產(chǎn)后出血的診斷和處理第一人民醫(yī)院廖鵬靜2021-07-14目一、產(chǎn)后出血定義

胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。產(chǎn)后出血病因及診斷要點(diǎn)二、產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn)宮縮乏力剖宮產(chǎn)的出血軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙胎盤因素二、產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn)〔一〕宮縮乏力：不能有效關(guān)閉胎盤附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血。1.臨床表現(xiàn)〔1〕胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；〔2〕有時(shí)陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時(shí)已為時(shí)過晚。2.影響子宮收縮的因素〔1〕雙胎、羊水過多、巨大兒；〔2〕產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)致孕婦衰竭；〔3〕產(chǎn)程中過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；〔4〕全身急慢性疾??；〔5〕嚴(yán)重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中；〔6〕子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤；〔7〕膀胱過度充盈。〔二〕胎盤因素1.胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者〔宮縮乏力、膀胱過度充盈〕；2.胎盤嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出；3.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；〔二〕胎盤因素4.胎盤局部粘連：胎盤局部已剝離，局部粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于屢次人流刮宮后、多產(chǎn)婦；5.胎盤局部植入：胎盤局部植入，另局部已與宮壁別離引起大出血；6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血?！踩耻洰a(chǎn)道損傷胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤胎膜完整。會(huì)陰、陰道或?qū)m頸處有裂傷，并有活動(dòng)性出血。1.產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷；〔三〕軟產(chǎn)道損傷3.保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)；4.會(huì)陰切開過早致切口流血過多，會(huì)陰切口過小裂傷而出血；5.子宮破裂未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而逐漸休克?！菜摹衬δ苷系K產(chǎn)后出血，血不凝固。應(yīng)結(jié)合病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查以確診?！参濉称蕦m產(chǎn)的出血問題1.除胎盤剝離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻醉等，產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性大；2.前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時(shí)易損傷胎盤；3.胎兒娩出后立即剝離胎盤；4.胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮；5.假設(shè)羊水通過創(chuàng)面進(jìn)人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血；〔五〕剖宮產(chǎn)的出血問題6.子宮切口損傷；切口位置過低或過高，切口弧度欠大；胎頭深嵌入盆腔或高??；手法不正確，暴力娩出胎頭；胎位不正；胎兒巨大；引起切口向兩側(cè)撕裂〔左側(cè)多見〕?？裳由熘灵燀g帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。容積法稱重法面積法休克指數(shù)法測(cè)量方法三、產(chǎn)后出血測(cè)量方法

1.面積法：浸濕敷料的面積來估算〔一〕常用的產(chǎn)后出血量測(cè)量方法2.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測(cè)量，較準(zhǔn)確。3.稱重法：出血量〔ml〕=〔物品用后重量－物品用前重量〕÷1.054.休克指數(shù)法：休克指數(shù)=脈率/收縮壓，0.5正常，1輕度，1.0-1.5，失血量為全身血容量的20%-30%，1.5-2.0時(shí)為30%-50%，2.0以上為50%重度休克子宮收縮乏力:原則是促進(jìn)子宮收縮

胎盤因素：原則是助娩胎盤軟產(chǎn)道裂傷:縫合止血

凝血功能障礙:原則是及時(shí)轉(zhuǎn)診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子處理五、產(chǎn)后出血的處理〔一〕子宮收縮乏力原那么是促進(jìn)子宮收縮1.宮縮劑：縮宮素10~20u肌注或參加滴管內(nèi)，麥角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服；2.不能自解小便者，消毒導(dǎo)尿；3.按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法；B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法；4.胎盤剝離面出血，可“8〞字縫合；雙手按摩僅用于沒有藥物或藥物治療失敗〔一〕子宮收縮乏力:原那么是促進(jìn)子宮收縮5.B-lynch縫合；子宮壓縮縫合術(shù)6.子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞；7.宮腔填塞紗條；或通過宮頸在宮腔內(nèi)放置30ml的氣囊，起到填塞止血的作用；8.出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除B-Lynch縫

合單喬或2-0微喬縫合目的是對(duì)子宮血管和肌肉施加連續(xù)的垂直壓力需要開腹、取出子宮并翻開宮腔水囊填塞膨脹至500ml，24小時(shí)后移去〔二〕胎盤因素：原那么是助娩胎盤1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出。2.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水10~20ml+縮宮素20U。3.行手取胎盤術(shù)〔人工剝離胎盤術(shù)〕。4.假設(shè)為胎盤局部殘留，可用手取出，必要時(shí)行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。5.假設(shè)為植入性胎盤，切除植入局部?；蛐写稳訉m切除術(shù)，切忌用手強(qiáng)行挖取。〔三〕軟產(chǎn)道裂傷:縫合止血?！菜摹衬δ苷系K:原那么是及時(shí)轉(zhuǎn)診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子。健康就是幸福七、產(chǎn)后出血性休克的急救治療〔一〕綜合措施1.觀察生命體征2.建立靜脈通路；3.血壓低時(shí)應(yīng)用升壓藥物；4.糾正酸中毒5，注意無菌操作，預(yù)防感染出血性休克糾正的指標(biāo)1