惡性黑色素瘤治療進(jìn)展蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放療科

崔珍一、概述惡性黑色素瘤(malignantmelanoma,MM)是臨床上較為常見(jiàn)的皮膚粘膜和色素膜惡性腫瘤，也是近年來(lái)發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤，年增長(zhǎng)率3%～5%.好發(fā)部位：90%發(fā)生于皮膚，少數(shù)可發(fā)生于皮膚以外的部位，如直腸，肛門，食管和眼內(nèi)。惡性程度高、轉(zhuǎn)移發(fā)生早，復(fù)發(fā)率高，死亡率高。一、概述

發(fā)生部位流行病學(xué)腫瘤的分期、厚度為黑色素瘤患者的預(yù)后不良因素。皮膚黑色素瘤預(yù)后好于粘膜黑色素瘤。KIT基因和BRAF基因突變?yōu)槠つw黑色素瘤的獨(dú)立預(yù)后不良因素。KIT基因突變?yōu)檎衬ず谏亓龅莫?dú)立預(yù)后不良因素。三、病因日光暴曬：日光中的紫外線（UA）灼傷皮膚誘導(dǎo)DNA突變。種族與遺傳：白人惡性黑色素瘤的發(fā)病率較黑人高。亞洲和非洲地區(qū)MM患者的原發(fā)病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接觸紫外線極少的地方，其病因尚不明確。50%以上的家族惡性黑色素瘤患者中檢測(cè)到了抑癌基因KIT基因、BRAF基因等突變。三、病因60℅的惡性黑色素瘤由良性痣惡變產(chǎn)生。不恰當(dāng)?shù)奶幚碛锌赡苷T發(fā)色素痣惡變和迅速生長(zhǎng)，如刀割、繩勒、鹽腌、激光和冷凍等。黑色素瘤的診斷包括病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)早期診斷。有條件時(shí)，可進(jìn)行瘤組織的分子標(biāo)志物檢測(cè)，如BRAF-V600E和C-kit突變等。病理報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括腫瘤的厚度及大小以及有無(wú)潰瘍以指導(dǎo)分期和治療。Clinicaltypes-MM淺表擴(kuò)散型惡性雀斑樣肢端雀斑樣黑色素瘤結(jié)節(jié)型分期與分級(jí)

目前公認(rèn)的最重要的預(yù)后指標(biāo)為病變厚度(Breslow厚度)，根據(jù)現(xiàn)行AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)，分期體系側(cè)重于病變厚度。皮膚黑色素瘤的分期按照AJCC第7版分期(TNM分期)，除了來(lái)源于眼的黑色素瘤(結(jié)膜眼瞼和脈絡(luò)膜)，粘膜黑色素瘤沒(méi)有統(tǒng)一的明確分期。前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）NCCN指南建議I期和II期患者應(yīng)做SLNB以明確病理分期。約5-30%的患者行SLNB后被發(fā)現(xiàn)SLB轉(zhuǎn)移，重新診斷為III期。但這些患者的預(yù)后好于臨床發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。逐漸將前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)作為是否進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的依據(jù)。前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性，則需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。外科治療根據(jù)病理報(bào)告中腫瘤的最大厚度決定擴(kuò)大切除范圍，保證切緣陰性。原位癌，切緣0.5cm。病灶最大厚度≤1.0mm時(shí)，切緣1cm。厚度在1.01-2.0mm時(shí)，切緣應(yīng)當(dāng)為1-2cm。厚度在＞2.0mm時(shí)，切緣應(yīng)大于2cm。當(dāng)厚度＞4.0mm時(shí)，許多學(xué)者認(rèn)為切緣應(yīng)至少3cm，但就這一點(diǎn)尚未達(dá)成共識(shí)。左足底惡性黑色素瘤左足底惡性黑色素瘤

放療適應(yīng)癥原發(fā)灶由于特殊部位無(wú)法手術(shù)切凈;

淋巴結(jié)囊外侵犯;淋巴結(jié)直徑3cm;淋巴結(jié)受累＞3個(gè);頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2個(gè)，直徑2cm淋巴結(jié)清掃后局部再次復(fù)發(fā);放療的探索過(guò)程最初認(rèn)為MM對(duì)放療是抗拒的、無(wú)效的。隨著放射生物學(xué)進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)MM受照射后亞致死性損傷的修復(fù)能力強(qiáng)，遂調(diào)整分隔模式為大分割放療，且是有效的。近期，美國(guó)RTOG通過(guò)對(duì)137例MM病人進(jìn)行隨機(jī)分組，32GY/4F/3W與50GY/20F/4W,結(jié)果顯示：兩組分割療效相似，大分割放療益處并未發(fā)現(xiàn)，非大分隔模式的副作用略降低?；熁熓峭砥贛M的重要手段之一。達(dá)卡巴嗪（DTIC）是最有效的，單藥有效率達(dá)10-20﹪，但緩解期不足6個(gè)月。替莫唑胺和福莫斯汀，能透過(guò)血腦屏障，對(duì)腦轉(zhuǎn)移有治療和預(yù)防作用，在歐洲和北美很多國(guó)家推薦用于MM的一線治療。聯(lián)合化療治療轉(zhuǎn)移性MM的有效率可達(dá)40-50﹪.CDBT方案（DDP,DTIC,BCNU,TAM)生物治療NCCN指南把大劑量IL-2治療列為晚期黑色素瘤的一線治療選擇。通常認(rèn)為可達(dá)到5％的長(zhǎng)期緩解，15％左右的有效率。高?；颊撸?5％左右存在復(fù)發(fā)、死亡的風(fēng)險(xiǎn)。推薦做輔助治療輔助治療：高劑量干擾素（IFNa-2b）?；熉?lián)合IL-2和/或IFNmeta分析：20個(gè)臨床研究2500例患者11個(gè)為化療+IFN的對(duì)照研究8個(gè)為化療+IL-2+IFN的對(duì)照研究結(jié)果：CR，PR和ORR明顯高于單純化療組，有效率為20-48%但均