婦產(chǎn)科學(xué)

第6章產(chǎn)前保健1婦產(chǎn)科學(xué)

第6章產(chǎn)前保健1【教學(xué)目標(biāo)】熟悉產(chǎn)前檢查和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的重要意義和內(nèi)容；了解孕產(chǎn)期系統(tǒng)的保健管理；熟悉產(chǎn)科檢查的方法；掌握胎兒宮內(nèi)安危情況的監(jiān)護(hù)、胎兒成熟度之監(jiān)護(hù)?！窘虒W(xué)重點(diǎn)】產(chǎn)科檢查方法，包括腹部檢查、骨盆測量（外測量和內(nèi)測量）、陰道檢查，肛診。繪制妊娠圖。

【教學(xué)難點(diǎn)】產(chǎn)科檢查方法2【教學(xué)目標(biāo)】熟悉產(chǎn)前檢查和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的重要意義和內(nèi)容；了解孕產(chǎn)概念孕期保?。憾ㄆ诋a(chǎn)前檢查(Antenatalcare)對胎兒及其成熟度的監(jiān)護(hù)圍生醫(yī)學(xué)：研究胚胎的發(fā)育、胎兒生理病理新生兒及孕產(chǎn)婦疾病的防治與診斷圍生期(Perinatalperiod)：指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后一段時(shí)間，包括妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期（我國）從妊娠滿２８周至產(chǎn)后一周3概念孕期保健：定期產(chǎn)前檢查(Antenatalcare)3孕婦監(jiān)護(hù)一、產(chǎn)前檢查的時(shí)間（1）診斷早孕開始生殖器情況，排除先天缺陷及遺傳病基礎(chǔ)血壓、心肺、尿常規(guī)（蛋白、糖）（2）產(chǎn)前系列檢查20周后（次／４周）→36周起（次／周）

4孕婦監(jiān)護(hù)一、產(chǎn)前檢查的時(shí)間4二、首次產(chǎn)前檢查（1）病史1、一般情況：年齡、職業(yè)等2、推算預(yù)產(chǎn)期（Expecteddateofconfinement,EDC）

依據(jù):

末次月經(jīng)（LMP)月份－３(或＋９)日數(shù)＋７早孕反應(yīng)、早期子宮大小、胎動等3、本次妊娠情況4、月經(jīng)史、婚育史、既往、家族史、丈夫健康情況5二、首次產(chǎn)前檢查（1）病史5（2）體檢1、全身檢查：身高、步態(tài)及重要器官情況（心肺等）

血壓<140/90mmHg

體重增加<0.5Kg/周，注意有無水腫2、產(chǎn)科檢查：①腹部檢查：視：大小、腹形觸：四步手法→宮底高度、胎方位、先露銜接聽：胎心胎背上方6（2）體檢6②骨盆測量：

骨盆─決定陰道分娩的重要因素之一

外測量（Externalpelvimetry）：髂棘間徑(Interspinaldiameter)23cm髂嵴間徑(Intercristaldiameter)26cm骶恥外徑(Externalconjugate)18cm坐骨結(jié)節(jié)間徑(Transverseoutlet)8.5cm

當(dāng)TO＜８cm時(shí):出口后矢狀徑＋坐骨結(jié)節(jié)間徑＞１５cm恥骨弓角度９０度7②骨盆測量：7骨盆外測量—髂前上棘間徑8骨盆外測量—髂前上棘間徑8骨盆外測量—髂嵴間徑9骨盆外測量—髂嵴間徑9骨盆外測量—骶恥外徑10骨盆外測量—骶恥外徑10骨盆外測量—坐骨結(jié)節(jié)間徑11骨盆外測量—坐骨結(jié)節(jié)間徑11后矢狀徑12后矢狀徑12

內(nèi)測量(Internalpelvimetry)：準(zhǔn)確適于外測量狹窄時(shí)間：２４－３６周需先消毒

對角徑(Diagonalconjugate)12.5cm（-1.5→骨盆入口前后徑）

坐骨棘間徑(Bi-ischialdiameter)10cm（中骨盆橫徑）

坐骨切跡容３橫指③陰道檢查：了解軟產(chǎn)道及骨盆情況④肛查：了解先露、坐骨棘、骶尾骨等情況⑤畫妊娠圖(Pregnogram)：13內(nèi)測量(Internalpelvimetry)：131414骨盆內(nèi)測量—坐骨棘間徑15骨盆內(nèi)測量—坐骨棘間徑15坐骨切跡16坐骨切跡16（3）輔助檢查①血、尿常規(guī)注意尿蛋白②必要時(shí)，了解各主要器官的功能③Ｂ超胎兒及其附屬物情況三、復(fù)診產(chǎn)前檢查1、癥狀：有無特殊不適2、體檢：一般情況：血壓、體重、浮腫產(chǎn)科腹部檢查3、輔助檢查：尿蛋白、Ｂ超17（3）輔助檢查17評估胎兒健康的技術(shù)一、胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)（1）早、中期：子宮大?。ㄅc孕周相符？）

Ｂ超─早期：妊娠囊、胎心中期：胎兒大?。p頂徑）（2）晚期：①定期產(chǎn)檢：子宮大小、胎心等②胎動計(jì)數(shù)：＞30次/12小時(shí)③羊膜鏡檢查了解羊水性狀④胎兒心電圖了解胎兒情況⑤胎兒電子監(jiān)護(hù)18評估胎兒健康的技術(shù)一、胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)18胎兒電子監(jiān)護(hù)胎心電子監(jiān)護(hù)─連續(xù)記錄胎心率動態(tài)變化胎心基線率：胎心基線變異：反映胎兒儲備力,正常10-25bpm胎心基線變異小—提示胎兒儲備力降低胎心加速：增加15bpm,持續(xù)時(shí)間＞15秒—是胎兒良好的表現(xiàn)胎心減速：根據(jù)減速與宮縮的關(guān)系早期減速：常與胎頭受壓有關(guān)晚期減速：提示胎兒缺氧變異減速：常于臍帶受壓有關(guān)19胎兒電子監(jiān)護(hù)胎心電子監(jiān)護(hù)─連續(xù)記錄胎心率動態(tài)變化19預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備力無應(yīng)激試驗(yàn)(Non-StressTest,NST)

胎心與胎動的關(guān)系─有反應(yīng)(有加速,>3次/20’)無反應(yīng)催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)(Oxytocinchallengetest,OCT)陰性（正常）：1周內(nèi)胎兒死亡的危險(xiǎn)性低陽性10分鐘內(nèi)連續(xù)3次以上晚期減速，變異<5生物物理監(jiān)測Ｂ超下胎動、肌張力、呼吸、羊水綜合評分20預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備力20二、胎盤功能檢查（及早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒窘迫）

（1）雌三醇測定（E3）

尿正常值>15mg/24h警戒值10-15mg/24h危險(xiǎn)值<10mg/24h尿雌激素／肌酐比值正常─>15警戒─10-15危險(xiǎn)─<10血游離雌三醇臨界值：40nmol/L

（2）血胎盤生乳素（ＨＰＬ）臨界值:4ug/L21二、胎盤功能檢查（及早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒窘迫）21三、胎兒成熟度檢查（1）正確計(jì)算胎齡（2）胎兒大小宮底高度×腹圍＋200Ｂ超胎頭雙頂徑>8.5（3）羊水檢查：①胎肺成熟─卵磷脂/鞘磷脂(L/S)＞2測出磷酸酰甘油②胎腎成熟─肌酐＞２mg％③胎肝成熟─膽紅素類物質(zhì)(分光光度<0.02)④皮膚成熟─脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率>20％22三、胎兒成熟度檢查22四、胎兒先天畸形及遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷Ｂ超─胎兒全身各系統(tǒng)的發(fā)育情況母血標(biāo)志物篩查—先天愚型檢測母血AFP、HCG、uE3羊水檢查：（16-20周進(jìn)行）羊水細(xì)胞培養(yǎng)─染色體核型分析羊水中酶測定乙酰膽鹼酯酶：開放性神經(jīng)管畸形顯著增高酶異常所至代謝性疾病妊娠早期絨毛活檢：Ｂ超下，子宮頸管針吸取絨毛行染色體核型分析胎兒鏡直接窺視胎兒體表畸形23四、胎兒先天畸形及遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷23小結(jié)圍生期的概念預(yù)產(chǎn)期的計(jì)算產(chǎn)前檢查的時(shí)間及內(nèi)容（四步手法、骨盆內(nèi)外測量）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)方法（胎心監(jiān)護(hù)、B超生物物理評分）胎盤功能的檢測24小結(jié)圍生期的概念242525妊娠圖26妊娠圖26婦產(chǎn)科學(xué)

第6章產(chǎn)前保健27婦產(chǎn)科學(xué)

第6章產(chǎn)前保健1【教學(xué)目標(biāo)】熟悉產(chǎn)前檢查和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的重要意義和內(nèi)容；了解孕產(chǎn)期系統(tǒng)的保健管理；熟悉產(chǎn)科檢查的方法；掌握胎兒宮內(nèi)安危情況的監(jiān)護(hù)、胎兒成熟度之監(jiān)護(hù)?！窘虒W(xué)重點(diǎn)】產(chǎn)科檢查方法，包括腹部檢查、骨盆測量（外測量和內(nèi)測量）、陰道檢查，肛診。繪制妊娠圖。

【教學(xué)難點(diǎn)】產(chǎn)科檢查方法28【教學(xué)目標(biāo)】熟悉產(chǎn)前檢查和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的重要意義和內(nèi)容；了解孕產(chǎn)概念孕期保?。憾ㄆ诋a(chǎn)前檢查(Antenatalcare)對胎兒及其成熟度的監(jiān)護(hù)圍生醫(yī)學(xué)：研究胚胎的發(fā)育、胎兒生理病理新生兒及孕產(chǎn)婦疾病的防治與診斷圍生期(Perinatalperiod)：指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后一段時(shí)間，包括妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期（我國）從妊娠滿２８周至產(chǎn)后一周29概念孕期保?。憾ㄆ诋a(chǎn)前檢查(Antenatalcare)3孕婦監(jiān)護(hù)一、產(chǎn)前檢查的時(shí)間（1）診斷早孕開始生殖器情況，排除先天缺陷及遺傳病基礎(chǔ)血壓、心肺、尿常規(guī)（蛋白、糖）（2）產(chǎn)前系列檢查20周后（次／４周）→36周起（次／周）

30孕婦監(jiān)護(hù)一、產(chǎn)前檢查的時(shí)間4二、首次產(chǎn)前檢查（1）病史1、一般情況：年齡、職業(yè)等2、推算預(yù)產(chǎn)期（Expecteddateofconfinement,EDC）

依據(jù):

末次月經(jīng)（LMP)月份－３(或＋９)日數(shù)＋７早孕反應(yīng)、早期子宮大小、胎動等3、本次妊娠情況4、月經(jīng)史、婚育史、既往、家族史、丈夫健康情況31二、首次產(chǎn)前檢查（1）病史5（2）體檢1、全身檢查：身高、步態(tài)及重要器官情況（心肺等）

血壓<140/90mmHg

體重增加<0.5Kg/周，注意有無水腫2、產(chǎn)科檢查：①腹部檢查：視：大小、腹形觸：四步手法→宮底高度、胎方位、先露銜接聽：胎心胎背上方32（2）體檢6②骨盆測量：

骨盆─決定陰道分娩的重要因素之一

外測量（Externalpelvimetry）：髂棘間徑(Interspinaldiameter)23cm髂嵴間徑(Intercristaldiameter)26cm骶恥外徑(Externalconjugate)18cm坐骨結(jié)節(jié)間徑(Transverseoutlet)8.5cm

當(dāng)TO＜８cm時(shí):出口后矢狀徑＋坐骨結(jié)節(jié)間徑＞１５cm恥骨弓角度９０度33②骨盆測量：7骨盆外測量—髂前上棘間徑34骨盆外測量—髂前上棘間徑8骨盆外測量—髂嵴間徑35骨盆外測量—髂嵴間徑9骨盆外測量—骶恥外徑36骨盆外測量—骶恥外徑10骨盆外測量—坐骨結(jié)節(jié)間徑37骨盆外測量—坐骨結(jié)節(jié)間徑11后矢狀徑38后矢狀徑12

內(nèi)測量(Internalpelvimetry)：準(zhǔn)確適于外測量狹窄時(shí)間：２４－３６周需先消毒

對角徑(Diagonalconjugate)12.5cm（-1.5→骨盆入口前后徑）

坐骨棘間徑(Bi-ischialdiameter)10cm（中骨盆橫徑）

坐骨切跡容３橫指③陰道檢查：了解軟產(chǎn)道及骨盆情況④肛查：了解先露、坐骨棘、骶尾骨等情況⑤畫妊娠圖(Pregnogram)：39內(nèi)測量(Internalpelvimetry)：134014骨盆內(nèi)測量—坐骨棘間徑41骨盆內(nèi)測量—坐骨棘間徑15坐骨切跡42坐骨切跡16（3）輔助檢查①血、尿常規(guī)注意尿蛋白②必要時(shí)，了解各主要器官的功能③Ｂ超胎兒及其附屬物情況三、復(fù)診產(chǎn)前檢查1、癥狀：有無特殊不適2、體檢：一般情況：血壓、體重、浮腫產(chǎn)科腹部檢查3、輔助檢查：尿蛋白、Ｂ超43（3）輔助檢查17評估胎兒健康的技術(shù)一、胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)（1）早、中期：子宮大?。ㄅc孕周相符？）

Ｂ超─早期：妊娠囊、胎心中期：胎兒大?。p頂徑）（2）晚期：①定期產(chǎn)檢：子宮大小、胎心等②胎動計(jì)數(shù)：＞30次/12小時(shí)③羊膜鏡檢查了解羊水性狀④胎兒心電圖了解胎兒情況⑤胎兒電子監(jiān)護(hù)44評估胎兒健康的技術(shù)一、胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)18胎兒電子監(jiān)護(hù)胎心電子監(jiān)護(hù)─連續(xù)記錄胎心率動態(tài)變化胎心基線率：胎心基線變異：反映胎兒儲備力,正常10-25bpm胎心基線變異小—提示胎兒儲備力降低胎心加速：增加15bpm,持續(xù)時(shí)間＞15秒—是胎兒良好的表現(xiàn)胎心減速：根據(jù)減速與宮縮的關(guān)系早期減速：常與胎頭受壓有關(guān)晚期減速：提示胎兒缺氧變異減速：常于臍帶受壓有關(guān)45胎兒電子監(jiān)護(hù)胎心電子監(jiān)護(hù)─連續(xù)記錄胎心率動態(tài)變化19預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備力無應(yīng)激試驗(yàn)(Non-StressTest,NST)

胎心與胎動的關(guān)系─有反應(yīng)(有加速,>3次/20’)無反應(yīng)催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)(Oxytocinchallengetest,OCT)陰性（正常）：1周內(nèi)胎兒死亡的危險(xiǎn)性低陽性10分鐘內(nèi)連續(xù)3次以上晚期減速，變異<5生物物理監(jiān)測Ｂ超下胎動、肌張力、呼吸、羊水綜合評分46預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備力20二、胎盤功能檢查（及早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒窘迫）

（1）雌三醇測定（E3）

尿正常值>15mg/24h警戒值10-15mg/24h危險(xiǎn)值<10mg/24h尿雌激素／肌酐比值正常─>15