腎血管疾病

腎病科腎血管疾?。?.腎動脈狹窄2.腎動脈栓塞和血栓形成3.小動脈性硬化癥4.腎靜脈血栓形成一、腎動脈狹窄

定義

腎動脈狹窄是指一側(cè)或兩側(cè)腎動脈主干或主要分支狹窄≥50%，腎動脈距腹主動脈<5mm處的狹窄為腎動脈入口處狹窄。臨床表現(xiàn)腎動脈狹窄發(fā)病早期呈隱匿且進(jìn)行性發(fā)展,在相當(dāng)長的時間內(nèi)只有血流動力學(xué)的變化而并沒有臨床癥狀,但隨著狹窄進(jìn)一步發(fā)展臨床表現(xiàn)逐漸顯現(xiàn)腎血管性高血壓缺血性腎病1、腎血管性高血壓：①高血壓進(jìn)展迅速，舒張壓明顯增高，并可表現(xiàn)為惡性高血壓。②有時腹部可聞及血管雜音：高調(diào)、粗糙收縮期或雙期雜音。③彩超可見患腎縮?。▋赡I長徑相差1.5cm以上）④低鉀血癥：血漿醛固酮增多⑤尿改變輕微：輕度蛋白尿，少量紅細(xì)胞及管型⑥單側(cè)腎動脈狹窄后期高血壓導(dǎo)致對側(cè)腎損害時，或雙側(cè)腎動脈狹窄時可出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退。2、缺血性腎?。孩俪Ｒ娪诰哂卸嗖课粍用}粥樣硬化表現(xiàn)的老年人，可伴或不伴高血壓（常為近期出現(xiàn)或加重的難治性高血壓）。②腎功能進(jìn)行性減退：腎小管濃縮功能損傷出現(xiàn)較早，夜尿增多、尿比重及尿滲透壓減低，之后出現(xiàn)腎小球功能受損，血肌酐升高、肌酐清除率下降等。③輕度尿改變：輕度蛋白尿、少量紅細(xì)胞尿及管型。④腎體積漸進(jìn)性縮小腎動脈狹窄分級輕度：狹窄<50%一般不影響血供；中度：50%～75%為中度狹窄；重度：>75%為重度狹窄。

彩色多普勒超聲作為簡便價廉的腎動脈狹窄的篩選手段,是目前研究最多的無創(chuàng)性檢查方法之一。推薦的RAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①腎動脈收縮期血流峰值≥200cm/s；②腎內(nèi)段動脈血流加速度≤150cm/s。超聲檢查磁共振成像(MRA)采用三維對比成像的方法可較好地顯示腎動脈的解剖結(jié)構(gòu)，現(xiàn)在研究較多的三維動態(tài)增強(qiáng)MRA已用于臨床,成像速度快,不良反應(yīng)小，操作簡單不僅可顯示腎動脈主干，還可顯示其分支血管，適合于對腎血管疾病的觀察。螺旋計算機(jī)斷層掃描造影(CTA)對腎動脈和腎副動脈顯示效果好。磁共振或螺旋CT血管成像治療1.內(nèi)科藥物治療：單側(cè)動脈狹窄呈高腎素者，首選ACEI或ARB（從小量開始，逐漸加量，避免血壓下降過快過低），雙側(cè)腎動脈狹窄者應(yīng)禁止服上述藥物。為有效控制血壓，常需多種降壓藥物配伍應(yīng)用。藥物治療能幫助控制高血壓，改善癥狀，但不能阻止腎動脈狹窄進(jìn)展。2.血管成形術(shù)治療：常做經(jīng)皮經(jīng)腔腎血管成形術(shù)（用球囊擴(kuò)張腎動脈），此治療尤適用于纖維肌性發(fā)育不全患者。由于動脈粥樣硬化及大動脈炎患者在擴(kuò)張術(shù)后易發(fā)生再狹窄使治療失敗，故這些患者擴(kuò)張術(shù)后應(yīng)放置血管支架。3.外科手術(shù)治療：包括動脈內(nèi)膜切除術(shù)、旁路搭橋術(shù)及自身腎移植使病腎重新獲得血供。二、腎動脈栓塞和血栓形成病因腎動脈栓塞的栓子多來源于心臟（房顫或心急梗死后的附壁血栓），也可來源于心臟外（脂肪栓子、腫瘤栓子），血栓多發(fā)生在有腎動脈損傷或血液病變的部位。臨床表現(xiàn)臨床上是否出現(xiàn)癥狀及癥狀輕重，主要取決于腎動脈阻塞程度及范圍。小分支梗塞無明顯癥狀，主干堵塞導(dǎo)致腎梗死，引起患側(cè)劇烈腰痛、腎區(qū)叩痛、血尿及蛋白尿；雙側(cè)腎動脈廣泛阻塞時，常致無尿及急性腎衰；由于腎缺血導(dǎo)致RAS激活出現(xiàn)高血壓；治療主要包括經(jīng)皮經(jīng)腔腎動脈插管局部灌注纖溶酶原激活劑溶栓，全身抗凝及外科手術(shù)取栓等。三、小動脈性硬化癥小動脈性硬化癥又稱高血壓腎硬化癥，可分為良性小動脈硬化癥及惡性小動脈硬化癥。1.良性小動脈硬化癥病因及病理：由于良性高血壓長期未控制，主要累及腎小球前的血管，使腎小球血供減少，導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化；

2.惡性小動脈硬化癥病因及病理：由于急進(jìn)性高血壓或惡性高血壓導(dǎo)致，主要累及腎小球前的血管，動脈管腔高度狹窄甚至閉塞，腎實質(zhì)病變進(jìn)展迅速；導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿及無菌性白細(xì)胞尿；腎功能進(jìn)行性惡化，常于發(fā)病數(shù)周至數(shù)月后出現(xiàn)少尿，進(jìn)入終末腎衰竭。

治療及時控制嚴(yán)重高血壓，但是降壓不宜過快，否則加重腎的灌注不良；如果惡性小動脈性腎硬化癥已發(fā)生并已出現(xiàn)腎衰竭，則應(yīng)及時進(jìn)行透析治療。臨床表現(xiàn)主要取決于被阻塞靜脈大小、血栓形成快慢、血流阻斷程度及有無側(cè)枝循環(huán)形成。大多腎病綜合征患者并發(fā)的腎靜脈血栓形成（RVT）并無臨床癥狀；急性腎靜脈血栓的典型臨床表現(xiàn)：①患側(cè)腰肋痛或腹痛；②尿常規(guī)異常、出現(xiàn)血尿及蛋白尿；③腎功能異常，雙側(cè)腎靜脈主干大血栓可致急性腎衰竭；④病腎體積增加；慢性RVT可引起腎小管功能異常呈現(xiàn)腎性糖尿；有可能脫落導(dǎo)致肺栓塞；