：①經上述治療無效，PCWP高、周圍血管顯著收縮者；②可試用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明靜脈滴注。4、其他：①糾正酸中毒、電解質紊亂，防止腦缺血，保護腎功能；②主動脈內氣囊反搏術：輔助循環(huán)以行進一步治療。

江蘇省中醫(yī)院急診科汪媛媛六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭1、血管擴張劑；硝酸甘油、硝普鈉；