教學(xué)藥歷格式建立日期： 年—月—日 建立人： 姓名 王某某性別 男 出生日期年月曰 住院號246810住院時間2010年8月5日出院時間 2010年8月30日籍貫天津民族 漢族工作單位XXXXXXXXXX家庭電話手機號XXXXXXXXXXXXXXXXXX身高(cm)165體重(kg)50體重指數(shù)18.37血型血壓mmHg160/80體表面積不良嗜好(煙、酒、藥物依賴)吸煙20年，平均5—6根/天。已戒煙20年，無嗜酒。主訴：突發(fā)意識不清，右側(cè)肢體無力2天現(xiàn)病史：患者于2天前日常活動中無明顯誘因在家出現(xiàn)意識不清，呼之可睜眼，右側(cè)肢體明顯無力，不能言語，伴嘔吐，非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物。未見咖啡樣物質(zhì)。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT:左側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)可見急性出血灶。明確診斷為“腦出血”。給予20%甘露醇、甘油果糖脫水、降顱壓、依替米星抗炎、醒腦靜開竅醒腦等治療，病情仍進(jìn)行性加重，強刺激可勉強睜眼，右側(cè)肢體無任何活動。為進(jìn)一步治療收入院。此次發(fā)病前無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉，發(fā)病以來精神差，不能經(jīng)口進(jìn)水，小便失禁，未大便。既往病史：50年前“肺結(jié)核”史，后治愈；14年前，“腦梗死”史，遺留輕微言語笨拙，左側(cè)肢體力弱；5年前患“腦出血”遺留左側(cè)肢體活動明顯力弱，但日常生活可勉強自理，可行走約40—50米；“高血壓”病史5年，未正規(guī)服藥治療。傳染病史：50年前“肺結(jié)核”病史。否認(rèn)肝炎、傷寒、非典型肺炎等傳染病史。既往用藥史：2天前，因確診腦出血，給予20%甘露醇、甘油果糖脫水、降顱壓、依替米星抗炎、醒腦靜開竅醒腦等治療無效。家族史：父母早逝，死因不詳。否認(rèn)家族遺傳病史伴發(fā)疾病與用藥情況：高血壓病史5年，未正規(guī)服藥治療過敏史：青霉素、頭孢毗肟過敏、亞胺培南過敏藥物不良反應(yīng)及處置史：無入院診斷：1、腦出血（左側(cè)基底節(jié)）；2、 高血壓病3級，極高危;3、 肺部感染；出院診斷:初始治療方案分析:初始藥物治療方案監(jiān)護(hù)計劃:藥物治療日志2010.08.05（入院第一天）T：38.8°C,HR：80次/min,BP：160/80mmHg,R：24次/min,SP0J00%厶雙肺聽診呼吸音粗，滿肺痰鳴音。心臟聽診律齊，未及病理性雜音。神經(jīng)科查體:昏睡，強痛刺激有躲避反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大同圓。d：2.5mm，對光反射靈敏，雙側(cè)角膜反射靈敏，下頜反射（一）。查體不配合，強痛刺激左側(cè)肢體可見回縮，右側(cè)肢體無反應(yīng)，右側(cè)腱反射較左側(cè)稍活躍，右側(cè)肌張力偏高。雙側(cè)病理征（+）。給予？治療。給予硫酸依替米星200ml+0.9%NS100mlqdvigtt抗感染、甘油果糖250mlql2h、20%甘露醇125mlq4h,vigtt,脫水降壓、鹽酸氨溴索30mg+0.9%NS100mlbidvigtt化痰、醒腦靜40ml+0.9%NS500mlqdvigtt涼血解毒，開竅醒腦，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）1000ml80ml/Hqd加強營養(yǎng)營養(yǎng)支持等治療。用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1、 患者經(jīng)診斷有肺部感染，需使用相關(guān)的抗菌藥進(jìn)行抗感染治療，給予硫酸依替米星進(jìn)行經(jīng)驗性抗感染治療。依替米星，為一種新的半合成水溶性抗生素，屬氨基糖苷類，其作用機制是抑制敏感菌正常的蛋白質(zhì)合成。本品為廣譜抗生素，適用于對其敏感的大腸埃希桿菌、克雷伯氏肺炎桿菌、沙雷氏桿菌屬、枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬、不動桿菌屬、變形桿菌屬、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌和葡萄球菌等引起的各種感染。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：由于患者為老年人，在用依替米星期間需密切關(guān)注患者腎功能及第八對顱神經(jīng)（前庭蝸神經(jīng)）功能變化，并盡可能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)護(hù)。2、 患者經(jīng)診斷有腦出血伴有意識障礙，根據(jù)腦出血的治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復(fù)發(fā)。故需給予患者脫水降顱內(nèi)壓的藥物治療，使用甘油果糖，20%甘露醇及醒腦靜治療。甘油果糖，適應(yīng)癥用于腦血管病、腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)炎癥及其他原因引起的急慢性顱內(nèi)壓增高，腦水腫等癥。用法用量靜脈滴注，成人一般一次250?500ml，—日1?2次，每次500ml需滴注2?3小時，250ml需滴注1?1.5小時。根據(jù)年齡、癥狀可適當(dāng)增減。20%甘露醇，組織脫水藥。用于治療各種原因引起的腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。用法用量按體重0.25?2g/kg,配制為15%?25%濃度于30?60分鐘內(nèi)靜脈滴注。當(dāng)病人衰弱時，劑量應(yīng)減小至0.5g/kg。醒腦靜，醒腦靜注射液是由天然麝香、冰片等中藥經(jīng)科學(xué)方法提取精制而成的，新型中藥注射器劑，對各種病因引起的意識障礙以及高熱等具有顯著療效。用法用量肌肉注射：2-4ml/次，1-2次/日；靜脈滴注：10-20ml/次，用5-10%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液250——500ML稀釋后使用，或遵醫(yī)囑。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：應(yīng)用甘油果糖期間需注意患者的血糖水平。應(yīng)用甘露醇時，由于甘露醇易遇冷結(jié)晶，使用前需仔細(xì)檢查，如有結(jié)晶可置熱水中或振蕩待結(jié)晶完全溶解后使用，由于應(yīng)用的甘露醇為20%的甘露醇（濃度高于15%），故應(yīng)使用有過濾器的輸液器。3、 由于患者雙肺聽診呼吸音粗，滿肺痰鳴音。為保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸入物，給予鹽酸氨溴索治療。鹽酸氨溴索，祛痰藥，有良好的黏痰溶解作用及潤滑呼吸道作用，可促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌、呼吸液的分泌和纖毛運動等。用于急慢性呼吸道疾病、支氣管分泌異常等的治療。用法用量成人及12歲以上兒童：每天2-3次，每次15mg，緩慢靜脈滴注，嚴(yán)重病例可以增至每次30mg。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：應(yīng)用鹽酸氨溴索時需注意不能與PH大于6.3的其他溶液混合，以防止因PH升高導(dǎo)致氨溴索游離堿沉淀。4、 由于患者伴有意識障礙，無法自主進(jìn)食，故給予營養(yǎng)支持治療，給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）治療。5、 患者有高血壓史且未規(guī)律藥物治療，需加用降壓藥物治療，此次治療方案中未給予。2010.08.06（入院第二天）T：38.8°C,HR：86次/min，BP：150/80mmHg，R：24次/min，SPO2100%主治查房示：患者老年男性，此次主因突發(fā)意識不清，右側(cè)肢體無力2天入院。神經(jīng)科查體：昏睡，雙側(cè)瞳孔等大同圓，d2.5mm，對光反射靈敏。右側(cè)中樞性面癱，左側(cè)肢體上肢肌力III級，無端II級。右側(cè)肢體肌力0級。雙側(cè)巴氏征（+）。結(jié)合頭MRI,定位于左側(cè)基底節(jié)。定性：腦出血。醫(yī)囑調(diào)整：藥物治療加用：厄貝沙坦氫氯噻嗪片150mgpoqd；頭抱他啶2g+0.9%NS100mlq8hvigtt；將鹽酸氨溴索30mg+0.9%NS100mlbid改為q4hvigtt。實驗室檢查：胸片：雙側(cè)胸廓大致對稱，肺紋理重，左上肺可見斑狀高密度影。印象：左上肺陳舊病變。下肢血管超聲：雙下肢深靜脈未見明顯異常。心電圖：竇性心律，ST—T改變，不正常心電圖。痰培養(yǎng)：草綠色鏈球菌、卡他爾球菌。凝血四項：正常。尿常規(guī)：正常。尿潛血：（一）糖化血紅蛋白：5.4%（4—6）血清同型半胱氨酸：18.30ummol/L（0一20）用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1、 患者本身有5年高血壓史，未規(guī)律藥物治療，故需加用降壓藥物治療，給予厄貝沙坦氫氯噻嗪片治療。厄貝沙坦氫氯噻嗪片，用于治療原發(fā)性高血壓。該固定劑量復(fù)方用于治療單方厄貝沙坦或氫氯噻嗪不能有效控制血壓的患者。用法每日1次，空腹或進(jìn)餐時口服使用。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：由于患者為老年人，故需注意患者的肝腎功能的變化，同時，氫氯噻嗪為磺胺衍生物，故需注意患者是否存在過敏反應(yīng)。2、 此次醫(yī)囑調(diào)整中根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果（草綠色鏈球菌、卡他爾球菌）將依替米星改用頭抱他啶以進(jìn)行抗感染治療，但是患者曾經(jīng)有青霉素及頭抱吡肟過敏史，建議此處不改用抗菌藥物或改用其他患者無過敏史的抗菌藥物。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：患者曾有頭抱吡肟過敏史，應(yīng)禁用頭抱他啶。在使用期間應(yīng)密切注意可能的過敏反應(yīng)。3、 實驗室檢查發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T段改變，可能有心肌缺血現(xiàn)象，故鹽酸氨溴索30mg+0.9%NS100mlbid改為q4hvigtt,以加強祛痰作用，保持患者呼吸通暢，防止缺氧。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：應(yīng)用鹽酸氨溴索時需注意不能與PH大于6.3的其他溶液混合，以防止因PH升高導(dǎo)致氨溴索游離堿沉淀。2010.08.07-08（入院第三、四天）T：38.7-39.5°C,HR：124次/min,BP：150/85mmHg,R：26次/min,SPO95%2患者昏迷，呼之不應(yīng)，壓眶及角膜刺激無反應(yīng)，無惡心嘔吐，無四肢抽搐。四肢腱反射，雙側(cè)病理反射可引出。給予密切觀察，必要復(fù)查頭顱MRI，調(diào)整藥物治療。給予翻身拍背，吸痰，物理降溫。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：檢查核對藥物治療方案，密切觀察并判斷患者昏迷以及病情加重是否由于用藥不當(dāng)引起。2010.08.09（入院第五天）T：39.2C，HR：80-110次/min,BP：140/90mmHg，R：26次/min，SPO94%2患者今日體溫明顯偏高，痰多，為黃白痰。心電監(jiān)測：竇律。查體：雙肺聽診呼吸音粗，可及痰鳴音。心臟聽診律齊，無雜音。雙下肢及骶尾部不腫。今查血痰培養(yǎng)及藥敏，請藥劑科會診，用藥方案調(diào)整：抗生素?fù)Q為：莫西沙星+依替米星。藥物治療：白水每次200mlq6h換為每次200mlq4h鼻飼；將20%甘露醇125mlq4h改為q6hvigtt；將鹽酸氨溴索30mg+0.9%NS100mlq4hvigtt換為鹽酸氨溴索30mg入小壺q8h；咲噻米10mg入小壺qd改為咲噻米20mg入小壺q6d；將醒腦靜40ml+0.9%NS500mlqdvigtt換為醒腦靜40ml+5%GS500mlqdvigtt。停頭抱他啶，加用鹽酸莫西沙星氯化鈉400mgqdvigtt。皮試：青霉素、頭抱吡肟過敏、亞胺培南過敏。實驗室檢査：痰培養(yǎng)：草綠色鏈球菌、卡他爾球菌。用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1、根據(jù)患者過敏史以及藥敏試驗，應(yīng)停用頭抱他啶，將患者抗生素?fù)Q為莫西沙星+依替米星進(jìn)行抗感染治療。莫西沙星，為第四代喹諾酮類廣譜抗菌藥，是廣譜和具有抗菌活性的8-甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥。莫西沙星在體外顯示出對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、抗酸菌和非典型微生物如支原體、衣原體和軍團菌有廣譜抗菌活性?？咕鷻C制為干擾II、W拓?fù)洚悩?gòu)酶。拓?fù)洚悩?gòu)酶是控制DNA拓?fù)浜虳NA復(fù)制、修復(fù)和轉(zhuǎn)錄中的關(guān)鍵酶。莫西沙星在體內(nèi)活性高。依替米星，為一種新的半合成水溶性抗生素，屬氨基糖苷類，其作用機制是抑制敏感菌正常的蛋白質(zhì)合成。本品為廣譜抗生素，適用于對其敏感的大腸埃希桿菌、克雷伯氏肺炎桿菌、沙雷氏桿菌屬、枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬、不動桿菌屬、變形桿菌屬、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌和葡萄球菌等引起的各種感染。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：由于患者為老年人，在用依替米星期間需密切關(guān)注患者腎功能及第八對顱神經(jīng)（前庭蝸神經(jīng)）功能變化，并盡可能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)護(hù)。2、 白水每次200mlq6h換為每次200mlq4h鼻飼，鼻飼，即鼻飼法，就是把胃管通過鼻腔送到患者胃中，通過胃管往患者胃中打食物，通常用于昏迷或者不能自已進(jìn)食的患者。而患者今日依舊昏迷，且體溫依舊明顯偏高，給予鼻飼白水可為患者提供適量的水分，并具有降溫的效果。3、 將醒腦靜40ml+0.9%NS500mlqdvigtt換為醒腦靜40ml+5%GS500mlqdvigtt。由于此次藥物調(diào)整中將鹽酸氨溴索30m計0.9%NS100mlq4hvigtt換為鹽酸氨溴索30mg入小壺q8h，而應(yīng)用鹽酸氨溴索時需注意不能與PH大于6.3的其他溶液混合，以防止因PH升高導(dǎo)致氨溴索游離堿沉淀。4、 停頭抱他啶，加用鹽酸莫西沙星氯化鈉400mgqdvigtt。此次對患者進(jìn)行皮試，皮試結(jié)果為青霉素、頭抱吡肟過敏、亞胺培南過敏，故而患者不宜使用頭抱他啶，改為患者無過敏史的四代喹諾酮類藥物莫西沙星。2010.08.10（入院第六天）T：38.7°C,HR：100-106次/min,BP：110/70mmHg，R：36次/min，SPO94%患者今日體溫有所下降，痰多，較易吸出。心電監(jiān)測：竇律?；颊哐貓螅篊r115ummol/L，BUN9.15mmol/L，考慮為腎前性腎功能不全，加大補液量。血Na156mmol/L?？紤]與出入量相關(guān)。停相關(guān)鹽水并改為用5%葡萄糖配配制。加大咲噻米劑量排鈉，補充液量，屬服用純凈水，今日復(fù)查血Na153mmol/L。加強患者血壓監(jiān)測。藥物治療：停厄貝沙坦氫氯噻嗪片；將咲噻米20mg入小壺q6d改為咲噻米20mg入小壺bid。加用：5%GS500ml+Kcl1.5g+胰島素4Uvigtt。實驗室檢查：痰培養(yǎng)：草綠色鏈球菌、卡他爾球菌。用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1、 停相關(guān)鹽水并改為用5%葡萄糖配配制，加大咲噻米劑量排鈉，補充液量，屬服用純凈水。今日患者血生化回報考慮出現(xiàn)腎前性腎功能不全，且血鈉156mmol/L，故加大咲塞米劑量排鈉，同時考慮出入量相關(guān)，且出現(xiàn)腎前性腎功能不全，給予患者補充液量，并囑服用純凈水。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：加強患者血壓監(jiān)測，同時注意復(fù)查血鈉。2、 停厄貝沙坦氫氯噻嗪片；將咲噻米20mg入小壺q6d改為咲噻米20mg入小壺bid。由于復(fù)查血鈉153mmol/L，為糾正水鈉平衡，停用降壓藥厄貝沙坦氫氯噻嗪片，降低速尿劑量。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：加強患者的血壓監(jiān)護(hù)，關(guān)注患者血鈉水平，并密切關(guān)注患者耳腎功能。3、 加用：5%GS500ml+Kcl1.5g+夷島素4Uvigtt。加用極化液，以營養(yǎng)心肌細(xì)胞，保護(hù)因缺血而損傷的心肌細(xì)胞。2010.08.11—12（入院第七—八天）T：37.7-38.5C，HR：100-114次/min,BP：110-123/70mmHg，R：26次/min，SPO94%今晨患者仍痰多，心電監(jiān)測：竇律。雙肺呼吸音粗，可及痰鳴音。神經(jīng)科查體同前。查血Nal44mmol/L，加大口服純凈水量。停：咲噻米。實驗室檢査：8.11痰培養(yǎng)：草綠色鏈球菌、卡他爾球菌。尿常規(guī)：正常。藥物分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)：加大口服純凈水量。停：咲噻米。今日患者血鈉144mmol/L正常，而血壓110-123/70mmHg正常，故停用速尿，以防止出現(xiàn)低血壓。2010.08.13（入院第九天）T：38.1°C,HR：104次/min,BP：110/70mmHg，R：26次/min，SPO95%今晨患者胃內(nèi)抽出咖啡色樣胃內(nèi)容物，查潛血（+），繼續(xù)監(jiān)測胃內(nèi)容物潛血，減少胃內(nèi)入水量，減慢營養(yǎng)液流速?；颊咭?日未解大便，給予乳果糖通便，監(jiān)測大便潛血。復(fù)查血Na146mmol/L。藥物治療：加用乳果糖口服溶液1袋pobid。將白水每次300mlq4h鼻飼換為每次200mlq4h實驗室檢查：糞便常規(guī)：潛血（一）胃液常規(guī)：潛血（+）藥物分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1、 加用乳果糖口服溶液1袋pobid?；颊咭?日未解大便，給予乳果糖通便。乳果糖，適用于便秘：調(diào)節(jié)結(jié)腸的生理節(jié)律，及用于治療和預(yù)防肝昏迷或昏迷前狀態(tài)。用法用量早餐時一次服用，起始劑量每日30毫升，維持劑量每日10-25毫升。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：若患者出現(xiàn)腹痛或腹瀉等不良反應(yīng)，停藥即可。2、 將白水每次300mlq4h鼻飼換為每次200mlq4h。今日患者胃內(nèi)容物潛血（+），可能因鼻飼白水劑量過大及營養(yǎng)液流速過快造成胃壁損傷出血，故減小鼻飼白水劑量，并減慢營養(yǎng)液流速。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：繼續(xù)監(jiān)測患者胃內(nèi)容物潛血。2010.08.14（入院第十天）T：38.5C，HR：106次/min,BP：115/70mmHg，R：20次/min，SPO93%2患者今日仍有發(fā)熱。繼續(xù)給予物理降溫及對癥抗感染治療?；颊呓袢张疟慵s4次，為稀便量較多，大便性狀相對正常，色較深，囑再有大便時留取化驗潛血試驗。鑒于目前排便情況，停用乳果糖口服液。病人生命體征正常。藥物分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)：停用乳果糖口服液，因今日患者排便約四次，次數(shù)增多，且稀便量較多，考慮為乳果糖服用過量造成，故停用。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：繼續(xù)監(jiān)測患者胃內(nèi)容物潛血以及便潛血。2010.08.